術后譫妄-魯彥斌課件

術后譫妄

(postoperativedeliriumPOD)陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院魯彥斌2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法1術后譫妄

(postoperativedeliriumP概述譫妄是急性認知功能障礙，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中。具有明顯的時間特點，是在外科手術后，發(fā)生在術后24-72小時。譫妄識別率較低，?而且沒有引起重視和相應的治療。?延長了住院時間、?增加了醫(yī)療費用和?增加了遠期并發(fā)癥。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法2概述譫妄是急性認知功能障礙，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意術后譫妄流行病學發(fā)生率為5.1%-52.2%與手術類別有關、創(chuàng)傷大小、急診擇期、手術時間長短、輸血越多小手術、日間手術發(fā)生率低眼科4.4%耳鼻喉12%普外13%神經(jīng)外科21%大動脈手術29%泌尿外科35%腹部手術50%心臟手術51%2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法3術后譫妄流行病學發(fā)生率為5.1%-52.2%2022/12/術后譫妄病因?qū)W膽堿能學說應激反應學說炎癥反應學說2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法4術后譫妄病因?qū)W膽堿能學說2022/12/28交流和討論是學習發(fā)生術后譫妄的可能機制應激學說：手術創(chuàng)傷應激、術后疼痛對機體產(chǎn)生傷害性反應，導致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，皮質(zhì)醇過度分泌；在應激狀態(tài)下，海馬腎上腺皮質(zhì)激素Ⅱ型受體被激活呈高表達，引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加；腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，可能導致譫妄發(fā)生。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法5發(fā)生術后譫妄的可能機制應激學說：手術創(chuàng)傷應激、術后疼痛對機體發(fā)生術后譫妄的可能機制膽堿能學說：膽堿能通道異常可能起重要作用。5-羥色胺、去甲腎上腺素等其它遞質(zhì)的異常也與譫妄發(fā)生有關。各種原因引起的腦氧供不足，可能導致術后或蘇醒期譫妄或躁動發(fā)生率增加，其原因是釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法6發(fā)生術后譫妄的可能機制膽堿能學說：膽堿能通道異常可能起重要作術后譫妄的易感因素2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法7老年65歲以上攝入減少生理功能儲備減少并存疾病認知功能儲備減少脫水自主活動受限多種、嚴重疾病腦卒中史癡呆營養(yǎng)不良活動耐量降低代謝紊亂抑郁視覺或聽覺損害創(chuàng)傷或骨折認知功能損害藥物應用終末期疾病精神作用藥物合并HIV感染酗酒遺傳因素術后譫妄的易感因素2022/12/28交流和討論是學習的最佳術后譫妄促發(fā)因素2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法8藥物手術收住ICU并發(fā)疾病鎮(zhèn)靜催眠(苯二氮卓類)心血管手術環(huán)境改變感染、貧血、脫水抗膽堿藥物阿托品、長托寧長時間體外血環(huán)疼痛刺激低蛋白血癥酒精或藥物戒斷矯形手術身體束縛發(fā)熱或低體溫多種藥物上腹及胸部手術精神緊張腦卒中診斷性操作導尿管和引流管營養(yǎng)不良譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導下出現(xiàn)的結果。