咳嗽變異性哮喘的診斷與處理原則課件

咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展

山東省立醫(yī)院姜淑娟

咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展山東省立醫(yī)院姜淑CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸目錄CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘2CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸目錄CVCVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應(yīng)性中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.CVA的定義3CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.4CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展[1] GlauserFL.Variantasthma[J].AnnAllergy.1972;30:457-459.[2] IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadult:thespectrumandfrequencyofcausesandsuccessfuloutcomeofspecifictherapy[J].AmRevRespirDis.

1981;123(4Pt1):413-7.[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005;28(11):738-744.Glauser等發(fā)現(xiàn)成年患者的特點(diǎn)為發(fā)作性夜間干咳，無(wú)喘息，短期應(yīng)用激素可緩解癥狀，命名為“變異性哮喘”[1]Irwin等正式提出CVA的概念[2]我國(guó)頒布的《咳嗽的診斷與治療指南》及修訂版指南中統(tǒng)稱(chēng)為“咳嗽變異性哮喘”，實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際命名接軌[3]1972197920052009201520002010ACCP咳嗽指南論述CVA4CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展[1] GlauserFL.Va具有與典型哮喘類(lèi)似的病理生理特性CVA典型哮喘氣道高反應(yīng)性++氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥+/-+/-BAL嗜酸性細(xì)胞增多癥++對(duì)擴(kuò)支氣管張劑治療有應(yīng)答++對(duì)吸入激素治療有應(yīng)答++特應(yīng)性+/-+/-氣道高反應(yīng)性氣道重塑氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥CVA與典型哮喘的本質(zhì)相同席寅,賴(lài)克方,陳沖如,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J]..中華哮喘雜志（電子版）.2011,5(3):150-155.PavordID.Coughandasthma[J]..PulmonaryPharmacology&Therapeutics2004;17:399–402.5具有與典型哮喘類(lèi)似的病理生理特性CVA典型哮喘氣道高反應(yīng)性+氣道上皮細(xì)胞氣道平滑肌嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞因子增加半胱氨酸-白介素肥大細(xì)胞滲入平滑肌氣道高反應(yīng)性和可變的氣道阻塞PavordID.Coughandasthma[J].PulmonaryPharmacology&Therapeutics2004;17:399–402.CVA中的炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性氣道上皮細(xì)胞氣道嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞因子增加半胱氨酸-肥大YooY,KohYY,KangH,etal.Sputumeosinophilcountsandeosinophilcationicproteinlevelsincough‐variantasthmaandinclassicasthma,andtheirrelationshipstoairwayhypersensitivityormaximalairwayresponsetomethacholine[J].Allergy,2004,59(10):1055-1062.CVA和CA患者誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和ECP水平同等增加CVA患者存在明顯的氣道炎癥YooY,KohYY,KangH,etal.LaiK,ChenR,LinJ,etal.AProspective,MulticenterSurveyonCausesofChronicCoughinChinaCausesofChronicCoughinChina[J].Chest,2013,143(3):613-620.CVA32.6%一項(xiàng)前瞻性，多中心的流行病學(xué)調(diào)查，納入了全國(guó)704例成人慢性咳嗽患者。結(jié)果顯示，CVA是慢性咳嗽第一大病因我國(guó)慢性咳嗽患者中超過(guò)30%由CVA引起CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因（全國(guó)）8LaiK,ChenR,LinJ,etal.ACVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘目錄9CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Co主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[1][1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2]GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2014[J].2014.慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一癥狀CVA在兒童中特別常見(jiàn)癥狀通常在夜間更為顯著，白天檢查則可能正常CVA的典型癥狀GINA2014[2]10主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈咳嗽的診斷與治療指南[1] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[2] 賴(lài)克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.國(guó)內(nèi)外咳嗽指南的診斷流程都十分重視病史的采集。通過(guò)對(duì)咳嗽時(shí)相、性質(zhì)、誘發(fā)因素等特征及相關(guān)伴隨癥狀的仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和總結(jié)，有助于CVA與其他病因慢性咳嗽的鑒別診斷。[1]病因臨床特征敏感度特異度陽(yáng)性預(yù)計(jì)值陰性預(yù)計(jì)值CVA夜間為主的咳嗽26.095.968.479.1白天為主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相關(guān)癥狀88.965.643.595.2鼻炎/鼻竇炎史82.263.640.292.3夜間為主的咳嗽2.281.53.473.7GERC進(jìn)食相關(guān)咳嗽52.283.349.085.0反流相關(guān)癥狀69.680.051.689.6

