第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件

第八章肌松藥的臨床應(yīng)用第八章肌松藥的臨床應(yīng)用1優(yōu)選第八章肌松藥的臨床應(yīng)用優(yōu)選第八章肌松藥的臨床應(yīng)用2概述概念骨骼肌松弛藥（Skeletalmuscularrelaxants）簡稱肌松藥。它們選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭與N2膽堿能受體結(jié)合，暫時阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，故也稱為神經(jīng)肌肉阻斷藥（neuromuscularblockingagents）。概述概念3概述藥物制劑形式肌松藥最早應(yīng)用于臨床始于1942年（HaroldGriffith）由植物中提取的天然生物堿：筒箭毒堿半合成：氯二甲箭毒、阿庫氯銨；完全合成：潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨、杜什氯銨、加拉碘銨、法扎溴銨、琥珀膽堿和氨酰膽堿等Early1800’s–curarediscoveredinusebySouthAmericanIndiansasarrowpoison1932–Westemployedcurareinpatientswithtetanusandspasticdisorders1942–curareusedformuscularrelaxationingeneralanesthesia1949–gallaminediscoveredasasubstituteforcurare1964–morepotentdrugpancuroniumsynthesized概述藥物制劑形式Early1800’s–curare4概述分類根據(jù)作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜電位效應(yīng)去極化肌松藥：琥珀膽堿、氨酰膽堿非去極化肌松藥：筒箭毒堿、氯二甲毒箭、阿庫氯銨、潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨、杜什氯銨、加拉碘銨、法扎溴銨、琥珀膽堿和氨酰膽堿等概述分類5概述分類根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)甾類維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、潘庫溴銨和哌庫溴銨芐異喹啉類氯筒箭毒堿、氯二甲箭毒、阿庫氯銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨和杜什氯銨膽堿酯類琥珀膽堿、氨酰膽堿、杜什氯銨和米庫氯銨概述分類6概述分類根據(jù)恢復(fù)指數(shù)（RI），即神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)25％至75%的時間超短時效（2～3min）：琥珀膽堿短時效（5～7min）米庫氯銨和瑞庫溴銨中時效（10～20min）阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨和羅庫溴銨長時效（30～60min）二甲箭毒、泮庫溴銨、阿庫溴銨、哌庫溴銨和杜什庫銨。概述分類7概述體內(nèi)分布特點肌松藥是高度解離的極性化合物，易溶于水而相對不溶于脂肪，因此肌松藥不易透過血腦屏障和胎盤，在腎小管也不重吸收。以及其在體內(nèi)的分布溶積有限，接近于細(xì)胞外液容積。概述體內(nèi)分布特點8概述藥理作用特點競爭性阻滯（competitiveneuromuscularblock）非競爭性阻滯（non-competitiveneuromuscularblock）接頭外和接頭前膜作用概述藥理作用特點9第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件10概述藥理作用特點競爭性阻滯肌松藥能與接頭后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，但受體構(gòu)型不改變，離子通道不開放，不引起接頭后膜的去極化。且肌松藥與受體的Ach結(jié)合位點結(jié)合后，阻斷Ach進(jìn)一步與受體結(jié)合。當(dāng)接頭后膜75%~80%

以上的乙酰膽堿受體被非去極化肌松藥占據(jù)后，神經(jīng)沖動雖可引起乙酰膽堿的釋放，但沒有足夠的受體相結(jié)合，肌纖維不能去極化，從而阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)概述藥理作用特點11第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件12概述藥理作用特點非競爭性阻滯肌松藥與受體結(jié)合后，受體構(gòu)型發(fā)生改變，通道開放，引起突觸后膜的去極化，有短暫的肌顫，隨后產(chǎn)生松弛性麻痹，還可通過阻塞離子通道或脫敏感阻滯產(chǎn)生阻滯作用。Ⅰ相阻滯和Ⅱ相阻滯離子通道阻斷開放型關(guān)閉型概述藥理作用特點13概述藥理作用特點非競爭性阻滯脫敏感阻滯激動劑使受體離子通道構(gòu)型發(fā)生變化，使離子通道失活，接頭后膜緩慢恢復(fù)到極化狀態(tài)，但在肌松藥長時間存在時，通道蛋白仍處于結(jié)構(gòu)異常狀態(tài)，接頭仍不能正常傳遞。概述藥理作用特點14概述藥理作用特點接頭外受體和接頭前膜作用接頭外Ach受體存在于接頭后膜以外肌纖維膜上，正常人數(shù)量很少，但在肌纖維失去神經(jīng)支配等病理狀態(tài)（燒傷、創(chuàng)傷、上、下運動神經(jīng)元疾病等）可大量合成。其興奮可引起突觸后膜去極化。對去極化肌松藥敏感。非去極化型肌松藥與接頭前膜結(jié)合，影響正反饋機(jī)制，減緩Ach釋放轉(zhuǎn)運，致使不能適應(yīng)高頻刺激，此時使Ach釋放量減少，肌松藥阻斷程度增加。概述藥理作用特點15機(jī)制：接頭前和接頭后雙重作用第四節(jié)肌松藥的拮抗自身免疫性疾病，自身產(chǎn)生抗Ach受體抗體，作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，使受體數(shù)量及敏感性均受到破壞由植物中提取的天然生物堿：注意大劑量快速推注的不良反應(yīng)給予短時效非去極化肌松藥后加用中時效或長時效非去極化肌松藥，前者使后者的時效縮短鑒別肌松藥阻滯的性質(zhì)及阻滯程度自身免疫性疾病，自身產(chǎn)生抗Ach受體抗體，作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，使受體數(shù)量及敏感性均受到破壞第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測特點：可被鈣離子和抗膽堿酯酶藥部分拮抗哪些肌松藥有組胺釋放作用，危害是什么？肌松藥殘余阻滯作用的拮抗維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、潘庫溴銨和哌庫溴銨第三節(jié)影響肌松藥的作用因素先給予小量非去極化肌松藥可削弱其后的去極化肌松藥的作用，為保持預(yù)期的去極化肌松藥的阻滯程度，后者的用量需加大；霍夫曼消除和酯水解（60～90%）這尤其在大劑量重復(fù)使用時更易發(fā)生，嚴(yán)重可引起心搏驟停。第三節(jié)影響肌松藥的作用因素作用于接頭前膜，減少乙酰膽堿囊泡的含量不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用用于氣管插管插管劑量：2～3倍ED95（95%的有效量）注意大劑量快速推注的不良反應(yīng)高鉀血癥（燒傷、創(chuàng)傷、上下運動神經(jīng)元損害）惡性高熱支氣管痙攣、哮喘、過敏心律失常起效時間與肌松強度肌松藥的起效時間與強度成反比機(jī)制：接頭前和接頭后雙重作用第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用用于16肌松藥ED95（mg/kg）插管劑量（mg/kg）起效時間（min）臨床時效T25％恢復(fù)（min）T95％恢復(fù)時間（min）琥珀膽堿

