兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用培訓課件

兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用1一、兒童用藥特點1.---FDA指南中對兒科人群提出以下分段:

*

新生兒：出生至1月*

嬰幼兒：1月～2歲*

兒

童：2～12歲*

青少年：12～16歲*

大于16歲等同成人2兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用一、兒童用藥特點1.---FDA指南中對兒科人群2

2.---CFDA指南中對兒科人群提出以

下分段:*

早產(chǎn)新生兒*

足月新生兒

（0～27天）*

嬰

幼

兒：（28天～23個月）*

兒

童：（24個月～11周歲）*

青

少

年：（12～17周歲）3兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用3兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用3

3.---新生兒的特點

*

臟器功能發(fā)育不全,酶系發(fā)育尚未成熟,

藥物代謝及排泄速度慢*

隨出生體重,胎齡及生后日齡的改變，

藥物代謝及排泄速度變化大*

病兒之間個體差異大*

病理狀況下,各功能均減弱4兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用4兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用4

4、---藥物動力學特點*

吸收與給藥途徑病理狀態(tài)時如腹瀉可

減少藥物吸收,胃液

pH

影響藥物的吸

收率,而胃排空時間延長可增加藥物與

胃粘膜接觸時間使吸收增多,能吃奶的

或經(jīng)鼻飼給藥能耐受的兒童,經(jīng)胃腸給

藥較安全。5兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用5兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用5

5、---藥物動力學特點胃腸外給藥*

皮下/肌注:一新生兒皮下脂肪少,不適于

皮下給藥，較大兒童可肌注*

靜脈給藥:直接進入血液并迅速分布到

作用部位，是危重病人可靠的給藥途徑,

但許多藥物具有高滲性，短期大量輸入

可造成高滲血癥，應(yīng)注意。6兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用6兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用6

6、---藥物動力學特點

分布:*

兒童特別是初生兒體液及細胞外液容

量大，總體液占體重的80%，細胞內(nèi)

液35%，外液45%,使水溶性藥物的分

布容積增大，結(jié)果是降低血藥峰濃度

而減弱了最大效應(yīng)，使代謝與排泄減

慢，延長作用時間。7兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用7兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用77、---藥物動力學特點

分布:*

脂肪含量低:脂溶性藥物濃度增高,腦

組織富含脂質(zhì),血腦屏障發(fā)育未完全,

新生兒易出現(xiàn)藥物中毒及神經(jīng)系統(tǒng)的

反應(yīng)。*

血漿蛋白結(jié)合率低:濃度低,與藥物親

和力低,血pH較低,影響藥物與蛋白結(jié)

合，存在競爭。*

血腦屏障發(fā)育不完善8兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用8兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用8

8、---藥物動力學特點*

代謝：新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性

低，代謝清除慢*

排泄：腎組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎小

球數(shù)量少，以原型由腎小球濾過及腎

小管分泌排泄的藥物清除慢9兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用9兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用9

9、---新生兒及兒童用藥的特有反應(yīng)*

超敏反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚末健全,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物特別敏感,如嗎啡可引起呼吸抑制,常規(guī)量洋地黃即可出現(xiàn)中毒.對酸堿,水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差,因此酸堿性較強的藥物應(yīng)特別注意：*新生兒溶血，黃疸和核黃疸*

易引起新生兒溶血或黃疸的藥物：水溶性維生素K磺胺類,呋南唑酮,噻嗪類利尿藥；影響肝細胞處理膽紅素的能力,增加膽紅素自腸道再吸收誘發(fā)膽紅素腦病10兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用10兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用10

10、---新生兒及兒童用藥的特有反應(yīng)*

高鐵血紅蛋白血癥---紅細胞內(nèi)6—GP和谷光甘肽還原酶不足---還原酶和酶促活性不足*

神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)---血腦屏障發(fā)育未成熟,藥物易于進入所致,

如嗎啡類易引起呼吸抑制,抗組胺類,苯丙

胺,氨茶堿,阿托品可致昏迷或驚厥

11兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用11兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用11

11、---新生兒及早產(chǎn)兒用藥的特有反應(yīng)

*

灰嬰綜合征12兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用12兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用12二、抗菌藥物在兒科的應(yīng)用

（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用1、診斷為細菌感染的患兒，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查清感染病原，根據(jù)病原菌及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌特點及體內(nèi)過程選擇抗菌藥物4、根據(jù)兒童發(fā)育和器官狀態(tài)選擇抗菌藥物5、抗菌藥物治療方案的制定13兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用二、抗菌藥物在兒科的應(yīng)用13兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用131、診斷為細菌感染的患兒才有指征

應(yīng)用抗菌藥物（1）根據(jù)患兒實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為

細菌性感染的方有指證應(yīng)用抗菌藥物。（2）由真菌、結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌、支原

體、衣原體、螺旋體等微生物引起的感

染方有指證應(yīng)用抗菌藥物。（3）缺乏上述感染的證據(jù)、病毒性感染的患

兒均無指證應(yīng)用抗菌藥物。

14兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用1、診斷為細菌感染的患兒才有指征14兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用142、盡早查清感染病原，根據(jù)病原菌及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

(1)抗菌藥物的選用，原則上根據(jù)病原菌種類及藥物

敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。(2)急需治療的患兒在藥敏實驗結(jié)果未知前，可根據(jù)

患兒的臨床癥狀、感染部位、季節(jié)等推斷最可能

的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。(3)經(jīng)驗治療抗菌藥物的選擇：輕型感染、初治患兒

選用一般抗院內(nèi)感染、嚴重感染、難治性感染可

選用廣譜、抗菌藥物；菌活性強的殺菌藥物，有

指征時也可聯(lián)合用藥。(4)藥敏實驗結(jié)果后對療效不佳的應(yīng)調(diào)整方案。15兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用2、盡早查清感染病原，根據(jù)病原菌及15兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)153、按照藥物的抗菌特點及體內(nèi)過程選擇抗菌藥物（1）抗菌藥物的藥效學和藥動學特點不相

同，臨床適應(yīng)癥也各有不同。（2）抗菌藥物的藥效學和藥動學在兒科的臨

床表現(xiàn)與成人有顯著差異，同時也存在

個體差異。（3）選擇抗菌藥物應(yīng)考慮藥物特點及兒童生

理特點。16兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用3、按照藥物的抗菌特點及體內(nèi)過程16兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用164、根據(jù)兒童發(fā)育和器官狀態(tài)選擇抗菌藥物(1)新生兒期患兒a、新生兒肝、腎未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足，腎清

