傳染病學(xué)艾滋病課件2

（優(yōu)選）傳染病學(xué)艾滋病課件第一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。一、定義和概況艾滋?。ˋIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom,AIDS）的簡(jiǎn)稱(chēng)，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）所引起的致命性慢性傳染病。本病主要通過(guò)性接觸、血液及母嬰傳播。病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細(xì)胞（CD4+T淋巴細(xì)胞），使機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損，最后并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤具有傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點(diǎn)。第二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。二、病原學(xué)第五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。球型20面體，直徑100～120nm，雙層結(jié)構(gòu)。第六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV病毒單鏈RNA病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒科-慢病毒亞科-人類(lèi)慢病毒組球型20面體，直徑100～120nm，雙層結(jié)構(gòu)包膜：gp120(外膜糖蛋白）、gP41（跨膜糖蛋白）、MHC2類(lèi)抗原核心：P24包裹兩條正鏈RNA、逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分為Ⅰ型和Ⅱ型第七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型（我國(guó)流行的主要毒株）HIV-2型（局限于西部非洲和西歐）ABCDEF亞型第九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV的變異：反轉(zhuǎn)錄酶無(wú)校正功能而導(dǎo)致的隨機(jī)變異，宿主的免疫選擇壓力不同病毒之間、病毒和宿主之間的基因重組藥物的選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導(dǎo)致耐藥變異的重要原因。第十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。變異的意義細(xì)胞的親和性復(fù)制的效率免疫逃逸臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。發(fā)現(xiàn)并鑒定亞型的意義：追蹤流行趨勢(shì)及時(shí)做出診斷開(kāi)發(fā)診斷試劑新藥的研發(fā)疫苗的開(kāi)發(fā)第十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV-1全長(zhǎng)9181bp兩端為長(zhǎng)末端重復(fù)序列（LTR）中間有9個(gè)開(kāi)放性讀框3.HIV基因組六個(gè)調(diào)控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白調(diào)節(jié)因子基因（rev）病毒顆粒感染因子基因（vif）負(fù)調(diào)節(jié)因子基因（nrf）病毒蛋白R(shí)基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）三個(gè)結(jié)構(gòu)基因：組特異性抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）第十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。14HIV的結(jié)構(gòu)：基因組結(jié)構(gòu)HIV的基因組結(jié)構(gòu)基質(zhì)衣殼核衣殼表面糖蛋白跨膜糖蛋白蛋白酶反轉(zhuǎn)錄酶整合酶第十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV外界抵抗力

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對(duì)物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低。對(duì)熱敏感，56℃處理30分鐘、100℃20分鐘可將HIV完全滅活。巴氏消毒及多數(shù)化學(xué)消毒劑的常用濃度均可滅活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可滅活HIV。但0.1%甲醛、紫外線(xiàn)或γ射線(xiàn)不能滅活HIV。第十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。三、流行病學(xué)第十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。傳染源AIDS病人和HIV感染者是本病的唯一的傳染源；病人包括輕癥、艾滋病相關(guān)綜合征、嚴(yán)重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大，要重視窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動(dòng)，加上本病潛伏期長(zhǎng)，作為傳染源的意義大；血液、體液（唾液、淚液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒。第十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。傳播途徑

性接觸傳播：是主要的傳播途徑（包括同性，異性和雙性性接觸）；經(jīng)血傳播：①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻(xiàn)血員感染的傳播；母嬰傳播：經(jīng)胎盤(pán)、產(chǎn)道及哺乳等；其他：醫(yī)源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等），醫(yī)務(wù)人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可受染。第十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。易感人群