0.5

1.0

1.0

6~12

12~15阿曲庫銨

0.2

0.3~0.4

2~3

40~50

50~70順式阿曲庫銨

0.05

0.2

2.6~2.7

66~70

83~91杜什氯銨

0.03

0.05

5~7

72~83109~133米庫氯銨

0.08

0.2

2~3

12~15

30氯筒箭毒堿

0.3

0.6

3~4

90~110140~160氯二甲箭毒

0.25

0.3~0.4

2~4

100~120180~240潘庫溴銨

0.05

0.08~0.1

2~3

90~100120~150哌庫溴銨

0.045

0.08

2~3

90~120120~150維庫溴銨

0.04

0.08~0.1

2~3

45~60

60~80羅庫溴銨

0.3

0.6

1.5

23~75

60~70（選自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版）肌松藥的插管劑量及臨床時效肌松藥ED95插管劑量起效時間臨床時效T95％恢復(fù)時間琥珀膽17第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用預(yù)給量目的：縮短按插管劑量給藥后的起效時間預(yù)給量及時間間隔：插管劑量的1/5～1/10，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為插管劑量的10%，即20%ED95較好預(yù)給距隨后的插管劑量給藥時間間隔為5分鐘機(jī)制受體的預(yù)先占領(lǐng)，縮短隨后給藥對余下受體阻滯時間效果一般可縮短30～60秒第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用預(yù)給量18第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用用于麻醉中肌松的維持藥物去極化肌松藥非去極化肌松藥要求外科手術(shù)：肌顫搐抑制幅度達(dá)90%抑制嗆咳、精細(xì)手術(shù)：100%肌顫搐抑制抑制隆突刺激的嗆咳：強直刺激后單次刺激肌顫搐計數(shù)＜3方法持續(xù)靜脈滴注：恒速、TCI間斷追加:首次量的1/5～1/3第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用用于麻醉中肌松的維持19肌松藥靜滴速度（μg/kg/min）T25％恢復(fù)（min）T5％恢復(fù)至T95％（min）琥珀膽堿30～100615～

30米庫氯銨8.34.0～6.513.6～

16.6維庫溴銨1～212～

1530羅庫溴銨109～

1727～

65阿曲庫銨7～1012～

1525順式阿曲庫銨1.631.4～35肌松藥靜滴速度及停藥后肌張力恢復(fù)

（選自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版）肌松藥靜滴速度T25％恢復(fù)T5％恢復(fù)至琥珀膽堿30～100620第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用去極化肌松藥與非去極化肌松藥先給予小劑量非去極化然后給予去極化肌松藥為了減輕去極化肌松藥的副作用先給予去極化肌松藥誘導(dǎo)，后用非去極化肌松藥維持加快誘導(dǎo)速度，增強維持用藥效應(yīng)（去極化肌松藥起效快，去極化肌松藥Ⅱ阻滯效應(yīng)增強隨后的非去極化肌松藥的肌松作用）在使用非去極化肌松藥過程中加用去極化肌松藥滿足手中對肌松的特殊需要第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用21第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用非去極化肌松藥與非去極化肌松藥前后復(fù)合應(yīng)用藥物作用時間與手術(shù)時間吻合適應(yīng)術(shù)中意外變化同時復(fù)合應(yīng)用利用藥物的協(xié)同或相加作用效應(yīng)第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用22第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用注意事項先給予小量非去極化肌松藥可削弱其后的去極化肌松藥的作用，為保持預(yù)期的去極化肌松藥的阻滯程度，后者的用量需加大；先給予去極化肌松藥可增強隨后的非去極化肌松藥的作用在使用非去極化肌松藥的過程中加用去極化肌松藥可發(fā)生兩種情況：拮抗非去極化肌松藥作用，使其作用減弱產(chǎn)生Ⅰ相或Ⅱ相阻滯，延長非去極化肌松藥的作用時間第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用23第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用注意事項給予長時效非去極化肌松藥后加用中時效或短時效非去極化肌松藥，前者使后者的時效延長給予短時效非去極化肌松藥后加用中時效或長時效非去極化肌松藥，前者使后者的時效縮短兩種非去極化肌松藥同時應(yīng)用產(chǎn)生協(xié)同或相加作用追加肌松藥時神經(jīng)及接頭處的大部分受體仍為先前應(yīng)用的肌松藥所占據(jù)，其阻滯特點仍以先前的肌松藥的特點為主。要經(jīng)過3～5個半衰期之后，才呈現(xiàn)后用肌松藥的作用特點。不同藥物對神經(jīng)肌肉接頭處受體、離子通道等不同結(jié)合位點的親和力不同。爭奪同一個結(jié)合位點表現(xiàn)為相加作用，分別通過不同的結(jié)合位點則表現(xiàn)為協(xié)同作用；其中一個藥物的存在對另一個藥物的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特征產(chǎn)生影響；影響血漿假膽堿酯酶的活性。第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用追加肌松藥時神經(jīng)24第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)終板膜或接頭外肌纖維膜去極化鉀通道開放：大量鉀外流導(dǎo)致高血鉀燒傷高峰危險期：燒傷后2周～6個月（24h～2y免用）脊髓損傷（截癱）高峰危險期：損傷后4周～5個月（48h以后免用）肌顫搐：肌痛、腹內(nèi)壓↑、眼內(nèi)壓↑、顱內(nèi)壓↑組胺釋放支氣管痙攣、哮喘肺動脈高壓低血壓心動過速第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)終板膜或接頭外肌纖維膜去極化25第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)阻斷神經(jīng)節(jié)N1及心臟M受體部分非去極化肌松藥阻斷副交感神經(jīng)膽堿能受體及心臟毒蕈堿樣受體引起心動過速，阻斷交感神經(jīng)節(jié)煙堿樣受體引起低血壓。擬Ach興奮副交感神經(jīng)及心臟M受體去極化肌松藥可興奮副交感神經(jīng)及心臟竇房結(jié)，可以使交感神經(jīng)緊張性高的病人如兒童引起心動過緩，成人引起結(jié)性心律。這尤其在大劑量重復(fù)使用時更易發(fā)生，嚴(yán)重可引起心搏驟停。第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)阻斷神經(jīng)節(jié)N1及心臟M受體26第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)觸發(fā)惡性高熱去極化肌松藥琥珀膽堿可觸發(fā)特點：給藥后突然發(fā)生高碳酸血癥、高鉀血癥、快速型心律失常、酸中毒、全身骨骼肌僵直（咬肌痙攣最先出現(xiàn)）、體溫急劇升高，最高可至46℃，多數(shù)病人在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死于頑固性心律失常和循環(huán)衰竭。有些病人死于嚴(yán)重的DIC和繼發(fā)性肌紅蛋白尿引起的腎功能衰竭。遺傳性疾病，骨骼肌細(xì)胞纖維膜及肌質(zhì)網(wǎng)發(fā)育缺陷，雷諾丁受體異常，敏感性增高，易被激活，通道易于開放。第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)觸發(fā)惡性高熱27第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥代動力學(xué)影響肌松藥在體內(nèi)的分布影響藥物的蛋白結(jié)合率增加細(xì)胞外液影響藥物的消除肝腎功能體內(nèi)環(huán)境第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥代動力學(xué)28競爭性阻滯（competitiveneuromuscularblock）低鉀血癥和高鈉血癥：增強非去極化肌松藥作用中時效（10～20min）四個成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）特點：可被鈣離子和抗膽堿酯酶藥部分拮抗第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要控制肌松程度：誘導(dǎo)插管、手術(shù)結(jié)束環(huán)節(jié)顯著增強：異氟烷、恩氟烷、地氟烷非競爭性阻滯（non-competitiveneuromuscularblock）這尤其在大劑量重復(fù)使用時更易發(fā)生，嚴(yán)重可引起心搏驟停。增強非去極化肌松藥時效筒箭毒堿、氯二甲毒箭、阿庫氯銨、潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨、杜什氯銨、加拉碘銨、法扎溴銨、琥珀膽堿和氨酰膽堿等安全閾是指引起肌肉收縮所需的乙酰膽堿數(shù)量遠(yuǎn)小于神經(jīng)末梢釋放量，正常情況下僅為神經(jīng)末梢釋放量的25%，非去極化肌松藥阻滯了一部分受體，使突觸后膜游離的受體數(shù)量減少，導(dǎo)致安全閾降低，要維持同樣的收縮力，需要更多的乙酰膽堿遞質(zhì)，容易引起乙酰膽堿遞質(zhì)數(shù)量相對不足。先給予去極化肌松藥可增強隨后的非去極化肌松藥的作用第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)影響肌松藥的藥效動力學(xué)肌松藥的插管劑量及臨床時效第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測1942–curareusedformuscularrelaxationingeneralanesthesia排泄（％）代謝肌松藥腎肝琥珀膽堿1～2－膽堿酯酶分解（90％）氯筒箭毒堿40～6010～40－氯二甲箭毒402－杜什氯銨60～8010～20