除功能較差，應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括

經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古、去甲萬古等和經(jīng)肝

代謝的氯霉素等。b、新生兒避免使用或禁止使用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)

的抗菌藥物，阿奇霉素、克拉霉素目前無安全性資

料，應(yīng)避免使用。c、新生兒腎功能不完善，主要經(jīng)腎排泄的青霉素、頭

孢類等?-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應(yīng)減量使用，防止積蓄

導致中樞N系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。d、抗菌藥物新生兒的藥代動力學隨日齡而改變，抗菌

藥物應(yīng)按日齡調(diào)整方案。17兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用4、根據(jù)兒童發(fā)育和器官狀態(tài)選擇抗菌藥物17兒科抗菌藥物的臨床17（2）兒童期患兒a、氨基糖苷類抗菌藥物具有明顯的耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免使用。b、萬古、去甲萬古霉素亦有一定的耳、腎毒性，應(yīng)僅在明確指征時方可選用。c、阿奇霉素，特別是靜脈用阿奇霉素，目前尚無安全性資料，2歲以下兒童應(yīng)避免使用或謹慎避免使用。d、四環(huán)素類抗菌藥物可治牙釉質(zhì)發(fā)育不良，8歲以下兒童應(yīng)禁用。e、喹諾酮類抗菌藥物可引起幼齡動物軟骨關(guān)節(jié)病變的不良反應(yīng)，18歲以下兒童應(yīng)盡量避免使用。18兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（2）兒童期患兒18兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用185、抗菌藥物治療方案的制定（1）品種選擇（2）給藥劑量（3）給藥途徑（4）給藥次數(shù)（5）療程（6）抗菌藥物的更換（7）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用19兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用5、抗菌藥物治療方案的制定19兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用19（1）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏實驗結(jié)果，并結(jié)合患兒病情和生理功能狀況選用抗菌藥物。

（2）給藥劑量a.按各種抗菌藥物的兒童治療劑量范圍給藥。b.年齡較大患兒按兒童治療劑量范圍的下限給

藥，年齡較小患兒按兒童治療劑量范圍的上

限給藥，但最大劑量不宜超過成人劑量或兒

童劑量的極量。c.治療重癥感染（如敗血癥）和抗菌藥物不易

達到的感染部位（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）

抗菌藥物劑量宜較大。20兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（1）品種選擇20兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用20（3）給藥途徑

a.輕癥感染，并可接受口服給藥的患兒，應(yīng)選用

口服的抗菌藥物，不必靜脈或肌注給藥。重癥

感染患兒初始治療應(yīng)予靜脈給藥，待病情好轉(zhuǎn)

或穩(wěn)定時應(yīng)及時采取序慣療法。b.新生兒感染宜靜脈給藥。C.抗菌藥物局部用藥宜盡量避免。新生兒和嬰

幼兒的皮膚、黏膜等相對面積大于成人，且

黏膜較嬌嫩，血管豐富，局部外用吸收比成

人快，作用比成人強，吸收量比成人差異大,

易引起不良反應(yīng)和導致耐藥菌產(chǎn)生。21兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（3）給藥途徑21兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用21（4）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)最大的發(fā)揮藥效殺滅病原菌,應(yīng)根藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。（5）療程：抗菌藥物療程因感染不同而不同,一般宜用至體溫正常、癥狀消退72-96小時，特殊情況妥善處理。（6）用藥時間一般感染患兒用藥72小時或重癥患兒用藥48小時后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床病原菌種類及藥敏結(jié)果，決定是否需要更換所用的抗菌藥物。22兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（4）給藥次數(shù)：22兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用22（7）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征。a.病原菌未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷患兒的嚴重感染。

b.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染。

C.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴重感染。

d.治療療程長，病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，如：結(jié)核病、身部真菌感染。

e.聯(lián)合用藥時，抗菌作用增強的同時要注意不良反應(yīng)也會增多。23兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（7）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征。23兒科抗菌藥物的臨23（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用1、兒內(nèi)科預(yù)防用藥2、兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（1）清潔手術(shù)（2）清潔—污染手術(shù)（3）污染手術(shù)24兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用24兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用24

1、兒內(nèi)科預(yù)防用藥（1）抗菌藥物用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入

侵體內(nèi)引起的感染，可能有效，用于預(yù)防任

何細菌入侵，則一般無效。（2）抗菌藥物用于預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染

可能有效，長期預(yù)防用藥，則常常達不到目的。（3）原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防應(yīng)用抗菌

藥物可能有效。（4）不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的如：普通感

冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、

中毒、心力衰竭、腫瘤及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激

素的患兒。25兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用1、兒內(nèi)科預(yù)防用藥25兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用252、兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物(1)兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物目的a.預(yù)防手術(shù)后切口感染b.預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染c.預(yù)防手術(shù)后可能發(fā)生的全身感染(2)兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的原則*

清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥；手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。26兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用2、兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物26兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用26a.手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加；b.手術(shù)涉及重要臟器，一但發(fā)生感染將造成嚴

重后果者，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等。c.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管植入、人工關(guān)節(jié)治換等。d.免疫缺陷、營養(yǎng)不良、小嬰兒等高危人群。*清潔-污染手術(shù)：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)；由于手術(shù)部位存在大量寄

殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染，

此類手術(shù)需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。27兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用a.手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加；27兒科抗菌藥物的臨床27*污染手術(shù)：由于胃腸道、尿道、膽道體液大

量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)已造成手術(shù)野嚴

重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需應(yīng)用抗菌藥物。3、兒外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的

選擇視預(yù)防目的而定

a.為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球

菌選用藥物；

b.預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染，則需依據(jù)手

術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用,選用的抗

菌藥物必須是療效確切、使用方便、價格較

低的品種。28兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用*污染手術(shù)：由于胃腸道、尿道、膽道體液大28兒科284、兒外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法a.接受清潔手術(shù)患兒在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達殺滅手術(shù)中侵入細菌的藥物濃度。手術(shù)時間超過3小時，或失血量較大，可在手術(shù)中給予第2劑。手術(shù)時間短，不超過2小時的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。b.接受清潔—污染手術(shù)患兒預(yù)防用藥時間一般為24小時，必要時可延長至48小時。c.接受污染手術(shù)患兒可依據(jù)患兒情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染的患兒，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。29兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用4、兒外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法29兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用29三、抗菌藥物在特殊生理病理患兒中的應(yīng)用（一）腎功能減退抗菌藥物的應(yīng)用基本原則：