夜間為主的咳嗽0.080.70.072.5不同病因咳嗽患者臨床特征的診斷價(jià)值(%)[2]夜間咳嗽是CVA的重要臨床特征11[1] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.支氣管舒張劑治療有效治療反應(yīng)性輔助檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速日間變異率>20％或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南(2009)12中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(213支氣管激發(fā)試驗(yàn)氣道反應(yīng)性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]對(duì)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的慢性咳嗽患者應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合判斷[2]支氣管舒張劑Irwin研究證實(shí)，支氣管舒張劑治療只對(duì)CVA患者有效[3]因此，支氣管舒張劑治療對(duì)CVA患者的診斷具有重要意義誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查痰液嗜酸粒細(xì)胞增多可以提示CVA的診斷[4]痰液嗜酸粒細(xì)胞增多也是CVA患者易進(jìn)展為典型哮喘的預(yù)測(cè)因子，對(duì)CVA患者的預(yù)后評(píng)估具有重要意義[5]呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查或者誘導(dǎo)痰失敗的慢性咳嗽患者，F(xiàn)eNO檢測(cè)可能具有一定的輔助價(jià)值[6]CVA診斷指標(biāo)評(píng)價(jià)[1]張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[2]賴(lài)克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.I3]rwinRS,FrenchCT,SmyrniosNA,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma[J].Archivesofinternalmedicine,1997,157(17):1981.[4]FujimuraM,SongürN,KamioY,etal.Detectionofeosinophilsinhypertonicsaline-inducedsputuminpatientswithchronicnonproductivecough[J].JournalofAsthma,1997,34(2):119-126.[5]KimCK，KimJT，KangH，eta1．Sputumeosinophiliaincoughvariantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma[J]．ClinExpAllergy，2003,33:1409-1414．[6]張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(18):1254-1258.13支氣管激發(fā)氣道反應(yīng)性增高診斷CVA的可能性大，但不能張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.賴(lài)克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.病史詢(xún)問(wèn)、體檢、x線胸片檢查1肺通氣功能檢查FEV1＜70%FEV1≥70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)氣道反應(yīng)性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]對(duì)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的慢性咳嗽患者應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合判斷[2]支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)CVA的診斷價(jià)值張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].After1weekofinhaledβ-agonist,onlythecoughduetocough-variantasthmaissignificantlybetter.IrwinRS,FrenchCT,SmyrniosNA,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma[J].Archivesofinternalmedicine,1997,157(17):1981.Irwin等對(duì)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和β受體激動(dòng)劑治療對(duì)慢性咳嗽診斷的作用進(jìn)行了評(píng)估。研究證實(shí)，支氣管舒張劑治療只對(duì)CVA患者有效。因此，支氣管舒張劑治療對(duì)CVA患者的診斷具有重要意義支氣管舒張劑對(duì)CVA的診斷作用After1weekofinhaledβ-agon其它診斷檢查誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞呼出氣NO水平其它診斷檢查誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞呼出氣NO水平張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J][J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.與典型哮喘和EB相似，嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥也是CVA的重要特征目前在臨床上應(yīng)用的氣道炎癥標(biāo)志物主要有誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)喘息氣道高反應(yīng)性咳嗽有氣道炎癥CA氣道高反應(yīng)性咳嗽有氣道炎癥CVA咳嗽有氣道炎癥EBEB=eosinophilicbronchitis，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘；CA=Classicasthma，典型哮喘嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥標(biāo)志物可以提示CVA診斷張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J][張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(18):1254-1258.對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查或者誘導(dǎo)痰失敗的慢性咳嗽患者，F(xiàn)eNO檢測(cè)可能具有一定的輔助價(jià)值.對(duì)于慢性咳嗽患者，如果FENO低的話(huà)哮喘的可能性很小以FeNO≥40ppb為標(biāo)準(zhǔn)，診斷CVA的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)也有一定的輔助價(jià)值張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在慢性咳臨床表現(xiàn)CVAACEB咳嗽性質(zhì)干咳或少痰干咳或少痰干咳或少痰，清晨較劇對(duì)藥物反應(yīng)

β2-激動(dòng)劑有效無(wú)效無(wú)效抗組胺藥物部分有效有效沒(méi)有研究糖皮質(zhì)激素有效有效有效肺功能和咳嗽敏感性FVC正常正常正常FEV1一般正常正常正常