術后譫妄促發(fā)因素2022/12/28交流和討論是學習的最佳方發(fā)生術后譫妄的預測危險因素高齡（＞75歲）是獨立的危險因素精神異常（如抑郁癥）人格異常營養(yǎng)不良、維生素B1缺乏帕金森氏病服抗膽堿能藥物用抗生素類藥物（如甲硝唑）脫水癡呆長期服苯二氮卓類藥酗酒或戒斷創(chuàng)傷性腦損傷（腦震動、硬膜下血腫）服抗驚厥藥2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法9發(fā)生術后譫妄的預測危險因素高齡（＞75歲）是獨立的危險因素2發(fā)生術后譫妄的預測危險因素代謝異常（血鉀、鈉、血糖異常）視力、聽力障礙內(nèi)分泌異常（甲低）肝、腎功能不全感染、發(fā)熱（上呼吸道或尿道感染）貧血ICU環(huán)境乳腺手術腹部手術腦梗塞史矯形手術主動脈瘤手術性別2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法10發(fā)生術后譫妄的預測危險因素代謝異常（血鉀、鈉、血糖異常）20發(fā)生術后譫妄的醫(yī)源性因素手術時間（>3小時）麻醉及非麻醉用藥術中并發(fā)癥（低血壓、過度通氣、栓塞、低氧血癥）大量輸血及低Hct2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法11發(fā)生術后譫妄的醫(yī)源性因素手術時間（>3小時）2022/12/發(fā)生術后譫妄的手術并發(fā)癥低氧癥（呼吸原因、麻醉藥殘留）低碳酸血癥疼痛、氣管導管或?qū)蚬艽碳じ杏X缺失或感覺過敏電解質(zhì)異常（血鉀<3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl肌松藥殘留急性尿潴留2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法12發(fā)生術后譫妄的手術并發(fā)癥低氧癥（呼吸原因、麻醉藥殘留）202譫妄的臨床表現(xiàn)廣泛的認知功能障礙注意力障礙對刺激的警覺性和指向性下降睡眠-覺醒周期障礙情緒失控間斷恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣快無規(guī)律轉換兩個明顯的特征：?起病急?病程波動，癥狀常在24小時內(nèi)出現(xiàn)、消失或加重、減輕，常有中間清醒期。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法13譫妄的臨床表現(xiàn)廣泛的認知功能障礙2022/12/28交流和討廣泛的的認知障礙知覺障礙，以錯覺和幻覺居多思維障礙，以思維結構解體以言語功能障礙記憶障礙2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法14廣泛的的認知障礙知覺障礙，以錯覺和幻覺居多2022/12/2術后譫妄的三種類型躁動型25%容易被家屬和護士關注安靜型50%嗜睡和沉默不語混合型25%2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法15術后譫妄的三種類型躁動型25%容易被家屬和護士關注202躁動型：易喚醒、多語、運動增多、或刻板動作或反應敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為。安靜型：臉面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法162022/12/28交流和討論是學習的最佳方法16譫妄的診斷精神狀態(tài)診斷分析手冊第四版（DSM-IV）是診斷的金標準護理譫妄篩選評分（Nu-DESC）便捷性和易用性ICU意識錯亂評估法（CAM-ICU）2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法17譫妄的診斷精神狀態(tài)診斷分析手冊第四版（DSM-IV）是診斷的護理譫妄篩選評分（Nu-DESC）2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法18?定向障礙?行為異常?交流障礙?幻覺或錯覺?精神運動遲緩語言或行為表現(xiàn)為分不清時間地點或周圍的人行為和場合、身份不相符；試圖拔導管、下床語無倫次、胡言亂語、緘默、不愿交流看到或聽到不存在的事物、視物變形反映遲鈍、少有自主活動每個癥狀0-2分，合計最高10分，評分≥2分即可診斷譫妄護理譫妄篩選評分（Nu-DESC）2022/12/28交流和