（1）根據(jù)病情、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選擇無

腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

（2）根據(jù)患兒腎能功減退程度以及抗菌藥物在人

體內(nèi)排除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

（3）應(yīng)盡量避免腎能功減退患兒使用腎毒性抗菌

藥物，確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，并依此調(diào)整給藥方案；新生兒不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用腎毒性抗菌藥物。30兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用三、抗菌藥物在特殊生理病理30兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用30（二）肝功能減退抗菌藥物的應(yīng)用基本原則

(1)肝功能減退時抗菌藥物清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生；該類抗菌藥物仍可正常應(yīng)用。(2)主要經(jīng)肝臟代謝，因清除明顯減少，可導致毒性反應(yīng)發(fā)生，該類抗菌藥物應(yīng)避免使用。(3)抗菌藥物本身毒性不大，肝功能減退應(yīng)減量使用。(4)主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物，肝功能減退的患兒

應(yīng)用時不需調(diào)整劑量。31兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（二）肝功能減退抗菌藥物的31兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用31四、抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用管理

（一）抗菌藥物實行分級管理醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，抗菌藥物可分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類分級管理。（1）非限制使用抗菌藥物經(jīng)兒科臨床長期應(yīng)用證明對患兒安全、有效、對細菌耐藥性影響較小、抗菌譜相對較窄、價格相對較低、貨源較充足的抗菌藥物。32兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用四、抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用管理32兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用32（2）限制使用抗菌藥物

與非限制使用抗菌藥物比較，本類抗菌藥物抗菌譜較廣，兒科臨床應(yīng)用療效確切，但安全性、對細菌耐藥性影響、藥物價格等某些方面的局限性，不宜作為非限制使用抗菌藥物。（3）特殊使用抗菌藥物為兒科臨床應(yīng)用療效獨特，但不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物。33兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（2）限制使用抗菌藥物33兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用33（二）分級管理辦法1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導原則》，根據(jù)感染部位、感染嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患兒病理生理特點、藥物價格等因素綜合分析考慮。2、臨床醫(yī)師可根據(jù)臨床診斷和患兒病情開具非限制使用的抗菌藥物；若需要應(yīng)用限制使用的抗菌藥物治療時，應(yīng)具有主治醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患兒病情需要使用特殊使用的抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或相關(guān)專家會診同意，處方經(jīng)高級任職資格醫(yī)師簽名。34兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（二）分級管理辦法34兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用34（三）病原微生物檢測

（1）醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物監(jiān)測工作，切實提

高病原學診斷水平，規(guī)范細菌藥敏實驗條

件與方法，及時報告細菌藥敏實驗結(jié)果，

作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。（2）二、三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微

生物試驗室,開展病原微生物培養(yǎng)、分離、

鑒定及細菌藥敏實驗工作。給臨床醫(yī)生提供藥品選擇依據(jù)。35兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（三）病原微生物檢測35兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用35（3）抗菌藥物耐藥1）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；2）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，

應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥；3)主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當參照藥敏試驗結(jié)果選用；4）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，

應(yīng)當暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。36兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（3）抗菌藥物耐藥36兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用36五、兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用注意事項

1、氯霉素類：對造血系統(tǒng)有毒副作用，尤其口服劑型可能導致再生障

礙性貧血，雖發(fā)生率僅1/40800-1/24500，但曾用過氯霉素者發(fā)生率是未用者的13倍，12歲以下兒童較多見。氯霉素在新生兒尤其早產(chǎn)兒可以引起灰嬰綜合征。氯霉素除化膿性腦膜炎外，在兒科使用已很有限。37兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用五、兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用注意事項37兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用372、四環(huán)素類：選擇性沉積在牙和骨骼中，與鈣結(jié)合引起牙釉質(zhì)和骨質(zhì)發(fā)育不全，牙齒變黃并影響嬰幼兒骨骼正常發(fā)育。不用于8歲以下患兒。3、多肽類：包括多黏菌素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、桿菌肽等，其抗菌譜窄、選擇性強，目前在兒科全身使用的有:萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，主要針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌以及多重耐藥肺炎鏈球菌。38兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用2、四環(huán)素類：38兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用384、利福霉素類：利福平、利福定、利福噴丁等均有一定的肝毒性。兒科僅限于結(jié)核病、麻風病和MRSA感染時聯(lián)合用藥。5、磺胺類：可引起肝臟損害、高鐵血紅蛋白癥等。磺胺類在2月齡以下禁用。6、喹諾酮類：在動物實驗中對幼年動物負重關(guān)節(jié)的軟骨發(fā)育有破壞性改變，避免用于18歲以下未成年兒童。39兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用4、利福霉素類：利福平、利福定、利福噴丁等均有一定的肝毒性397、氨基糖苷類：

有明確的耳、腎毒性，在內(nèi)耳外淋巴液中濃度超過其在其他組織中濃度的670倍，而且一旦進入內(nèi)耳，半衰期比其在血清中延長15倍。耳毒性在大劑量時達44%，氨基糖苷類的有效血濃度和中毒濃度甚接近。8、林可酰胺類：

本類藥具神經(jīng)肌肉阻滯作用，并可增強其他神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用，應(yīng)盡可能避免相互合用，注意密切觀察，4歲以下慎用，新生兒禁用。40兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用7、氨基糖苷類：40兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用40六、兒童常見感染的抗菌藥物治療

一、沙眼

【概述】是由沙眼衣原體感染所致的一種傳染性結(jié)膜角膜炎，是致盲性眼病。【診斷要點】1、WHO篩查活動性沙眼的指標為上瞼結(jié)膜5個以上濾泡。2、典型的瞼結(jié)膜瘢痕。3、角膜緣濾泡或Herbert小凹。4、角膜血管翳。41兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用六、兒童常見感染的抗菌藥物治療41兒41【藥物治療】1、WHO推薦一次性口服阿奇霉素20mg/kg，就能清除沙眼衣原體感染。2、紅霉素眼膏，涂于結(jié)膜囊內(nèi)，一日2-4次每次長度1-2mm，療程10-12周。3、急性期可口服紅霉素一日20-40mg/kg,分4次服用。【注意事項】

