第五章氣管及支氣管內插管

第五章氣管及支氣管內插管氣管內插管是通過口腔或鼻孔經喉把特制的氣管導管插入氣管內。如把導管插入單側主支氣管即稱支氣管插管。如今氣管及支氣管插管已是麻醉管理中主要手段之一。隨著麻醉者技術的提高、插管用具的不斷改進及肌松藥的應用，氣管內插管在麻醉中已非常普遍地得到應用，而且還擴展到氣道梗阻、呼吸困難的洽療及復蘇處理。雙腔支氣管導管插管還可用于大咯血急救、單側肺功能測定及單側肺沖洗治療。第一節(jié)插管前準備及麻醉一、術前檢查和估計術前檢查主要估計插管徑路有否阻礙及氣管導管對手術有否妨礙，以便選擇適當?shù)膶Ч苄吞枴⒉骞軓铰芳斑m于插管的麻醉方法。往往因對插管困難估計不足、麻醉不當導致窒息意外，應引起重視。1、頭頸活動度檢查寰枕關節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管時所需要的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關重要（圖5?1）。正常頭頸伸屈范圍在165o?900,如頭后伸不足80o即可使插管操作困難，常見于類風濕性關節(jié)炎、頸椎結核、頸椎骨折脫位等；個別肥胖病人頸粗短或頸背脂肪過厚也可影響頭后伸。燒傷和放射治療的病人導致頦胸粘連使頭頸部活動受限。還應檢查頦甲距離。即頸部完全伸展時，從下頦至甲狀切跡的距離，正常應在3?4cm38

輕口抽線⑵(3)圖5?1頭位改變對三軸線重疊模式圖平臥時三軸線互相交叉頭抬高(前屈)10cm，肩部仍靠手術臺，可使經咽、經喉軸線重疊繼而在寰枕關節(jié)處使頭后仰.即可使三軸線接近重疊4阻（兩橫指）以上。如小于此距離可能窺喉困難。輕口抽線⑵2、口齒情況經口插管首先了解張口情況.正常張口度可達4?5cm，如張口度小于2.5cm（2橫指寬）常妨礙喉鏡置入。上切牙前突、牙齒排列不齊、臉面瘢痕攣縮及巨舌癥均可妨礙窺喉。有活動義齒，在麻醉前應取下，以防止誤入食管和氣道。還應檢查固定義齒和松動牙齒，后者常見于有牙周炎的成人和6?12歲小兒正值乳、恒牙交替時期。特別是上切牙，極易受喉鏡片損傷脫落，必要時可先用打樣膏固定。遇左上切牙缺損、置入喉鏡片時，右上切牙常妨礙導管置入，可在插管前先用打樣膏做成牙托墊于左側牙齦上，以便插管時承托喉鏡片及保護牙齦。也可用卷緊的紗布墊代替打樣膏。按舌根不成比例地增大影響窺視聲門的程度進行Mallampati氣道分級評定。其方法是病人取直立坐位，頭自然位，盡可能張大口，最大限度伸舌進行檢查。I級：可見咽峽弓、軟腭和腭垂（懸雍垂）。39II級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋。III級：僅可見軟腭。有III級氣道的病人預示有插管困難。3、鼾腔、咽喉擬行經鼻插管的病人應詢問鼻腔通暢情況，并分別堵塞單側鼻孔試行呼吸。還應詢問既往有無鼻損傷、鼻衄史及咽部手術史等。咽喉部檢查有無炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴重時在全麻誘導時即可出現(xiàn)窒息死亡，應充分認識。4、氣管術前應充分了解有否氣管狹窄、頸部巨大腫塊、甲狀腺腫、主動脈瘤等長期壓迫氣管，常使氣管軟骨環(huán)軟化、管腔變窄，氣管創(chuàng)傷或既往有氣管造口也可有狹窄，均應參考X線片測量氣管內徑，按內徑縮小25%準備導管為宣。如氣管內腫瘤引起狹窄.插管前應先用纖維光導氣管鏡檢查，判定部位及性質，以確定氣管導管能否繞過腔內腫瘤。二、氣管插管用具及準備（一）氣管導管氣管導管都由質地堅韌、無毒性，對咽、喉、氣管等組織無刺激，也不引起過敏反應的塑料或橡膠制成管壁光滑的導管。一般采用聚乙烯、聚氯乙烯或橡膠、氯丁橡膠原料?，F(xiàn)多采用一次性無菌塑料導管，不但使用方便，而且杜絕交叉感染的危險。經硅化的塑料導管，可在氣管內長期留置（1周左右），使粘痰不致沉積管腔內堵塞內腔。普通橡膠導管行硅化處理，可在導管內腔及表面噴以硅油干燥滅菌后使用，即可減少對氣管的刺激。通常氣管導管前端呈斜坡狀面向左側開口，近端接銜接管（圖5?2），以便聯(lián)接麻醉裝置。氣管導管型號（表5?1）通常以導管內直徑（ID）標號，每號相差0.5mm。以前常用法制F按導管的外周徑標號，即導管外徑（OD）X3.14=F號，與ID的換算為（ID）X4+2=F號。臨床應用時因現(xiàn)在所用的塑料導管內腔較大，對成年經口插管已趨選用偏細帶套囊導管。如男性多用ID8.0?8.5、女性多用ID7.5?8.0。