<10%阿曲庫銨10～40－霍夫曼消除和酯水解（60～90%）順式阿曲庫銨10～15－霍夫曼消除（80％）米庫氯銨<5－膽堿酯酶水解（95～99%）潘庫溴銨7030肝（10％～20％）哌庫溴銨7020肝（10％）維庫溴銨20～3070～80肝（40％）羅庫溴銨3070肝（10％）瑞庫溴銨<25－肝（50％）肌松藥在體內(nèi)的消除（選自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版）競爭性阻滯（competitiveneuromuscula29第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)水電解質(zhì)和酸堿平衡呼酸：氯筒箭毒、泮庫溴銨作用增強，減弱新斯的明的拮抗作用代酸：增強戈拉碘銨作用，削弱新斯的明對氯筒箭毒、泮庫溴銨的拮抗作用低鉀血癥和高鈉血癥：增強非去極化肌松藥作用低鈣血癥和高鎂血癥：增強非去極化肌松藥作用（減少乙酰膽堿釋放）第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)30第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)低溫影響肌肉、肝和腎血流降低藥物蛋白結(jié)合率影響代謝、排泄和酶活性影響乙酰膽堿的合成和釋放影響神經(jīng)肌肉接頭部位的敏感性第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)31第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)年齡新生兒對非去極化肌松藥較成人敏感（發(fā)育尚未完全成熟，以及肌松藥的分布容積較大和消除較慢，影響需要量和延長時效）老年人因組織退行性變，肌組織量均減少，肝和腎血流減少，降低肌松藥消除，導(dǎo)致藥物作用增強，時效延長。第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)32第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)肌肉神經(jīng)疾病重癥肌無力：對非去極化肌松藥非常敏感，而對琥珀膽堿相對不敏感，使用時易發(fā)生II相阻滯。肌無力綜合征：對非去極化肌松藥和去極化肌松藥均敏感。肌強直病人：對非去極化肌松藥反應(yīng)正常，而去極化肌松藥可引起持續(xù)肌痙攣性收縮。燒傷、上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損傷以及神經(jīng)脫髓鞘病變：可引起該神經(jīng)支配肌肉的神經(jīng)肌肉接頭以外的乙酰膽堿受體大量增生，對去極化肌松藥敏感，有引起高鉀血癥等危險，但對非去極化肌松藥有抵抗。自身免疫性疾病，自身產(chǎn)生抗Ach受體抗體，作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，使受體數(shù)量及敏感性均受到破壞自身免疫疾病，自身產(chǎn)生抗體作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜的電壓調(diào)控鈣通道，使神經(jīng)末梢Ach釋放減少肌漿網(wǎng)對鈣的重吸收障礙，導(dǎo)致刺激停止后鈣不能順利返回肌漿網(wǎng)，肌肉持續(xù)收縮第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)自身免疫性33第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)假性膽堿酯酶異常減少：肝疾病、饑餓、妊娠末期及產(chǎn)褥期活性降低：藥物：有機(jī)磷、六甲溴銨、單胺氧化酶抑制劑、抗癌藥、苯乙肼、依可碘胺、四氫氨基吡啶、甲氧氯普胺、特布他林等遺傳疾病第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)34第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用吸入全麻藥增強非去極化肌松藥作用顯著增強：異氟烷、恩氟烷、地氟烷中度增強：氟烷低度增強：氧化亞氮增強非去極化肌松藥時效增強去極化肌松藥作用普遍較弱，可誘發(fā)Ⅱ相阻滯，以異氟烷最顯著抑制中樞神經(jīng)降低接頭后膜對去極化作用的敏感性接頭外受體作用影響受體構(gòu)型第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用抑制中樞神經(jīng)35第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用局麻藥和抗心律失常藥局麻藥：增強去極化和非去極化肌松藥的作用機(jī)制：作用于接頭前膜，減少乙酰膽堿囊泡的含量直接作用與接頭后膜阻斷鈉離子通道，降低接頭后膜對乙酰膽堿的敏感性直接作用于肌纖維膜的離子通道，降低肌肉的收縮力部分藥物取代肌質(zhì)中的鈣離子部分藥物抑制血漿假膽堿酯酶活性第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用36第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用局麻藥和抗心律失常藥抗心律失常藥可與非去極化肌松藥和去極化肌松藥產(chǎn)生協(xié)同作用機(jī)制：與局麻藥有類似之處第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用37第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用抗生素氨基甙類：增強去極化和非去極化肌松藥的作用，以新霉素、鏈霉素作用最強機(jī)制：作用于接頭前膜，影響乙酰膽堿的釋放作用于接頭后膜，影響膜穩(wěn)定功能特點：能被鈣離子和抗膽堿酯酶藥部分拮抗第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用38第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用抗生素多粘菌素：增強去極化和非去極化肌松藥的作用，在所有抗生素中作用最強機(jī)制：接頭前和接頭后雙重作用特點：鈣離子和抗膽堿酯酶藥拮抗效果差林可霉素和氯霉素：增強非去極化肌松藥作用，對去極化肌松藥效應(yīng)影響小機(jī)制：接頭前和接頭后雙重作用特點：可被鈣離子和抗膽堿酯酶藥部分拮抗第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用39肌松藥用量個體化：謹(jǐn)防逾量或不足，控制在最小有效范圍，提高安全性競爭性阻滯（competitiveneuromuscularblock）骨骼肌對非去極化肌松藥存在較大耐受性不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用第三節(jié)影響肌松藥的作用因素在使用非去極化肌松藥的過程中加用去極化肌松藥可發(fā)生兩種情況：如果刺激的持續(xù)的時間超過肌肉收縮不應(yīng)期，肌肉則會發(fā)生重復(fù)收縮，如果刺激縮頻率很高，則會發(fā)生高頻率重復(fù)性最大收縮，即強直收縮。肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)方法：由兩串相距750ms的短程50Hz強直刺激組成，每串強直刺激再由3個波寬為0.先給予去極化肌松藥誘導(dǎo)，后用非去極化肌松藥維持終板膜或接頭外肌纖維膜去極化第四節(jié)肌松藥的拮抗（選自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版）降低化學(xué)感受器對低氧的敏感性接頭外Ach受體存在于接頭后膜以外肌纖維膜上，正常人數(shù)量很少，但在肌纖維失去神經(jīng)支配等病理狀態(tài)（燒傷、創(chuàng)傷、上、下運動神經(jīng)元疾病等）可大量合成。作為臨床上肌張力恢復(fù)的指標(biāo)（50Hz，持續(xù)5秒不衰減）中時效（10～20min）方法：由四個頻率為2Hz、波寬為0.第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用抗驚厥藥及精神藥影響肌接頭功能：苯妥英鈉：增強泮庫溴銨、氯二甲箭毒、維庫溴銨的肌松效應(yīng)鋰離子取代鉀離子產(chǎn)生低鉀血癥：鋰劑：增強泮庫溴銨、琥珀膽堿的肌松效應(yīng)其他藥物增強：六甲溴銨、樟磺咪吩、硝酸甘油、呋塞米減弱：茶堿肌松藥用量個體化：謹(jǐn)防逾量或不足，控制在最小有效范圍，提高安40第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥的殘余阻滯作用臨床隱蔽性骨骼肌對非去極化肌松藥存在較大耐受性膈?。褐灰?8%的受體未被非去極化肌松藥占據(jù)，仍能維持有效的神經(jīng)-肌肉傳遞功能脛前?。褐灰?9%的受體未被非去極化肌松藥占據(jù)，即能維持有效的神經(jīng)-肌肉傳遞功能存在呼吸功能以外的影響誤吸第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥的殘余阻滯作用41第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥的殘余阻滯作用危害性增加低氧血癥或/和高碳酸血癥的發(fā)生率降低化學(xué)感受器對低氧的敏感性影響咽部及上端食道的功能，增加返流和誤吸的發(fā)生率增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥的殘余阻滯作用42第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床征象診斷標(biāo)準(zhǔn)：睜大眼睛伸舌抵抗實驗握拳保持握力不變5秒鐘抬高下肢保持5秒鐘抬頭能保持5秒鐘最大吸氣負(fù)壓≥50cmH2O第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)43第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床征象診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周神經(jīng)刺激反應(yīng)性測定：四個成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）強直刺激（titanicstimulation）強直刺激后計數(shù)（posttitaniccount）雙短強直刺激（doubleburststimulation）以TOF最常用，以往將TOF＜0.7定為有肌松殘余作用的標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)學(xué)者主張TOF＜0.9即為有肌松殘余作用第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)44第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗原理暫時抑制分解乙酰膽堿的乙酰膽堿酯酶阻滯鉀通道，延長神經(jīng)的去極化作用，增加神經(jīng)內(nèi)Ca2+，從而增加乙酰膽堿釋放量和延長乙酰膽堿釋放時間以1:1的比例與肌松藥形成化學(xué)螯合，使肌松藥轉(zhuǎn)運至血液循環(huán)被清除第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗45第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗藥物抗膽堿酯酶藥：新斯的明（作用最強）吡啶斯的明依酚氯銨（起效最快）鉀通道阻滯劑：4-氨基吡啶環(huán)糊精化合物：Org25969第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗46第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗注意事項抗膽堿酯酶藥和環(huán)糊精化合物不能拮抗去極化肌松藥，但去極化肌松藥發(fā)生Ⅱ相阻滯時可用抗膽堿酯酶藥拮抗抗膽堿酯酶藥可引起毒蕈堿樣不良反應(yīng)，需伍用抗膽堿藥（阿托品、格隆溴銨）呼吸性酸中毒、代謝性酸和堿中毒、低鉀血癥、高鎂血癥、低溫等因素影響抗膽堿酯酶藥的拮抗效應(yīng)第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗47第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗注意事項服用洋地黃、β-受體阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥的病人，使用抗膽堿酯酶藥拮抗可引發(fā)心律失常在尚未恢復(fù)對單刺激或4個成串刺激反應(yīng)時，不應(yīng)使用拮抗藥，主張在出現(xiàn)自主呼吸或肌顫搐幅度已恢復(fù)＞25%時進(jìn)行拮抗用抗膽堿酯酶藥拮抗的效果與其藥量有關(guān)，藥量大效果好，但藥量有封頂效應(yīng)第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗48第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測目的肌松藥用量個體化：謹(jǐn)防逾量或不足，控制在最小有效范圍，提高安全性根據(jù)手術(shù)需要控制肌松程度：誘導(dǎo)插管、手術(shù)結(jié)束環(huán)節(jié)觀察阻滯性質(zhì)的演變鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因：中樞性、外周性根據(jù)不同電刺激效應(yīng)，確定阻滯性質(zhì)，指導(dǎo)拮抗第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測目的49第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用單刺激方法：以0.2～0.3ms波寬，刺激頻率0.1～0.2Hz，重復(fù)測定時間間隔不少于10秒原理：刺激神經(jīng)干引起神經(jīng)干支配的肌群收縮，收縮強度與參與收縮的肌纖維數(shù)量成比例，可反映在肌顫搐幅度上，通常將測得的肌顫搐幅度與用藥前超強刺激引起的最大肌顫搐幅度相對照，由此判斷被阻滯的肌纖維的數(shù)量。