人群普遍易感，15-49歲發(fā)病者占80%。兒童和婦女感染率逐年上升。什么人最容易感染HIV？（高危人群）男同性戀，性亂交者；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者。母親HIV陽(yáng)性血清的嬰兒；高危職業(yè)：醫(yī)務(wù)人員、HIV研究員等；第二十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。起源發(fā)展艾滋病起源于非洲，后由移民帶入美國(guó)。1981年6月5日，美國(guó)亞特蘭大疾病控制中心在《發(fā)病率與死亡率周刊》上簡(jiǎn)要介紹了5例艾滋病病人的病史，這是世界上第一次有關(guān)艾滋病的正式記載。1982年，這種疾病被命名為“艾滋病”。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。1985年，一位到中國(guó)旅游的外籍青年患病入住北京協(xié)和醫(yī)院后很快死亡，后被證實(shí)死于艾滋病。這是我國(guó)第一次發(fā)現(xiàn)艾滋病。第二十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV流行病學(xué)中國(guó)HIV/AIDS流行特點(diǎn)艾滋病疫情上升速度進(jìn)一步減緩性傳播持續(xù)為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯總體呈低流行態(tài)勢(shì)，部分地區(qū)和高危人群疫情嚴(yán)重流行模式多樣化第二十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。我國(guó)艾滋病流行現(xiàn)狀

–疫情嚴(yán)重

專(zhuān)家估計(jì)，中國(guó)現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約74萬(wàn)(55萬(wàn)～85萬(wàn)人)，截止2013年底，累計(jì)報(bào)告44萬(wàn)，其中艾滋病病人17萬(wàn)（其中，HIV26.3萬(wàn)例，AIDS17.4萬(wàn)例）；報(bào)告死亡13.6萬(wàn)例。

2013年，新發(fā)現(xiàn)HIV6.34萬(wàn)例，AIDS2.66萬(wàn)例，既往HIV本年轉(zhuǎn)化為AIDS1.57萬(wàn)例。第二十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。3、性傳播成為主要傳播途徑,

同性傳播上升速度明顯網(wǎng)絡(luò)直報(bào)艾滋病病毒感染者和病人歷年傳播途徑構(gòu)成第二十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV流行病學(xué)流行模式多樣化<15歲病例報(bào)告數(shù)逐年增多50歲以上年齡組病例報(bào)告數(shù)增加職業(yè)為學(xué)生的報(bào)告病例逐年上升異地/異國(guó)婚姻中外來(lái)媳婦引起輸入性病例在一些地區(qū)出現(xiàn)第二十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV流行病學(xué)中國(guó)艾滋病綜合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)綜合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)HIV/AIDS病例報(bào)告網(wǎng)絡(luò)直報(bào)艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)綜合監(jiān)測(cè)HIV哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)綜合監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)(行為監(jiān)測(cè))專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查疫情估計(jì)與預(yù)測(cè)感染狀況與KABP人群基數(shù)估計(jì)其他第二十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。發(fā)病機(jī)制和病理解剖第二十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第二十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。吸附↓脫衣殼↓逆轉(zhuǎn)錄↓環(huán)化↓前病毒,整合↓轉(zhuǎn)錄,翻譯↓核心顆粒裝配↓出芽HIV的感染與復(fù)制過(guò)程：第二十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。第三十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV的吸附與脫衣殼過(guò)程

HIV表面的gp120與CD4分子結(jié)合→病毒外膜和CD4受體構(gòu)象改變→允許gp120和輔助受體即嗜淋巴細(xì)胞受體（CXCR4）及趨化因子受體（CCR5）結(jié)合→第二個(gè)連接使病毒和細(xì)胞膜緊密結(jié)合，gp120構(gòu)想改變與gp41分離，允許gp41和和細(xì)胞膜融合區(qū)結(jié)合→HIV與細(xì)胞膜融合→HIV核心及RNA進(jìn)入細(xì)胞漿。第三十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。2.CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少和功能障礙：