ICU意識錯亂評估法（CAM-ICU）

2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法19?精神狀態(tài)突然改變或波動?注意力不集中?意識水平改變?思維無序A、與基礎水平相比有無突然改變A、給患者讀10個數(shù)字，任何時候聽到8時捏你的手指.6859838847RASS標準A組問題：①石頭會漂在水面上嗎②海里有魚嗎③1斤比2斤重嗎④你能用錘子釘釘子嗎B組問題：B、精神狀態(tài)24小時內(nèi)有無波動①樹葉會漂在水面上嗎②海里有大象嗎③2斤比1斤重嗎④你能用錘子劈開木頭嗎

ICU意識錯亂評估法（CAM-ICU）

2022/RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

(RichmondAgitation-SedationScale)2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法20+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮

身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

(RichmondAgitati鑒別診斷癡呆慢性的認知功能障礙，是譫妄的首要因素，其2/3出現(xiàn)譫妄。譫妄是波動性的，時好時壞；而癡呆是持續(xù)性的，甚至逐漸加重。術后認知功能障礙（POCD）是指術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風以及心理障礙。嚴格講是與思考記憶相關的問題。蘇醒期躁動在蘇醒期經(jīng)過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理后好轉2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法21鑒別診斷癡呆慢性的認知功能障礙，是譫妄的首要因素，其2/術后譫妄的預防詳細詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病或ASA>Ⅱ者，有較高的術后譫妄發(fā)生率，術前應改善全身情況術前精神準備（讓患者了解術后需留置胃管、吸氧管、導尿管等醫(yī)療措施）控制發(fā)生術后譫妄的易感因素（如糾正水電解質(zhì)平衡、控制感染、控制血糖等），目前認為，至少30%~40%的老年患者術后譫妄病例是可預防的2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法22術后譫妄的預防詳細詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史2022/1術后譫妄的預防評估并存疾病及可能引起術后譫妄的因素，為制定麻醉方案、用藥提供參考。避免用藥復雜化，避免用阿托品、東莨菪堿盡管圍術期低氧血癥和低血壓與術后發(fā)生譫妄的關系仍有爭論，但圍術期維持正常的氧合、組織灌注、電解質(zhì)平衡是重要的調(diào)整藥物劑量（在BIS的監(jiān)測下，減少麻醉藥用量使患者早期清醒），一些報告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術后譫妄直接有關，但多數(shù)研究還不被考慮為術后發(fā)生譫妄的危險因素2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法23術后譫妄的預防評估并存疾病及可能引起術后譫妄的因素，為制定麻術后譫妄的預防對可能存在有易于發(fā)生術后譫妄的危險因素患者，藥物的選擇和應用都要謹慎，因為藥物是引起術后譫妄的主要因素之一慎用與發(fā)生術后譫妄有關聯(lián)的藥物：抗膽堿能藥、苯二氮卓類藥、抗震顫麻痹藥、組織胺受體2（H2）拮抗劑、抗高血壓和心血管治療藥（西地蘭、利多卡因）、抗生素、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、抗驚厥藥、肌松藥、口服硝酸甘油、阿片類藥物（如哌替啶、芬太尼）2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法24術后譫妄的預防對可能存在有易于發(fā)生術后譫妄的危險因素患者，藥術后譫妄的預防鎮(zhèn)痛提供舒適的環(huán)境（明亮、安靜的房間）保留原來的床位，允許家屬、朋友探訪不能讓父母不安、焦慮的情緒影響到小孩，所以要安慰和鼓勵患兒及家屬。父母情緒可影響小孩，也是發(fā)生術后譫妄的危險因素當患者發(fā)生精神恍惚、躁動時，醫(yī)護人員應避免呼喊、噪音等刺激2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法25術后譫妄的預防鎮(zhèn)痛2022/12/28交流和討論是學習的最佳術后譫妄的預防超前鎮(zhèn)痛、術畢前鎮(zhèn)痛（靜注非甾體類抗炎藥、曲馬多、芬太尼，視手術部位行局部神經(jīng)阻滯）術前與患者充分溝通，讓患者了解整個手術及麻醉過程，這對焦慮患者尤為重要。