鼻腔插管多選用ID7.0?7.5。如有氣管狹窄時，需經X線片測氣管狹窄內徑，減去1.5mm（因X線影像有所放大）即相當導管外徑，依此再準備2根稍小型號導管，以免插管時受阻。小兒導管除參考表5?1夕卜，還可參考下列公式：F二年齡+18或ID二歲/4+4.5，導管插入的長度（cm）二年齡/2+12。因小兒個體差異較大，還應準備大一號及小一號導管。5歲以下一般不用套囊，因小兒聲門下呈漏斗狀，插管后多不易漏氣。小兒切忌選用過粗導管，還要避免用口徑更小的銜接管，防止增加氣道阻力及妨礙吸痰管插入。盡量把導管套在直銜接管內腔。（二）套囊或塞布套囊或塞布是氣管插管的防漏裝置，既可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止控制呼吸時漏氣。成人氣管導管都有附帶充氣管的充氣套囊，套囊下緣位于導管斜口上緣1cm處，充氣后套囊緊貼氣管粘膜，封閉氣管腔。橡膠導管的套囊多為乳膠制成，塑料導管的套囊為透明塑料薄膜。過去使用的為低容量高壓力套囊，順40圖5?2氣管導管（附銜接管）（1）小兒塑料導管（2）附低容套囊像膠導管（3）附金屬螺旋絲乳膠導管（4）附高容低壓套囊塑料S型（Lindholm）導管表5?l氣管導管的型號及選擇年齡導管直徑F型號氣管導管從中切牙至氣管中段內徑（mm）外徑（mm）早產兒2?2.53.3?410?1210足月兒2.5?34?4.712?14111?6個月3.55.316116?12個月4.06.018122歲4.56.720134歲5.07.322146歲5.58.02415?168歲6.08.72616?1710歲6.59.32817?1812歲7.010.03018?1914歲7.510.73219?2016歲以上8.0?9.011.3?12.734?3820?2141應性小，套囊的高壓可部分傳導至接觸的氣管粘膜.使氣管前壁受到100?200mmHg壓力，超過32mmHg的毛細血管微小動脈壓，造成局部缺血、壞死。近年來采用高容低壓套囊，套囊半徑大于氣管導管內徑，囊壁為透明塑料薄膜（厚度0.1mm以下），用較低壓力充氣4?8ml則使正壓通氣不漏，即均衡地封閉氣管與導管壁間腔隙。當正壓通氣時，氣管壁受壓等于氣道的峰壓15?30mmHg，如再多充氣1ml，氣管壁壓僅增加6?25mmHg，仍在安全范圍內，所以氣管粘膜缺血較用低容高壓套囊為少。但即使氣管壁受壓小于25mmHg僅2h，受套囊壓迫的氣管環(huán)處粘膜纖毛仍有損害，如受壓72h，有可能嚴重損害氣管璧。所以長時間插管，應每2?3h放松套囊一次或有補益。高容低壓套囊充氣后如遇溫度升高（如體溫）或麻醉氣體（如N2O）彌散入囊，可使套囊壓力上升，后者可用所用麻醉氣體充氣即可避免。定期用三通開關接壓力表測套囊壓可能有所幫助。塞布為早年的氣管導管防漏方法，即在明視下或用示指把浸濕的紗布長條在咽喉內緊貼導管周圍至梨狀窩堵塞，有時防漏不嚴，且不能杜絕反流誤吸及壓迫氣管導管。目前只用于套囊中途破裂，又不便更換導管的病人。（三）麻醉喉鏡麻醉喉鏡簡稱喉鏡，是直接窺喉時協(xié)助氣管內插管的重要工具，通常由喉鏡柄及不同類型的喉鏡片組成。喉鏡柄內裝兩節(jié)2號電池，是喉鏡的電源。喉鏡片是氣管插管時置入口咽部顯露聲門的部分，在其前方帶有小電珠，當喉鏡片與喉鏡柄聯(lián)接并呈直角時，小電珠即接通電源發(fā)光。根據喉鏡片形狀及大小，可有不同型號，但基本上不外直喉鏡片及彎喉鏡片（Macintosh喉鏡片），各型號又分大、中、小號，嬰幼兒喉鏡片多用直喉鏡片（圖5?3）。一般用直喉鏡片必須挑起會厭，刺激較大.操作稍難，但聲門顯露充分，插管時無需管芯協(xié)助。彎喉鏡片偶爾聲門顯露不全，插管時需用管芯輔助?，F(xiàn)還有McCoy3喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會厭翹起，很適合于有插管困難的病人。挨胃電源末精通I⑴42（2）圖5?3麻醉喉鏡（1）喉鏡（2）McCoy喉鏡纖維光導支氣管（喉）鏡（fiberscope）:即由光導纖維制成的細長能任意彎曲的支氣管（喉）鏡，簡稱纖鏡，配有冷光源。通過光導纖維較易插入咽喉窺喉。同時附有吸引管，便于吸引分泌物，還可改為供氧或高頻噴射供氧。當氣管內插管困難時，纖鏡可作為氣管導管的引導管明視下引導氣管插管（圖5?4）。（四）其他插管用具1、銜接管由金屬或硬塑料制成，可直接銜接在氣管導管近側端，以便隨時與麻醉機或呼吸機相接。最普通采用的為直形銜接管，與氣管導管相接端長約16mm，一般均將銜接管插入氣管導管內腔。銜接管與麻醉機或呼吸機相接端約長10?15mm。外徑已普遍采用國際通用規(guī)格15mm。2、導管芯通常由可塑性金屬或塑料制成直徑2mm的細長條，置入氣管導管，切勿超出斜口，然后與導管共同在前中1/3處彎成“J”字形，便于聲門過高病人的探插。3、插管鉗主要在鼻插管時明視下挾導管進入聲門，或挾胃管進入食管。常用的有Magill式插管鉗或Rovenstine插管鉗（圖5?5）。

