醒后卒中詳解專業(yè)知識課件

醒后卒中的臨床特點(diǎn)常規(guī)的危險因素（年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、房顫等），對醒后卒中和發(fā)病時間明確的卒中是否具有不同的意義？各文獻(xiàn)報道存在差異，目前尚未定論。年齡：有研究表明醒后卒中的平均年齡大于非醒后卒中（Neurology2011）收縮壓：醒后卒中與高收縮壓相關(guān)（CanJNeurolSci2005)，亦有研究表明收縮壓不同在醒后卒中與非醒后卒中兩組的差異不顯著(JStrokeCerebrovascDis2013)房顫：非醒后卒中與房顫相關(guān)，另有研究新診斷的房顫在醒后卒中組明顯多于非醒后卒中組醒后卒中的臨床特點(diǎn)常規(guī)的危險因素（年齡、性別、吸煙史、高血壓1醒后卒中的臨床特點(diǎn)疾病的嚴(yán)重程度

具有爭議性醒后卒中的臨床癥狀更重、預(yù)后更差也有研究表明，醒后卒中的癥狀嚴(yán)重程度與明確發(fā)病時間的卒中無明顯差異醒后卒中的臨床特點(diǎn)疾病的嚴(yán)重程度2醒后卒中的治療醒后卒中的常規(guī)治療與具有明確發(fā)病時間的無異。（抗血小板、他汀類藥物、降纖、抗凝、脫水、對癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥、康復(fù)等）醒后卒中的治療醒后卒中的常規(guī)治療與具有明確發(fā)病時間的無異。（3醒后卒中溶與不溶？溶栓治療是目前經(jīng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)證明的唯一有效的針對急性缺血性卒中的特異性治療方法。明確的時間窗——發(fā)病4.5小時之內(nèi)。那么發(fā)病時間不明確的缺血性卒中病人，比如醒后卒中，比如無知情者及家屬時，按照指南全部排除在溶栓之外醒后卒中溶與不溶？溶栓治療是目前經(jīng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)證明4醒后卒中溶與不溶？有關(guān)醒后卒中患者行溶栓治療的療效和安全性證據(jù)很有限，因?yàn)榇蟛糠盅芯繄蟮溃捎玫难芯糠椒ú灰?，其結(jié)論也不太一致。這些研究表明，溶栓后癥狀性出血的發(fā)生率在

0-33%之間，患者良好預(yù)后的比例為10%-50%。一項(xiàng)納入

80例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治療的

46例患者，其預(yù)后與發(fā)病時間在

3小時內(nèi)行溶栓治療的患者無顯著差異。另一項(xiàng)研究比較了

68例醒后卒中溶栓患者與

336例在

4.5小時內(nèi)溶栓卒中患者的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者出血并發(fā)癥風(fēng)險類似。然而，也有不同的研究結(jié)論出現(xiàn)。Bai等進(jìn)行的一項(xiàng)研究納入了