FEV1/FVC一般正常正常正常

PEF增加但小于哮喘不增加不增加咳嗽敏感性可增加增加增加氣道反應(yīng)性增加但小于哮喘不增加不增加嗜酸性粒細(xì)胞誘導(dǎo)痰增加不增加增加支氣管活檢標(biāo)本和哮喘同等增加增加但小于哮喘和哮喘同等增加

支氣管肺泡灌洗液和哮喘同等增加不增加和哮喘同等增加炎性標(biāo)志物

呼出氣一氧化氮增加不增加增加CVA=cough

variantasthma，咳嗽變異性哮喘；AC=atopiccough，變應(yīng)性咳嗽；EB=eosinophilicbronchitis，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；FVC=forcedvitalcapacity用力肺活量；FEV1=forcedexpiratoryvolumein1second第一秒用力呼氣量；PEF=peakexpiratoryflow呼氣峰流速CVA和AC、EB的鑒別賴(lài)克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.臨床表現(xiàn)CVAACEB咳嗽性質(zhì)干咳或少痰干咳或少痰干咳或少痰目錄CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘20目錄CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CV[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.[3] KohnoS,IshidaT,UchidaY,etal.TheJapaneseRespiratorySocietyguidelinesformanagementofcough[J].Respirology(Carlton,Vic.),2006,11:S135.[4] MoriceAHandcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似權(quán)威指南

CVA的治療原則與典型哮喘相似21[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指對(duì)于大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑即可，治療時(shí)間不少于8周；對(duì)于ICS聯(lián)合支氣管舒張劑無(wú)效的難治性CVA，排除依從性和其他原因后，可加用白三烯受體拮抗劑；對(duì)于明確是哮喘引起的嚴(yán)重和（或）難治性咳嗽，可短期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素治療（1~2周）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.賴(lài)克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.CVA的藥物治療策略22對(duì)于大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑即可，治療練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑抗炎藥物支氣管舒張劑β2-受體激動(dòng)劑茶堿類(lèi)藥物CVA治療的常用藥物23練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.吸入糖皮質(zhì)激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，一旦診斷CVA后就應(yīng)盡快開(kāi)始吸入糖皮質(zhì)激素治療如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療

吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)

在CVA治療中的臨床應(yīng)用24張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,33(3):177-185.[2]練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.[3]KenO,MasaoY.KazuoA,etal,JapaneseGuidelineforAdultAsthma[J].AllergologyInternational.2011;60:115-145.起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長(zhǎng)效速效沙丁胺醇吸入劑福莫特羅吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅口服劑特布他林口服劑β2-受體激動(dòng)劑的分類(lèi)[1]LABA：長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑適用于各種程度的CVA患者，能迅速解除支氣管痙攣[2]LABA和ICS聯(lián)用可以減少I(mǎi)CS的用量[3]ICS和LABA聯(lián)用比ICS和緩釋茶堿聯(lián)用更有效[3]長(zhǎng)期、大量使用β2-受體激動(dòng)劑可使機(jī)體β受體數(shù)量減少或敏感性降低，建議按需短期使用[2]不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用[1]β2-受體激動(dòng)劑在CVA治療中的臨床應(yīng)用[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm201003.htm2010年2月18日，美國(guó)FDA要求在LABA藥品說(shuō)明書(shū)中反應(yīng)如下內(nèi)容:未使用諸如吸入糖皮質(zhì)激素等哮喘控制藥物的情況下，禁用LABA。LABAs單藥制劑必須與一種哮喘控制藥物聯(lián)合使用；不能單獨(dú)使用LABALABA使用持續(xù)時(shí)間應(yīng)為控制哮喘癥狀所需的最短時(shí)間，如果可能，一旦達(dá)到哮喘控制就停用LABA。隨后繼續(xù)使用控制藥物維持治療FDA要求LABA的生產(chǎn)商進(jìn)行五項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、控制性臨床試驗(yàn)，比較ICS與LABA聯(lián)用和ICS單藥治療哮喘的有效性和安全性研究結(jié)果預(yù)計(jì)于2017年發(fā)布LABA的安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證26/safety/medw經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級(jí)到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療[1]使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時(shí)最好同時(shí)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療[2]對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素不能耐受或依從性差的患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療[2][1] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S[2] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.