4、牙墊氣管插管后應用牙墊墊于磨牙間，圖5?4纖維支氣管（喉）鏡引導插管43

圖5?5氣管插管鉗(1)Magill式(2)Rovenstine式防止麻醉減淺時咬癟氣管導管?？捎糜蚕鹉z、塑料或木質條外套橡膠管自制成4cm長6?13mm直徑的圓條。5、噴霧器常用槍式噴霧器，進行噴喉表面麻醉，但往往不易計算局麻藥劑量，且不易對氣管內進行表麻。可用5ml注射器及細長針外套細塑料管（圖5?6）,塑料管前端拉成細孔，深入聲門內噴射。近年有現(xiàn)成注射器或長臂噴射器。圖5?6注射器式噴霧器三、插管前麻醉除了心臟停搏不需麻醉即可進行氣管內插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人44舒適、安全地耐受氣管內插管，并使插管操作迅速平順。以靜脈麻醉輔以肌松藥快速插管最為常用。有插管困難或有窒息危險的病人采用清醒表面麻醉或輔以全麻誘導，保持自主呼吸下進行插管較為安全。1、全麻誘導最普遍而安全實用的方法為靜注硫噴妥鈉及琥珀膽堿，1?2min即可完成氣管內插管。插管前用面罩間斷正壓給100%氧In云n，即可在插管不呼吸時延長2?3min不出現(xiàn)低氧血癥。靜脈麻醉也可用依托咪酯、咪唑安定、羥丁酸鈉、氯胺酮或大劑量芬太尼代替硫噴妥鈉。肌松藥也可用短效非去極化肌松藥，如阿曲庫銨或維庫漠銨等代替琥珀膽堿，均可在2?3min內快速完成氣管插管。如用吸入麻醉誘導代替靜脈麻醉，必須加深麻醉至三期三級或并用肌松藥才能完成插管。2、局部麻醉清醒插管時均應行局部麻醉，多用于困難插管、氣道梗阻、有反流誤吸傾向的病人，需要保持清醒狀態(tài)或自主呼吸，有利于盲探插入。一旦插管失敗，也不致窒息死亡。表面麻醉：可用槍式噴霧器把局麻藥分次間斷噴至口腔或鼻腔粘膜，注意用量以免中毒。鼻腔宜用4%可卡因1?2ml，兼有粘膜血管收縮作用。噴藥時讓病人深吸氣，鼻后部宜用棉拭子浸可卡因插入鼻孔涂抹，同時也可借此試探經鼻通路。也可用注射器附細塑料導管插入注藥。如用1%丁卡因或2%?4%利多卡因3?5ml麻醉，鼻腔應再滴入1%去氧腎上腺素或3%的麻黃堿收縮粘膜血管。如經口插管應分次對舌背、咽喉、聲門及聲門下進行噴藥。有嘔吐危險的病人不行氣管內噴藥，以保持其咳嗽反射。喉上神經阻滯：即用注射器針穿刺甲狀舌骨膜，靠近舌骨尾端注2%利多卡因2?3ml至舌骨大角下方.即可阻滯喉上神經。對顳頜關節(jié)強直不能張口的病人更有意義。氣管內注藥：麻醉者將已消毒的左手中、示指固定在病人的環(huán)狀軟骨及甲狀軟骨上，右手持裝有局麻藥的注射器垂直針刺穿透環(huán)甲膜，出現(xiàn)落空感后讓病人屏氣回抽注射器有氣.在呼氣末快速注射局麻藥2?3ml后拔出。病人在吸氣及咳嗽時將局麻藥分布到氣管內及聲帶、會厭、咽喉腔內，可補充表面噴藥之不足。在充分表麻后即可行清醒氣管插管。3、局部麻醉及靜脈麻醉復合對一些插管非常困難的病人，僅用局部麻醉病人常難以忍受，可在局部麻醉下靜脈輔助輕丁酸鈉2.5?5g，或異丙酚或吸入七氟醚使病人意識消失，但保持自主呼吸，有助于氣管盲探插管。第二節(jié)氣管內插管氣管內插管方法根據徑路可以分為經口及經鼻氣管插管，按插管時是否顯露聲門又可分為明視或盲探插管法。經口或經典均可采用明視或盲探插管法。氣管插管下進行全身麻醉對病人非常有利，對麻醉者管理呼吸極為方便。適用于全身麻醉、呼吸困難的治療及心肺復蘇等。45氣管內插管可減少氣道死腔量近一半，同樣量的潮氣量就可增大有效肺泡通氣量。全麻下應用氣管內插管可以無慮咽喉肌松弛及舌后墜造成的氣道梗塞和咽喉刺激引起的喉痙攣，也解決無牙病人用面罩控制呼吸的困難，還可保證影響氣道通暢疾病，如下頜后縮、巨舌癥、聲門上或聲門下腫瘤及腫塊壓迫氣道者的呼吸道通暢。附帶充氣套囊的導管還可防止嘔吐物、胃內容物反流或口鼻腔手術時膿血等誤吸入肺，并在正壓通氣時防止漏氣，有利于開胸手術、心肺復蘇及肌松藥的應用。對一些不利于病人生理的手術體位，如俯臥位、側臥位、過度頭低碎石位，應用氣管導管便于改善病人通氣。手術部位在頭、頸或上氣道附近難以保持氣道通暢時更需應用氣管插管。