70例醒后卒中患者，研究結(jié)果表明，29例進(jìn)行再灌注治療的患者與

41例采用抗血小板藥物治療的患者預(yù)后無顯著差異。另一項(xiàng)納入

19例醒后卒中溶栓治療患者的研究表明，僅有

2例患者預(yù)后良好，7例患者死亡。AbESTT-II研究是唯一一項(xiàng)研究醒后卒中患者采用再灌注治療的

RCT研究，但由于出血并發(fā)癥發(fā)生率太高而提前終止醒后卒中溶與不溶？有關(guān)醒后卒中患者行溶栓治療的療效和安5有研究結(jié)果提示：WUS可能在睡醒前短時間內(nèi)發(fā)病這一推測對于判斷這部分患者溶栓可能的獲益幫助很大！有研究結(jié)果提示：WUS可能在睡醒前短時間內(nèi)發(fā)病6醒后卒中影像方面研究磁共振彌散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表嚴(yán)重低灌注區(qū)域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血數(shù)小時后才能顯示急性缺血灶。以MRI為基礎(chǔ)的研究主要比較兩類參數(shù)：DWI-PWI不匹配區(qū)和DWI-FLAIR不匹配區(qū)，其中DWI-PWI不匹配區(qū)被認(rèn)為定義了缺血半暗帶，即rtPA治療有效的區(qū)域，有人認(rèn)為它獨(dú)立于時間窗之外。醒后卒中影像方面研究磁共振彌散成像（DWI)代表梗死核心，灌7醒后卒中影像方面研究醒后卒中影像方面研究8醒后卒中影像方面研究Fink等（Stroke2002）根據(jù)發(fā)病時間將364例腦梗死患者分為2組：非WUS組264例和WUS組100例，結(jié)果顯示，非WUS組發(fā)病3h內(nèi)的DWI病灶體積和PWI病灶體積與WUS組相近，兩組PWI-DWI不匹配程度差別不大(82%對73%)；2組3h內(nèi)的缺血半暗帶（PWI-DWI不匹配程度）類似。說明WUS的發(fā)病時間非常接近覺醒時間.醒后卒中影像方面研究Fink等（Stroke2002）根據(jù)9醒后卒中影像方面研究此外，F(xiàn)LAIR和DWI-FLAIR不匹配能夠評估病灶形成的時間，可以作為發(fā)病時間的標(biāo)志（Stroke2010,StrokeCerebrovascDis2013,Stroke2013），隨著時間的推移，F(xiàn)LAIR敏感性也越高，有多項(xiàng)研究表明，以DWI—FLAIR不匹配來識別發(fā)病3-4.5小時以內(nèi)的卒中，其特異性和準(zhǔn)確性均較高。由此可見PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技術(shù)對WUS溶栓治療患者的篩查有著重要的意義。

這兩種影像方法均有大量的證據(jù)支持，哪種更適合作為醒后卒中接受溶栓治療的影像學(xué)基礎(chǔ)，還有待于進(jìn)一步的比較研究。

醒后卒中影像方面研究此外，F(xiàn)LAIR和DWI-FLAIR不匹10醒后卒中影像方面研究CT有研究表明醒后卒中患者發(fā)現(xiàn)3h時CT的早期缺血征象與起病時間明確且在3小時內(nèi)的早期缺血征象相比，并未顯著差異。另有也有研究比較灌注CT與平掃成像的不匹配區(qū)在醒后卒中病例和起病時間明確的病例間差別亦無顯著性醒后卒中影像方面研究CT11醒后卒中影像方面研究以上的研究表明，醒后卒中患者的影像學(xué)表現(xiàn)差異與明確發(fā)病3小時內(nèi)患者的影像學(xué)表現(xiàn)無顯著性，這樣的研究結(jié)果無疑支持醒后卒中發(fā)生與接近醒來的時刻這個觀點(diǎn)。為溶栓治療提供依據(jù)。醒后卒中影像方面研究以上的研究表明，醒后卒中患者的影像學(xué)表現(xiàn)12Barreto等（Stroke2009）基于CT檢查結(jié)果對80例WUS患者進(jìn)行研究，46例rtPA,34例未溶栓，溶栓組有2例患者因顱內(nèi)出血死亡，但總體臨床轉(zhuǎn)歸得到顯著改善，同時，對WUS溶栓組與174例發(fā)病時間確切并且接受rtPA靜脈溶栓的腦梗死患者進(jìn)行比較顯示，兩組安全性和臨床轉(zhuǎn)歸均無顯著性差異，提示W(wǎng)US患者接受溶栓治療可能安全且有效。Barreto等（Stroke2009）基于CT檢查結(jié)果對13Kang等（Stroke2012）基于多模式MRI觀察WUS患者溶栓治療的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR成像變化為標(biāo)準(zhǔn)來決定溶栓（溶栓組83例，安慰劑組156例），盡管溶栓組有5例有癥狀性腦出血，但3個月后的臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于非溶栓組。該研究證實(shí)了利用多模式MRI選擇WUS患者進(jìn)行溶栓治療的有效性和安全性，但樣本量較小。Kang等（Stroke2012）基于多模式MRI觀察W14國內(nèi)有報道用CT血流灌注成像指導(dǎo)動脈溶栓治療醒后卒中。入組標(biāo)準(zhǔn)MTT延長，CBV正常或CBV＜1/3CBF的病例，8例國內(nèi)有報道用CT血流灌注成像指導(dǎo)動脈溶栓治療醒后卒中。入15展望我國目前幾乎沒有關(guān)于醒后卒中的研究報道。目前的觀點(diǎn)越來越趨向于認(rèn)為，醒后卒中的發(fā)病時間接近于睡醒的時間，這使得眾多的醒后卒中患者有望從溶栓中獲益。但是發(fā)病時間的證實(shí)有賴于發(fā)病機(jī)制的探索分析及臨床影像學(xué)的研究實(shí)踐。希望有更多的臨床及影像研究，特別是影像研究協(xié)助明確較具體的發(fā)病時間，為醒后卒中溶栓提供依據(jù)。展望我國目前幾乎沒有關(guān)于醒后卒中的研究報道。16醒后卒中的臨床特點(diǎn)常規(guī)的危險因素（年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、房顫等），對醒后卒中和發(fā)病時間明確的卒中是否具有不同的意義？各文獻(xiàn)報道存在差異，目前尚未定論。年齡：有研究表明醒后卒中的平均年齡大于非醒后卒中（Neurology2011）收縮壓：醒后卒中與高收縮壓相關(guān)（CanJNeurolSci2005)，亦有研究表明收縮壓不同在醒后卒中與非醒后卒中兩組的差異不顯著(JStrokeCerebrovascDis2013)房顫：非醒后卒中與房顫相關(guān)，另有研究新診斷的房顫在醒后卒中組明顯多于非醒后卒中組醒后卒中的臨床特點(diǎn)常規(guī)的危險因素（年齡、性別、吸煙史、高血壓17醒后卒中的臨床特點(diǎn)疾病的嚴(yán)重程度