口服紅霉素時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等胃腸道反應(yīng)。

42兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用【藥物治療】42兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用42二、急性中耳炎【概述】

是中耳細菌性或病毒性的感染，通常繼發(fā)于上呼吸道感染，可在任何年齡發(fā)病，但在幼兒中最為常見，尤其是3個月至3歲者。【診斷要點】1、耳痛：開始時耳痛輕，逐漸加重。2、聽力減退及耳鳴。3、流膿：初為血水濃樣，以后變成膿性分泌物。4、全身癥狀

可有全身發(fā)熱、惡寒、納差等。小兒全身癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。43兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用二、急性中耳炎43兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用43【藥物治療】

1、抗菌藥物小兒以半合成青霉素類、頭孢菌素類或大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥物為首選。成人以青霉素或合成青霉素類抗菌藥物為首選，也可選用頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)脂類和喹諾酮類抗菌藥物。

（1）阿莫西林：成人口服0.5g，每6-8h一次，一日劑量不超過4g。小兒一日劑量按體重20-40mg/kg，每8h一次；3個月以下嬰兒一日劑量按體重30mg/kg,每12h一次。44兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用【藥物治療】44兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用44

（2）頭孢呋辛（酯）：成人口服0.25-0.5g,一日2-3次。兒童用一日30mg/kg,分2次服用。靜脈劑型，成人一次1.5g,一日2次，感染較重時可一次2.25g，一日2次。嬰兒：每日30-100mg/kg,分3-4次給藥。

新生兒：每日30-500mg/kg，分2-3次給藥。對頭孢菌素類抗菌藥物過敏者禁用。45兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（2）頭孢呋辛（酯）：成人口服0.25-0.5g,一45（3）頭孢拉定：口服成人一次0.25-05g，一日4次，一日最高4g。小兒按體重一次6.25--12.5mg/kg，一日4次。2、滴耳液氧氟沙星滴耳劑成人一次6-10滴，一日1-2次。3、麻黃堿滴鼻劑滴鼻，一次1-2滴，一日3-4次。46兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（3）頭孢拉定：口服成人一次0.25-05g，一日4次，4646【注意事項】

1、氧氟沙星滴耳劑對小兒滴數(shù)酌減，孕婦不宜

應(yīng)用,一般不用于嬰幼兒及對本品過敏患者。

使用本品時若藥液溫度過低，可能會引起眩

暈，因此使用溫度應(yīng)接近體溫，出現(xiàn)過敏應(yīng)

停藥。2、麻黃堿滴鼻劑

連續(xù)使用不超過3日。小兒、

孕婦慎用。冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢

進、糖尿病、閉角型青光眼患者慎用。47兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用【注意事項】47兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用47三、急性細菌性腦膜炎

【概述】急性細菌性腦膜炎是小兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病又稱化膿性腦膜炎。最常見的病原菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌。李斯特菌為新生兒腦膜炎的常見病原菌。【診斷要點】1.典型癥狀即發(fā)熱,頭痛,逐步發(fā)展到昏迷。可出現(xiàn)抽搐發(fā)作。2.尖聲哭鬧以及囟門膨起或繃緊均屬常見。3.實驗室檢查:

(1)血象:周圍血白細胞明顯增高,中性粒細胞占優(yōu)勢。(2)腦脊液：腦脊液渾濁,細胞數(shù)可達10×106/L以上，

多形核白細胞占優(yōu)勢，蛋白質(zhì)升高，糖及氯化物明

顯降低。

(3)快速病原菌檢測：①免疫熒光試驗。②酶聯(lián)免疫吸

附試驗。48兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用三、急性細菌性腦膜炎48兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用48兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用培訓課件493、腦外科手術(shù)、腦外傷或耳蝸植入后

萬古霉素

15mg/kg

ivq6h+頭孢他啶50mg/kgivq8-6h；

或頭孢吡肟50mg/kgivq8-6h。4、腦膜炎奈瑟菌(青霉素MIC0.1-1.0ug/ml)頭孢曲

松50mg/kgivq12h。5、肺炎鏈球菌

(1)(青霉素MIC＜0.1ug/ml)大劑量青霉素7.5萬U/kgivq6-4h；或氨芐西林75mg/kgivq6h。

(2)(青霉素MIC0.1-1.0ug/ml）頭孢曲松50mg/kgivq12h。

(3)(青霉素MIC≥2.0ug/ml）

頭孢曲松50mg/kgiv

q12h+萬古霉素15mg/kgivq6h。50兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用3、腦外科手術(shù)、腦外傷或耳蝸植入后萬古霉素50兒50【注意事項】1、由于本病起病急、死亡率高、當懷疑到細菌性腦膜炎時，應(yīng)立即給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。2、若有局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，先予經(jīng)驗治療，在做頭顱CT檢查，然后腰椎穿刺。3、對于兒童，有效治療可使腦脊液培養(yǎng)中腦膜炎球菌2h后轉(zhuǎn)陰，肺炎鏈球菌4h后部分轉(zhuǎn)陰。4、經(jīng)驗治療用藥后30min內(nèi)腰穿。51兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用【注意事項】51兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用51四、肺

炎【概述】小兒肺炎是小兒最常見的一種呼吸道疾病，四季均易發(fā)生，3歲以內(nèi)的嬰幼兒在冬、春季節(jié)患肺炎較多。【診斷要點】1、發(fā)熱、咳嗽、咳嗽時可伴有嘔吐、嗆奶。2、呼吸表淺增快，鼻扇，部分患兒口周、指甲輕度發(fā)

紺，兩肺可聞及密集的細濕啰音。3、除呼吸道癥狀外，患兒可伴有精神萎靡,煩躁不安,

食欲不振，哆嗦，腹瀉等全身癥狀。4、煩躁、嗜睡、甚至昏迷、驚厥、瞳孔改變，對光反應(yīng)遲鈍或消失等。5、實驗室檢查、胸部X線檢查等。52兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用四、肺炎52兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用52【藥物治療】新生兒（日齡＜28d）1、病毒感染

初始治療無使用抗菌藥物指證。2、細菌感染

B群鏈球菌、李斯特菌、大腸埃希菌.