第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用50第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用單刺激用途：測定肌松恢復(fù)指數(shù)：肌顫搐的幅度由25%恢復(fù)到75%的時間鑒別診斷：中樞性抑制和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙指導(dǎo)術(shù)中肌松程度的控制：肌顫搐抑制＞90%可滿足氣管插管和大部分腹部手術(shù)要求指導(dǎo)肌松藥的拮抗：肌顫搐恢復(fù)到25%以上方可進(jìn)行肌松藥拮抗不能鑒別肌松藥阻滯性質(zhì)第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用51第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件52第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用強直刺激方法：50－100Hz的頻率，持續(xù)刺激5秒，重復(fù)測試間隔時間應(yīng)在5分以上原理：單次刺激引起一次肌肉收縮，但隨后存在肌肉收縮的不應(yīng)期。如果刺激的持續(xù)的時間超過肌肉收縮不應(yīng)期，肌肉則會發(fā)生重復(fù)收縮，如果刺激縮頻率很高，則會發(fā)生高頻率重復(fù)性最大收縮，即強直收縮。神經(jīng)肌肉傳遞功能正常時，強直收縮持續(xù)5秒鐘，可維持肌力不變，即不出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用53第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用強直刺激原理當(dāng)肌肉發(fā)生強直收縮時，接頭突觸前膜去極化，并引起神經(jīng)末梢儲存的可動用的乙酰膽堿的最大釋放，直至耗竭。而非去極化阻滯主要是肌松藥與乙酰膽堿爭奪受體，同時非去極化肌松藥使接頭后膜安全閾下降，且影響乙酰膽堿的動用；去極化阻滯與突觸間隙的乙酰膽堿多寡無關(guān)，故可通過是否出現(xiàn)強直刺激后衰減或易化現(xiàn)象判斷阻滯性質(zhì)。安全閾是指引起肌肉收縮所需的乙酰膽堿數(shù)量遠(yuǎn)小于神經(jīng)末梢釋放量，正常情況下僅為神經(jīng)末梢釋放量的25%，非去極化肌松藥阻滯了一部分受體，使突觸后膜游離的受體數(shù)量減少，導(dǎo)致安全閾降低，要維持同樣的收縮力，需要更多的乙酰膽堿遞質(zhì)，容易引起乙酰膽堿遞質(zhì)數(shù)量相對不足。第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用安54第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用強直刺激用途：鑒別肌松藥阻滯的性質(zhì)及阻滯程度作為臨床上肌張力恢復(fù)的指標(biāo)（50Hz，持續(xù)5秒不衰減）第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用55第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件56第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用四個成串刺激方法：由四個頻率為2Hz、波寬為0.2－0.3ms的矩形方波組成的成串刺激波，連續(xù)刺激時串間距離10-12s。必要時需間隔10秒以上，重復(fù)另一組四次測試。原理：刺激持續(xù)時間超過肌肉收縮不應(yīng)期，引起肌肉重復(fù)收縮，且為四次重復(fù)收縮，但仍然利用了與強直收縮后衰減的同樣的原理，只是TOF引起的衰減的程度小得多而已。且第四個肌顫搐幅度與第一個肌顫搐幅度比值與肌肉阻滯程度之間存在很好的相關(guān)性。第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用57第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用四個成串刺激用途：氣管插管肌松程度監(jiān)測術(shù)中維持外科手術(shù)所需肌松和肌松恢復(fù)期監(jiān)測術(shù)后恢復(fù)室肌松消退監(jiān)測鑒別肌松藥阻滯性質(zhì)第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用58第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件59第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件60第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件61第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用強直刺激后單次刺激肌顫搐計數(shù)方法：50Hz強直刺激5秒鐘后間隔3秒鐘再給以單次刺激（1Hz），計算肌顫搐出現(xiàn)的數(shù)目用途：在非去極化肌松藥完全抑制了單刺激和TOF引起的肌顫搐時進(jìn)一步估計阻滯程度，并預(yù)測單刺激和TOF肌顫搐出現(xiàn)的時間第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用62第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件63第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用雙短強直刺激方法：由兩串相距750ms的短程50Hz強直刺激組成，每串強直刺激再由3個波寬為0.2ms的矩形波組成用途：術(shù)后測定肌松消退恢復(fù)室判斷殘余肌松第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用64思考題：肌松藥的預(yù)給劑量及插管劑量是如何確定的？影響肌松藥肌松效應(yīng)的因素有哪些？哪些肌松藥有組胺釋放作用，危害是什么？肌松藥的拮抗需注意那些問題？神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測的常用方法有哪些？其臨床用途是什么？思考題：肌松藥的預(yù)給劑量及插管劑量是如何確定的？65第八章肌松藥的臨床應(yīng)用第八章肌松藥的臨床應(yīng)用66優(yōu)選第八章肌松藥的臨床應(yīng)用優(yōu)選第八章肌松藥的臨床應(yīng)用67概述概念骨骼肌松弛藥（Skeletalmuscularrelaxants）簡稱肌松藥。它們選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭與N2膽堿能受體結(jié)合，暫時阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，故也稱為神經(jīng)肌肉阻斷藥（neuromuscularblockingagents）。概述概念68概述藥物制劑形式肌松藥最早應(yīng)用于臨床始于1942年（HaroldGriffith）由植物中提取的天然生物堿：筒箭毒堿半合成：氯二甲箭毒、阿庫氯銨；完全合成：潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨、杜什氯銨、加拉碘銨、法扎溴銨、琥珀膽堿和氨酰膽堿等Early1800’s–curarediscoveredinusebySouthAmericanIndiansasarrowpoison1932–Westemployedcurareinpatientswithtetanusandspasticdisorders1942–curareusedformuscularrelaxationingeneralanesthesia1949–gallaminediscoveredasasubstituteforcurare1964–morepotentdrugpancuroniumsynthesized概述藥物制劑形式Early1800’s–curare69概述分類根據(jù)作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜電位效應(yīng)去極化肌松藥：琥珀膽堿、氨酰膽堿非去極化肌松藥：筒箭毒堿、氯二甲毒箭、阿庫氯銨、潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨、杜什氯銨、加拉碘銨、法扎溴銨、琥珀膽堿和氨酰膽堿等概述分類70概述分類根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)甾類維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、潘庫溴銨和哌庫溴銨芐異喹啉類氯筒箭毒堿、氯二甲箭毒、阿庫氯銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨和杜什氯銨膽堿酯類琥珀膽堿、氨酰膽堿、杜什氯銨和米庫氯銨概述分類71概述分類根據(jù)恢復(fù)指數(shù)（RI），即神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)25％至75%的時間超短時效（2～3min）：琥珀膽堿短時效（5～7min）米庫氯銨和瑞庫溴銨中時效（10～20min）阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨和羅庫溴銨長時效（30～60min）二甲箭毒、泮庫溴銨、阿庫溴銨、哌庫溴銨和杜什庫銨。概述分類72概述體內(nèi)分布特點肌松藥是高度解離的極性化合物，易溶于水而相對不溶于脂肪，因此肌松藥不易透過血腦屏障和胎盤，在腎小管也不重吸收。以及其在體內(nèi)的分布溶積有限，接近于細(xì)胞外液容積。概述體內(nèi)分布特點73概述藥理作用特點競爭性阻滯（competitiveneuromuscularblock）非競爭性阻滯（non-competitiveneuromuscularblock）接頭外和接頭前膜作用概述藥理作用特點74第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件75概述藥理作用特點競爭性阻滯肌松藥能與接頭后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，但受體構(gòu)型不改變，離子通道不開放，不引起接頭后膜的去極化。且肌松藥與受體的Ach結(jié)合位點結(jié)合后，阻斷Ach進(jìn)一步與受體結(jié)合。當(dāng)接頭后膜75%~80%