白三烯受體拮抗劑(LTRA)

在CVA治療中的臨床應(yīng)用27經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時(shí)席寅,賴(lài)克方,陳如沖,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J].中華哮喘雜志(電子版),2011,5(3):1-6.FujimuraM,OgawaH,NishizawaY,etal.Comparisonofatopiccoughwithcoughvariantasthma:isatopiccoughaprecursorofasthma?[J].Thorax,2003,58(1):14-18.很多哮喘患者在起病最初階段僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)喘息、呼吸困難等經(jīng)典的哮喘癥狀30%咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘咳嗽變異性哮喘典型哮喘30%37%咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘間歇喘鳴CVA的轉(zhuǎn)歸28席寅,賴(lài)克方,陳如沖,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征及賴(lài)克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.運(yùn)動(dòng)相關(guān)咳嗽劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)或加重咳嗽異味相關(guān)咳嗽聞吸油煙、灰塵、汽油、油漆、香水等氣味誘發(fā)或加重咳嗽飲食相關(guān)咳嗽進(jìn)食期間、進(jìn)食后2h以?xún)?nèi)出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重冷空氣相關(guān)咳嗽天氣變冷或在冷氣空凋房誘發(fā)或加重咳嗽主要危險(xiǎn)因素72%58%4%14%避免暴露于引起咳嗽的危險(xiǎn)因素29賴(lài)克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診CVA是一種以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的特殊哮喘，是我國(guó)慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因CVA的治療總體與典型哮喘相似，主要治療同哮喘主要藥物包括糖皮質(zhì)激素激素單用，或聯(lián)合β2-受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等要有足夠的療程，治療時(shí)間至少8周結(jié)論CVA是一種以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的特殊哮喘，是我國(guó)慢性咳嗽的謝謝！31謝謝！31咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展

山東省立醫(yī)院姜淑娟

咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展山東省立醫(yī)院姜淑CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸目錄CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘33CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸目錄CVCVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應(yīng)性中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.CVA的定義34CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.35CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展[1] GlauserFL.Variantasthma[J].AnnAllergy.1972;30:457-459.[2] IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadult:thespectrumandfrequencyofcausesandsuccessfuloutcomeofspecifictherapy[J].AmRevRespirDis.

1981;123(4Pt1):413-7.[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005;28(11):738-744.Glauser等發(fā)現(xiàn)成年患者的特點(diǎn)為發(fā)作性夜間干咳，無(wú)喘息，短期應(yīng)用激素可緩解癥狀，命名為“變異性哮喘”[1]Irwin等正式提出CVA的概念[2]我國(guó)頒布的《咳嗽的診斷與治療指南》及修訂版指南中統(tǒng)稱(chēng)為“咳嗽變異性哮喘”，實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際命名接軌[3]1972197920052009201520002010ACCP咳嗽指南論述CVA4CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展[1] GlauserFL.Va具有與典型哮喘類(lèi)似的病理生理特性CVA典型哮喘氣道高反應(yīng)性++氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥+/-+/-BAL嗜酸性細(xì)胞增多癥++對(duì)擴(kuò)支氣管張劑治療有應(yīng)答++對(duì)吸入激素治療有應(yīng)答++特應(yīng)性+/-+/-氣道高反應(yīng)性氣道重塑氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥CVA與典型哮喘的本質(zhì)相同席寅,賴(lài)克方,陳沖如,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J]..中華哮喘雜志（電子版）.2011,5(3):150-155.PavordID.Coughandasthma[J]..PulmonaryPharmacology&Therapeutics2004;17:399–402.36具有與典型哮喘類(lèi)似的病理生理特性CVA典型哮喘氣道高反應(yīng)性+氣道上皮細(xì)胞氣道平滑肌嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞因子增加半胱氨酸-白介素肥大細(xì)胞滲入平滑肌氣道高反應(yīng)性和可變的氣道阻塞PavordID.Coughandasthma[J].PulmonaryPharmacology&Therapeutics2004;17:399–402.CVA中的炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性氣道上皮細(xì)胞氣道嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞因子增加半胱氨酸-肥大YooY,KohYY,KangH,etal.Sputumeosinophilcountsandeosinophilcationicproteinlevelsincough‐variantasthmaandinclassicasthma,andtheirrelationshipstoairwayhypersensitivityormaximalairwayresponsetomethacholine[J].Allergy,2004,59(10):1055-1062.CVA和CA患者誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和ECP水平同等增加CVA患者存在明顯的氣道炎癥YooY,KohYY,KangH,etal.LaiK,ChenR,LinJ,etal.AProspective,MulticenterSurveyonCausesofChronicCoughinChinaCausesofChronicCoughinChina[J].Chest,2013,143(3):613-620.CVA32.6%一項(xiàng)前瞻性，多中心的流行病學(xué)調(diào)查，納入了全國(guó)704例成人慢性咳嗽患者。結(jié)果顯示，CVA是慢性咳嗽第一大病因我國(guó)慢性咳嗽患者中超過(guò)30%由CVA引起CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因（全國(guó)）39LaiK,ChenR,LinJ,etal.ACVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘目錄40CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Co主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[1][1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2]GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2014[J].2014.慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一癥狀CVA在兒童中特別常見(jiàn)癥狀通常在夜間更為顯著，白天檢查則可能正常CVA的典型癥狀GINA2014[2]41主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈咳嗽的診斷與治療指南[1] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[2] 賴(lài)克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.國(guó)內(nèi)外咳嗽指南的診斷流程都十分重視病史的采集。通過(guò)對(duì)咳嗽時(shí)相、性質(zhì)、誘發(fā)因素等特征及相關(guān)伴隨癥狀的仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和總結(jié)，有助于CVA與其他病因慢性咳嗽的鑒別診斷。[1]病因臨床特征敏感度特異度陽(yáng)性預(yù)計(jì)值陰性預(yù)計(jì)值CVA夜間為主的咳嗽26.095.968.479.1白天為主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相關(guān)癥狀88.965.643.595.2鼻炎/鼻竇炎史82.263.640.292.3夜間為主的咳嗽2.281.53.473.7GERC進(jìn)食相關(guān)咳嗽52.283.349.085.0反流相關(guān)癥狀69.680.051.689.6