所以氣管插管的適應證已非常廣泛。只有在病人患喉水腫及氣道急性炎癥時禁忌氣管內插管。對患有胸主動脈瘤壓迫氣管（常使受壓氣管壁菲薄脆弱，插管時有可能損傷動脈瘤壁出血）以及嚴重出血素質的病人，應百倍謹慎地行氣管插管，盡量挑選柔軟稍細導管，輕柔操作，避免嗆咳、掙扎，平順地完成氣管插管。二、經口明視插管法利用喉鏡顯露聲門，在明視下把氣管導管插入氣管內，是最確切、迅速而普遍應用的方法。具體操作步驟如下：1、面罩通氣在給予麻醉藥的同時可面罩下給予病人純氧通氣2?3min，供氧排氮，一方面可增加體內氧含量，另一方面可排出肺內的氮氣，有助于體內氧含互的增加。2、經口插管的頭位經口明視插管需便經口、經咽及經喉三軸線接近重疊（圖5-1），即自切牙至聲門徑路近乎直線。所以插管前應用軟枕使病人頭位墊高10cm，肩背緊靠手術臺，麻醉者用右手推病人前傾，務使頭部在寰枕關節(jié)處極度后伸，同時張口稍許。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇.防止喉鏡置入時下唇卷入擠傷。插管前還應調節(jié)手術臺高度，使病人臉面與麻醉者劍突平齊.以便于操作。3、喉鏡置入左手持喉鏡自病人右側口角置入，輕柔地將舌體擋向左側，再把喉鏡片移至正中，先見到懸雍垂（圖5-7），然后沿舌背弧度將喉鏡正中置入咽部，即可見到會厭，如用直喉鏡片應挑起會厭，沿鏡柄縱軸上提喉鏡即可顯露聲門（圖5?8）。切忌以上切牙為杠桿支點，將鏡柄向后旋而損傷上切牙。如采用彎喉鏡片，見會厭后不需挑起會厭，只需將彎喉鏡片遠端伸入舌根與會厭面間的會厭谷（圖5?9），再上提喉鏡，也可使會厭向上翹起.緊貼鏡片而顯露聲門（圖5?10）。如鏡片未抵會厭谷底即上提喉鏡，則會厭不能翹起，甚至舌體隆起擋住聲門，影響插管操作。鏡片伸入過度，也可妨礙會厭翹起，使聲門顯露受限，均應避免。4、導管插入氣管顯露聲門后，右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中（圖5-11），將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內，直至套囊全進入聲門。壓迫胸壁聽導管口有出氣聲，即可置牙墊于磨牙間，然后退出喉鏡，導管接麻醉機。如為附套囊導管應使套囊充氣.并加壓呼吸證明有無漏氣，同時聽兩側呼吸音再次確認導管是否插入氣管內。如聲門顯露不全，需使導管前端翹起才能插入聲門，可用中指按壓導管中段，借46圖5?7喉鏡置入時先見到懸雍垂圖5?8直喉鏡片挑起會厭并上提顯露聲門圖5?9彎喉鏡片前端達會厭谷上切牙支點即可使導管前端翹起，插入氣管。也可借助導管管芯，使導管前端翹起接近聲門，一旦進入聲門，立即拔去管芯，再使導管進入。切勿把導管向下用力，由于上切牙的杠桿支點作用，導管前端反而遠離聲門，甚至把管芯及導管彎成雙曲形（圖5?12），更難插入氣管。三、經鼻插管法經鼻插管多用于口內手術或有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺喉的病人。由于清醒病人較易耐受鼻導管，咽喉分泌也少，所以術后需稍長時間機械通氣的病人也應選47圖5?10彎喉鏡片伸入會厭谷并上提，使會厭翹起顯露聲門圖5?11氣管插管時持管方法用鼻插管。又因經鼻插管病人多用于窺喉困難的病人，常需采用盲探插管，應保持自主呼吸，利用導管內的呼吸氣流響聲強弱引導插管。如病人在插管前全麻誘導有窒息的危險，應施行清醒盲探插管。只有在病人無嘔吐危險，不能置入喉鏡又可用面罩通氣，才用全麻下經鼻盲探插管。如允許喉鏡置入口腔，可將氣管導管送過鼻后孔后，窺喉明視下用氣管插管鉗協(xié)助插入氣管。經鼻盲探插管法具體操作步驟如下：48

圖5?12將導管彎成雙曲形1、經鼻插管的準備首先對鼻孔及氣管行表面麻醉。兩側鼻孔均可插管。經右鼻孔插管，導管斜口正對著鼻中隔，可減少對鼻甲的損傷。經左鼻孔插管，導管尖端易接近聲門，容易插入氣管，常首選。由于經鼻徑路較窄，成人導管宜選用ID7.0或ID7.5導管，導管前仍應涂潤滑劑。2、經鼻盲探插入導管左手翻開鼻翼，右手持氣管導管插入鼻孔后，即使之與鼻縱線垂直沿鼻底經總鼻道出鼻后孔，從導管銜接管口即可聽到呼吸聲。此時，麻醉者用左手調整病人頭位，右手持導管并傾聽導管近口吸氣聲最響亮時迅速進行探插，多易成功。如清醒探插出現(xiàn)嗆咳，證明插管成功。全麻盲探也應保持自主呼吸，以判斷聲門位置，插管成功后導管口有連續(xù)呼吸氣流。