金葡菌、銅綠假單胞菌氨芐西林

50mg/kgiv

q6h+頭孢噻肟50mg/kgivq8h；如考慮MRAS則加用萬古霉素15mg/kgivq8h

連續(xù)3次，隨后10mg/kgqd；

日齡≥28d-月齡3個月1、呼吸道合胞病毒（RSV）氧療+利巴韋林霧化2、沙眼衣原體、肺炎鏈球菌、金葡菌等

---不發(fā)熱：阿奇霉素

10mg/kgpoqd或紅霉素

12.5mg/kgpoq6h；53兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用【藥物治療】新生兒（日齡＜28d）53兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用53---若發(fā)熱，加用阿莫西林25-30mg/kgpoq8-6h；或頭孢曲松50mg/kgivqd；或頭孢噻肟50mg/kgivq8h＞3個月-5歲

1、阿莫西林/克拉維酸（30/6）mg/kgivq8-6h；

或阿莫西林/舒巴坦（30/15）mg/kgivq8-6h

2、頭孢呋辛

50

mg/kg

iv

q

8h；

或頭孢曲松

50mg/kgivqd；或頭孢噻肟50mg/kgivq8h

3、懷疑金葡菌肺炎，

首選苯唑西林

37

mg

/

kg

iv

q6h；或氯唑西林12-25mg/kgivq8-6h

4、聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯+頭孢曲松或頭孢噻肟或厄

他培南（可降低肺炎鏈球菌菌血癥病死率）

54兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用---若發(fā)熱，加用阿莫西林25-30mg/kgpoq545-18歲（免疫功能全）非住院患者1、阿奇霉素10mg/kgpoqd3-5d；2、大劑量阿莫西林25-30mg/kgpoq8-6h+克拉霉

素7.5mg/kgpoq12h2-18歲（免疫功能全）住院患者1、(頭孢曲松50mg/kgivqd;或頭孢噻肟50mg/kgivq8h)+阿奇霉素10mg/kgivqd2、如有肺壞死證據(jù)則選擇萬古霉素15mg/kgivq6h;或替考拉寧

10

mg/kgiv

q

12

h連續(xù)3次，隨后

10mg/kgqd。3、疑似或確診社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金葡菌可使用萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧或利奈唑

胺iv，療程14-21d.55兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用5-18歲（免疫功能全）非住院患者55兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用55【注意事項】1、對藥物過敏者禁用。2、有報道6周歲以下患兒用紅霉素后出現(xiàn)

肥厚性幽門狹窄。3、合并膿胸患者應(yīng)及時進行胸腔引流。56兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用【注意事項】56兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用56五、腸

炎【概述】小兒腸炎多因不潔東西所引起，另外，受涼尤其是腹部受涼或過食生冷硬物也可以引起小兒腸道菌群環(huán)境與功能性失調(diào)?！驹\斷要點】1.一天大便次數(shù)5～8次,有輕微發(fā)熱,無脫水現(xiàn)象。2.中度大便次數(shù)超過10次，細菌性帶有粘液、膿或血液，有高熱脫水現(xiàn)象，常引起痙攣、昏睡、休克。3.重度大便次數(shù)超過15次以上，皮膚干燥、眼球凹陷、眼圈發(fā)黑、小便減少，口渴、不安等?！舅幬镏委煛?/p>

非感染性腹瀉：補液治療（po/iv）57兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用五、腸炎57兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用57

感染性腹瀉：志賀菌，沙門菌，空腸彎曲菌，大腸

埃希菌，輪狀病毒，腺病毒，寄生蟲等。1、氨芐西林5-20mg/kgpoq6h；或阿莫西林10-15mg/kgpoq8-6h。2、重癥：頭孢曲松50mg/kgivqd；或頭孢噻肟50mg/kgivq8h；3、疑為艱難梭菌(近期有抗菌藥物使用史)

(頭孢曲松50mg/kgivqd;或頭孢噻肟50mg/kgivq8h)+甲硝唑7.5mg/kgpoq8-6h。4、疑為空腸彎曲菌：克拉霉素

7.5mg/kgpoq

12h或阿奇霉素

10mg/kgpoqd；或多西環(huán)素（≥8歲）2.2

mg/kgpoq12h。58兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用感染性腹瀉：志賀菌，沙門菌，空腸彎曲菌，大腸58兒科58【注意事項】1、補液治療，重癥先靜滴后口服。2、應(yīng)用青霉素類藥物前應(yīng)詢問過敏史及做

皮試。3、根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為目標治療。4、病毒性腸炎無特異抗病毒治療，采用補

液和支持療法。59兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用【注意事項】59兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用59六、新生兒血流感染【概述】指血液中有病原體存在?！驹\斷要點】1、中心體溫＞38.5℃或＜36℃。2、在無外界刺激、慢性藥物、疼痛刺激情況下出現(xiàn)心動過速(超正常值兩個標準差)；或者無原因的持續(xù)增快0.5-4h；3、呼吸頻率超過同年齡正常值2個標準差,或因急性病程需機械通氣(無神經(jīng)肌肉病、非全麻)。4、白細胞計數(shù)與同年齡相比升高或降低，或桿狀核細胞比例超過0.10。

4項標準中2項,其中必須包含體溫或白細胞計數(shù)異常的1項指標。60兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用六、新生兒血流感染60兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用60【藥物治療】1、早期發(fā)病（日齡＜7d,體重＞2kg）B族鏈球菌，大腸埃希菌，克雷伯菌，腸桿菌屬，少見金黃色葡萄球菌，李斯特菌氨芐西林5-20mg/kgivq6h+頭孢噻肟50mg/kgivq8h。2、晚期發(fā)?。ㄈ正g8-28d,體重＞2kg）B族鏈球菌，大腸埃希菌，克雷伯腸桿菌屬，葡萄球菌屬，李斯特菌，流感嗜血桿菌氨芐西林5-20mg/kgivq6h+頭孢噻肟50mg/kgivq8h。61兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用【藥物治療】61兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用61MSSA，MSCNS可能：苯唑西林37mg/kgivq6hMRSA，MRCNS可能：萬古霉素15mg/kgivq8h或去甲萬古霉素12mg/kgivq8h【注意事項】1、根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；2、療程至少2周。62兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用MSSA，MSCNS可能：62兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用62

63兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用

63兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用64一、兒童用藥特點1.---FDA指南中對兒科人群提出以下分段:

*

新生兒：出生至1月*

嬰幼兒：1月～2歲*

兒

童：2～12歲*

青少年：12～16歲*

大于16歲等同成人65兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用一、兒童用藥特點1.---FDA指南中對兒科人群65