以上的乙酰膽堿受體被非去極化肌松藥占據(jù)后，神經(jīng)沖動雖可引起乙酰膽堿的釋放，但沒有足夠的受體相結(jié)合，肌纖維不能去極化，從而阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)概述藥理作用特點76第八章肌松藥的臨床應(yīng)用課件77概述藥理作用特點非競爭性阻滯肌松藥與受體結(jié)合后，受體構(gòu)型發(fā)生改變，通道開放，引起突觸后膜的去極化，有短暫的肌顫，隨后產(chǎn)生松弛性麻痹，還可通過阻塞離子通道或脫敏感阻滯產(chǎn)生阻滯作用。Ⅰ相阻滯和Ⅱ相阻滯離子通道阻斷開放型關(guān)閉型概述藥理作用特點78概述藥理作用特點非競爭性阻滯脫敏感阻滯激動劑使受體離子通道構(gòu)型發(fā)生變化，使離子通道失活，接頭后膜緩慢恢復(fù)到極化狀態(tài)，但在肌松藥長時間存在時，通道蛋白仍處于結(jié)構(gòu)異常狀態(tài)，接頭仍不能正常傳遞。概述藥理作用特點79概述藥理作用特點接頭外受體和接頭前膜作用接頭外Ach受體存在于接頭后膜以外肌纖維膜上，正常人數(shù)量很少，但在肌纖維失去神經(jīng)支配等病理狀態(tài)（燒傷、創(chuàng)傷、上、下運動神經(jīng)元疾病等）可大量合成。其興奮可引起突觸后膜去極化。對去極化肌松藥敏感。非去極化型肌松藥與接頭前膜結(jié)合，影響正反饋機(jī)制，減緩Ach釋放轉(zhuǎn)運，致使不能適應(yīng)高頻刺激，此時使Ach釋放量減少，肌松藥阻斷程度增加。概述藥理作用特點80機(jī)制：接頭前和接頭后雙重作用第四節(jié)肌松藥的拮抗自身免疫性疾病，自身產(chǎn)生抗Ach受體抗體，作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，使受體數(shù)量及敏感性均受到破壞由植物中提取的天然生物堿：注意大劑量快速推注的不良反應(yīng)給予短時效非去極化肌松藥后加用中時效或長時效非去極化肌松藥，前者使后者的時效縮短鑒別肌松藥阻滯的性質(zhì)及阻滯程度自身免疫性疾病，自身產(chǎn)生抗Ach受體抗體，作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，使受體數(shù)量及敏感性均受到破壞第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測特點：可被鈣離子和抗膽堿酯酶藥部分拮抗哪些肌松藥有組胺釋放作用，危害是什么？肌松藥殘余阻滯作用的拮抗維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、潘庫溴銨和哌庫溴銨第三節(jié)影響肌松藥的作用因素先給予小量非去極化肌松藥可削弱其后的去極化肌松藥的作用，為保持預(yù)期的去極化肌松藥的阻滯程度，后者的用量需加大；霍夫曼消除和酯水解（60～90%）這尤其在大劑量重復(fù)使用時更易發(fā)生，嚴(yán)重可引起心搏驟停。第三節(jié)影響肌松藥的作用因素作用于接頭前膜，減少乙酰膽堿囊泡的含量不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用用于氣管插管插管劑量：2～3倍ED95（95%的有效量）注意大劑量快速推注的不良反應(yīng)高鉀血癥（燒傷、創(chuàng)傷、上下運動神經(jīng)元損害）惡性高熱支氣管痙攣、哮喘、過敏心律失常起效時間與肌松強度肌松藥的起效時間與強度成反比機(jī)制：接頭前和接頭后雙重作用第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用用于81肌松藥ED95（mg/kg）插管劑量（mg/kg）起效時間（min）臨床時效T25％恢復(fù)（min）T95％恢復(fù)時間（min）琥珀膽堿