3、盲探插管受阻時的糾正方法①誤入梨狀窩：如盲探插管受阻，管口呼吸聲中斷，可能導管滑入一側梨狀窩，在頸側近喉結處可見隆起腫包。應退管2?3cm向反方向旋轉45。?90o角，再向中線探插，同時用左手壓甲狀軟骨，使聲門接近插管徑路。②誤入會厭谷：如同時出現(xiàn)室息癥狀，常為頭位過度后伸，導管前端置于會厭谷，致使會厭覆蓋聲門造成窒息。在頸部可見甲狀軟骨上方隆起腫包，應稍退導管，使頭位抬高前屈后，再沿最大氣流聲探插導管。③導管誤入食管：如導管探插阻力消失而管口呼吸聲也中斷，多為頭前屈過度，導管誤入食管所致。應稍退導管，將頭后伸，使導管向前轉向插入氣管，切忌用暴力探插。④導管誤入咽后間隙：多為導管抵鼻后孔遇阻力時施行暴力探插所致，偶爾可聽到“咔嚓”聲，同時氣流中斷，即可能沿咽鼓管誤入咽后間隙。應將導管逐漸后退，當聽到氣流聲后，稍將導管旋轉90O角，重行探插，多能離開“盲道”抵咽喉腔。如鼻導管孤度過度彎曲，導管前端易頂在喉前壁受阻，應更換導管。如盲探插管困難，又允許經口置入喉鏡，則可明視下用氣管插管鉗把出后鼻孔的鼻導管挾住送入聲門（圖5?13）。49圖5?13經鼻明視氣管插管法（用插管鉗協(xié)助）四、插管困難的插管方法當病人飽腹、張口困難，頸部腫物壓迫氣道有呼吸困難或頭頸伸屈受限時.不能行全麻誘導，應行盲探或明視清醒插管或給予麻醉藥鎮(zhèn)靜，但必須保留呼吸，以防止在插不進氣管導管的情況下出現(xiàn)缺氧。如置入麻醉喉鏡進行明視插管，或盲探插管失敗時，必須根據設備條件及病情需要采用特殊方法進行插管。主要有以下幾種方法。（一）纖維光導支氣管（喉）鏡插管法纖維光導支氣管（喉）鏡末端鏡面應先用抗霧劑擦凈，以防呼吸水蒸氣模糊鏡面。纖鏡外徑約6mm，使用時應充分涂抹潤滑劑，預先通過內徑8mm（相當F34）以上的氣管導管。小兒纖鏡直徑3.5?4.5mm可以通過內徑5.5mm（相當F24）以上的氣管導管。表面麻醉后經鼻插入至口咽部可不受舌體干擾，清醒病人可協(xié)助出聲。經纖鏡吸引管可給氧或高頻通氣。纖鏡窺見會厭，即易插入聲門，然后氣管導管可沿纖鏡引導描入氣管（圖54），再拔出纖鏡。（二）逆行引導管引導插管法表面麻醉后，用連續(xù)硬膜外穿刺針刺透環(huán)甲膜，針頭斜口向頭，然后經穿刺針插入連續(xù)硬膜外導管作為引導管逆行通過聲門抵口咽處（圖5?14），即拔去穿刺針，用插管鉗挾引導管出口外；或經鼻先插入吸痰管至口咽部，再把此引導管

插入吸痰管一起拉出鼻孔外。氣管導管可套入此引導管經鼻(或口)導入聲門，拔去引導管后再深入氣管中段。此法對插管徑路可能引起一些損傷，盡量慎用。順行引導管引導插管法經鼻或經口肓探插管時偶爾遇到導管斜口正對氣道，導管通氣響亮.但不能通過聲門，或聲門過高，導管通過聲門受阻于氣管前壁。此時可用帶彈性鋼絲的塑料導尿管導管作為引導管順行探插進入聲門，然后將氣管導管沿此導管插入氣管，再退出此引導管。在術中需要更換氣管導管時，也可先置入引導管，再更換所需氣管導管，甚為安全方便。對口腔頜面手術術后不能張口的病人，拔管后易出現(xiàn)氣道梗阻的病人，也應先置入此引導管再拔氣管導管，拔去引導鋼絲還可供氧或高頻通氣。一旦出現(xiàn)氣道梗阻可50(2)(1)圖5?14逆行引導管引導插管法(1)引導管經環(huán)甲膜穿刺針逆行通過聲門(2)氣管導管沿引導管入聲門重新沿引導管插管，極為安全、可靠。(2)五、更換氣管導管在氣管導管漏氣或管腔有阻塞時，應及時更換導管，以免影響正常通氣。首先應給予病人充分通氣，吸引口咽部分泌物。然后將引導管送入原導管后將原導管退出，將新導管套在引導管上順引導管送入氣管。第三節(jié)支氣管內插管支氣管內插管包括病側支氣管堵塞引流、健側支氣管插管及雙側支氣管插管。一、適應證及優(yōu)缺點支氣管插管可以使健康肺和病側肺的氣道隔離通氣。特別適應大咯血、肺膿腫、支氣管擴張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人，以及支氣管胸膜痿、氣管食管痿等病人擬行肺葉或全肺切除術，可避免大量血液、膿汁或分泌物淹沒或污染健肺。外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術時，則可防止患側支氣管漏氣。雙腔導管的應用可顯著改善開胸的條件，即開胸側肺不通氣，深受胸外科醫(yī)生的歡迎。但麻醉者必須權衡單肺通氣引起的動脈低氧血癥。因為開胸后肺內分流的大小決定于缺氧性肺血管收縮程度及手術側肺萎陷的程度。企圖升高通氣側肺泡內壓以改進動脈血氧合，反而使通氣側肺血流轉移至非通氣側而增加肺內分流。