對急癥手術患者，要盡量縮短惡性刺激對機體所造成的心理和生理上的損害時間2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法26術后譫妄的預防超前鎮(zhèn)痛、術畢前鎮(zhèn)痛（靜注非甾體類抗炎藥、曲馬危險因素及預防措施2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法27危險因素預防措施認知損害改善認知，與患者交談，讓患者讀、聽改善定向力，提供時鐘，避免藥物損害認知功能活動受限早期活動，輔助鍛煉水、電解質(zhì)失衡及時糾正高危藥物停用安定類、抗膽堿能類、哌替啶疼痛睡眠剝奪醫(yī)源性超前、適時鎮(zhèn)痛減少環(huán)境的干擾盡早拔除導尿管；皮膚護理；胃腸恢復；適當抗凝危險因素及預防措施2022/12/28交流和討論是學習的最佳能否提前藥物預防POD沒有可靠證據(jù)表明藥物可以預防譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間不推薦抗精神病藥物預防2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法28能否提前藥物預防POD沒有可靠證據(jù)表明藥物可以預防譫妄的發(fā)生麻醉與POD麻醉方式與POD無相關性七氟醚吸入優(yōu)于丙泊酚靜脈麻醉，應盡可能采用淺鎮(zhèn)靜完善的鎮(zhèn)痛減少譫妄發(fā)生，除哌替啶外，其他阿片藥物未發(fā)現(xiàn)相關性術后輔助加巴噴丁鎮(zhèn)痛明顯減少譫妄發(fā)生，NSAIDS也有類似作用2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法29麻醉與POD麻醉方式與POD無相關性2022/12/28交流術后譫妄的治療首先要識別發(fā)生譫妄的可能原因?qū)σ恍┪＜盎颊呱那闆r，如低氧血癥、嚴重高碳酸血癥、低血鉀、低血糖、顱內(nèi)壓增高等情況，應及時作出診斷和處理排除疼痛原因非藥物治療：去除常見誘因(如尿潴留、導管刺激等)2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法30術后譫妄的治療首先要識別發(fā)生譫妄的可能原因2022/12/2術后譫妄的治療使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物在減輕疼痛同時也會致譫妄發(fā)生避免應用具有抗膽堿能的藥物，如哌替啶。哌替啶是術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素褪黑激素（melatonin）可用于治療和預防術后譫妄。管床醫(yī)生是否在使用“哌替啶”？2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法31術后譫妄的治療使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥2022/12/28交流和討術后譫妄的治療病房里患者發(fā)生術后譫妄，首先要營造病室安靜的氛圍，保證患者充分睡眠。避免用束縛帶。長時間、大劑量應用苯二氮卓類藥物，可引起逆轉性興奮，產(chǎn)生所謂“安定不安定”，可用氟馬西尼拮抗管床醫(yī)生是否在使用“地西泮”？2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法32術后譫妄的治療病房里患者發(fā)生術后譫妄，首先要營造病室安靜的氛常用譫妄治療的抗精神病藥物2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法33藥物劑量副作用首選藥；從小劑量開始第一代抗精神病藥物氟哌啶醇0.5-2mg1次/po/iv/im大于3mg/天時錐體外系癥狀第二代抗精神病藥物利培酮0.25-2mg1次/12-24h/po錐體外系癥狀少于氟哌啶醇慎用老年患者奧氮平2.5-10mg1次/12-24h/po喹硫平12.5-200mg1次/12-24h/poQT間期延長常用譫妄治療的抗精神病藥物2022/12/28交流和討論是學氟哌啶醇主要用于:①各種急、慢性精神分裂癥。特別適合于急性青春型和伴有敵對情緒及攻擊行動的偏執(zhí)型精神分裂癥，亦可用于對吩噻嗪類治療無效的其他類型或慢性精神分裂癥。②焦慮性神經(jīng)癥。③兒童抽動-穢語綜合征，又稱T0urette綜合征(TS)，小劑量本品治療有效，能消除不自主的運動，又能減輕和消除伴存的精神癥狀。④嘔吐及頑固性呃逆。片劑：2mg、4mg；注射液：1ml:5mg2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法34氟哌啶醇主要用于:①各種急、慢性精神分裂癥。特別適合于急性利培酮用于治療急性和慢性精神分裂癥。特別是對陽性及陰性癥狀及其伴發(fā)的情感癥狀(如焦慮、抑郁等)有較好的療效。也可減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。片劑：1mg、2mg2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法35利培酮用于治療急性和慢性精神分裂癥。特別是對陽性及陰性癥狀奧氮平奧氮平適用于精神分裂癥和其它有嚴重陽性癥狀（例如：妄想、幻覺、思維障礙、敵意和猜疑）和/或陰性癥狀（例如：情感淡漠、情感和社會退縮、言語貧乏）的精神病的急性期和維持治療。奧氮平亦可緩解精神分裂癥及相關疾病常見的繼發(fā)性情感癥狀。對于取得初步療效、需要繼續(xù)治療。規(guī)格劑量5mgx28片，10mgx7片。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法36奧氮平奧氮平適用于精神分裂癥和其它有嚴重陽性癥狀（例如：妄想右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)靜注，可控制譫妄的癥狀，右旋美托咪定是特異性激動α2腎上腺素能受體，能減少阿片類藥用量，抗膽堿能反應減輕，有潛在的神經(jīng)保護作用，通過激動突觸前膜α2受體，抑制交感神經(jīng)活性，從而引起血壓下降和心率減慢。靜注右旋美托咪啶的劑量及速度過快可致心動過緩、血壓下降。一般是1μg·kg-1需在30min內(nèi)持續(xù)靜注較安全術后譫妄的治療2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法37右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)靜注，2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法38Theend2022/12/28交流和討論是學習的最佳方法38The術后譫妄