0.5

1.0

1.0

6~12

12~15阿曲庫銨

0.2

0.3~0.4

2~3

40~50

50~70順式阿曲庫銨

0.05

0.2

2.6~2.7

66~70

83~91杜什氯銨

0.03

0.05

5~7

72~83109~133米庫氯銨

0.08

0.2

2~3

12~15

30氯筒箭毒堿

0.3

0.6

3~4

90~110140~160氯二甲箭毒

0.25

0.3~0.4

2~4

100~120180~240潘庫溴銨

0.05

0.08~0.1

2~3

90~100120~150哌庫溴銨

0.045

0.08

2~3

90~120120~150維庫溴銨

0.04

0.08~0.1

2~3

45~60

60~80羅庫溴銨

0.3

0.6

1.5

23~75

60~70（選自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版）肌松藥的插管劑量及臨床時效肌松藥ED95插管劑量起效時間臨床時效T95％恢復(fù)時間琥珀膽82第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用預(yù)給量目的：縮短按插管劑量給藥后的起效時間預(yù)給量及時間間隔：插管劑量的1/5～1/10，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為插管劑量的10%，即20%ED95較好預(yù)給距隨后的插管劑量給藥時間間隔為5分鐘機(jī)制受體的預(yù)先占領(lǐng)，縮短隨后給藥對余下受體阻滯時間效果一般可縮短30～60秒第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用預(yù)給量83第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用用于麻醉中肌松的維持藥物去極化肌松藥非去極化肌松藥要求外科手術(shù)：肌顫搐抑制幅度達(dá)90%抑制嗆咳、精細(xì)手術(shù)：100%肌顫搐抑制抑制隆突刺激的嗆咳：強直刺激后單次刺激肌顫搐計數(shù)＜3方法持續(xù)靜脈滴注：恒速、TCI間斷追加:首次量的1/5～1/3第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用用于麻醉中肌松的維持84肌松藥靜滴速度（μg/kg/min）T25％恢復(fù)（min）T5％恢復(fù)至T95％（min）琥珀膽堿30～100615～

30米庫氯銨8.34.0～6.513.6～

16.6維庫溴銨1～212～

1530羅庫溴銨109～

1727～

65阿曲庫銨7～1012～

1525順式阿曲庫銨1.631.4～35肌松藥靜滴速度及停藥后肌張力恢復(fù)

