診斷學(xué)心臟檢查課件

心臟檢查

（CardiacExamination)

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,李果明心臟檢查

（CardiacExamination)

廣東1心臟的解剖位置:

(CardiacAnatomicalPosition)心臟的解剖位置:

(CardiacAnatomicalP2(一).胸廓畸形1.心前區(qū)隆起（eminenceofprecordialregion)胸骨下段,胸骨左緣345肋間：多為先天性心臟病，少數(shù)為兒童風(fēng)心病二尖瓣狹窄并右室肥厚胸骨右緣第2肋間：升主A擴(kuò)張或主A弓動(dòng)脈瘤2.雞胸、扁平胸、漏斗胸、脊柱畸形

畸形可引起心臟病，或原已存在心臟病(二).心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)概念正常在第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-1cm處,直徑2-2.5cm視診(inspection)(一).胸廓畸形視診(inspection)3觀察內(nèi)容:1.心尖搏動(dòng)移位:生理因素:體位,體型,年齡,呼吸病理因素:(1).心臟:左室大→左下；右室大→左雙心室大→左下；右位心→右側(cè)(2).心外:縱隔移位橫膈移位心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)觀察內(nèi)容:心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)42.強(qiáng)度及范圍改變:生理:胸壁厚度，乳房，肋間隙，交感興奮病理:增強(qiáng):心肌收縮力增強(qiáng)減弱:心肌收縮力減弱心包積液、左胸積液或氣胸3.負(fù)性心尖搏動(dòng)(inwardapicalimpulse)：概念粘連性心包炎或心包與周?chē)M織廣泛粘連,右室明顯肥大心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)2.強(qiáng)度及范圍改變:心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)5(三)心前區(qū)心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng)1.胸骨左緣第3、4肋間:右室大2.劍突下:右室大，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)兩者鑒別：觀察呼吸，觸診3.心底部：胸骨左緣第2肋間:肺A擴(kuò)張（高壓）少數(shù)為正常青年人胸骨右緣第2肋間:升主A擴(kuò)張（瘤）,

視診(inspection)內(nèi)容(三)心前區(qū)心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng)視診(inspectio6方法：全手掌，手掌尺側(cè)，示指、中指、環(huán)指指腹并攏，單指指腹內(nèi)容：(一)心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：概念,左室肥厚胸骨左下緣搏動(dòng)：右室肥厚心尖搏動(dòng)突起--心室收縮開(kāi)始，S1觸診(palpation)方法：觸診(palpation)7(二)震顫（thrill)(貓喘)概念：產(chǎn)生機(jī)理:血液經(jīng)狹窄口徑或沿異常方向流動(dòng)形成渦流，使瓣膜、血管壁或室壁振動(dòng)傳至胸壁所致.觸診(palpation)(二)震顫（thrill)(貓喘)觸診(palpation)8心前區(qū)震顫的部位及臨床意義部位時(shí)期疾病胸骨右緣第2肋間收縮期主A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺A瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間收縮期室間隔缺損舒張期主A瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2肋間連續(xù)性A導(dǎo)管未閉心尖部收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期二尖瓣狹窄震顫（thrill)(貓喘)心前區(qū)震顫的部位及臨床意義震顫（thrill)(貓喘)9震顫多見(jiàn)于先天心和狹窄性瓣膜病變心臟上半部震顫----多在收縮期心臟心尖部震顫----多在舒張期心前區(qū)震顫均可認(rèn)為心臟器質(zhì)性病變，多伴響亮雜音(三)心包摩擦感（senseof

pericardiumfriction)在心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間觸及由心包炎引起纖維蛋白滲出,收縮時(shí)心包臟層與壁層磨擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致.觸診(palpation)內(nèi)容震顫多見(jiàn)于先天心和狹窄性瓣膜病變觸診(palpation)內(nèi)10(一）方法:

間接叩診法(mediatepercussion)

相對(duì)濁音界,絕對(duì)濁音界(二）順序:

先左后右,由外向內(nèi),自下而上叩診(percussion)(一）方法:叩診(percussion)11(三）正常心濁音界

正常成人心臟相對(duì)濁音界(三線(xiàn)法）━━━━━━━━━━━━━━━右(cm)肋間左(cm)━━━━━━━━━━━━━━━2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9━━━━━━━━━━━━━━━左鎖骨中線(xiàn)至胸骨中線(xiàn)距離8-10cm叩診(percussion)內(nèi)容(三）正常心濁音界叩診(percussion)內(nèi)容12(四)心濁音界的各部組成叩診(percussion)內(nèi)容(四)心濁音界的各部組成叩診(percussion)內(nèi)容13(五)心臟濁音界的改變1.心外因素：胸(積液、氣胸、胸膜粘連、肺不張）腹（腹水、腹腔巨大腫瘤，肺氣腫）2.心臟因素(1)左室大：左下擴(kuò)大,靴形心主A瓣關(guān)閉不全、高血壓心臟病(2)右室大：顯著增大：雙側(cè)擴(kuò)大,向左明顯肺心病、房缺、二尖瓣狹窄

叩診(percussion)內(nèi)容(五)心臟濁音界的改變叩診(percussion)內(nèi)容14(3)左右室增大：兩側(cè)及左下增大，普大型擴(kuò)張型心肌病(4)左房與肺A擴(kuò)大:心腰消失，或呈梨形心二尖瓣狹窄（二尖瓣型心）(5)主A擴(kuò)張(瘤):胸骨右緣第1、2肋間濁音界擴(kuò)大升主動(dòng)脈瘤(6)心包積液:雙側(cè)擴(kuò)大，相對(duì)絕對(duì)濁音界幾乎相同，坐位時(shí)三角燒瓶樣，隨體位改變而變叩診(percussion)內(nèi)容(3)左右室增大：兩側(cè)及左下增大，普大型叩診(percu15(一).瓣膜聽(tīng)診區(qū)概念1.二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）2.主動(dòng)脈瓣區(qū)3.主A瓣第二聽(tīng)診區(qū)（Erb區(qū))4.肺動(dòng)脈瓣區(qū)5.三尖瓣區(qū)聽(tīng)診(auscultation)(一).瓣膜聽(tīng)診區(qū)概念聽(tīng)診(auscultation)16(二)聽(tīng)診順序二尖瓣區(qū)→肺A瓣區(qū)→主A瓣區(qū)→主A瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)(三)聽(tīng)診內(nèi)容(contentofauscultation)心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音

聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容(二)聽(tīng)診順序聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容171.心率(heartrate):成人60-100次/分心動(dòng)過(guò)速：成人>100次/分,嬰幼兒>150次/分心動(dòng)過(guò)緩：<60次/分2.心律(cardiacrhythm)竇性心律不齊（sinusarrhythmia)

期前收縮（早搏）

(prematurebeat)概念聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容1.心率(heartrate):聽(tīng)診(auscultati18房顫(atrialfibrillation)房顫聽(tīng)診特點(diǎn):心律絕對(duì)不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等脈率小于心率(脈搏短絀pulsedeficit)

常見(jiàn)病因:二尖瓣狹窄，高血壓,冠心病，甲亢聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容房顫(atrialfibrillation)聽(tīng)診(a193.心音(heartsound):