夜間為主的咳嗽0.080.70.072.5不同病因咳嗽患者臨床特征的診斷價(jià)值(%)[2]夜間咳嗽是CVA的重要臨床特征42[1] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.支氣管舒張劑治療有效治療反應(yīng)性輔助檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速日間變異率>20％或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南(2009)43中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(244支氣管激發(fā)試驗(yàn)氣道反應(yīng)性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]對(duì)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的慢性咳嗽患者應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合判斷[2]支氣管舒張劑Irwin研究證實(shí)，支氣管舒張劑治療只對(duì)CVA患者有效[3]因此，支氣管舒張劑治療對(duì)CVA患者的診斷具有重要意義誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查痰液嗜酸粒細(xì)胞增多可以提示CVA的診斷[4]痰液嗜酸粒細(xì)胞增多也是CVA患者易進(jìn)展為典型哮喘的預(yù)測(cè)因子，對(duì)CVA患者的預(yù)后評(píng)估具有重要意義[5]呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查或者誘導(dǎo)痰失敗的慢性咳嗽患者，F(xiàn)eNO檢測(cè)可能具有一定的輔助價(jià)值[6]CVA診斷指標(biāo)評(píng)價(jià)[1]張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[2]賴(lài)克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.I3]rwinRS,FrenchCT,SmyrniosNA,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma[J].Archivesofinternalmedicine,1997,157(17):1981.[4]FujimuraM,SongürN,KamioY,etal.Detectionofeosinophilsinhypertonicsaline-inducedsputuminpatientswithchronicnonproductivecough[J].JournalofAsthma,1997,34(2):119-126.[5]KimCK，KimJT，KangH，eta1．Sputumeosinophiliaincoughvariantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma[J]．ClinExpAllergy，2003,33:1409-1414．[6]張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(18):1254-1258.13支氣管激發(fā)氣道反應(yīng)性增高診斷CVA的可能性大，但不能張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.賴(lài)克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.病史詢(xún)問(wèn)、體檢、x線胸片檢查1肺通氣功能檢查FEV1＜70%FEV1≥70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)氣道反應(yīng)性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]對(duì)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的慢性咳嗽患者應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合判斷[2]支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)CVA的診斷價(jià)值張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].After1weekofinhaledβ-agonist,onlythecoughduetocough-variantasthmaissignificantlybetter.IrwinRS,FrenchCT,SmyrniosNA,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma[J].Archivesofinternalmedicine,1997,157(17):1981.Irwin等對(duì)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和β受體激動(dòng)劑治療對(duì)慢性咳嗽診斷的作用進(jìn)行了評(píng)估。研究證實(shí)，支氣管舒張劑治療只對(duì)CVA患者有效。因此，支氣管舒張劑治療對(duì)CVA患者的診斷具有重要意義支氣管舒張劑對(duì)CVA的診斷作用After1weekofinhaledβ-agon其它診斷檢查誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞呼出氣NO水平其它診斷檢查誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞呼出氣NO水平張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J][J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.與典型哮喘和EB相似，嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥也是CVA的重要特征目前在臨床上應(yīng)用的氣道炎癥標(biāo)志物主要有誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)喘息氣道高反應(yīng)性咳嗽有氣道炎癥CA氣道高反應(yīng)性咳嗽有氣道炎癥CVA咳嗽有氣道炎癥EBEB=eosinophilicbronchitis，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘；CA=Classicasthma，典型哮喘嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥標(biāo)志物可以提示CVA診斷張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J][張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(18):1254-1258.對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查或者誘導(dǎo)痰失敗的慢性咳嗽患者，F(xiàn)eNO檢測(cè)可能具有一定的輔助價(jià)值.對(duì)于慢性咳嗽患者，如果FENO低的話(huà)哮喘的可能性很小以FeNO≥40ppb為標(biāo)準(zhǔn)，診斷CVA的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)也有一定的輔助價(jià)值張永明,林江濤,蘇楠,等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在慢性咳臨床表現(xiàn)CVAACEB咳嗽性質(zhì)干咳或少痰干咳或少痰干咳或少痰，清晨較劇對(duì)藥物反應(yīng)