（1.）病毒直接損傷；（溶解破壞和誘導(dǎo)凋亡）（2.）免疫損傷（CTL和ADCC）；（3.）HIV感染骨髓干細(xì)胞。CD4+T淋巴細(xì)胞的極化群Th1/Th2失衡：Th2呈極化優(yōu)勢(shì)，抗病毒免疫應(yīng)答弱化，抗原呈遞功能受損、IL-2減少和對(duì)抗原反應(yīng)活化能力喪失。極易發(fā)生各種感染3.單核巨噬細(xì)胞功能異常。因表面也有CD4分子。誘導(dǎo)產(chǎn)生NF-KB核因子抗原性相結(jié)合因子，防止細(xì)胞凋亡，可攜帶HIV透過(guò)血腦脊液屏障。4.B細(xì)胞功能異常。表面有低水平CD4分子表達(dá)。5.NK細(xì)胞異常。細(xì)胞因子產(chǎn)生障礙。gp41抑制NK監(jiān)視功能。整個(gè)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)紊亂和功能破壞。第三十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。病理解剖特點(diǎn)是組織炎癥反應(yīng)少，機(jī)會(huì)性感染病原體多；病變主要在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官，胸腺可萎縮、退行性或炎性病變；淋巴結(jié)病變可以為反應(yīng)性，如濾泡增生性淋巴結(jié)腫或腫瘤性病變?nèi)纾嚎úㄎ魅饬龊头呛谓芙鹗狭馨土觯褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞灶性壞死、血管周?chē)准懊撍枨实?。第三十三?yè)，共一百零四頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)第三十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HIV自然史與臨床癥狀、免疫功能和病毒復(fù)制關(guān)系第三十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。潛伏期感染者可以沒(méi)有任何臨床癥狀，但潛伏期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強(qiáng)烈的破壞作用。潛伏期指的是從感染HIV開(kāi)始，到出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀和體征的時(shí)間。艾滋病的平均潛伏期為9年，可短至數(shù)月，長(zhǎng)可達(dá)15年。這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病人及預(yù)防都造成很大困難。第三十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。臨床分期急性感染期無(wú)癥狀感染期艾滋病期第三十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。1.急性感染期通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解。此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少，CD4/CD8比例可倒置。第三十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。2.無(wú)癥狀感染期可從急性期進(jìn)入此期，或無(wú)明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)入此期。此期持續(xù)時(shí)間一般為6-8年。但也有快速進(jìn)展和長(zhǎng)期不進(jìn)展者。此期的長(zhǎng)短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機(jī)體免疫狀況，營(yíng)養(yǎng)及衛(wèi)生條件，生活習(xí)慣等多種因素有關(guān)。由于HIV在感染者體內(nèi)的不斷復(fù)制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，具有傳染性。第三十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。3.艾滋病期PGL綜合征第四十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。3.艾滋病期為感染HIV后的最終階段。病人CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤。第四十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。3.艾滋病期HIV相關(guān)癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分病人表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為①.除腹股溝以外有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大；②.淋巴結(jié)直徑≥1cm，無(wú)壓痛，無(wú)粘連；③持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上。第四十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。3.艾滋病期HIV相關(guān)機(jī)會(huì)性感染及腫瘤的常見(jiàn)癥狀：發(fā)熱、盜汗、淋巴結(jié)腫大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困難、頭痛、嘔吐、腹痛腹瀉、消化道出血、吞咽困難、食欲下降、口腔白斑及潰瘍、各種皮疹、視力下降、失明、癡呆、癲癇、肢體癱瘓、消瘦、貧血、二便失禁、尿儲(chǔ)留、腸梗阻等。第四十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。3.艾滋病期常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染呼吸系統(tǒng)：卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）、肺結(jié)核、復(fù)發(fā)性細(xì)菌、真菌性肺炎。CMV、MTB、MAC、念珠菌及隱球菌，卡波西肉瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲(chóng)腦病、各種病毒性腦膜腦炎。消化系統(tǒng)：白色念珠菌食道炎，及巨細(xì)胞病毒性食道炎、腸炎；沙門(mén)氏菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌及隱孢子蟲(chóng)性腸炎?？谇唬葫Z口瘡、舌毛狀白斑、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等。皮膚、淋巴結(jié)：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎、甲癬、淋巴結(jié)結(jié)核。眼部：巨細(xì)胞病毒性及弓形蟲(chóng)性視網(wǎng)膜炎。常見(jiàn)腫瘤：子宮頸癌、惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。第四十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。最常見(jiàn)的艾滋病指征性疾病最常見(jiàn)的威脅生命的機(jī)會(huì)性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴(kuò)散效率均減少典型胸片：肺門(mén)周?chē)g質(zhì)性浸潤(rùn)病原學(xué)診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia第四十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。與人類(lèi)皰疹病毒8型有關(guān)，多見(jiàn)于男同性戀和雙性戀人群可發(fā)生在HIV感染的各個(gè)階段，甚至在CD4+細(xì)胞水平較高時(shí)可侵犯皮膚、黏膜、內(nèi)臟和淋巴結(jié)卡波濟(jì)肉瘤KS，Kaposi’ssarcoma第四十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。孢子絲菌病真菌性角膜炎第四十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)?？谇徽婢腥镜谒氖隧?yè)，共一百零四頁(yè)。疣帶狀皰疹第四十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HPV感染