S1,S2,S3,S4(1)心音產(chǎn)生機(jī)理①S1:二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張振動(dòng)心室收縮開(kāi)始S1聽(tīng)診特點(diǎn)音調(diào)低，強(qiáng)度響，歷時(shí)長(zhǎng)（0.1s)，與心搏同步，心尖部最響聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容3.心音(heartsound):聽(tīng)診(auscultat20②S2:肺A瓣、主A瓣關(guān)閉心室舒張開(kāi)始S2聽(tīng)診特點(diǎn):音調(diào)較高，強(qiáng)度較弱，歷時(shí)較短(0.08s),與心搏不同步,心底部最響心音產(chǎn)生機(jī)理②S2:心音產(chǎn)生機(jī)理21③S3:心室快速充盈的血流使室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)。S3聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)輕而低，持續(xù)時(shí)間短（約0.04s)，局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位呼氣末較清楚。④S4:心房收縮，使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)S4聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低，沉濁而弱，心尖部及其內(nèi)側(cè)較明能顯，屬病理性

心音產(chǎn)生機(jī)理③S3:心音產(chǎn)生機(jī)理22(2).第一二心音的區(qū)別要點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第一心音第二心音━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━音調(diào)低音調(diào)高時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間短心尖部最響心底部最響S1與S2間隔短S2與下一S1間隔長(zhǎng)與心尖或頸A向外搏動(dòng)同步心尖搏動(dòng)之后━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━先在肺A瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)分清S1、S2→→移向心尖部，確定S1、S2(2).第一二心音的區(qū)別要點(diǎn)234.心音改變及其臨床意義(1)心音強(qiáng)度改變影響因素心外因素：肺含氣量、胸壁、胸腔及心包積液心臟因素：心肌收縮力，心室充盈度（心室內(nèi)壓增加的速率）瓣膜位置高低，瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性

聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容4.心音改變及其臨床意義聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容241)S1強(qiáng)度改變:心室內(nèi)壓增加的速率，心室開(kāi)始收縮時(shí)瓣膜位置為主要因素增強(qiáng):二尖瓣狹窄（病變嚴(yán)重時(shí)反而減弱）

減弱:瓣膜關(guān)閉不全、P-R延長(zhǎng)、心肌疾病

強(qiáng)弱不等：房顫及完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音）2)S2強(qiáng)度改變:體(肺)循環(huán)阻力或半月瓣的病理改變?yōu)橹饕蛩睾鲃?dòng)脈瓣A2和肺動(dòng)脈瓣P(guān)2部分。青年人P2>A2,成年人P2=A2,老年人P2<A2增強(qiáng):體(肺)循環(huán)阻力增高或血流量增多

減弱:體(肺)循環(huán)阻力降低或血流減少、瓣膜狹窄心音強(qiáng)度改變1)S1強(qiáng)度改變:心室內(nèi)壓增加的速率，心室開(kāi)始收縮時(shí)心音25(2)性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音減弱,形成單音律.心率增快時(shí)形成鐘擺律（胎心律）大面積心梗、重癥心肌炎(3)心音分裂（splittingofheartsounds）概念正常生理?xiàng)l件下，三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉延遲0.02s-0.03s肺Ａ瓣較主Ａ瓣關(guān)閉延遲約0.03s當(dāng)S1或S2的兩個(gè)主要成分之間間距延長(zhǎng)時(shí)

心音改變及其臨床意義(2)性質(zhì)改變心音改變及其臨床意義261)S1分裂:S1兩個(gè)主要成分相距>0.03s聽(tīng)診部位心尖部或胸骨左下緣心室機(jī)械活動(dòng)延遲：肺A高壓心室電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致三關(guān)瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣關(guān)閉2)S2分裂:

以肺動(dòng)脈區(qū)明顯

①生理分裂(physiologicsplitting)常出現(xiàn)于深吸氣時(shí)心音分裂（splittingofheartsounds）1)S1分裂:心音分裂（splittingofheart27②通常分裂(generalsplitting)臨床上最常見(jiàn)，見(jiàn)于右室排血時(shí)間延長(zhǎng)的疾病如：肺A高壓、肺A瓣狹窄或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。③固定分裂(fixedsplitting)房間隔缺損(arterialseptaldefect)，因呼氣或吸氣時(shí)右心排出量相對(duì)固定④反常分裂(paradoxicalsplitting)（逆分裂reversedsplitting）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，吸氣分裂變窄，呼氣變寬，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓。

S2分裂②通常分裂(generalsplitting)S2分裂285.額外心音（extracardiacsound)概念(1)舒張期(diastolic)額外心音:1)奔馬律(galloprhythm)概念2）開(kāi)瓣音3）心包叩擊音4）腫瘤撲落音聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容5.額外心音（extracardiacsound)概29①舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolicgallop)

機(jī)理:心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性下降，血液充盈引起室壁振動(dòng)，形成病理性S3

(第三心音奔馬律、室性奔馬律)臨床上最為常見(jiàn)，需與心理性S3鑒別。特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，常伴心率增快意義:嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如心衰、AMI、重癥心肌炎、擴(kuò)張型心肌病部位:左室奔馬律：心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)，呼氣時(shí)響右室奔馬律：劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣時(shí)響奔馬律(galloprhythm)①舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolicgallop30②舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)

機(jī)理:與心房收縮有關(guān)，心室舒張末壓增高或順應(yīng)性下降，心房為克服心室充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生異常S4(第四心音奔馬律、房性奔馬律、收縮期前奔馬律）特點(diǎn):音調(diào)低，強(qiáng)度弱，與S1近，心尖部稍?xún)?nèi)側(cè)最響

意義:心室阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肌肥厚，如：高心病，肥厚性心肌病、主A瓣狹窄奔馬律(galloprhythm)②舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop31③重疊型奔馬律(summationgallop):快速心率或房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)

四音律(quadruplerhythm)：心肌病或心衰

奔馬律(galloprhythm)③重疊型奔馬律(summationgallop):奔馬律(322)開(kāi)瓣音(openingsnap)(二尖瓣開(kāi)放拍擊音）

機(jī)理:舒張期血流自左房迅速流入左室，導(dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)。

特點(diǎn):音調(diào)高，歷時(shí)短促，清脆拍擊樣，心尖內(nèi)側(cè)較清楚。

意義:二尖瓣彈性和活動(dòng)性較好，二尖瓣分離術(shù)的重要參考條件舒張期(diastolic)額外心音2)開(kāi)瓣音(openingsnap)(二尖瓣開(kāi)放拍擊音）舒333)心包叩擊音(pericardialknock)

機(jī)理:縮窄性心包炎,心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘯r(shí)，左室舒張過(guò)程被動(dòng)驟然停止,導(dǎo)致室壁振動(dòng)。

特點(diǎn):中頻、較響而短促，胸骨左緣第3、4肋間最易聞及。4)腫瘤撲落音(tumorplop)

機(jī)理:心房粘液瘤在舒張期撞擊房、室壁和瓣膜，蒂柄突然緊張。

部位:心尖或心尖內(nèi)側(cè)第3、4肋間舒張期(diastolic)額外心音3)心包叩擊音(pericardialknock)舒張期(34(2)收縮期(systolic)額外心音:

1)收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)收縮早期喀喇音（earlysystolicclick)

機(jī)理:主（肺）動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)主（肺）動(dòng)脈高壓時(shí)收縮期半月瓣用力開(kāi)啟主（肺）動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜開(kāi)啟時(shí)突然受阻產(chǎn)生振動(dòng)

特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，在心底部聽(tīng)診最響

額外心音（extracardiacsound）(2)收縮期(systolic)額外心音:額外心音（ex35①肺A收縮期噴射音肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)見(jiàn)于肺A擴(kuò)張、肺A高壓、輕中度肺A瓣狹窄②主A收縮期噴射音主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響見(jiàn)于主A瘤、高血壓、主A瓣狹窄、主A縮窄瓣膜鈣化和活動(dòng)減弱時(shí)，噴射音可消失。收縮早期噴射音①肺A收縮期噴射音收縮早期噴射音362)收縮中、晚期喀喇音（midandlatesystolicclick):機(jī)理：多見(jiàn)二尖瓣在收縮中、晚期脫入左房（二尖瓣脫垂），瓣葉或腱索突然拉緊振動(dòng)特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆、心尖及其內(nèi)側(cè)最清楚

二尖瓣脫垂綜合征：收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音收縮期(Systolic)額外心音2)收縮中、晚期喀喇音（midandlatesysto37(3)醫(yī)源性額外音1)人工瓣膜音

特點(diǎn)：高調(diào)、短促、響亮、在心尖和心底部均能聞及。

2)人工起搏音①起搏音：在S1前出現(xiàn)②膈肌音：在S1前伴上腹部收縮額外心音（extracardiacsound）(3)醫(yī)源性額外音額外心音（extracardiacs386.心臟雜音(cardiacmurmurs)

概念：在心音和額外心音外，在心臟收縮或舒張期出現(xiàn)的異常聲音。(1)雜音產(chǎn)生的機(jī)制:正常血液呈層流狀態(tài)。在血流加速、異常血流通道、瓣膜病變或血管管徑異常等情況下，血流由層流轉(zhuǎn)變成湍流或漩渦而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。

聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容6.心臟雜音(cardiacmurmurs)聽(tīng)診(ausc391)血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢2)瓣膜口狹窄：器質(zhì)性,相對(duì)性3)瓣膜關(guān)閉不全:器質(zhì)性,相對(duì)性4)異常血流通道:室缺,動(dòng)脈導(dǎo)管末閉5)心腔異常結(jié)構(gòu):乳頭肌或腱索斷裂6)大血管腔瘤樣擴(kuò)張雜音產(chǎn)生的機(jī)制1)血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢雜音產(chǎn)生的機(jī)制40(2)雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn):1)最響部位和傳導(dǎo)方向:雜音最響的部位與病變部位有關(guān)，傳導(dǎo)有一定規(guī)律鑒別雜音來(lái)自一個(gè)或兩個(gè)瓣膜區(qū)方法2)時(shí)期:

收縮期雜音（systolicmurmurs舒張期雜音（diastolicmurmurs)連續(xù)性雜音(continuousmurmurs)雙期雜音早期、中期、晚期或全期雜音

心臟雜音(cardiacmurmurs)(2)雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn):心臟雜音(cardiacmur413)性質(zhì):因雜音的頻率不同而出現(xiàn)不同的音調(diào)、音色，反映不同的病理變化音調(diào)：柔和,粗糙

音色：吹風(fēng)樣隆隆樣嘆氣樣機(jī)器樣噴射樣樂(lè)音樣鳥(niǎo)鳴樣不同的音調(diào)和音色反映著不同的病理改變.根據(jù)雜音的性質(zhì)可推斷不同的病變.雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)3)性質(zhì):雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)424)雜音強(qiáng)度與形態(tài)：收縮期雜音強(qiáng)度采用Levine6級(jí)分法：

1/6級(jí)輕

2/6級(jí)清

3/6級(jí)響（而不粗）

4/6級(jí)粗（且響）伴震顫

5/6級(jí)震（耳）伴震顫

6/6級(jí)離伴震顫2級(jí)雜音記為2/6級(jí)雜音，注意讀法。舒張期雜音強(qiáng)度可參照收縮期分法，也可分輕、中、重度雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4)雜音強(qiáng)度與形態(tài)：雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)43雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，如用心音圖記錄，構(gòu)成一定形態(tài)。

①遞增型雜音（crescendomurmur)：二尖瓣狹窄

②遞減型雜音(decrescendomurmur)：主A瓣關(guān)閉不全

③遞增遞減型雜音(crescendo-decrescendomurmur)：

（菱形雜音）主A瓣狹窄

雜音強(qiáng)度與形態(tài)雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變雜音強(qiáng)度與形態(tài)44④連續(xù)型雜音(continuousmurmur)：A導(dǎo)管未閉⑤一貫型雜音(plateaumurmur)：二尖瓣關(guān)閉不全

雜音強(qiáng)度與形態(tài)④連續(xù)型雜音(continuousmurmur)455)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

①體位：左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄舒張期雜音增強(qiáng)身體前傾易聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音

突然站立，通常雜音減弱，但肥厚梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)②呼吸：深吸氣，右心雜音增強(qiáng)作Valsalva作用，通常瓣膜雜音減弱，但肥厚梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)③運(yùn)動(dòng)：通常使雜音增強(qiáng)雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)46(3)雜音的臨床意義

生理性雜音：收縮期、心臟不大、雜音柔、吹風(fēng)樣、無(wú)震顫功能性雜音：全身性疾病血流動(dòng)力學(xué)改變(如甲亢)相對(duì)性瓣膜狹窄或關(guān)閉不全

病理性雜音器質(zhì)性雜音：雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容(3)雜音的臨床意義聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容47

器質(zhì)性

生理性年齡不定兒童、青少年多見(jiàn)部位不定肺A瓣區(qū)、心尖部性質(zhì)粗糙柔和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),常占全收縮期短促?gòu)?qiáng)度常≥3/6級(jí)≤2/6級(jí)震顫3/6級(jí)以上可伴震顫無(wú)傳導(dǎo)方向較廣泛而遠(yuǎn)局限心臟大小可有心臟增大

正常器質(zhì)性與生理性收縮期的鑒別器質(zhì)性與生理性收縮期的鑒別481)收縮期雜音的臨床意義

二尖瓣區(qū):

①功能性：血流加速或左室增大引起相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全②器質(zhì)性：二尖瓣關(guān)閉不全主A瓣區(qū)：①功能性：升主A擴(kuò)張，相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄②器質(zhì)性：主A瓣狹窄

雜音的臨床意義1)收縮期雜音的臨床意義雜音的臨床意義49

肺A瓣區(qū):

①功能性：兒童、青少年生理性雜音，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺A瓣狹窄②器質(zhì)性：肺A瓣狹窄