2.---CFDA指南中對兒科人群提出以

下分段:*

早產(chǎn)新生兒*

足月新生兒

（0～27天）*

嬰

幼

兒：（28天～23個月）*

兒

童：（24個月～11周歲）*

青

少

年：（12～17周歲）66兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用3兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用66

3.---新生兒的特點

*

臟器功能發(fā)育不全,酶系發(fā)育尚未成熟,

藥物代謝及排泄速度慢*

隨出生體重,胎齡及生后日齡的改變，

藥物代謝及排泄速度變化大*

病兒之間個體差異大*

病理狀況下,各功能均減弱67兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用4兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用67

4、---藥物動力學特點*

吸收與給藥途徑病理狀態(tài)時如腹瀉可

減少藥物吸收,胃液

pH

影響藥物的吸

收率,而胃排空時間延長可增加藥物與

胃粘膜接觸時間使吸收增多,能吃奶的

或經(jīng)鼻飼給藥能耐受的兒童,經(jīng)胃腸給

藥較安全。68兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用5兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用68

5、---藥物動力學特點胃腸外給藥*

皮下/肌注:一新生兒皮下脂肪少,不適于

皮下給藥，較大兒童可肌注*

靜脈給藥:直接進入血液并迅速分布到

作用部位，是危重病人可靠的給藥途徑,

但許多藥物具有高滲性，短期大量輸入

可造成高滲血癥，應(yīng)注意。69兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用6兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用69

6、---藥物動力學特點

分布:*

兒童特別是初生兒體液及細胞外液容

量大，總體液占體重的80%，細胞內(nèi)

液35%，外液45%,使水溶性藥物的分

布容積增大，結(jié)果是降低血藥峰濃度

而減弱了最大效應(yīng)，使代謝與排泄減

慢，延長作用時間。70兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用7兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用707、---藥物動力學特點

分布:*

脂肪含量低:脂溶性藥物濃度增高,腦

組織富含脂質(zhì),血腦屏障發(fā)育未完全,

新生兒易出現(xiàn)藥物中毒及神經(jīng)系統(tǒng)的

反應(yīng)。*

血漿蛋白結(jié)合率低:濃度低,與藥物親

和力低,血pH較低,影響藥物與蛋白結(jié)

合，存在競爭。*

血腦屏障發(fā)育不完善71兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用8兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用71

8、---藥物動力學特點*

代謝：新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性

低，代謝清除慢*

排泄：腎組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎小

球數(shù)量少，以原型由腎小球濾過及腎

小管分泌排泄的藥物清除慢72兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用9兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用72

9、---新生兒及兒童用藥的特有反應(yīng)*

超敏反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚末健全,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物特別敏感,如嗎啡可引起呼吸抑制,常規(guī)量洋地黃即可出現(xiàn)中毒.對酸堿,水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差,因此酸堿性較強的藥物應(yīng)特別注意：*新生兒溶血，黃疸和核黃疸*

易引起新生兒溶血或黃疸的藥物：水溶性維生素K磺胺類,呋南唑酮,噻嗪類利尿藥；影響肝細胞處理膽紅素的能力,增加膽紅素自腸道再吸收誘發(fā)膽紅素腦病73兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用10兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用73

10、---新生兒及兒童用藥的特有反應(yīng)*

高鐵血紅蛋白血癥---紅細胞內(nèi)6—GP和谷光甘肽還原酶不足---還原酶和酶促活性不足*

神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)---血腦屏障發(fā)育未成熟,藥物易于進入所致,

如嗎啡類易引起呼吸抑制,抗組胺類,苯丙

胺,氨茶堿,阿托品可致昏迷或驚厥

74兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用11兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用74

11、---新生兒及早產(chǎn)兒用藥的特有反應(yīng)

*

灰嬰綜合征75兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用12兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用75二、抗菌藥物在兒科的應(yīng)用

（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用1、診斷為細菌感染的患兒，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查清感染病原，根據(jù)病原菌及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌特點及體內(nèi)過程選擇抗菌藥物4、根據(jù)兒童發(fā)育和器官狀態(tài)選擇抗菌藥物5、抗菌藥物治療方案的制定76兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用二、抗菌藥物在兒科的應(yīng)用13兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用761、診斷為細菌感染的患兒才有指征

應(yīng)用抗菌藥物（1）根據(jù)患兒實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為

細菌性感染的方有指證應(yīng)用抗菌藥物。（2）由真菌、結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌、支原

體、衣原體、螺旋體等微生物引起的感

染方有指證應(yīng)用抗菌藥物。（3）缺乏上述感染的證據(jù)、病毒性感染的患

兒均無指證應(yīng)用抗菌藥物。

77兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用1、診斷為細菌感染的患兒才有指征14兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用772、盡早查清感染病原，根據(jù)病原菌及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

(1)抗菌藥物的選用，原則上根據(jù)病原菌種類及藥物

敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。(2)急需治療的患兒在藥敏實驗結(jié)果未知前，可根據(jù)

患兒的臨床癥狀、感染部位、季節(jié)等推斷最可能

的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。(3)經(jīng)驗治療抗菌藥物的選擇：輕型感染、初治患兒

選用一般抗院內(nèi)感染、嚴重感染、難治性感染可

選用廣譜、抗菌藥物；菌活性強的殺菌藥物，有

指征時也可聯(lián)合用藥。(4)藥敏實驗結(jié)果后對療效不佳的應(yīng)調(diào)整方案。78兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用2、盡早查清感染病原，根據(jù)病原菌及15兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)783、按照藥物的抗菌特點及體內(nèi)過程選擇抗菌藥物（1）抗菌藥物的藥效學和藥動學特點不相

同，臨床適應(yīng)癥也各有不同。（2）抗菌藥物的藥效學和藥動學在兒科的臨

床表現(xiàn)與成人有顯著差異，同時也存在

個體差異。（3）選擇抗菌藥物應(yīng)考慮藥物特點及兒童生

理特點。79兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用3、按照藥物的抗菌特點及體內(nèi)過程16兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用794、根據(jù)兒童發(fā)育和器官狀態(tài)選擇抗菌藥物(1)新生兒期患兒a、新生兒肝、腎未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足，腎清

除功能較差，應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括

經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古、去甲萬古等和經(jīng)肝

代謝的氯霉素等。b、新生兒避免使用或禁止使用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)