第五十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。淋巴結(jié)核淋巴瘤第五十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。惡液質(zhì)表現(xiàn)消瘦綜合征第五十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。

1.一般檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞及血小板均有不同程度的減少。尿蛋白常陽(yáng)性；

2.免疫學(xué)檢查：T細(xì)胞總數(shù)降低，CD4+T細(xì)胞減少（正常0.8～1.2×109/L）。CD4/CD8≤1。鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高；

3.血生化檢查：可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高及腎功能異常等；

4.病毒及特異性抗原和抗體檢測(cè)；

5.其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查第五十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。病毒及特異性抗原和抗體檢測(cè)分離病毒：主要用于科研；抗體檢測(cè)：ELISA法測(cè)血清，尿液，唾液或腦脊液抗HIV可獲陽(yáng)性結(jié)果，主要查gp24及gp120抗體，陽(yáng)性率可達(dá)99%，結(jié)果需經(jīng)蛋白印跡（Westernblot，WB）檢測(cè)確認(rèn)；抗原檢測(cè)：檢測(cè)血清p24抗原，抗體產(chǎn)生的窗口期和新生兒早期感染；病毒載量測(cè)定：RT-PCR法檢測(cè)HIV-RNA的拷貝數(shù)。病毒載量測(cè)定和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷疾病進(jìn)展、臨床用藥、療效和預(yù)后、指導(dǎo)治療方案調(diào)整的兩項(xiàng)重要指標(biāo)。耐藥檢測(cè)：通過(guò)測(cè)定HIV基因型和表型的變異了解藥物的變異情況一般是在抗病毒治療病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案的情況下進(jìn)行耐藥檢測(cè)。蛋白質(zhì)芯片；能同時(shí)檢測(cè)HIV/HBV/HCV聯(lián)合感染者的核酸和抗體。第五十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。艾滋病是一種可以累及全身各個(gè)器官的疾病，因此總體上可能會(huì)涉及到所有種類(lèi)的血液檢查、排泄物、分泌物、體液檢查（包括尿液、糞便、痰液、肺泡灌洗液、腦脊液、胸水、腹水）、骨髓檢查及針對(duì)不同部位、不同種類(lèi)的并發(fā)癥的影像學(xué)檢查（包括各部位的超聲、X線(xiàn)、CT、MRI、PET-CT），活組織病理或細(xì)胞學(xué)檢查（對(duì)腫瘤，分支桿菌、真菌、巨細(xì)胞病毒等感染的診斷及鑒別意義重大）。以上檢查需要針對(duì)每名患者的不同并發(fā)癥進(jìn)行選擇性檢查。其他輔助檢查