(postoperativedeliriumPOD)陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院魯彥斌2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法39術后譫妄

(postoperativedeliriumP概述譫妄是急性認知功能障礙，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中。具有明顯的時間特點，是在外科手術后，發(fā)生在術后24-72小時。譫妄識別率較低，?而且沒有引起重視和相應的治療。?延長了住院時間、?增加了醫(yī)療費用和?增加了遠期并發(fā)癥。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法40概述譫妄是急性認知功能障礙，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意術后譫妄流行病學發(fā)生率為5.1%-52.2%與手術類別有關、創(chuàng)傷大小、急診擇期、手術時間長短、輸血越多小手術、日間手術發(fā)生率低眼科4.4%耳鼻喉12%普外13%神經(jīng)外科21%大動脈手術29%泌尿外科35%腹部手術50%心臟手術51%2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法41術后譫妄流行病學發(fā)生率為5.1%-52.2%2022/12/術后譫妄病因?qū)W膽堿能學說應激反應學說炎癥反應學說2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法42術后譫妄病因?qū)W膽堿能學說2022/12/28交流和討論是學習發(fā)生術后譫妄的可能機制應激學說：手術創(chuàng)傷應激、術后疼痛對機體產(chǎn)生傷害性反應，導致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，皮質(zhì)醇過度分泌；在應激狀態(tài)下，海馬腎上腺皮質(zhì)激素Ⅱ型受體被激活呈高表達，引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加；腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，可能導致譫妄發(fā)生。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法43發(fā)生術后譫妄的可能機制應激學說：手術創(chuàng)傷應激、術后疼痛對機體發(fā)生術后譫妄的可能機制膽堿能學說：膽堿能通道異?？赡芷鹬匾饔谩?-羥色胺、去甲腎上腺素等其它遞質(zhì)的異常也與譫妄發(fā)生有關。各種原因引起的腦氧供不足，可能導致術后或蘇醒期譫妄或躁動發(fā)生率增加，其原因是釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法44發(fā)生術后譫妄的可能機制膽堿能學說：膽堿能通道異?？赡芷鹬匾餍g后譫妄的易感因素2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法45老年65歲以上攝入減少生理功能儲備減少并存疾病認知功能儲備減少脫水自主活動受限多種、嚴重疾病腦卒中史癡呆營養(yǎng)不良活動耐量降低代謝紊亂抑郁視覺或聽覺損害創(chuàng)傷或骨折認知功能損害藥物應用終末期疾病精神作用藥物合并HIV感染酗酒遺傳因素術后譫妄的易感因素2022/12/28交流和討論是學習的最佳術后譫妄促發(fā)因素2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法46藥物手術收住ICU并發(fā)疾病鎮(zhèn)靜催眠(苯二氮卓類)心血管手術環(huán)境改變感染、貧血、脫水抗膽堿藥物阿托品、長托寧長時間體外血環(huán)疼痛刺激低蛋白血癥酒精或藥物戒斷矯形手術身體束縛發(fā)熱或低體溫多種藥物上腹及胸部手術精神緊張腦卒中診斷性操作導尿管和引流管營養(yǎng)不良譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導下出現(xiàn)的結果。