流行性感冒診斷與治療指導書

前言死率低〔除人感染高致病性禽流感〕。季節(jié)性流感一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病，起病急劇，雖然大多為自限性，但是在重癥感染或引起并發(fā)年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性根底疾病者；少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感〔以下簡60％以上。疫苗接種是防控流感的病死率；在流行期間，預防性使用可能降低患病率。2021H1N1衛(wèi)生部組織了我國流感防治研究領域的病原學、流行病學、實驗室診斷、臨床、中醫(yī)、疾病預防控制等方面專家，在總結我國既往流感診療方案和臨床經(jīng)驗的根底上，參考國內(nèi)外2021流行性感冒診斷與治療指南〔2021年版〕第一章病原學流感病毒屬于正粘病毒科〔Orthomyxoviridae〕，為單股、負鏈、分節(jié)段RNA病毒。常為球形囊膜病毒，直徑80-120nm根據(jù)核蛋白(nucleocapsideproteinNP)和基質蛋白(matrixprotein，MP)分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都帶8RNA7RNA1011RNAneuraminidase，NA〕蛋白結構及其基因特性又可分成16〔H1-16〕，神經(jīng)氨酸酶有9個?型〔N1-9〕。甲型流感病毒的命名規(guī)那么：類型、別離宿主〔如果宿主是人那么可以省略〕、別離地點、別離序列號和別離年份〔血凝素和神經(jīng)氨酸酶?型〕[如A/Brisbane/10/2006(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但無?型劃分。甲型流169馬、海豹以及鯨魚和水貂等。目前為止，乙型流感病毒除感染人之外還沒有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染5630minpH5＞9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對于所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機溶劑。第二章流行病學流感在流行病學上最顯著的特點為：突然爆發(fā)，迅速擴散，從而造成不同程度的流行。流感具有一定的季節(jié)性〔我國北方地區(qū)流行頂峰一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流3-4停止，發(fā)病率高但病死率低。一、概況有一定的死亡。兒，一般不引起流行。二、傳染源節(jié)性流感〔無并發(fā)癥〕期間，病毒在呼吸道分泌物中一般持3-6H5N1節(jié)性流感〔無并發(fā)癥〕期間，病毒在呼吸道分泌物中一般持3-6H5N11-3疫缺陷患者也會出現(xiàn)病毒排毒周期延長。三、傳播途徑流感主要通過空氣飛沫傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進一步確認。四、易感人群人群普遍易感。流感病毒常常發(fā)生變異，例如甲型流感2-3五、重癥病例的高危人群應給予高度重視，盡早進行流感病毒相關檢測及其他必要檢查。妊娠期婦女。伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病〔高血壓除外〕、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能HIV及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機構的被看護人員、19肥胖者〔體重指數(shù)〔bodymassindex，BMI〕＞30，BMI=體重(kg)/(m)〕。年齡＜52年齡≥65歲的老年人。第三章發(fā)病機制和病理一、發(fā)病機制帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過HA2,6道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡Ⅰ型細胞，而嗜禽流感病毒的2,39-O-乙酰基-乙酰神經(jīng)氨酸。出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在人H5N1流感病毒通過細胞內(nèi)吞作用進入細胞。在病毒包膜上含有M2pHRNANAHAHA1HA2出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在人H5N1量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時會出現(xiàn)病毒量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時會出現(xiàn)病毒血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?？稍谛?、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥患者的腦脊液中檢出病毒。流感病毒感染后支氣管的炎癥反響和肺功能的異?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反響性。流感臨床病癥可能與促炎癥細胞因子、趨化因子有關。血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?？稍谛?、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥患者的腦脊液中檢出病毒。流感病毒感染后支氣管的炎癥反響和肺功能的異?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反響性。流感臨床病癥可能與促炎癥細胞因子、趨化因子有關。驗中，鼻腔灌洗液中的一系列細胞因子都會升高，包括：IFN-IFN-γIL-6TNF-IL-8IL-1βIL-10MCP-10和MIP-1/MIP-1β，驗中，鼻腔灌洗液中的一系列細胞因子都會升高，包括：IFN-IFN-γIL-6TNF-IL-8IL-1βIL-10MCP-10和MIP-1/MIP-1β，IL-6和TNF-也會升高。人H5N1MCP-1IP-10及MIG過度表達，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器官損傷的局部原因。二、病理RANTES病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞的化生、固有層粘膜細胞的充血、水腫伴單核細胞上皮細胞的化生、固有層粘膜細胞的充血、水腫伴單核細胞胞充血、間質性水腫、單核細胞浸潤的病理改變。后期改變還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴重者會因為繼發(fā)細菌感染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細胞相對升高，重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞下降；一般重癥患者胸部X液等。肺炎的程度與細胞介導的免疫反響有關，但免疫病理反響對疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細胞腫脹、間質出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反響。胞充血、間質性水腫、單核細胞浸潤的病理改變。