第五十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。六、診斷原則及標(biāo)準(zhǔn)第五十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。診斷原則流行病學(xué)史：有靜脈注射毒品史；多個(gè)性伴和不潔性生活史；輸入未經(jīng)HIV抗體檢測(cè)的血液和血制品史；HIV抗體陽(yáng)性所生的子女；其它（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）。臨床表現(xiàn)：高危對(duì)象出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、厭食、全身不適、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、紅斑樣皮疹、血小板減少等傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)；頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大，可考慮急性HIV感染。感染進(jìn)入無(wú)癥狀期多無(wú)任何表現(xiàn)，也可有淋巴結(jié)腫大，疲勞，乏力等。實(shí)驗(yàn)室檢查：①HIV抗體陽(yáng)性，并經(jīng)確證試驗(yàn)確認(rèn)；②血漿HIVRNA陽(yáng)性和P24抗原陽(yáng)性有助于早期診斷新生兒HIV感染；③CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少。第五十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷。80%左右HIV感染者感染后6周初篩試驗(yàn)可檢出抗體，幾乎100%感染者12周后可檢出抗體，只有極少數(shù)患者在感染后3個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月后才檢出。無(wú)癥狀期診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性即可診斷。第五十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)艾滋病期診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性，加下述各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診為艾滋病。

(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，>1個(gè)月；

(2)慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，>1個(gè)月；

(3)6個(gè)月之內(nèi)體重下降10%以上；

(4)反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染；

(5)反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；

(6)肺孢子蟲(chóng)肺炎(PCP)；

第五十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)(7)反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；

(8)活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌??；

(9)深部真菌感染；（10）中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；（11）中青年人出現(xiàn)癡呆；（12）活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染；（13）弓形蟲(chóng)腦??；（14）青霉菌感染；（15）反復(fù)發(fā)生的敗血癥；（16）皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。

②HIV抗體陽(yáng)性，無(wú)上述臨床表現(xiàn)，而CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病。

第六十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。

艾滋病需與下列疾病進(jìn)行鑒別

一、原發(fā)性免疫缺陷病。二、繼發(fā)性免疫缺陷病，皮質(zhì)激素，化療，放療后引起或惡性腫瘤等繼發(fā)免疫疾病。三、特發(fā)性CD4+T淋巴細(xì)胞減少癥，酷似AIDS，但無(wú)HIV感染。四、自身免疫性疾?。航Y(jié)締組織病，血液病等，AIDS有發(fā)熱、消瘦則需與上述疾病鑒別。五、淋巴結(jié)腫大疾病：如KS，何杰金病，淋巴瘤，血液病。六、假性艾滋病綜合征：AIDS恐怖癥，英國(guó)同性戀中見(jiàn)到一些與艾滋病早期癥狀類(lèi)似的神經(jīng)癥狀群。七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X損害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鑒別。第六十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。

疾病預(yù)后無(wú)癥狀長(zhǎng)期穩(wěn)定：見(jiàn)于及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，服藥依從性好，且未出現(xiàn)病毒耐藥及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。也見(jiàn)于感染后長(zhǎng)期不進(jìn)展者。致殘：部分患者因并發(fā)癥未能治愈，可能導(dǎo)致失明或其它器官功能障礙。死亡：見(jiàn)于晚期患者，未及時(shí)抗病毒治療，常死于并發(fā)癥或藥物的副反應(yīng)。第六十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。1.抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療☆

2.免疫治療

3.治療并發(fā)癥☆

4.對(duì)癥治療

5.預(yù)防性治療☆七、治療

第六十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HighlyActiveAntiretroviralTherapy，HAART）是艾滋病的最根本的治療方法。而且需要終生服藥。治療目標(biāo)：最大限度地抑制病毒的復(fù)制，重建和維持免疫功能，降低病死率和HIV相關(guān)性疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量，減少艾滋病的傳播，預(yù)防母嬰傳播。1996年7月溫哥華第10屆國(guó)際艾滋病大會(huì)，美籍華裔科學(xué)家何大一發(fā)表的采用所謂“雞尾酒”式的混合藥物治療方法。