β2-激動(dòng)劑有效無(wú)效無(wú)效抗組胺藥物部分有效有效沒(méi)有研究糖皮質(zhì)激素有效有效有效肺功能和咳嗽敏感性FVC正常正常正常FEV1一般正常正常正常

FEV1/FVC一般正常正常正常

PEF增加但小于哮喘不增加不增加咳嗽敏感性可增加增加增加氣道反應(yīng)性增加但小于哮喘不增加不增加嗜酸性粒細(xì)胞誘導(dǎo)痰增加不增加增加支氣管活檢標(biāo)本和哮喘同等增加增加但小于哮喘和哮喘同等增加

支氣管肺泡灌洗液和哮喘同等增加不增加和哮喘同等增加炎性標(biāo)志物

呼出氣一氧化氮增加不增加增加CVA=cough

variantasthma，咳嗽變異性哮喘；AC=atopiccough，變應(yīng)性咳嗽；EB=eosinophilicbronchitis，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；FVC=forcedvitalcapacity用力肺活量；FEV1=forcedexpiratoryvolumein1second第一秒用力呼氣量；PEF=peakexpiratoryflow呼氣峰流速CVA和AC、EB的鑒別賴(lài)克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.臨床表現(xiàn)CVAACEB咳嗽性質(zhì)干咳或少痰干咳或少痰干咳或少痰目錄CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CVA=Cough

VariantAsthma，咳嗽變異性哮喘51目錄CVA及其流行病學(xué)CVA的診斷CVA的治療和轉(zhuǎn)歸CV[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.[2] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.[3] KohnoS,IshidaT,UchidaY,etal.TheJapaneseRespiratorySocietyguidelinesformanagementofcough[J].Respirology(Carlton,Vic.),2006,11:S135.[4] MoriceAHandcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似權(quán)威指南

CVA的治療原則與典型哮喘相似52[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指對(duì)于大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑即可，治療時(shí)間不少于8周；對(duì)于ICS聯(lián)合支氣管舒張劑無(wú)效的難治性CVA，排除依從性和其他原因后，可加用白三烯受體拮抗劑；對(duì)于明確是哮喘引起的嚴(yán)重和（或）難治性咳嗽，可短期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素治療（1~2周）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.賴(lài)克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社,2008.161-165.CVA的藥物治療策略53對(duì)于大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑即可，治療練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑抗炎藥物支氣管舒張劑β2-受體激動(dòng)劑茶堿類(lèi)藥物CVA治療的常用藥物54練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.吸入糖皮質(zhì)激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，一旦診斷CVA后就應(yīng)盡快開(kāi)始吸入糖皮質(zhì)激素治療如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療

吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)

在CVA治療中的臨床應(yīng)用55張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,33(3):177-185.[2]練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.[3]KenO,MasaoY.KazuoA,etal,JapaneseGuidelineforAdultAsthma[