所以當麻醉時用雙腔支氣管導管使開胸側肺萎陷容易出現(xiàn)動脈低氧血癥，有時對非通氣側肺應用呼氣終末正壓，使其血流轉向51通氣側肺，才能恢復滿意的動脈氧分壓。單側肺通氣對動脈CO2分壓改變不大。所以單肺通氣盡量在非通氣側肺血管結扎后開始，較易維持滿意的氧分壓。此外，支氣管導管內徑較細，如Carlens雙腔管F39及F37號內徑分別相當于普通氣管導管F30（7mm）及F28（6.5mm），明顯增加氣道阻力，應輔用肌松藥進行控制呼吸為宣。二、單側支氣管內插管單側支氣管內插管主要插入健側主支氣管進行單肺通氣，不必堵塞咽喉，病側肺內分泌物可借體位引流沿導管外壁流至咽喉腔，便于吸引清除，保證健肺不受播散。由于單肺通氣產生肺內分流不可避免導致低氧血癥.所以當病側肺葉切除后，盡快把支氣管導管退至氣管內。在單側通氣時盡量壓縮開胸側肺葉以減少肺血流，減少靜脈血摻雜。單側支氣管插管所用導管的長度應為32?36cm，管徑相當于ID6.5?8.0，導管前端附有充氣套囊的長度不超過2cm，且緊鄰導管斜口。左支氣管導管斜口與一般氣管導管相同，但右側支氣管斜口應凹向右后方（圖5?15），以免堵塞右肺上葉支氣管。因右主支氣管起始部距右肺上葉支氣管開口處僅2cm，支氣管導管不宜插入過深又要求適當固定。

圖5~15右側支氣管導管及管端在右主支氣管的位置插管方法類似氣管內插管，只是插管前應聽診兩側肺呼吸音，以便插管后對照，同時氣管內應噴射表面麻醉藥，以免插管刺激隆突引起反射性心律失?；蛐呐K停搏。導管插入聲門后可使病人頭部盡量側向患側，并使導管向健側主支氣管推進。通常右主支氣管較易插入，左主支氣管插入稍困難，需在導管接近隆突時將病人頭部轉向右側，同時把導管稍作逆時針方向旋轉插入。插管后應立即使套囊充氣，并接麻醉機通氣，再次聽診肺呼吸音，判定導管位置，右側插管應注意右肺上葉呼吸音，勿使消失。三、雙腔導管插管雙腔導管支氣管插管可使左、右肺通氣隔離，并可獨立地進行一側或雙側通氣及分52別吸引兩側肺內分泌物，所以是目前最常用的支氣管內麻醉方法。過去最常用的為卡倫（Carlens）雙腔管（圖5?16），其左分支導管附有套囊斜向左側便于進入左主支氣管，在其套囊根部有一舌狀小鉤稱Carlens小鉤，插管后正好騎跨在隆突上，同時在小鉤上方有右管腔的開口正對右主支氣管，近端還有充氣套囊。懷特（white）雙腔導管（圖5?16）類似卡倫雙腔管，但其分支導管斜向右側，并有開口，不致堵塞右肺上葉支氣管?，F(xiàn)常用的Robertshaw

雙腔管，類似卡倫雙腔管及懷特雙腔管，取消了卡倫鉤，便于插管操作。右分支的雙腔管仍有阻塞右主支氣管不嚴（漏氣）或有阻塞右肺上葉支氣管開口的危險。由于不具備卡倫鉤，導管位置不易固定牢靠，翻身后應再次確認導管位置。圖5~16支氣管雙腔導管插管方法基本類似氣管插管，插管前充分吸氧，盡可能用喉鏡顯露聲門，右手握導管使分支端向上（前），一旦分支端進入聲門即將導管向所需插入的支氣管方向旋轉90O角（順時針或逆時針均可）.繼續(xù)推進導管。一般男性插入29?3Ocm，女性插入27?29cm。先將藍色或紅色支氣管的套囊充氣，再經“白”色充氣套囊將主氣管的套囊充氣，然后在兩側分別通氣時用聽診器聽診兩側肺呼吸音，或用纖支鏡確定導管位置。吸痰時應預先確定吸痰管與導管同長的標記，以免插入過深損傷組織。同時應備左右吸53痰管，避免交叉使用造成感染。第四節(jié)拔管術術終病人通氣良好，也無嘔吐危險時，可在全麻三期時拔管，以減少咳嗽及喉痙攣。如仍有嘔吐危險時，必須保留導管至全麻一期恢復咳嗽反射或保護性喉反射時再行拔管?？趦仁中g甚至下頜用鋼絲全固定的病人，必須待病人完全清醒后才能拔管。拔管前應吸盡咽部及套囊上方分泌物，不致因套囊放氣而使分泌物流入氣管。導管內如無“痰鳴”聲，不必插入吸痰管以免帶細菌入肺。如有“痰鳴”聲，應用無菌吸痰管吸盡，吸入氧氣后再行拔管。以往有主張拔管時把吸痰管插入氣管導管并超出導管斜面稍許，邊吸引邊拔管，雖可把積存在咽喉內導管周圍的分泌物一并吸出，但不斷吸引所導致的低氧血癥可促使發(fā)生拔管時刺激所致的神經反射，曾有因此而造成心臟停搏，因此該法早已棄用。現(xiàn)多主張在拔管時壓迫呼吸囊使肺充氣，于呼氣時拔管有利于咳嗽或噴出誤吸物，值得推廣。雙腔導管吸痰困難時，術終可更換單腔氣管導管，再行吸痰。拔雙腔管前先插入細長吸痰管當作引導管。以便引導氣管導管插入。同樣有氣管萎陷或不能張口的病人，拔管前均應留置細吸痰管再拔管，這樣既可給氧，又可為窒息出現(xiàn)時迅速引導氣管導管插管。