優(yōu)點(diǎn)：①藥物分布廣、達(dá)到靶細(xì)胞；②起協(xié)同作用，持續(xù)抑制病毒復(fù)制；③延緩或阻斷HIV變異產(chǎn)生耐藥性

抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療

第六十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)?？共《局委熐翱共《局委?年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

2003PartnersInHealth

有效的抗病毒治療第六十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)?？共《舅幬锓N類(lèi)整合酶抑制劑Raltegravir融合酶抑制劑ENF(T-20)蛋白酶抑制劑(PIs)LPV,RTV，IDV*非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs)EFV,NVP核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)d4T,3TC,AZT,TDF,ddI,ABC

CCR5抑制劑MaravirocAZT第六十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。67抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（ARVs）的分類(lèi)美國(guó)FDA批準(zhǔn)5類(lèi)：核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）:7種非核苷類(lèi)抗逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）:5種蛋白酶抑制劑（PI）：9種整合酶抑制劑：3種進(jìn)入和融合抑制劑：2種

第六十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。我國(guó)免費(fèi)抗病毒治療藥物國(guó)家免費(fèi)藥物核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定AZT司他夫定d4T拉夫米定3TC替諾福韋TDF奈韋拉平NVP依非韋侖EFV克力芝(LPV/r)(二線(xiàn))阿巴卡韋ABC（兒童二線(xiàn)）第六十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。69ARVs的作用位點(diǎn)

第六十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫(xiě)）推薦劑量不良反應(yīng)齊多夫定(AZT/ZDV)300mg，每日2次骨髓抑制（貧血或粒細(xì)胞減少）阿巴卡韋（ABC）300mg，每日2次過(guò)敏反應(yīng)司他夫定(d4T)30mg每日2次周?chē)窠?jīng)炎、轉(zhuǎn)氨酶升高替諾福韋（TDF）300mg，每日一次腎功能不全拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次貧血、惡心、頭痛、疲乏、粒細(xì)胞減少、胰腺炎、周?chē)窠?jīng)炎第七十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫(xiě)）推薦劑量不良反應(yīng)奈韋拉平(NVP)200mg，每日1次，共14天；然后200mg，每日2次皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高依非韋倫(EFZ)200mg，每日3次皮疹、CNS癥狀、致畸作用第七十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。蛋白酶抑制劑（PI）通用名（縮寫(xiě)）推薦劑量不良反應(yīng)茚地那韋(IDV)800mg，每8小時(shí)1次，空腹服藥，或與無(wú)脂肪低蛋白飲食同服，足量飲水腎結(jié)石、消化道癥狀、頭痛、非結(jié)合膽紅素升高、血小板下降利托那韋(RTV)600mg，每8小時(shí)1次，與食物同服消化道癥狀、感覺(jué)異常、轉(zhuǎn)氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韋(SQV)600mg，每8小時(shí)1次，與大量食物同服消化道癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高、血糖升高奈非那韋(NFV)750mg，每8小時(shí)1次，與大量食物同服腹瀉、血糖升高洛匹那韋+利托那韋（克力芝LPV/r）2片每日2次腹瀉，高脂血癥第七十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。整合酶抑制劑拉替拉韋，400mg、2次/天第七十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī)2012年臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見(jiàn)急性感染期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平可以考慮治療*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平治療WHO任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞≤350/mm3治療WHO任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在350-500/mm3之間當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)：1、高病毒載量（>100000拷貝/ml）;2、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低>100個(gè)/mm3）3、年齡>65歲WHO任何分期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)：