三尖瓣區(qū):①功能性：右室擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全②器質(zhì)性：極少見(jiàn)收縮期雜音的臨床意義肺A瓣區(qū):收縮期雜音的臨床意義50其他部位：①功能性：青少年胸骨左緣2、3、4肋間②器質(zhì)性：胸骨左緣第3、4肋間，室缺或肥厚梗阻型心肌病收縮期雜音的臨床意義其他部位：收縮期雜音的臨床意義51雜音的臨床意義2)舒張期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)：①功能性：中重度主動(dòng)脈脈瓣關(guān)閉不全，左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重,二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)引起相對(duì)性狹窄，AustinFlint雜音②器質(zhì)性：二尖瓣狹窄雜音的臨床意義2)舒張期雜音的臨床意義52器質(zhì)性二尖瓣狹窄AustinFlint雜音雜音特點(diǎn)粗糙，遞增型，柔和，遞減型，舒張中晚期,常伴震顫舒張中晚期，無(wú)震顫拍擊性S1常有無(wú)開(kāi)瓣音可有無(wú)心房顫動(dòng)常有無(wú)X線(xiàn)心影二尖瓣型主A型，左室增大右室、左房增大二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別器質(zhì)性二尖瓣狹窄Austi53

主A瓣區(qū)：多見(jiàn)于器質(zhì)性主A瓣關(guān)閉不全

肺A瓣區(qū)：多見(jiàn)于肺A擴(kuò)張引起相對(duì)性肺A瓣關(guān)閉不全，Graham-Steell雜音。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓

三尖瓣區(qū)：三尖瓣狹窄，極少見(jiàn)。

舒張期雜音的臨床意義主A瓣區(qū)：舒張期雜音的臨床意義543)連續(xù)性雜音：

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)

主肺動(dòng)脈間隔缺損，在胸骨左緣第3肋間

冠狀動(dòng)靜脈瘺

雜音的臨床意義3)連續(xù)性雜音：雜音的臨床意義557.心包摩擦音(pericardialfrictionsound)心包炎時(shí)纖維蛋白滲出,胸骨左緣第3、4肋間最響亮，多為心室收縮-舒張雙期摩擦音,有時(shí)只出現(xiàn)在收縮期.與胸膜摩擦音鑒別

見(jiàn)于各類(lèi)感染性心包炎、AMI、尿毒癥聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容7.心包摩擦音(pericardialfrictions56觀看心臟檢查錄像

觀看心臟檢查錄像

57血管檢查

(examinationofbloodvessels)血管檢查

(examinationofbloodve581、脈率

正常成人60-100次/分，脈搏短絀。2、脈律正常情況下脈律規(guī)則。異常時(shí)出現(xiàn)脈律不整、二聯(lián)脈、三聯(lián)脈、脫落脈。3、強(qiáng)弱

增強(qiáng)：心搏量大、脈壓大、外周阻力小。減弱：心搏量小、脈壓小、外周阻力大。脈搏(pulse)1、脈率脈搏(pulse)594、脈波（1）正常脈波

升支（左室收縮早期）、波峰（左室收縮中晚期）、降支（心室舒張期，重搏波源于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉）（2）水沖脈（waterhammerpulse)脈搏驟起驟落。見(jiàn)于周?chē)軘U(kuò)張或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，引起脈壓增大（3）交替脈(pulsusalternans)脈律規(guī)則而強(qiáng)弱交替。見(jiàn)于左室心力衰竭脈搏(pulse)4、脈波脈搏(pulse)60（4）奇脈(paradoxicalpulse)

（庫(kù)斯毛爾脈、吸停脈）吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。見(jiàn)于心臟壓塞或心包縮窄。收縮壓吸氣時(shí)較呼氣時(shí)低10mmHg以上（5）無(wú)脈（pulseless)多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起血管閉塞，嚴(yán)重休克脈搏(pulse)（4）奇脈(paradoxicalpulse)脈搏(pul61①直接測(cè)壓法②間接測(cè)量法，即袖帶加壓法汞柱式血壓計(jì)彈簧式血壓計(jì)電子血壓計(jì)（經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)BHS和AAMI檢驗(yàn)合格）

測(cè)前半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡、排空膀胱，休息至少5分鐘，坐位或仰臥位，采用Korotkoff分期法,第1期/第5期，妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，第4期為舒張壓，測(cè)2-3次取平均值。血壓(bloodpressure)①直接測(cè)壓法血壓(bloodpressure)62血壓水平定義和分類(lèi)(中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂)類(lèi)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-992級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注：收縮壓與舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí),按較高級(jí)別分類(lèi)單純收縮期高血壓也可以分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)

血壓(bloodpressure,BP)血壓水平定義和分類(lèi)(中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂)血63

1.高血壓(hypertension):至少3次非同日測(cè)量，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg生理因素，高血壓病,繼發(fā)性高血壓

2.低血壓(hypotension):<90/60mmHg.見(jiàn)于嚴(yán)重疾病，或體質(zhì)原因。

直立性低血壓：平臥5分鐘，站立1分鐘和5分鐘，收縮壓下降20mmHg以上。

血壓變動(dòng)的意義1.高血壓(hypertension):血壓變動(dòng)的意義643.兩上肢血壓不對(duì)稱(chēng):正常差5-10mmHg，異常：大A炎或先天性A畸形

4.上下肢血壓差異常:正常下肢高20-40mmHg，異常見(jiàn)于主A病變胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎或主動(dòng)脈縮窄

5.脈壓增大或減少:>40mmHg，主A瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化、甲亢。<30mmHg，主A瓣狹窄，心包積液，嚴(yán)重心衰血壓變動(dòng)的意義3.兩上肢血壓不對(duì)稱(chēng):血壓變動(dòng)的意義65

使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)BHS和AAMI的動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀，白晝(6am-10pm)每15-20分鐘測(cè)一次，夜間(10pm-6am)每30分鐘測(cè)一次。目前推薦參考標(biāo)準(zhǔn)：24h平均血壓<130/80mmHg,白晝(6am-10pm)平均血壓<135/85mmHg夜間(10pm-6am)平均血壓<125/75mmHg動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)BHS和AAMI的動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)動(dòng)態(tài)血661、血管雜音：

靜脈雜音：頸靜脈營(yíng)營(yíng)音，腹壁靜脈曲張引起臍周連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)音

動(dòng)脈雜音：周?chē)鷦?dòng)脈（甲亢、大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈狹窄）肺動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)靜脈瘺血管雜音及周?chē)苷?、血管雜音：血管雜音及周?chē)苷?72、周?chē)苷鳎孩贅寭粢?pistolshotsound)：股A或肱A②Duroziez(杜氏)雙重雜音：股A③毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillarypulsation)④水沖脈

見(jiàn)于主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血引起脈壓增大。血管雜音及周?chē)苷?、周?chē)苷鳎貉茈s音及周?chē)苷?8循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的

主要癥狀和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的

主要癥狀和體征69概述：主要病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，其他如瓣膜退行性病變。面積正常：4-6cm2