后期改變還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴重者會因為繼發(fā)細菌感染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細胞相對升高，重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞下降；一般重癥患者胸部X液等。肺炎的程度與細胞介導的免疫反響有關，但免疫病理反響對疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細胞腫脹、間質出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反響。第四章臨床表現(xiàn)和實驗室檢查1-72-4一、臨床表現(xiàn)〔一〕流感病癥及體征。單純型流感。最常見。突然起病，高熱，體溫可達39-40極度乏力、食欲減退等全身病癥，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結膜外眥輕度充3-41-2者如普通感冒，病癥輕，2-3中毒型流感。管內(nèi)凝血〔DIC〕等嚴重病癥，病死率高。胃腸型流感。兒童多于成人。2-3〔二〕特殊人群的臨床表現(xiàn)。兒童。40%的學齡前兒童及30頭痛，少局部出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床病癥往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道病癥較成人常見。老年人。65常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖控制不佳等。妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征〔Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS〕，可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮2免疫缺陷人群。病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高?！踩持匕Y病例的臨床表現(xiàn)。主要有以下幾個方面：H1N1H2N2H3N2等〕所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心2021年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性根底疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴重的病毒性肺炎，局部發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎常可開展成急性肺損傷〔Acutelunginjury,或ARDS，病死率高。肺外表現(xiàn)?！?〕心臟損害:心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ浮瞔reatinekinase，CK常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。〔2菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病〔格林巴利綜合征，Guillain-Barresyndrome〕?！?癥有肌無力、腎功能衰竭，CK危重癥患者可開展為多器官功能衰竭〔MODF血管內(nèi)凝血〔DIC〕等，甚至死亡?！踩巢l(fā)癥。繼發(fā)細菌性肺炎。5-152-4天病情進一步加重，或在流感恢復期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球methicillin-resistantstaphylococcusaureusMRSA肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所致肺炎。肺軍團菌、真菌〔曲霉菌〕等，對流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時，應考慮到真菌感染的可能。其它病毒性肺炎。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸chronicobstructivepulmonarydisease,COPD〕患者中發(fā)生率高，相關病原學和血清學檢測有助于鑒別診斷。Reye14阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。二、影像學表現(xiàn)漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。三、實驗室檢查〔一〕一般實驗室檢查。外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低。血生化：天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高?！捕巢≡瓕W相關檢查。說明書可從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站〔〕查詢下載。病毒核酸檢測：以RT-PCR〔最好采用real-timeRT-PCR4-6小時內(nèi)獲得結果。病毒別離培養(yǎng)：流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒別離。快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法，檢測呼吸道標本〔咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細胞〕，使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時以內(nèi)獲得結果。10-30min用RT-PCR血清學診斷：IgMIgGIgG4第五章診斷一、需要考慮流感的臨床情況是否為流感：發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道病癥。發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他病癥和體征。老年人〔年齡≥65有呼吸道病癥加重，伴或未伴發(fā)熱。重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。/吸道病癥，并且可以追蹤到與流感相關的流行病學史—如患7二、需要安排病原學檢查的病例查以求明確診斷。調(diào)查的病例等。三、確診標準11呈陽性者，可以確診為流感：real-time和RT-PCR和膠體金法〕，需結合流行病學史作綜合判斷。〔三〕流感病毒別離培養(yǎng)陽性。44四、重癥流感判斷標準11例?！惨弧成裰靖淖儯悍错戇t鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。/5童＞30/min；1-5＞40/min；2-12＞50次/min；新生兒-2＞60/min?！踩硣乐貒I吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)?！菜摹成倌颍撼扇四蛄浚?00ml/24hr；小兒尿量＜0.8ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學齡前兒＜現(xiàn)急性腎功能衰竭?！参濉硠用}血壓＜90/60mmHg。PaO＜60mmH〔1mmHg=0.133kPa〕2或氧合指數(shù)〔PaO/FiO300。2 248肺部浸潤影擴大≥50%。CKCK-MB水平迅速增高?！簿拧吃懈准膊∶黠@加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。第六章鑒別診斷一、普通感冒11流感和普通感冒的主要區(qū)別與特點流感 普通感冒致病原