1、妊娠**

2、單陽(yáng)家庭中的HIV陽(yáng)性的一方***3.合并活動(dòng)性結(jié)核4.合并活動(dòng)性HBV；5、HIV相關(guān)腎臟疾病；建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。第七十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。初始治療藥物組合原則2個(gè)核苷類(lèi)+1個(gè)非核苷類(lèi)2個(gè)核苷類(lèi)+1個(gè)蛋白酶抑制劑2個(gè)核苷類(lèi)+1個(gè)整合酶抑制劑第七十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。我國(guó)初始治療的推薦方案一線(xiàn)推薦方案：替諾福韋（或齊多夫定）+拉米夫定+依非韋侖（或奈韋拉平或拉提拉韋）第七十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。治療失敗的換藥方案一般根據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果換藥。AZT(d4T)+3TC+EFV(NVP)的方案可更改為替諾福韋（TDF）+3TC+克立芝（LPV/r）TDF+3TC+EFV(NVP)的方案可更改為AZT(d4T）+3TC+克力芝若耐藥檢測(cè)結(jié)果示單藥耐藥，可替換一個(gè)藥物。第七十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。78四、特殊人群的抗病毒治療第七十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。注意：兒童抗病毒治療時(shí)機(jī)的選擇與成人不同，不能單純依靠CD4+計(jì)數(shù)免疫學(xué)標(biāo)記物開(kāi)始抗病毒治療對(duì)應(yīng)的年齡別嚴(yán)重免疫抑制標(biāo)準(zhǔn)11月12-35月36-59月5歲CD4%25%20%15%15%CD4計(jì)數(shù)1500750350200僅用于無(wú)法測(cè)量CD4時(shí)TLC4000300025002000兒童抗病毒治療時(shí)機(jī)的選擇第七十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。兒童的ART治療3歲以上，且體重>10kg，AZT(D4T)+3TC+EFV3歲以下，或體重<10kgAZT(D4T)+3TC+NVP第八十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。81妊娠婦女ART目的為了妊娠婦女自身健康為了阻斷HIV母嬰傳播第八十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。82妊娠婦女ART入選條件推薦對(duì)所有符合成人ART條件的孕婦進(jìn)行ART所有感染HIV的孕婦，不管是否達(dá)到成人ART標(biāo)準(zhǔn)，如果準(zhǔn)備繼續(xù)妊娠，在妊娠期間都應(yīng)該考慮進(jìn)行ART。