輕度:1.5-2.0cm2中度:1.0-1.5cm2重度:<1.0cm2病理改變：瓣葉交界處炎癥、水腫、粘連及融合；瓣葉增厚、硬化；腱索粘連縮短。

一、二尖瓣狹窄（mitralstenosis)概述：一、二尖瓣狹窄（mitralstenosis)70病理生理過(guò)程分期：（1）代償期：二尖瓣面積≤2cm2,左房壓力增加，左房擴(kuò)張肥厚,心功能正常。（2）左房失代償期:面積≤1.5cm2,左房壓明顯增高，肺靜脈壓力增高，肺淤血，出現(xiàn)左心衰表現(xiàn)。（3）右心衰竭期：嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓引起右室、右房負(fù)荷增加而肥厚擴(kuò)張，致體循環(huán)淤血。二尖瓣狹窄病理生理過(guò)程分期：二尖瓣狹窄71癥狀(symptom)呼吸困難(dyspnoea)：勞力性呼吸困難，休息時(shí)呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫?？人?cough)：干咳，平臥或活動(dòng)時(shí)加重?？┭?hemoptysis)、血絲痰、粉紅色泡沫痰。聲嘶(hoarseness)。吞咽困難。

二尖瓣狹窄癥狀(symptom)二尖瓣狹窄72體征(physicalsign)視:二尖瓣面容，口唇發(fā)紺，心尖搏動(dòng)左移。觸:心尖部舒張期震顫，兒童可出現(xiàn)心前區(qū)隆起。叩:胸骨左緣第2、3肋間向左擴(kuò)大,呈梨形心。二尖瓣狹窄體征(physicalsign)二尖瓣狹窄73聽(tīng):心率：不確定。節(jié)律：可出現(xiàn)早搏，晚期可出現(xiàn)房顫。心音：S1亢進(jìn),如瓣葉僵硬則減弱.P2亢進(jìn)、分裂。開(kāi)瓣音，如瓣葉僵硬則消失。雜音：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)GrahamSteell雜音。三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音。

二尖瓣狹窄聽(tīng):心率：不確定。二尖瓣狹窄74概述：分急性、慢性二關(guān)瓣關(guān)閉不全。急性者可見(jiàn)于腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎瓣膜穿孔。慢性者可因風(fēng)濕熱、二尖瓣脫垂、冠心病、老年性二尖瓣退行性變。二.二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralinsufficiency)概述：二.二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralinsuffi751、代償期：左室容量負(fù)荷增加，左心室肥厚擴(kuò)張，代償性心搏量增加。左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大。

此階段左室舒張末壓和左房壓升高不明顯，肺無(wú)淤血。可達(dá)數(shù)十年之久。二尖瓣關(guān)閉不全1、代償期：二尖瓣關(guān)閉不全762、失代償期：持續(xù)嚴(yán)重負(fù)荷過(guò)重，左室心肌功能衰竭，左室舒張末壓和左房壓明顯升高，肺淤血，出現(xiàn)左心衰。肺動(dòng)脈高壓，右室擴(kuò)大、右心衰。一旦出現(xiàn)癥狀，則左心功能急轉(zhuǎn)直下。二尖瓣關(guān)閉不全2、失代償期：二尖瓣關(guān)閉不全77癥狀：心悸，咳嗽，呼吸困難，乏力(inertia),頭暈(dizzy)。急性肺水腫、咯血或動(dòng)脈栓塞較二尖瓣狹窄少。體征：視:心尖搏動(dòng)向左下移。觸:抬舉性心尖搏動(dòng),重度關(guān)閉不全可有收縮期震顫。叩:向左下擴(kuò)大，晚期向兩側(cè)擴(kuò)大。二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：二尖瓣關(guān)閉不全78聽(tīng):心率：不確定。節(jié)律：可有早搏，晚期可出現(xiàn)房顫，較二尖瓣狹窄少見(jiàn)。心音：S1減弱,P2亢進(jìn)、分裂,舒張?jiān)缙诒捡R律。雜音：心尖部收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音,向左腋下傳導(dǎo)，如后葉損害則向胸骨左緣或心底部傳導(dǎo),S3后可出現(xiàn)短促舒張期隆隆樣雜音。二尖瓣關(guān)閉不全聽(tīng):心率：不確定。二尖瓣關(guān)閉不全79概述：主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性、先天性或退行性瓣膜病。正常主動(dòng)脈瓣口≥3.0cm2。瓣口≤1.0cm2時(shí)左室收縮期壓力升高。三、主動(dòng)脈瓣狹窄

（aorticstenosis）概述：三、主動(dòng)脈瓣狹窄

（aorticstenosis）80左室排血受阻，左室向心性肥厚，左室順應(yīng)性下降，左室舒張末壓進(jìn)行性升高，左房后負(fù)荷增加。晚期左室心肌缺血、纖維化，左心衰。同時(shí)：因左心室后負(fù)荷增加，心肌肥厚，心肌缺血產(chǎn)生心絞痛，加重左心衰。因心排量減少，心律失常可出現(xiàn)暈厥，甚至心臟性猝死。主動(dòng)脈瓣狹窄左室排血受阻，左室向心性肥厚，左室順應(yīng)性下降，左室舒張末壓進(jìn)81癥狀：見(jiàn)于中重度狹窄者—典型三聯(lián)征：呼吸困難,心絞痛(anginapectoris),暈厥（syncope）體征：視:心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，稍向左下移。觸:抬舉性心尖搏動(dòng)，主A瓣區(qū)收縮期震顫。叩:正?；蛏韵蜃笙聰U(kuò)大。聽(tīng):S1減弱,A2減弱,S2逆分裂，S4，主A瓣區(qū)3/6級(jí)以上收縮期粗糙噴射性雜音,向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀：見(jiàn)于中重度狹窄者—典型三聯(lián)征：主動(dòng)脈瓣狹窄82概述：風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性（先天性、瓣膜脫垂、心內(nèi)膜炎）急性與慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。1、代償期：

左室容量負(fù)荷增加，左室肥厚擴(kuò)張，左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大。較長(zhǎng)期心排量正常和肺靜脈壓無(wú)明顯升高，無(wú)肺淤血。四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（aorticinsufficiency）概述：四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（aorticinsuffic832、失代償期：

左室舒張末壓和左房壓明顯升高，肺淤血，出現(xiàn)左心衰。肺動(dòng)脈高壓，右室擴(kuò)大、右心衰。另外：因心肌肥厚、主動(dòng)脈舒張壓顯著降低，可出現(xiàn)心絞痛。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2、失代償期：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全84

癥狀：心悸（palpitation），心前區(qū)不適頸部或頭部搏動(dòng)感，頭暈，心絞痛，呼吸困難。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全85體征：視:心尖搏動(dòng)左下移,頸動(dòng)脈搏動(dòng)，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。觸:抬舉性心尖搏動(dòng),水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征。叩:心界左下擴(kuò)大,靴形心。聽(tīng):S1減弱,A2減弱,P2亢進(jìn)，S3，S4，主A瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣、遞減型雜音。重度關(guān)閉不全者，心尖區(qū)AustinFlint雜音。槍擊音及Duroziez雙重雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全86概述：心包腔內(nèi)積聚過(guò)多的液體（正常30-50ml),漿液性、膿性或血性。病因:感染性（結(jié)核、病毒、化膿）非感染性（風(fēng)濕熱、腫瘤、出血、尿毒癥）心包積液使心臟舒張受限，血液回流障礙，心室充盈下降，心排血量減少。大量或急性較大量心包積液，可引起心包壓塞。五、心包積液