又因拔管時可能出現(xiàn)喉痙攣或嘔吐物誤吸意外，因此拔管時仍應備有插管用具及藥品，包括吸引器等。第五節(jié)氣管、支氣管內插管的并發(fā)癥隨著插管操作日益熟練，插管用具不斷改進及肌松藥的應用，氣管插管的并發(fā)癥也顯著減少，其有利點遠遠超過很少發(fā)生的并發(fā)癥。臨床上發(fā)生的并發(fā)癥多為麻醉者對并發(fā)癥的原因不夠熟悉，以致操作或管理不當所致。一、氣管插管即時并發(fā)癥1、牙齒及口腔軟組織損傷多為操作粗暴所引起如：①喉鏡置入不當，誤將下唇或舌尖擠在喉鏡片和下切牙之間，造成下唇或舌尖切傷血腫。喉鏡置入過猛過深，可能損傷咽后壁粘膜引起出血，偶爾挑破梨狀窩發(fā)生頸部皮下氣腫，應取粗針在頸部皮下氣腫處穿刺吸引。如上提喉鏡不當，誤將上切牙作杠桿支點，用力向后旋壓，常造成上切牙松動或脫落。脫落牙必須即時找到.置于生理鹽水中以備再植。如找不到時應急作胸腹透視，務必找到其下落。②插管粗暴也可引起軟組織損傷，但極為少見。臨床上曾有鼻插管經鼻孔后誤向頭頂猛插，造成粘膜出血。過鼻后孔后暴力探插誤入咽后間隙，造成術后咽后壁血腫。早期還有暴力插管刺破氣管的個案。發(fā)現(xiàn)插管后不通氣，同時在頸部皮下觸到導管前端，甚至并發(fā)縱隔氣腫，雖屬少見，但應完全杜絕。2、高血壓及心動過速置入喉鏡、氣管插管或套囊充氣時均可能并發(fā)一過性血壓54升高，多與血中去甲腎上腺素濃度增高有關，與應用直喉鏡片或彎喉鏡片無關。喉鏡及氣管插管引起的一過性循環(huán)反應對正常循環(huán)功能的病人影響輕微。不應為減輕此反應采取加深麻醉，靜注利多卡因、神經抑制藥或擴血管藥等處理，反而會導致更大的不良反應。但這類循環(huán)反應對原先患高血壓的病人確可加重升壓反應，還可危及冠狀動脈硬化的病人、瓣膜疾病、顱內壓升高的病人。對這類危重病人，應預先用藥物處理以減輕置喉鏡時的升壓反應。如置喉鏡前90s，靜注利多卡因1?1.5mg/kg或置喉鏡前2?4min靜注芬太尼8仇g/kg，均可減輕此循環(huán)反應。3、心律失常在淺麻醉下插管約有5%?15%發(fā)生竇性心動過速或心動過緩，在充分給氧情況下多不嚴重，也不持久。成人插管前給純氧面罩通氣1min，則插管時不呼吸2?3min，動脈血氧分壓仍高于清醒時水平。4、氣管導管誤入食管氣管導管滑入食管通常不難即時發(fā)現(xiàn)，也不致引起窒息意外。但臨床上確有誤插入食管未能及時發(fā)現(xiàn)，甚至出現(xiàn)窒息死亡，主要還是警惕不夠。由于插管前給肌松藥和純氧吸入，呼吸消失，誤入食管也不迅速出現(xiàn)發(fā)紺體征。尤其肥胖病人通氣時胸廓運動不顯著，外加腹壁脂肪豐滿，誤入食管加壓給氧，腹壁膨隆也不明顯，通氣時腹璧聽診也不清晰，從而混淆了窒息體征。其實稍加注意，還是可以鑒別診斷。如壓迫胸壁時氣管導管無氣體噴出或呼氣囊不見呼氣時膨脹，通氣時胸廓聽診無呼吸音，同時應鑒別胃內“咕?！甭暤膫鲗АＨ缬煤魵饽〤O2監(jiān)測，多能立即發(fā)現(xiàn)。二、留置氣管內導管期間的并發(fā)癥全身麻醉下用氣管插管容易保持氣道通暢.只有極個別情況下出現(xiàn)導管梗阻、脫出等并發(fā)癥。1、氣管導管梗阻常見的為導管斜口與氣管壁相貼梗阻，如左臥位墊枕過高使頭位過度右偏，或氣管受壓變形氣管壁易與導管斜口相貼（圖5?17）。套囊厚薄不均，充氣后畸形膨脹阻塞斜口或將斜口壓向氣管壁（圖5?18）。此外導管內附著干枯粘痰、血塊，均可造成導管梗阻。一旦出現(xiàn)完全或不完全梗阻，必須尋找原因，迅速糾正，也可用吸痰管插入試探梗阻部位或套囊放氣、移動導管等措施糾正，通常來不及用纖維支氣管鏡確診梗阻原因。2、導管脫出多為術中管理不當所致，如導管固定不牢或插入過淺，變動俯臥位或頭位過度后伸或前屈，嗆咳動作均可能使導管脫出聲門外。特別在小兒更為多見。必須妥善固定導管及抑制嗆咳。3、導管誤入單側主支氣管氣管導管插入太深，或移動導管易誤入一側支氣管，特別在小兒插管更易發(fā)生，一般進入右側主支氣管。有懷疑時應迅速聽診左肺上葉呼吸音是否消失及快速使套囊充氣，同時觸摸胸骨上凹，視套囊膨脹感是否消