的抗菌藥物，阿奇霉素、克拉霉素目前無安全性資

料，應(yīng)避免使用。c、新生兒腎功能不完善，主要經(jīng)腎排泄的青霉素、頭

孢類等?-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應(yīng)減量使用，防止積蓄

導致中樞N系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。d、抗菌藥物新生兒的藥代動力學隨日齡而改變，抗菌

藥物應(yīng)按日齡調(diào)整方案。80兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用4、根據(jù)兒童發(fā)育和器官狀態(tài)選擇抗菌藥物17兒科抗菌藥物的臨床80（2）兒童期患兒a、氨基糖苷類抗菌藥物具有明顯的耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免使用。b、萬古、去甲萬古霉素亦有一定的耳、腎毒性，應(yīng)僅在明確指征時方可選用。c、阿奇霉素，特別是靜脈用阿奇霉素，目前尚無安全性資料，2歲以下兒童應(yīng)避免使用或謹慎避免使用。d、四環(huán)素類抗菌藥物可治牙釉質(zhì)發(fā)育不良，8歲以下兒童應(yīng)禁用。e、喹諾酮類抗菌藥物可引起幼齡動物軟骨關(guān)節(jié)病變的不良反應(yīng)，18歲以下兒童應(yīng)盡量避免使用。81兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（2）兒童期患兒18兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用815、抗菌藥物治療方案的制定（1）品種選擇（2）給藥劑量（3）給藥途徑（4）給藥次數(shù)（5）療程（6）抗菌藥物的更換（7）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用82兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用5、抗菌藥物治療方案的制定19兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用82（1）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏實驗結(jié)果，并結(jié)合患兒病情和生理功能狀況選用抗菌藥物。

（2）給藥劑量a.按各種抗菌藥物的兒童治療劑量范圍給藥。b.年齡較大患兒按兒童治療劑量范圍的下限給

藥，年齡較小患兒按兒童治療劑量范圍的上

限給藥，但最大劑量不宜超過成人劑量或兒

童劑量的極量。c.治療重癥感染（如敗血癥）和抗菌藥物不易

達到的感染部位（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）

抗菌藥物劑量宜較大。83兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（1）品種選擇20兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用83（3）給藥途徑

a.輕癥感染，并可接受口服給藥的患兒，應(yīng)選用

口服的抗菌藥物，不必靜脈或肌注給藥。重癥

感染患兒初始治療應(yīng)予靜脈給藥，待病情好轉(zhuǎn)

或穩(wěn)定時應(yīng)及時采取序慣療法。b.新生兒感染宜靜脈給藥。C.抗菌藥物局部用藥宜盡量避免。新生兒和嬰

幼兒的皮膚、黏膜等相對面積大于成人，且

黏膜較嬌嫩，血管豐富，局部外用吸收比成

人快，作用比成人強，吸收量比成人差異大,

易引起不良反應(yīng)和導致耐藥菌產(chǎn)生。84兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（3）給藥途徑21兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用84（4）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)最大的發(fā)揮藥效殺滅病原菌,應(yīng)根藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。（5）療程：抗菌藥物療程因感染不同而不同,一般宜用至體溫正常、癥狀消退72-96小時，特殊情況妥善處理。（6）用藥時間一般感染患兒用藥72小時或重癥患兒用藥48小時后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床病原菌種類及藥敏結(jié)果，決定是否需要更換所用的抗菌藥物。85兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（4）給藥次數(shù)：22兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用85（7）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征。a.病原菌未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷患兒的嚴重感染。

b.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染。

C.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴重感染。

d.治療療程長，病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，如：結(jié)核病、身部真菌感染。

e.聯(lián)合用藥時，抗菌作用增強的同時要注意不良反應(yīng)也會增多。86兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（7）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征。23兒科抗菌藥物的臨86（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用1、兒內(nèi)科預(yù)防用藥2、兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（1）清潔手術(shù)（2）清潔—污染手術(shù)（3）污染手術(shù)87兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用24兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用87

1、兒內(nèi)科預(yù)防用藥（1）抗菌藥物用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入

侵體內(nèi)引起的感染，可能有效，用于預(yù)防任

何細菌入侵，則一般無效。（2）抗菌藥物用于預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染

可能有效，長期預(yù)防用藥，則常常達不到目的。（3）原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防應(yīng)用抗菌

藥物可能有效。（4）不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的如：普通感

冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、

中毒、心力衰竭、腫瘤及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激

素的患兒。88兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用1、兒內(nèi)科預(yù)防用藥25兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用882、兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物(1)兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物目的a.預(yù)防手術(shù)后切口感染b.預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染c.預(yù)防手術(shù)后可能發(fā)生的全身感染(2)兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的原則*

清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥；手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。89兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用2、兒外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物26兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用89a.手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加；b.手術(shù)涉及重要臟器，一但發(fā)生感染將造成嚴

重后果者，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等。c.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管植入、人工關(guān)節(jié)治換等。d.免疫缺陷、營養(yǎng)不良、小嬰兒等高危人群。*清潔-污染手術(shù)：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)；由于手術(shù)部位存在大量寄

殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染，

此類手術(shù)需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。90兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用a.手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加；27兒科抗菌藥物的臨床90*污染手術(shù)：由于胃腸道、尿道、膽道體液大

量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)已造成手術(shù)野嚴

重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需應(yīng)用抗菌藥物。3、兒外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的

選擇視預(yù)防目的而定

a.為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球

菌選用藥物；

b.預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染，則需依據(jù)手

術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用,選用的抗

菌藥物必須是療效確切、使用方便、價格較

低的品種。91兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用*污染手術(shù)：由于胃腸道、尿道、膽道體液大28兒科914、兒外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法a.接受清潔手術(shù)患兒在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達殺滅手術(shù)中侵入細菌的藥物濃度。手術(shù)時間超過3小時，或失血量較大，可在手術(shù)中給予第2劑。手術(shù)時間短，不超過2小時的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。b.接受清潔—污染手術(shù)患兒預(yù)防用藥時間一般為24小時，必要時可延長至48小時。c.接受污染手術(shù)患兒可依據(jù)患兒情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染的患兒，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。92兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用4、兒外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法29兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用92三、抗菌藥物在特殊生理病理患兒中的應(yīng)用（一）腎功能減退抗菌藥物的應(yīng)用基本原則：