術后譫妄促發(fā)因素2022/12/28交流和討論是學習的最佳方發(fā)生術后譫妄的預測危險因素高齡（＞75歲）是獨立的危險因素精神異常（如抑郁癥）人格異常營養(yǎng)不良、維生素B1缺乏帕金森氏病服抗膽堿能藥物用抗生素類藥物（如甲硝唑）脫水癡呆長期服苯二氮卓類藥酗酒或戒斷創(chuàng)傷性腦損傷（腦震動、硬膜下血腫）服抗驚厥藥2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法47發(fā)生術后譫妄的預測危險因素高齡（＞75歲）是獨立的危險因素2發(fā)生術后譫妄的預測危險因素代謝異常（血鉀、鈉、血糖異常）視力、聽力障礙內(nèi)分泌異常（甲低）肝、腎功能不全感染、發(fā)熱（上呼吸道或尿道感染）貧血ICU環(huán)境乳腺手術腹部手術腦梗塞史矯形手術主動脈瘤手術性別2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法48發(fā)生術后譫妄的預測危險因素代謝異常（血鉀、鈉、血糖異常）20發(fā)生術后譫妄的醫(yī)源性因素手術時間（>3小時）麻醉及非麻醉用藥術中并發(fā)癥（低血壓、過度通氣、栓塞、低氧血癥）大量輸血及低Hct2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法49發(fā)生術后譫妄的醫(yī)源性因素手術時間（>3小時）2022/12/發(fā)生術后譫妄的手術并發(fā)癥低氧癥（呼吸原因、麻醉藥殘留）低碳酸血癥疼痛、氣管導管或?qū)蚬艽碳じ杏X缺失或感覺過敏電解質(zhì)異常（血鉀<3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl肌松藥殘留急性尿潴留2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法50發(fā)生術后譫妄的手術并發(fā)癥低氧癥（呼吸原因、麻醉藥殘留）202譫妄的臨床表現(xiàn)廣泛的認知功能障礙注意力障礙對刺激的警覺性和指向性下降睡眠-覺醒周期障礙情緒失控間斷恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣快無規(guī)律轉換兩個明顯的特征：?起病急?病程波動，癥狀常在24小時內(nèi)出現(xiàn)、消失或加重、減輕，常有中間清醒期。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法51譫妄的臨床表現(xiàn)廣泛的認知功能障礙2022/12/28交流和討廣泛的的認知障礙知覺障礙，以錯覺和幻覺居多思維障礙，以思維結構解體以言語功能障礙記憶障礙2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法52廣泛的的認知障礙知覺障礙，以錯覺和幻覺居多2022/12/2術后譫妄的三種類型躁動型25%容易被家屬和護士關注安靜型50%嗜睡和沉默不語混合型25%2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法53術后譫妄的三種類型躁動型25%容易被家屬和護士關注202躁動型：易喚醒、多語、運動增多、或刻板動作或反應敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為。安靜型：臉面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視。2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法542022/12/28交流和討論是學習的最佳方法16譫妄的診斷精神狀態(tài)診斷分析手冊第四版（DSM-IV）是診斷的金標準護理譫妄篩選評分（Nu-DESC）便捷性和易用性ICU意識錯亂評估法（CAM-ICU）2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法55譫妄的診斷精神狀態(tài)診斷分析手冊第四版（DSM-IV）是診斷的護理譫妄篩選評分（Nu-DESC）2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法56?定向障礙?行為異常?交流障礙?幻覺或錯覺?精神運動遲緩語言或行為表現(xiàn)為分不清時間地點或周圍的人行為和場合、身份不相符；試圖拔導管、下床語無倫次、胡言亂語、緘默、不愿交流看到或聽到不存在的事物、視物變形反映遲鈍、少有自主活動每個癥狀0-2分，合計最高10分，評分≥2分即可診斷譫妄護理譫妄篩選評分（Nu-DESC）2022/12/28交流和