（選自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版）肌松藥靜滴速度T25％恢復(fù)T5％恢復(fù)至琥珀膽堿30～100685第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用去極化肌松藥與非去極化肌松藥先給予小劑量非去極化然后給予去極化肌松藥為了減輕去極化肌松藥的副作用先給予去極化肌松藥誘導(dǎo)，后用非去極化肌松藥維持加快誘導(dǎo)速度，增強維持用藥效應(yīng)（去極化肌松藥起效快，去極化肌松藥Ⅱ阻滯效應(yīng)增強隨后的非去極化肌松藥的肌松作用）在使用非去極化肌松藥過程中加用去極化肌松藥滿足手中對肌松的特殊需要第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用86第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用非去極化肌松藥與非去極化肌松藥前后復(fù)合應(yīng)用藥物作用時間與手術(shù)時間吻合適應(yīng)術(shù)中意外變化同時復(fù)合應(yīng)用利用藥物的協(xié)同或相加作用效應(yīng)第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用87第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用注意事項先給予小量非去極化肌松藥可削弱其后的去極化肌松藥的作用，為保持預(yù)期的去極化肌松藥的阻滯程度，后者的用量需加大；先給予去極化肌松藥可增強隨后的非去極化肌松藥的作用在使用非去極化肌松藥的過程中加用去極化肌松藥可發(fā)生兩種情況：拮抗非去極化肌松藥作用，使其作用減弱產(chǎn)生Ⅰ相或Ⅱ相阻滯，延長非去極化肌松藥的作用時間第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用88第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用注意事項給予長時效非去極化肌松藥后加用中時效或短時效非去極化肌松藥，前者使后者的時效延長給予短時效非去極化肌松藥后加用中時效或長時效非去極化肌松藥，前者使后者的時效縮短兩種非去極化肌松藥同時應(yīng)用產(chǎn)生協(xié)同或相加作用追加肌松藥時神經(jīng)及接頭處的大部分受體仍為先前應(yīng)用的肌松藥所占據(jù)，其阻滯特點仍以先前的肌松藥的特點為主。要經(jīng)過3～5個半衰期之后，才呈現(xiàn)后用肌松藥的作用特點。不同藥物對神經(jīng)肌肉接頭處受體、離子通道等不同結(jié)合位點的親和力不同。爭奪同一個結(jié)合位點表現(xiàn)為相加作用，分別通過不同的結(jié)合位點則表現(xiàn)為協(xié)同作用；其中一個藥物的存在對另一個藥物的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特征產(chǎn)生影響；影響血漿假膽堿酯酶的活性。第一節(jié)肌松藥麻醉期間的應(yīng)用肌松藥的復(fù)合應(yīng)用追加肌松藥時神經(jīng)89第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)終板膜或接頭外肌纖維膜去極化鉀通道開放：大量鉀外流導(dǎo)致高血鉀燒傷高峰危險期：燒傷后2周～6個月（24h～2y免用）脊髓損傷（截癱）高峰危險期：損傷后4周～5個月（48h以后免用）肌顫搐：肌痛、腹內(nèi)壓↑、眼內(nèi)壓↑、顱內(nèi)壓↑組胺釋放支氣管痙攣、哮喘肺動脈高壓低血壓心動過速第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)終板膜或接頭外肌纖維膜去極化90第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)阻斷神經(jīng)節(jié)N1及心臟M受體部分非去極化肌松藥阻斷副交感神經(jīng)膽堿能受體及心臟毒蕈堿樣受體引起心動過速，阻斷交感神經(jīng)節(jié)煙堿樣受體引起低血壓。擬Ach興奮副交感神經(jīng)及心臟M受體去極化肌松藥可興奮副交感神經(jīng)及心臟竇房結(jié)，可以使交感神經(jīng)緊張性高的病人如兒童引起心動過緩，成人引起結(jié)性心律。這尤其在大劑量重復(fù)使用時更易發(fā)生，嚴(yán)重可引起心搏驟停。第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)阻斷神經(jīng)節(jié)N1及心臟M受體91第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)觸發(fā)惡性高熱去極化肌松藥琥珀膽堿可觸發(fā)特點：給藥后突然發(fā)生高碳酸血癥、高鉀血癥、快速型心律失常、酸中毒、全身骨骼肌僵直（咬肌痙攣最先出現(xiàn)）、體溫急劇升高，最高可至46℃，多數(shù)病人在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死于頑固性心律失常和循環(huán)衰竭。有些病人死于嚴(yán)重的DIC和繼發(fā)性肌紅蛋白尿引起的腎功能衰竭。遺傳性疾病，骨骼肌細(xì)胞纖維膜及肌質(zhì)網(wǎng)發(fā)育缺陷，雷諾丁受體異常，敏感性增高，易被激活，通道易于開放。第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)觸發(fā)惡性高熱92第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥代動力學(xué)影響肌松藥在體內(nèi)的分布影響藥物的蛋白結(jié)合率增加細(xì)胞外液影響藥物的消除肝腎功能體內(nèi)環(huán)境第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥代動力學(xué)93競爭性阻滯（competitiveneuromuscularblock）低鉀血癥和高鈉血癥：增強非去極化肌松藥作用中時效（10～20min）四個成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）特點：可被鈣離子和抗膽堿酯酶藥部分拮抗第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要控制肌松程度：誘導(dǎo)插管、手術(shù)結(jié)束環(huán)節(jié)顯著增強：異氟烷、恩氟烷、地氟烷非競爭性阻滯（non-competitiveneuromuscularblock）這尤其在大劑量重復(fù)使用時更易發(fā)生，嚴(yán)重可引起心搏驟停。增強非去極化肌松藥時效筒箭毒堿、氯二甲毒箭、阿庫氯銨、潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨、瑞庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨、杜什氯銨、加拉碘銨、法扎溴銨、琥珀膽堿和氨酰膽堿等安全閾是指引起肌肉收縮所需的乙酰膽堿數(shù)量遠(yuǎn)小于神經(jīng)末梢釋放量，正常情況下僅為神經(jīng)末梢釋放量的25%，非去極化肌松藥阻滯了一部分受體，使突觸后膜游離的受體數(shù)量減少，導(dǎo)致安全閾降低，要維持同樣的收縮力，需要更多的乙酰膽堿遞質(zhì)，容易引起乙酰膽堿遞質(zhì)數(shù)量相對不足。先給予去極化肌松藥可增強隨后的非去極化肌松藥的作用第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)影響肌松藥的藥效動力學(xué)肌松藥的插管劑量及臨床時效第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測1942–curareusedformuscularrelaxationingeneralanesthesia排泄（％）代謝肌松藥腎肝琥珀膽堿1～2－膽堿酯酶分解（90％）氯筒箭毒堿40～6010～40－氯二甲箭毒402－杜什氯銨60～8010～20