圖517導管斜口與氣管壁相貼55圖5?18套囊膨脹不均導致斜口梗阻失。確診后應及時將導管退至氣管內。4、嗆咳動作（bucking）麻醉過淺、未用肌松藥進行氣管插管，常出現(xiàn)劇烈的變相“咳嗽”，稱為“嗆咳動作”，即插管后聲門不能關閉，而胸壁及腹壁肌肉仍可持久出現(xiàn)類似咳嗽的陣發(fā)性收縮動作，增加耗氧量又妨礙通氣，易產生動脈低氧血癥，顱內壓及血壓增高和縫合創(chuàng)口撕裂。杓狀軟骨的用力內收，挾閉導管還可使喉創(chuàng)傷或使導管脫出。足量的肌松藥、靜注芬太尼0.3mg或利多卡因50mg均可防治嗆咳動作。5、支氣管痙攣在淺麻醉下進行氣管插管或插管后肌松藥的作用消失偶爾出現(xiàn)支氣管痙攣。病人出現(xiàn)紫紺，而貯氣囊難以向肺內擠入氣體。聽診有明顯的喘鳴音，可能為導管插入過深刺激隆突或誤吸反流胃酸所致。應排除原因，吸入鹵烴類吸入麻醉藥或靜注氯胺酮均很有效。6、吸痰操作不當氣管內麻醉時如導管內無分泌物及濕鑼音，不宜常規(guī)用吸痰管吸痰，以免逆行感染。但術中痰量過多或肺切除血液流入氣管內，必須及時多次勤吸。如拖延時間，血性液體可能凝成支氣管狀凝塊，吸出困難，必要時隨吸痰管向外一起拖出。此外，切忌持續(xù)吸痰時間過長，以免引起嚴重低氧血癥，導致心動過緩甚至心臟停搏。新生兒吸痰時間過久，負壓過大還可發(fā)生肺萎陷及上腔靜脈、主肺動脈及心臟橫徑增大，增加靜脈回流，使缺氧心臟增加負擔.有發(fā)生突然死亡的危險.應引起高度警惕。三、氣管拔管時的并發(fā)癥1、喉痙攣淺麻醉下拔管時偶爾并發(fā)喉痙攣而“挾住”導管，使拔管困難。在頸部可見到喉結被曳動而不能將導管拔出。應再加深麻醉，充分給氧后即可拔管，個別需要用肌松藥協(xié)助拔管。也有在拔管后出現(xiàn)喉痙攣窒息，應立即用雙手托起下頜，用密閉面罩加壓給氧，多能自行緩解。2、拔管后誤吸胃內容物或異物堵塞飽食或腸梗阻病人，拔管時易發(fā)生嘔吐導致56誤吸，應待病人完全清醒后拔管較妥。如拔管前即有嘔吐，應待病人吐盡嘔吐物及清除口咽嘔吐物后，再放開套囊拔管，必要時可在側臥或俯臥位下拔管。此外，口腔顏面手術，遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等，如術終未清除干凈，拔管后也有可能堵塞聲門。還有下頜手術后鋼絲固定不能開口，應讓術者用尼龍絲穿透舌體牽引至口邊，以防拔出鼻導管后舌后墜窒息，必要時還應插入并留置吸痰管后再拔管，以防出現(xiàn)窒息時，可再用經鼻氣管導管沿吸痰管引導插管。3、拔管后氣管萎陷頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過久，容易引起氣管軟化。切除腫瘤后氣管失去周圍組織的支持，拔管后吸氣時即可產生氣管塌陷，出現(xiàn)完全窒息意外。所以拔管時應預置吸痰管，以便拔管后出現(xiàn)窒息時重新引導插管或氣管造口。四、拔管后并發(fā)癥1、咽炎、喉炎氣管拔管后發(fā)生咽炎多為咽部粘膜上皮受損，發(fā)病率為5.7%?90%。主訴為咽痛。不需治療48?72h即可自行消失。女性較男性多見，因聲門后的粘膜女性較薄。咽痛發(fā)病率可能還與琥珀膽堿的肌震顫及套囊壓迫氣管范圍增寬有關。喉炎發(fā)病率更少，僅3%。自訴咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞，也可自行恢復。2、喉水腫或聲門下水腫多發(fā)生在嬰幼兒，拔管后逐漸發(fā)生呼吸困難，因為嬰幼兒輕度喉水腫，即可顯著縮小喉腔孔徑，如新生兒喉粘膜水腫1mm,即可減少喉腔橫斷面積65%，而成人水腫1mm僅聲音嘶啞而已。小兒喉水腫的發(fā)生機制主要為嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱，疏松，易受插管及導管過粗損傷。又嬰幼兒喉頭呈漏斗狀，更易出現(xiàn)聲門下水腫。此外，導管不潔或感染，消毒液如苯扎漠銨（新潔爾滅）的化學刺激也易引起水腫。導管留置時間與水腫的發(fā)生率似無關聯(lián)。插管前應用甲基潑尼松龍也未見有效，如用聚氯乙烯導管及硅膠管對喉刺激較橡膠導管為小。一旦出現(xiàn)喉水腫，即應使病兒鎮(zhèn)靜，安定，局部用霧化吸入或并用地塞米松5mg及麻黃堿30mg霧化吸入。嚴重阻塞時還應做氣管造口急救。3、聲帶麻痹單純因氣管插管引起的兩側聲帶麻痹極為少見，偶爾出現(xiàn)單側聲帶麻痹，發(fā)生機制不清?？赡転樘啄也灰?guī)則膨脹壓迫喉返神經分支于甲狀軟骨上。左側聲帶麻痹比右側多2倍，男性又比女性多7倍。主要癥狀為聲音嘶啞及說話困難，間接喉鏡可確診單側聲帶麻痹。一般7?8周多可恢復聲帶功能或為對側聲帶所代償。無癥狀的喉返神經麻痹也可能在插管前已存在，而被誤認為插管所致。4、杓狀軟骨脫臼多為喉鏡片置入過探直達環(huán)狀軟骨后上提喉鏡所致，拔管