（pericardialeffusion）概述：五、心包積液

（pericardialeffusio87癥狀:心前區(qū)悶,心悸，呼吸困難，腹脹，水腫.原發(fā)病癥狀如發(fā)熱。體征:視:心尖搏動(dòng)減弱或消失。觸:心尖搏動(dòng)減弱或消失。叩:心界兩側(cè)大,隨體位改變。聽(tīng):心率增快，心音減弱,偶有心包叩擊音，早期及恢復(fù)期可出現(xiàn)心包摩擦音。心包積液癥狀:心包積液88大量心包積液可出現(xiàn)如下體征：1.端坐呼吸,紫紺,頸靜脈怒張，奇脈。2.肝大,肝頸靜脈回流征(+),下肢水腫。3.EWART征：左肩胛下區(qū)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，支氣管肺泡呼吸音。心包積液大量心包積液可出現(xiàn)如下體征：心包積液89概述：心臟的收縮功能障礙，心排量減少，器官組織血液灌注不足。舒張功能障礙。肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。六、心力衰竭

(congestiveheartfailure)概述：六、心力衰竭

(congestiveheartf90基本病因：心肌本身病變：心肌缺血、壞死或心肌炎心室負(fù)荷過(guò)重：阻力負(fù)荷過(guò)重（高血壓、主A瓣狹窄）容量負(fù)荷過(guò)重（二尖瓣、主A瓣關(guān)閉不全）誘因：感染，心律失常，輸液過(guò)多或過(guò)快，過(guò)度勞累。心力衰竭基本病因：心力衰竭91

癥狀:除心力衰竭誘因的癥狀外，尚可出現(xiàn)：左心衰：呼吸困難，咳嗽，咯血。

右心衰：腹脹，肝區(qū)痛，食欲下降，少尿，水腫。

心力衰竭癥狀:心力衰竭92體征：除原發(fā)心臟病變和心力衰竭誘因的體征外，尚有：左心衰：視：呼吸急促,紫紺,高枕臥位或端坐位。急性肺水腫時(shí)口鼻涌出粉紅色泡沫，大汗淋漓。觸：嚴(yán)重時(shí)出生現(xiàn)交替脈。叩：原發(fā)心臟體征。聽(tīng)：心率增快,P2亢進(jìn),心尖及其內(nèi)側(cè)舒張期奔馬律。肺部哮鳴音、濕羅音(bubble)。心力衰竭體征：心力衰竭93右心衰:視：紫紺,頸靜脈怒張,水腫。觸：肝大,肝頸靜脈反流征(+)，凹陷性水腫。叩：可有胸水（右側(cè)多見(jiàn)）與腹水體征。聽(tīng)：右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心力衰竭右心衰:心力衰竭94心功能的分級(jí)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)方案：I級(jí)：活動(dòng)量不受限，一般活動(dòng)不出現(xiàn)心衰或心絞痛癥狀。II級(jí)：活動(dòng)量輕度受限，一般活動(dòng)出現(xiàn)心衰或心絞痛癥狀。III級(jí)：活動(dòng)量明顯受限，小于一般活動(dòng)出現(xiàn)心衰或心絞痛癥狀。IV級(jí)：活動(dòng)量完全受限，不能從事任何體力活動(dòng)，靜息時(shí)也出現(xiàn)心衰或心絞痛癥狀。心功能的分級(jí)95心臟病的診斷內(nèi)容和格式病因診斷疾病的分型、分期病理解剖診斷病理生理診斷風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)濕靜止期）二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能III級(jí)心臟病的診斷內(nèi)容和格式961.靴形心及梨形心常見(jiàn)于什么病變?2.心臟聽(tīng)診包括哪些內(nèi)容?3.房顫聽(tīng)診的特點(diǎn)是什么?4.心前區(qū)震顫的常見(jiàn)部位及意義是什么?5.心臟正常相對(duì)濁音界的大小及描述方法是什么?6.各心音產(chǎn)生的機(jī)理是什么?7.第一、第二心音的鑒別要點(diǎn)是什么?8.定義:心尖搏動(dòng)、負(fù)性心尖搏動(dòng)、震顫、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)第一次課問(wèn)題1.靴形心及梨形心常見(jiàn)于什么病變?第一次課問(wèn)題971.心音分裂的常見(jiàn)類(lèi)型及其臨床意義。2.舒張期額外心音的類(lèi)型及其臨床意義。3.心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制是什么?4.定義：心音分裂、奔馬律第二次課問(wèn)題1.心音分裂的常見(jiàn)類(lèi)型及其臨床意義。第二次課問(wèn)題981.聽(tīng)診雜音要注意哪些方面的內(nèi)容2.器質(zhì)性和生理性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)是什么?3.二尖瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音的臨床意義？4.外周血管征包括哪些內(nèi)容?有何臨床意義?5.正常成人血壓值為多少?高血壓標(biāo)準(zhǔn)是什么?6.定義:雜音第三次課問(wèn)題1.聽(tīng)診雜音要注意哪些方面的內(nèi)容第三次課問(wèn)題99二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主Ａ瓣狹窄、主A瓣關(guān)閉不全、心包積液的常見(jiàn)癥狀與體征是什么?第四次課問(wèn)題二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主Ａ第四次課問(wèn)題100

向某，女，46歲。因心悸、氣促10年，加重7天就診。7天來(lái)稍活動(dòng)即氣促，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴咳嗽，咳黃色粘痰，痰中帶血絲。體格檢查：口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞小水泡音，以左側(cè)較多。心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線(xiàn)外0.5cm處，直徑2.5cm，搏動(dòng)有力。胸骨左緣第3、4肋間見(jiàn)心臟搏動(dòng)，心尖部觸及舒張期震顫。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左明顯。心率118次/分，節(jié)律絕對(duì)不整，第一心音強(qiáng)弱不一，二尖瓣區(qū)聞開(kāi)瓣音，P2亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞收縮早期射噴音，心尖區(qū)聞中度舒張期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞2/6級(jí)收縮期雜音。肝右鎖骨中線(xiàn)上肋下4cm，雙下肢凹陷性水腫。胸片：肺淤血，左下肺見(jiàn)斑片狀陰影。請(qǐng)作出完整診斷病例分析向某，女，46歲。因心悸、氣促10年，加重7天就101心臟檢查

（CardiacExamination)

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,李果明心臟檢查

（CardiacExamination)

廣東102心臟的解剖位置:

(CardiacAnatomicalPosition)心臟的解剖位置:

(CardiacAnatomicalP103(一).胸廓畸形1.心前區(qū)隆起（eminenceofprecordialregion)胸骨下段,胸骨左緣345肋間：多為先天性心臟病，少數(shù)為兒童風(fēng)心病二尖瓣狹窄并右室肥厚胸骨右緣第2肋間：升主A擴(kuò)張或主A弓動(dòng)脈瘤2.雞胸、扁平胸、漏斗胸、脊柱畸形