<10%阿曲庫銨10～40－霍夫曼消除和酯水解（60～90%）順式阿曲庫銨10～15－霍夫曼消除（80％）米庫氯銨<5－膽堿酯酶水解（95～99%）潘庫溴銨7030肝（10％～20％）哌庫溴銨7020肝（10％）維庫溴銨20～3070～80肝（40％）羅庫溴銨3070肝（10％）瑞庫溴銨<25－肝（50％）肌松藥在體內(nèi)的消除（選自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版）競爭性阻滯（competitiveneuromuscula94第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)水電解質(zhì)和酸堿平衡呼酸：氯筒箭毒、泮庫溴銨作用增強，減弱新斯的明的拮抗作用代酸：增強戈拉碘銨作用，削弱新斯的明對氯筒箭毒、泮庫溴銨的拮抗作用低鉀血癥和高鈉血癥：增強非去極化肌松藥作用低鈣血癥和高鎂血癥：增強非去極化肌松藥作用（減少乙酰膽堿釋放）第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)95第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)低溫影響肌肉、肝和腎血流降低藥物蛋白結(jié)合率影響代謝、排泄和酶活性影響乙酰膽堿的合成和釋放影響神經(jīng)肌肉接頭部位的敏感性第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)96第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)年齡新生兒對非去極化肌松藥較成人敏感（發(fā)育尚未完全成熟，以及肌松藥的分布容積較大和消除較慢，影響需要量和延長時效）老年人因組織退行性變，肌組織量均減少，肝和腎血流減少，降低肌松藥消除，導(dǎo)致藥物作用增強，時效延長。第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)97第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)肌肉神經(jīng)疾病重癥肌無力：對非去極化肌松藥非常敏感，而對琥珀膽堿相對不敏感，使用時易發(fā)生II相阻滯。肌無力綜合征：對非去極化肌松藥和去極化肌松藥均敏感。肌強直病人：對非去極化肌松藥反應(yīng)正常，而去極化肌松藥可引起持續(xù)肌痙攣性收縮。燒傷、上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損傷以及神經(jīng)脫髓鞘病變：可引起該神經(jīng)支配肌肉的神經(jīng)肌肉接頭以外的乙酰膽堿受體大量增生，對去極化肌松藥敏感，有引起高鉀血癥等危險，但對非去極化肌松藥有抵抗。自身免疫性疾病，自身產(chǎn)生抗Ach受體抗體，作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，使受體數(shù)量及敏感性均受到破壞自身免疫疾病，自身產(chǎn)生抗體作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜的電壓調(diào)控鈣通道，使神經(jīng)末梢Ach釋放減少肌漿網(wǎng)對鈣的重吸收障礙，導(dǎo)致刺激停止后鈣不能順利返回肌漿網(wǎng)，肌肉持續(xù)收縮第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)自身免疫性98第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)假性膽堿酯酶異常減少：肝疾病、饑餓、妊娠末期及產(chǎn)褥期活性降低：藥物：有機(jī)磷、六甲溴銨、單胺氧化酶抑制劑、抗癌藥、苯乙肼、依可碘胺、四氫氨基吡啶、甲氧氯普胺、特布他林等遺傳疾病第三節(jié)影響肌松藥的作用因素影響肌松藥的藥效動力學(xué)99第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用吸入全麻藥增強非去極化肌松藥作用顯著增強：異氟烷、恩氟烷、地氟烷中度增強：氟烷低度增強：氧化亞氮增強非去極化肌松藥時效增強去極化肌松藥作用普遍較弱，可誘發(fā)Ⅱ相阻滯，以異氟烷最顯著抑制中樞神經(jīng)降低接頭后膜對去極化作用的敏感性接頭外受體作用影響受體構(gòu)型第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用抑制中樞神經(jīng)100第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用局麻藥和抗心律失常藥局麻藥：增強去極化和非去極化肌松藥的作用機(jī)制：作用于接頭前膜，減少乙酰膽堿囊泡的含量直接作用與接頭后膜阻斷鈉離子通道，降低接頭后膜對乙酰膽堿的敏感性直接作用于肌纖維膜的離子通道，降低肌肉的收縮力部分藥物取代肌質(zhì)中的鈣離子部分藥物抑制血漿假膽堿酯酶活性第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用101第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用局麻藥和抗心律失常藥抗心律失常藥可與非去極化肌松藥和去極化肌松藥產(chǎn)生協(xié)同作用機(jī)制：與局麻藥有類似之處第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用102第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用抗生素氨基甙類：增強去極化和非去極化肌松藥的作用，以新霉素、鏈霉素作用最強機(jī)制：作用于接頭前膜，影響乙酰膽堿的釋放作用于接頭后膜，影響膜穩(wěn)定功能特點：能被鈣離子和抗膽堿酯酶藥部分拮抗第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用103第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用抗生素多粘菌素：增強去極化和非去極化肌松藥的作用，在所有抗生素中作用最強機(jī)制：接頭前和接頭后雙重作用特點：鈣離子和抗膽堿酯酶藥拮抗效果差林可霉素和氯霉素：增強非去極化肌松藥作用，對去極化肌松藥效應(yīng)影響小機(jī)制：接頭前和接頭后雙重作用特點：可被鈣離子和抗膽堿酯酶藥部分拮抗第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用104肌松藥用量個體化：謹(jǐn)防逾量或不足，控制在最小有效范圍，提高安全性競爭性阻滯（competitiveneuromuscularblock）骨骼肌對非去極化肌松藥存在較大耐受性不同點刺激模式的臨床意義及應(yīng)用第三節(jié)影響肌松藥的作用因素在使用非去極化肌松藥的過程中加用去極化肌松藥可發(fā)生兩種情況：如果刺激的持續(xù)的時間超過肌肉收縮不應(yīng)期，肌肉則會發(fā)生重復(fù)收縮，如果刺激縮頻率很高，則會發(fā)生高頻率重復(fù)性最大收縮，即強直收縮。肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)方法：由兩串相距750ms的短程50Hz強直刺激組成，每串強直刺激再由3個波寬為0.先給予去極化肌松藥誘導(dǎo)，后用非去極化肌松藥維持終板膜或接頭外肌纖維膜去極化第四節(jié)肌松藥的拮抗（選自《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版）降低化學(xué)感受器對低氧的敏感性接頭外Ach受體存在于接頭后膜以外肌纖維膜上，正常人數(shù)量很少，但在肌纖維失去神經(jīng)支配等病理狀態(tài)（燒傷、創(chuàng)傷、上、下運動神經(jīng)元疾病等）可大量合成。作為臨床上肌張力恢復(fù)的指標(biāo)（50Hz，持續(xù)5秒不衰減）中時效（10～20min）方法：由四個頻率為2Hz、波寬為0.第三節(jié)影響肌松藥的作用因素藥物相互作用抗驚厥藥及精神藥影響肌接頭功能：苯妥英鈉：增強泮庫溴銨、氯二甲箭毒、維庫溴銨的肌松效應(yīng)鋰離子取代鉀離子產(chǎn)生低鉀血癥：鋰劑：增強泮庫溴銨、琥珀膽堿的肌松效應(yīng)其他藥物增強：六甲溴銨、樟磺咪吩、硝酸甘油、呋塞米減弱：茶堿肌松藥用量個體化：謹(jǐn)防逾量或不足，控制在最小有效范圍，提高安105第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥的殘余阻滯作用臨床隱蔽性骨骼肌對非去極化肌松藥存在較大耐受性膈?。褐灰?8%的受體未被非去極化肌松藥占據(jù)，仍能維持有效的神經(jīng)-肌肉傳遞功能脛前肌：只要有29%的受體未被非去極化肌松藥占據(jù)，即能維持有效的神經(jīng)-肌肉傳遞功能存在呼吸功能以外的影響誤吸第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥的殘余阻滯作用106第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥的殘余阻滯作用危害性增加低氧血癥或/和高碳酸血癥的發(fā)生率降低化學(xué)感受器對低氧的敏感性影響咽部及上端食道的功能，增加返流和誤吸的發(fā)生率增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥的殘余阻滯作用107第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床征象診斷標(biāo)準(zhǔn)：睜大眼睛伸舌抵抗實驗握拳保持握力不變5秒鐘抬高下肢保持5秒鐘抬頭能保持5秒鐘最大吸氣負(fù)壓≥50cmH2O第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)108第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床征象診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周神經(jīng)刺激反應(yīng)性測定：四個成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）強直刺激（titanicstimulation）強直刺激后計數(shù)（posttitaniccount）雙短強直刺激（doubleburststimulation）以TOF最常用，以往將TOF＜0.7定為有肌松殘余作用的標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)學(xué)者主張TOF＜0.9即為有肌松殘余作用第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)109第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗原理暫時抑制分解乙酰膽堿的乙酰膽堿酯酶阻滯鉀通道，延長神經(jīng)的去極化作用，增加神經(jīng)內(nèi)Ca2+，從而增加乙酰膽堿釋放量和延長乙酰膽堿釋放時間以1:1的比例與肌松藥形成化學(xué)螯合，使肌松藥轉(zhuǎn)運至血液循環(huán)被清除第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗110第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗藥物抗膽堿酯酶藥：新斯的明（作用最強）吡啶斯的明依酚氯銨（起效最快）鉀通道阻滯劑：4-氨基吡啶環(huán)糊精化合物：Org25969第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗111第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥殘余阻滯作用的拮抗注意事項抗膽堿酯酶藥和環(huán)糊精化合物不能拮抗去極化肌松藥，但去極化肌松藥發(fā)生Ⅱ相阻滯時可用抗膽堿酯酶藥拮抗抗膽堿