具有爭議性醒后卒中的臨床癥狀更重、預(yù)后更差也有研究表明，醒后卒中的癥狀嚴(yán)重程度與明確發(fā)病時間的卒中無明顯差異醒后卒中的臨床特點(diǎn)疾病的嚴(yán)重程度18醒后卒中的治療醒后卒中的常規(guī)治療與具有明確發(fā)病時間的無異。（抗血小板、他汀類藥物、降纖、抗凝、脫水、對癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥、康復(fù)等）醒后卒中的治療醒后卒中的常規(guī)治療與具有明確發(fā)病時間的無異。（19醒后卒中溶與不溶？溶栓治療是目前經(jīng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)證明的唯一有效的針對急性缺血性卒中的特異性治療方法。明確的時間窗——發(fā)病4.5小時之內(nèi)。那么發(fā)病時間不明確的缺血性卒中病人，比如醒后卒中，比如無知情者及家屬時，按照指南全部排除在溶栓之外醒后卒中溶與不溶？溶栓治療是目前經(jīng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)證明20醒后卒中溶與不溶？有關(guān)醒后卒中患者行溶栓治療的療效和安全性證據(jù)很有限，因?yàn)榇蟛糠盅芯繄蟮?，采用的研究方法不一，其結(jié)論也不太一致。這些研究表明，溶栓后癥狀性出血的發(fā)生率在

0-33%之間，患者良好預(yù)后的比例為10%-50%。一項(xiàng)納入

80例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治療的

46例患者，其預(yù)后與發(fā)病時間在

3小時內(nèi)行溶栓治療的患者無顯著差異。另一項(xiàng)研究比較了

68例醒后卒中溶栓患者與

336例在

4.5小時內(nèi)溶栓卒中患者的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者出血并發(fā)癥風(fēng)險類似。然而，也有不同的研究結(jié)論出現(xiàn)。Bai等進(jìn)行的一項(xiàng)研究納入了