畸形可引起心臟病，或原已存在心臟病(二).心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)概念正常在第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-1cm處,直徑2-2.5cm視診(inspection)(一).胸廓畸形視診(inspection)104觀察內(nèi)容:1.心尖搏動(dòng)移位:生理因素:體位,體型,年齡,呼吸病理因素:(1).心臟:左室大→左下；右室大→左雙心室大→左下；右位心→右側(cè)(2).心外:縱隔移位橫膈移位心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)觀察內(nèi)容:心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)1052.強(qiáng)度及范圍改變:生理:胸壁厚度，乳房，肋間隙，交感興奮病理:增強(qiáng):心肌收縮力增強(qiáng)減弱:心肌收縮力減弱心包積液、左胸積液或氣胸3.負(fù)性心尖搏動(dòng)(inwardapicalimpulse)：概念粘連性心包炎或心包與周?chē)M織廣泛粘連,右室明顯肥大心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)2.強(qiáng)度及范圍改變:心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)106(三)心前區(qū)心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng)1.胸骨左緣第3、4肋間:右室大2.劍突下:右室大，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)兩者鑒別：觀察呼吸，觸診3.心底部：胸骨左緣第2肋間:肺A擴(kuò)張（高壓）少數(shù)為正常青年人胸骨右緣第2肋間:升主A擴(kuò)張（瘤）,

視診(inspection)內(nèi)容(三)心前區(qū)心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng)視診(inspectio107方法：全手掌，手掌尺側(cè)，示指、中指、環(huán)指指腹并攏，單指指腹內(nèi)容：(一)心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：概念,左室肥厚胸骨左下緣搏動(dòng)：右室肥厚心尖搏動(dòng)突起--心室收縮開(kāi)始，S1觸診(palpation)方法：觸診(palpation)108(二)震顫（thrill)(貓喘)概念：產(chǎn)生機(jī)理:血液經(jīng)狹窄口徑或沿異常方向流動(dòng)形成渦流，使瓣膜、血管壁或室壁振動(dòng)傳至胸壁所致.觸診(palpation)(二)震顫（thrill)(貓喘)觸診(palpation)109心前區(qū)震顫的部位及臨床意義部位時(shí)期疾病胸骨右緣第2肋間收縮期主A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺A瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間收縮期室間隔缺損舒張期主A瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2肋間連續(xù)性A導(dǎo)管未閉心尖部收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期二尖瓣狹窄震顫（thrill)(貓喘)心前區(qū)震顫的部位及臨床意義震顫（thrill)(貓喘)110震顫多見(jiàn)于先天心和狹窄性瓣膜病變心臟上半部震顫----多在收縮期心臟心尖部震顫----多在舒張期心前區(qū)震顫均可認(rèn)為心臟器質(zhì)性病變，多伴響亮雜音(三)心包摩擦感（senseof

pericardiumfriction)在心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間觸及由心包炎引起纖維蛋白滲出,收縮時(shí)心包臟層與壁層磨擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致.觸診(palpation)內(nèi)容震顫多見(jiàn)于先天心和狹窄性瓣膜病變觸診(palpation)內(nèi)111(一）方法:

間接叩診法(mediatepercussion)

相對(duì)濁音界,絕對(duì)濁音界(二）順序:

先左后右,由外向內(nèi),自下而上叩診(percussion)(一）方法:叩診(percussion)112(三）正常心濁音界

正常成人心臟相對(duì)濁音界(三線(xiàn)法）━━━━━━━━━━━━━━━右(cm)肋間左(cm)━━━━━━━━━━━━━━━2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9━━━━━━━━━━━━━━━左鎖骨中線(xiàn)至胸骨中線(xiàn)距離8-10cm叩診(percussion)內(nèi)容(三）正常心濁音界叩診(percussion)內(nèi)容113(四)心濁音界的各部組成叩診(percussion)內(nèi)容(四)心濁音界的各部組成叩診(percussion)內(nèi)容114(五)心臟濁音界的改變1.心外因素：胸(積液、氣胸、胸膜粘連、肺不張）腹（腹水、腹腔巨大腫瘤，肺氣腫）2.心臟因素(1)左室大：左下擴(kuò)大,靴形心主A瓣關(guān)閉不全、高血壓心臟病(2)右室大：顯著增大：雙側(cè)擴(kuò)大,向左明顯肺心病、房缺、二尖瓣狹窄

叩診(percussion)內(nèi)容(五)心臟濁音界的改變叩診(percussion)內(nèi)容115(3)左右室增大：兩側(cè)及左下增大，普大型擴(kuò)張型心肌病(4)左房與肺A擴(kuò)大:心腰消失，或呈梨形心二尖瓣狹窄（二尖瓣型心）(5)主A擴(kuò)張(瘤):胸骨右緣第1、2肋間濁音界擴(kuò)大升主動(dòng)脈瘤(6)心包積液:雙側(cè)擴(kuò)大，相對(duì)絕對(duì)濁音界幾乎相同，坐位時(shí)三角燒瓶樣，隨體位改變而變叩診(percussion)內(nèi)容(3)左右室增大：兩側(cè)及左下增大，普大型叩診(percu116(一).瓣膜聽(tīng)診區(qū)概念1.二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）2.主動(dòng)脈瓣區(qū)3.主A瓣第二聽(tīng)診區(qū)（Erb區(qū))4.肺動(dòng)脈瓣區(qū)5.三尖瓣區(qū)聽(tīng)診(auscultation)(一).瓣膜聽(tīng)診區(qū)概念聽(tīng)診(auscultation)117(二)聽(tīng)診順序二尖瓣區(qū)→肺A瓣區(qū)→主A瓣區(qū)→主A瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)(三)聽(tīng)診內(nèi)容(contentofauscultation)心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音

聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容(二)聽(tīng)診順序聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容1181.心率(heartrate):成人60-100次/分心動(dòng)過(guò)速：成人>100次/分,嬰幼兒>150次/分心動(dòng)過(guò)緩：<60次/分2.心律(cardiacrhythm)竇性心律不齊（sinusarrhythmia)

期前收縮（早搏）

(prematurebeat)概念聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容1.心率(heartrate):聽(tīng)診(auscultati119房顫(atrialfibrillation)房顫聽(tīng)診特點(diǎn):心律絕對(duì)不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等脈率小于心率(脈搏短絀pulsedeficit)

常見(jiàn)病因:二尖瓣狹窄，高血壓,冠心病，甲亢聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容房顫(atrialfibrillation)聽(tīng)診(a1203.心音(heartsound):

S1,S2,S3,S4(1)心音產(chǎn)生機(jī)理①S1:二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張振動(dòng)心室收縮開(kāi)始S1聽(tīng)診特點(diǎn)音調(diào)低，強(qiáng)度響，歷時(shí)長(zhǎng)（0.1s)，與心搏同步，心尖部最響聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容3.心音(heartsound):聽(tīng)診(auscultat121②S2:肺A瓣、主A瓣關(guān)閉心室舒張開(kāi)始S2聽(tīng)診特點(diǎn):音調(diào)較高，強(qiáng)度較弱，歷時(shí)較短(0.08s),與心搏不同步,心底部最響心音產(chǎn)生機(jī)理②S2:心音產(chǎn)生機(jī)理122③S3:心室快速充盈的血流使室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)。S3聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)輕而低，持續(xù)時(shí)間短（約0.04s)，局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位呼氣末較清楚。④S4:心房收縮，使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)S4聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低，沉濁而弱，心尖部及其內(nèi)側(cè)較明能顯，屬病理性