ICU意識錯亂評估法（CAM-ICU）

2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法57?精神狀態(tài)突然改變或波動?注意力不集中?意識水平改變?思維無序A、與基礎水平相比有無突然改變A、給患者讀10個數(shù)字，任何時候聽到8時捏你的手指.6859838847RASS標準A組問題：①石頭會漂在水面上嗎②海里有魚嗎③1斤比2斤重嗎④你能用錘子釘釘子嗎B組問題：B、精神狀態(tài)24小時內(nèi)有無波動①樹葉會漂在水面上嗎②海里有大象嗎③2斤比1斤重嗎④你能用錘子劈開木頭嗎

ICU意識錯亂評估法（CAM-ICU）

2022/RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

(RichmondAgitation-SedationScale)2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法58+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮

身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

(RichmondAgitati鑒別診斷癡呆慢性的認知功能障礙，是譫妄的首要因素，其2/3出現(xiàn)譫妄。譫妄是波動性的，時好時壞；而癡呆是持續(xù)性的，甚至逐漸加重。術后認知功能障礙（POCD）是指術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風以及心理障礙。嚴格講是與思考記憶相關的問題。蘇醒期躁動在蘇醒期經(jīng)過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理后好轉2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法59鑒別診斷癡呆慢性的認知功能障礙，是譫妄的首要因素，其2/術后譫妄的預防詳細詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病或ASA>Ⅱ者，有較高的術后譫妄發(fā)生率，術前應改善全身情況術前精神準備（讓患者了解術后需留置胃管、吸氧管、導尿管等醫(yī)療措施）控制發(fā)生術后譫妄的易感因素（如糾正水電解質(zhì)平衡、控制感染、控制血糖等），目前認為，至少30%~40%的老年患者術后譫妄病例是可預防的2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法60術后譫妄的預防詳細詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史2022/1術后譫妄的預防評估并存疾病及可能引起術后譫妄的因素，為制定麻醉方案、用藥提供參考。避免用藥復雜化，避免用阿托品、東莨菪堿盡管圍術期低氧血癥和低血壓與術后發(fā)生譫妄的關系仍有爭論，但圍術期維持正常的氧合、組織灌注、電解質(zhì)平衡是重要的調(diào)整藥物劑量（在BIS的監(jiān)測下，減少麻醉藥用量使患者早期清醒），一些報告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術后譫妄直接有關，但多數(shù)研究還不被考慮為術后發(fā)生譫妄的危險因素2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法61術后譫妄的預防評估并存疾病及可能引起術后譫妄的因素，為制定麻術后譫妄的預防對可能存在有易于發(fā)生術后譫妄的危險因素患者，藥物的選擇和應用都要謹慎，因為藥物是引起術后譫妄的主要因素之一慎用與發(fā)生術后譫妄有關聯(lián)的藥物：抗膽堿能藥、苯二氮卓類藥、抗震顫麻痹藥、組織胺受體2（H2）拮抗劑、抗高血壓和心血管治療藥（西地蘭、利多卡因）、抗生素、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、抗驚厥藥、肌松藥、口服硝酸甘油、阿片類藥物（如哌替啶、芬太尼）2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法62術后譫妄的預防對可能存在有易于發(fā)生術后譫妄的危險因素患者，藥術后譫妄的預防鎮(zhèn)痛提供舒適的環(huán)境（明亮、安靜的房間）保留原來的床位，允許家屬、朋友探訪不能讓父母不安、焦慮的情緒影響到小孩，所以要安慰和鼓勵患兒及家屬。父母情緒可影響小孩，也是發(fā)生術后譫妄的危險因素當患者發(fā)生精神恍惚、躁動時，醫(yī)護人員應避免呼喊、噪音等刺激2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法63術后譫妄的預防鎮(zhèn)痛2022/12/28交流和討論是學習的最佳術后譫妄的預防超前鎮(zhèn)痛、術畢前鎮(zhèn)痛（靜注非甾體類抗炎藥、曲馬多、芬太尼，視手術部位行局部神經(jīng)阻滯）術前與患者充分溝通，讓患者了解整個手術及麻醉過程，這對焦慮患者尤為重要。對急癥手術患者，要盡量縮短惡性刺激對機體所造成的心理和生理上的損害時間2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法64術后譫妄的預防超前鎮(zhèn)痛、術畢前鎮(zhèn)痛（靜注非甾體類抗炎藥、曲馬危險因素及預防措施2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法65危險因素預防措施認知損害改善認知，與患者交談，讓患者讀、聽改善定向力，提供時鐘，避免藥物損害認知功能活動受限早期活動，輔助鍛煉水、電解質(zhì)失衡及時糾正高危藥物停用安定類、抗膽堿能類、哌替啶疼痛睡眠剝奪醫(yī)源性超前、適時鎮(zhèn)痛減少環(huán)境的干擾盡早拔除導尿管；皮膚護理；胃腸恢復；適當抗凝危險因素及預防措施2022/12/28交流和討論是學習的最佳能否提前藥物預防POD沒有可靠證據(jù)表明藥物可以預防譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間不推薦抗精神病藥物預防2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法66能否提前藥物預防POD沒有可靠證據(jù)表明藥物可以預防譫妄的發(fā)生麻醉與POD麻醉方式與POD無相關性七氟醚吸入優(yōu)于丙泊酚靜脈麻醉，應盡可能采用淺鎮(zhèn)靜完善的鎮(zhèn)痛減少譫妄發(fā)生，除哌替啶外，其他阿片藥物未發(fā)現(xiàn)相關性術后輔助加巴噴丁鎮(zhèn)痛明顯減少譫妄發(fā)生，NSAIDS也有類似作用2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法67麻醉與POD麻醉方式與POD無相關性2022/12/28交流術后譫妄的治療首先要識別發(fā)生譫妄的可能原因?qū)σ恍┪＜盎颊呱那闆r，如低氧血癥、嚴重高碳酸血癥、低血鉀、低血糖、顱內(nèi)壓增高等情況，應及時作出診斷和處理排除疼痛原因非藥物治療：去除常見誘因(如尿潴留、導管刺激等)2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法68術后譫妄的治療首先要識別發(fā)生譫妄的可能原因2022/12/2術后譫妄的治療使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物在減輕疼痛同時也會致譫妄發(fā)生避免應用具有抗膽堿能的藥物，如哌替啶。哌替啶是術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素褪黑激素（melatonin）可用于治療和預防術后譫妄。管床醫(yī)生是否在使用“哌替啶”？2023/1/4交流和討論是學習的最佳方法69術后譫妄的治療使用非阿