（1）根據(jù)病情、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選擇無

腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

（2）根據(jù)患兒腎能功減退程度以及抗菌藥物在人

體內(nèi)排除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

（3）應(yīng)盡量避免腎能功減退患兒使用腎毒性抗菌

藥物，確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，并依此調(diào)整給藥方案；新生兒不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用腎毒性抗菌藥物。93兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用三、抗菌藥物在特殊生理病理30兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用93（二）肝功能減退抗菌藥物的應(yīng)用基本原則

(1)肝功能減退時抗菌藥物清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生；該類抗菌藥物仍可正常應(yīng)用。(2)主要經(jīng)肝臟代謝，因清除明顯減少，可導致毒性反應(yīng)發(fā)生，該類抗菌藥物應(yīng)避免使用。(3)抗菌藥物本身毒性不大，肝功能減退應(yīng)減量使用。(4)主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物，肝功能減退的患兒

應(yīng)用時不需調(diào)整劑量。94兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（二）肝功能減退抗菌藥物的31兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用94四、抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用管理

（一）抗菌藥物實行分級管理醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，抗菌藥物可分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類分級管理。（1）非限制使用抗菌藥物經(jīng)兒科臨床長期應(yīng)用證明對患兒安全、有效、對細菌耐藥性影響較小、抗菌譜相對較窄、價格相對較低、貨源較充足的抗菌藥物。95兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用四、抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用管理32兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用95（2）限制使用抗菌藥物

與非限制使用抗菌藥物比較，本類抗菌藥物抗菌譜較廣，兒科臨床應(yīng)用療效確切，但安全性、對細菌耐藥性影響、藥物價格等某些方面的局限性，不宜作為非限制使用抗菌藥物。（3）特殊使用抗菌藥物為兒科臨床應(yīng)用療效獨特，但不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物。96兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（2）限制使用抗菌藥物33兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用96（二）分級管理辦法1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導原則》，根據(jù)感染部位、感染嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患兒病理生理特點、藥物價格等因素綜合分析考慮。2、臨床醫(yī)師可根據(jù)臨床診斷和患兒病情開具非限制使用的抗菌藥物；若需要應(yīng)用限制使用的抗菌藥物治療時，應(yīng)具有主治醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患兒病情需要使用特殊使用的抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或相關(guān)專家會診同意，處方經(jīng)高級任職資格醫(yī)師簽名。97兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（二）分級管理辦法34兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用97（三）病原微生物檢測

（1）醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物監(jiān)測工作，切實提

高病原學診斷水平，規(guī)范細菌藥敏實驗條

件與方法，及時報告細菌藥敏實驗結(jié)果，

作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。（2）二、三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微

生物試驗室,開展病原微生物培養(yǎng)、分離、

鑒定及細菌藥敏實驗工作。給臨床醫(yī)生提供藥品選擇依據(jù)。98兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（三）病原微生物檢測35兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用98（3）抗菌藥物耐藥1）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；2）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，

應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥；3)主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當參照藥敏試驗結(jié)果選用；4）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，

應(yīng)當暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。99兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用（3）抗菌藥物耐藥36兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用99五、兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用注意事項

1、氯霉素類：對造血系統(tǒng)有毒副作用，尤其口服劑型可能導致再生障

礙性貧血，雖發(fā)生率僅1/40800-1/24500，但曾用過氯霉素者發(fā)生率是未用者的13倍，12歲以下兒童較多見。氯霉素在新生兒尤其早產(chǎn)兒可以引起灰嬰綜合征。氯霉素除化膿性腦膜炎外，在兒科使用已很有限。100兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用五、兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用注意事項37兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用1002、四環(huán)素類：選擇性沉積在牙和骨骼中，與鈣結(jié)合引起牙釉質(zhì)和骨質(zhì)發(fā)育不全，牙齒變黃并影響嬰幼兒骨骼正常發(fā)育。不用于8歲以下患兒。3、多肽類：包括多黏菌素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、桿菌肽等，其抗菌譜窄、選擇性強，目前在兒科全身使用的有:萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，主要針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌以及多重耐藥肺炎鏈球菌。101兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用2、四環(huán)素類：38兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用1014、利福霉素類：利福平、利福定、利福噴丁等均有一定的肝毒性。兒科僅限于結(jié)核病、麻風病和MRSA感染時聯(lián)合用藥。5、磺胺類：可引起肝臟損害、高鐵血紅蛋白癥等?；前奉愒?月齡以下禁用。6、喹諾酮類：在動物實驗中對幼年動物負重關(guān)節(jié)的軟骨發(fā)育有破壞性改變，避免用于18歲以下未成年兒童。102兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用4、利福霉素類：利福平、利福定、利福噴丁等均有一定的肝毒性1027、氨基糖苷類：

有明確的耳、腎毒性，在內(nèi)耳外淋巴液中濃度超過其在其他組織中濃度的670倍，而且一旦進入內(nèi)耳，半衰期比其在血清中延長15倍。耳毒性在大劑量時達44%，氨基糖苷類的有效血濃度和中毒濃度甚接近。8、林可酰胺類：

本類藥具神經(jīng)肌肉阻滯作用，并可增強其他神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用，應(yīng)盡可能避免相互合用，注意密切觀察，4歲以下慎用，新生兒禁用。103兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用7、氨基糖苷類：40兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用103六、兒童常見感染的抗菌藥物治療

一、沙眼

【概述】是由沙眼衣原體感染所致的一種傳染性結(jié)膜角膜炎，是致盲性眼病?！驹\斷要點】1、WHO篩查活動性沙眼的指標為上瞼結(jié)膜5個以上濾泡。2、典型的瞼結(jié)膜瘢痕。3、角膜緣濾泡或Herbert小凹。4、角膜血管翳。104兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用六、兒童常見感染的抗菌藥物治療41兒104【藥物治療】1、WHO推薦一次性口服阿奇霉素20mg/kg，就能清除沙眼衣原體感染。2、紅霉素眼膏，涂于結(jié)膜囊內(nèi)，一日2-4次每次長度1-2mm，療程10-12周。3、急性期可口服紅霉素一日20-40mg/kg,分4次服用?！咀⒁馐马棥?/p>

口服紅霉素時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等胃腸道反應(yīng)。

105兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用【藥物治療】42兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用105二、急性中耳炎【概述】

是中耳細菌性或