心音產(chǎn)生機(jī)理③S3:心音產(chǎn)生機(jī)理123(2).第一二心音的區(qū)別要點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第一心音第二心音━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━音調(diào)低音調(diào)高時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間短心尖部最響心底部最響S1與S2間隔短S2與下一S1間隔長(zhǎng)與心尖或頸A向外搏動(dòng)同步心尖搏動(dòng)之后━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━先在肺A瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)分清S1、S2→→移向心尖部，確定S1、S2(2).第一二心音的區(qū)別要點(diǎn)1244.心音改變及其臨床意義(1)心音強(qiáng)度改變影響因素心外因素：肺含氣量、胸壁、胸腔及心包積液心臟因素：心肌收縮力，心室充盈度（心室內(nèi)壓增加的速率）瓣膜位置高低，瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性

聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容4.心音改變及其臨床意義聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容1251)S1強(qiáng)度改變:心室內(nèi)壓增加的速率，心室開(kāi)始收縮時(shí)瓣膜位置為主要因素增強(qiáng):二尖瓣狹窄（病變嚴(yán)重時(shí)反而減弱）

減弱:瓣膜關(guān)閉不全、P-R延長(zhǎng)、心肌疾病

強(qiáng)弱不等：房顫及完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音）2)S2強(qiáng)度改變:體(肺)循環(huán)阻力或半月瓣的病理改變?yōu)橹饕蛩睾鲃?dòng)脈瓣A2和肺動(dòng)脈瓣P(guān)2部分。青年人P2>A2,成年人P2=A2,老年人P2<A2增強(qiáng):體(肺)循環(huán)阻力增高或血流量增多

減弱:體(肺)循環(huán)阻力降低或血流減少、瓣膜狹窄心音強(qiáng)度改變1)S1強(qiáng)度改變:心室內(nèi)壓增加的速率，心室開(kāi)始收縮時(shí)心音126(2)性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音減弱,形成單音律.心率增快時(shí)形成鐘擺律（胎心律）大面積心梗、重癥心肌炎(3)心音分裂（splittingofheartsounds）概念正常生理?xiàng)l件下，三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉延遲0.02s-0.03s肺Ａ瓣較主Ａ瓣關(guān)閉延遲約0.03s當(dāng)S1或S2的兩個(gè)主要成分之間間距延長(zhǎng)時(shí)

心音改變及其臨床意義(2)性質(zhì)改變心音改變及其臨床意義1271)S1分裂:S1兩個(gè)主要成分相距>0.03s聽(tīng)診部位心尖部或胸骨左下緣心室機(jī)械活動(dòng)延遲：肺A高壓心室電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致三關(guān)瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣關(guān)閉2)S2分裂:

以肺動(dòng)脈區(qū)明顯

①生理分裂(physiologicsplitting)常出現(xiàn)于深吸氣時(shí)心音分裂（splittingofheartsounds）1)S1分裂:心音分裂（splittingofheart128②通常分裂(generalsplitting)臨床上最常見(jiàn)，見(jiàn)于右室排血時(shí)間延長(zhǎng)的疾病如：肺A高壓、肺A瓣狹窄或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。③固定分裂(fixedsplitting)房間隔缺損(arterialseptaldefect)，因呼氣或吸氣時(shí)右心排出量相對(duì)固定④反常分裂(paradoxicalsplitting)（逆分裂reversedsplitting）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，吸氣分裂變窄，呼氣變寬，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓。

S2分裂②通常分裂(generalsplitting)S2分裂1295.額外心音（extracardiacsound)概念(1)舒張期(diastolic)額外心音:1)奔馬律(galloprhythm)概念2）開(kāi)瓣音3）心包叩擊音4）腫瘤撲落音聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容5.額外心音（extracardiacsound)概130①舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolicgallop)

機(jī)理:心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性下降，血液充盈引起室壁振動(dòng)，形成病理性S3

(第三心音奔馬律、室性奔馬律)臨床上最為常見(jiàn)，需與心理性S3鑒別。特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，常伴心率增快意義:嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如心衰、AMI、重癥心肌炎、擴(kuò)張型心肌病部位:左室奔馬律：心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)，呼氣時(shí)響右室奔馬律：劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣時(shí)響奔馬律(galloprhythm)①舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolicgallop131②舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)

機(jī)理:與心房收縮有關(guān)，心室舒張末壓增高或順應(yīng)性下降，心房為克服心室充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生異常S4(第四心音奔馬律、房性奔馬律、收縮期前奔馬律）特點(diǎn):音調(diào)低，強(qiáng)度弱，與S1近，心尖部稍?xún)?nèi)側(cè)最響

意義:心室阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肌肥厚，如：高心病，肥厚性心肌病、主A瓣狹窄奔馬律(galloprhythm)②舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop132③重疊型奔馬律(summationgallop):快速心率或房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)

四音律(quadruplerhythm)：心肌病或心衰

奔馬律(galloprhythm)③重疊型奔馬律(summationgallop):奔馬律(1332)開(kāi)瓣音(openingsnap)(二尖瓣開(kāi)放拍擊音）

機(jī)理:舒張期血流自左房迅速流入左室，導(dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)。

特點(diǎn):音調(diào)高，歷時(shí)短促，清脆拍擊樣，心尖內(nèi)側(cè)較清楚。

意義:二尖瓣彈性和活動(dòng)性較好，二尖瓣分離術(shù)的重要參考條件舒張期(diastolic)額外心音2)開(kāi)瓣音(openingsnap)(二尖瓣開(kāi)放拍擊音）舒1343)心包叩擊音(pericardialknock)

機(jī)理:縮窄性心包炎,心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘯r(shí)，左室舒張過(guò)程被動(dòng)驟然停止,導(dǎo)致室壁振動(dòng)。

特點(diǎn):中頻、較響而短促，胸骨左緣第3、4肋間最易聞及。4)腫瘤撲落音(tumorplop)

機(jī)理:心房粘液瘤在舒張期撞擊房、室壁和瓣膜，蒂柄突然緊張。

部位:心尖或心尖內(nèi)側(cè)第3、4肋間舒張期(diastolic)額外心音3)心包叩擊音(pericardialknock)舒張期(135(2)收縮期(systolic)額外心音:

1)收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)收縮早期喀喇音（earlysystolicclick)

機(jī)理:主（肺）動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)主（肺）動(dòng)脈高壓時(shí)收縮期半月瓣用力開(kāi)啟主（肺）動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜開(kāi)啟時(shí)突然受阻產(chǎn)生振動(dòng)

特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，在心底部聽(tīng)診最響

額外心音（extracardiacsound）(2)收縮期(systolic)額外心音:額外心音（ex136①肺A收縮期噴射音肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)見(jiàn)于肺A擴(kuò)張、肺A高壓、輕中度肺A瓣狹窄②主A收縮期噴射音主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響見(jiàn)于