第八十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。83妊娠婦女ART方案首選AZT+3TC+LPV/RTV（克力芝）如果CD4<250/mm3，則可以選AZT+3TC+NVP。第八十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。84妊娠期A(yíng)RT注意事項(xiàng)（1）ART方案中盡可能包含AZT，發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制時(shí)，d4T或TDF可以取代AZT。還沒(méi)有接受ART的孕婦如果已經(jīng)達(dá)到成人ART標(biāo)準(zhǔn)，則盡早ART；如果尚未達(dá)到成人ART的標(biāo)準(zhǔn)，則在妊娠三個(gè)月（妊娠13周）以后開(kāi)始ART。已經(jīng)接受ART的孕婦在妊娠頭三個(gè)月可以繼續(xù)ART，但要向其講明風(fēng)險(xiǎn)。第八十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。85妊娠期A(yíng)RT注意事項(xiàng)（2）超過(guò)38周或者出現(xiàn)臨產(chǎn)的孕婦暫不進(jìn)行ART，而是實(shí)施母嬰阻斷措施。妊娠婦女禁用d4T＋ddI組合如果正在服用ART方案包括EFV而妊娠處于頭三個(gè)月，則需將EFV換為NVP或LPV/r。第八十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。86產(chǎn)后婦女的ART產(chǎn)后6～8周復(fù)查CD4計(jì)數(shù)如果CD4計(jì)數(shù)<350個(gè)/mm3，維持原有的抗病毒方案。如果基線(xiàn)和產(chǎn)后的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)均>350個(gè)/mm3，并且不進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，可以采取安全措施終止ART。第八十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。87吸毒與ART吸毒人群存在依從性、毒品成癮性、合并TB、HCV、HBV感染以及反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染等問(wèn)題。目前認(rèn)為吸毒并不降低HIV治療的效果。不應(yīng)將是否已接受美沙酮替代治療作為開(kāi)始ART的先決條件。吸毒人群肝、腎、胃腸道及血液系統(tǒng)疾病高發(fā)，更易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。第八十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。88毒品戒斷綜合征接受美沙酮替代治療的患者，85%左右會(huì)在應(yīng)用NNRTIs治療后1~2周內(nèi)出現(xiàn)毒品戒斷綜合征。毒品戒斷綜合征表現(xiàn)：出汗、流涕流淚、肌肉酸痛、煩渴、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、精神呆滯、心煩意亂、失眠、健忘、乏力不適等癥狀。處理：每日增加美沙酮5～10mg，直至癥狀好轉(zhuǎn)。第八十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。合并TB感染時(shí)HAART時(shí)機(jī)合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早啟動(dòng)ARTCD4計(jì)數(shù)<200/mm3者應(yīng)在抗TB治療2-4周內(nèi)開(kāi)始ART；CD4計(jì)數(shù)在200–500/mm3者應(yīng)在抗TB治療2-4周、最長(zhǎng)8周開(kāi)始ART；CD4計(jì)數(shù)>500/mm3也應(yīng)在8周內(nèi)開(kāi)始ART第八十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HBV感染者的ARTART方案的選擇合并HBV感染，且兩者都需要治療者，選用含3TC和替諾福韋的方案而HIV不需要治療者，避免應(yīng)用3TC和替諾福韋，干擾素首先，第九十頁(yè)，共一百零四頁(yè)。HCV感染者的ART治療CD4>350/UL,先抗HCV治療CD4<200/UL，肝功正常，先ART治療，肝功不正常者，先抗HCV治療第九十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。治療前的準(zhǔn)備穩(wěn)定病人的一般狀況控制嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染合并結(jié)核者先行抗結(jié)核治療2周至2月有嚴(yán)重心肝腎功能異常者先進(jìn)行適宜性評(píng)估第九十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。療效判斷療效評(píng)定指標(biāo)：CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量隨訪(fǎng)時(shí)間：開(kāi)始服藥后的第4周、第8周、3個(gè)月各隨訪(fǎng)一次，以后每3個(gè)月一次有效指標(biāo)：治療4～8周后，CD4+T細(xì)胞數(shù)增加>50個(gè)/mm3，以后每年增加50～100個(gè)/mm3；病毒載量降低90%以上部分有效：未達(dá)到充分的病毒抑制，但CD4+T細(xì)胞數(shù)動(dòng)態(tài)上升第九十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。免疫重建免疫重建炎癥綜合征（immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS）是指免疫功能不全進(jìn)展?fàn)顟B(tài)（已知有HIV感染后的免疫功能不全進(jìn)展情況）下，投用抗HIV藥物治療后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)具HIV特征的機(jī)會(huì)性感染的病癥。另外，已往發(fā)生的機(jī)會(huì)性感染在投予抗HIV治療后靜熄但又復(fù)發(fā)，或于治療過(guò)程中惡化增重的病癥亦應(yīng)視為本綜合征第九十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。并發(fā)癥的治療對(duì)于各種感染均進(jìn)行針對(duì)各種病原的抗感染治療。如：念珠菌感染用氟康唑或伊曲康唑；單純皰疹或帶狀皰疹用阿昔洛韋或泛昔洛韋，局部應(yīng)用干擾素；PCP應(yīng)用復(fù)方新諾明，或聯(lián)合克林霉素，重者聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，甚至呼吸支持；細(xì)菌感染應(yīng)用針對(duì)敏感菌的抗生素；活動(dòng)性結(jié)核給予規(guī)范的抗結(jié)核治療，出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核性心包積液時(shí)需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素；鳥(niǎo)分枝桿菌感染需乙胺丁醇聯(lián)合克拉霉素（或阿奇霉素），重癥可同時(shí)聯(lián)合利福布汀或阿米卡星；深