70例醒后卒中患者，研究結(jié)果表明，29例進(jìn)行再灌注治療的患者與

41例采用抗血小板藥物治療的患者預(yù)后無顯著差異。另一項(xiàng)納入

19例醒后卒中溶栓治療患者的研究表明，僅有

2例患者預(yù)后良好，7例患者死亡。AbESTT-II研究是唯一一項(xiàng)研究醒后卒中患者采用再灌注治療的

RCT研究，但由于出血并發(fā)癥發(fā)生率太高而提前終止醒后卒中溶與不溶？有關(guān)醒后卒中患者行溶栓治療的療效和安21有研究結(jié)果提示：WUS可能在睡醒前短時間內(nèi)發(fā)病這一推測對于判斷這部分患者溶栓可能的獲益幫助很大！有研究結(jié)果提示：WUS可能在睡醒前短時間內(nèi)發(fā)病22醒后卒中影像方面研究磁共振彌散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表嚴(yán)重低灌注區(qū)域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血數(shù)小時后才能顯示急性缺血灶。以MRI為基礎(chǔ)的研究主要比較兩類參數(shù)：DWI-PWI不匹配區(qū)和DWI-FLAIR不匹配區(qū)，其中DWI-PWI不匹配區(qū)被認(rèn)為定義了缺血半暗帶，即rtPA治療有效的區(qū)域，有人認(rèn)為它獨(dú)立于時間窗之外。醒后卒中影像方面研究磁共振彌散成像（DWI)代表梗死核心，灌23醒后卒中影像方面研究醒后卒中影像方面研究24醒后卒中影像方面研究Fink等（Stroke2002）根據(jù)發(fā)病時間將364例腦梗死患者分為2組：非WUS組264例和WUS組100例，結(jié)果顯示，非WUS組發(fā)病3h內(nèi)的DWI病灶體積和PWI病灶體積與WUS組相近，兩組PWI-DWI不匹配程度差別不大(82%對73%)；2組3h內(nèi)的缺血半暗帶（PWI-DWI不匹配程度）類似。說明WUS的發(fā)病時間非常接近覺醒時間.醒后卒中影像方面研究Fink等（Stroke2002）根據(jù)25醒后卒中影像方面研究此外，F(xiàn)LAIR和DWI-FLAIR不匹配能夠評估病灶形成的時間，可以作為發(fā)病時間的標(biāo)志（Stroke2010,StrokeCerebrovascDis2013,Stroke2013），隨著時間的推移，F(xiàn)LAIR敏感性也越高，有多項(xiàng)研究表明，以DWI—FLAIR不匹配來識別發(fā)病3-4.5小時以內(nèi)的卒中，其特異性和準(zhǔn)確性均較高。由此可見PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技術(shù)對WUS溶栓治療患者的篩查有著重要的意義。

這兩種影像方法均有大量的證據(jù)支持，哪種更適合作為醒后卒中接受溶栓治療的影像學(xué)基礎(chǔ)，還有待于進(jìn)一步的比較研究。

醒后卒中影像方面研究此外，F(xiàn)LAIR和DWI-FLAIR不匹26醒后卒中影像方面研究CT有研究表明醒后卒中患者發(fā)現(xiàn)3h時CT的早期缺血征象與起病時間明確且在3小時內(nèi)的早期缺血征象相比，并未顯著差異。另有也有研究比較灌注CT與平掃成像的不匹配區(qū)在醒后卒中病例和起病時間明確的病例間差別亦無顯著性醒后卒中影像方面研究CT27醒后卒中影像方面研究以上的研究表明，醒后卒中患者的影像學(xué)表現(xiàn)差異與明確發(fā)病3小時內(nèi)患者的影像學(xué)表現(xiàn)無顯著性，這樣的研究結(jié)果無疑支持醒后卒中發(fā)生與接近醒來的時刻這個觀點(diǎn)。為溶栓治療提供依據(jù)。醒后卒中影像方面研究以上的研究表明，醒后卒中患者的影像學(xué)表現(xiàn)28Barreto等（Stroke2009）基于CT檢查結(jié)果對80例WUS患者進(jìn)行研究，46例rtPA,34例未溶栓，溶栓組有2例患者因顱內(nèi)出血死亡，但總體臨床轉(zhuǎn)歸得到顯著改善，同時，對WUS