流感病毒

鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學檢測陽性 陰性傳染性發(fā)熱程度全身病癥病程并發(fā)癥

強113多高熱〔39-40°C〕，可伴寒顫天重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力5-10天可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎

弱季節(jié)性不明顯1-25-7少見二、其他類型上呼吸道感染主要限于相應部位。局局部泌物流感病原學檢查陰性。三、下呼吸道感染流感有咳嗽病癥或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺結核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。四、其他非感染性疾病疾病相鑒別，如結締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。第七章治療一、根本原那么〔一〕根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所。11〔1〕妊娠中晚期婦女?！?病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等?！?〕符合重癥流感診斷標準。〔4〕伴有器官功能障礙。尤其是老年和兒童患者?！捕吃诎l(fā)病36小時或48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒48制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。〔三〕防止盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。19182021H1N1明，流感繼發(fā)細菌性肺炎最常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以/MRSA〕別離率高，特別是存在社區(qū)CA-MRSA〕時，應當使用糖肽類或利奈唑胺；倘假設病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選SMZco〕或克林霉素。在2021H1N15d〕出現(xiàn)的肺炎，影像學上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺咳黃膿痰，提示細菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間〔包括應用機械通氣期間〕發(fā)生肺炎，那么按醫(yī)院獲得性肺炎〔含呼吸機相關肺炎〕恰當、合理選用抗生素?！菜摹澈侠硎褂脤ΠY治療藥物。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應用抗病毒抗過敏、止咳等藥物〕。如果使用，應提高針對性，不一定都用復方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其癥即Reye二、抗流感病毒藥物治療〔一〕應用指征。1.推薦使用：〔1〕凡實驗室病原學確認或高度疑心流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不管根底疾病、流感疫苗48予治療?！?482.考慮使用：〔148病情沒有改善和48〔2因素、發(fā)?。?8顯著且持續(xù)＞48平安性和療效尚無前瞻性研究評價?！捕乘幬?。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:作用機制是阻止病毒由被感染細流感均具活性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋〔Oseltamivir〕和扎那米韋〔Zanamivir〕，最近在日本等PeramivirLaninamivir〕目前在我國還沒有上市。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的病癥，縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費用，并有可48過敏反響和肝膽系統(tǒng)異常。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于＞57對有哮喘等根底疾病的患者要慎重，其他不良反響較少。2.MM2 2AmantadineRimantadine神經(jīng)系統(tǒng)不良反響有神經(jīng)質、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反響有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。3對于大于3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應進行抗病毒治療?！踩酬P于耐藥、臨床用藥選擇和用法?？沽鞲胁《舅幬镏委熓橇鞲兄委熥罡竞妥钪匾沫h(huán)節(jié)。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐藥毒株，備受關注。甲型流感病毒對M2100%的季節(jié)性甲型流感病毒〔H1N1、H3N2〕2021H1N180％的季節(jié)性甲型流感病毒〔H1N1〕對奧司他韋耐藥，H3N2年甲型H1N1禽流感病毒對這兩類藥物的耐藥比例較低。但是流感病毒容易產(chǎn)生變異而導致對抗病毒藥物產(chǎn)生耐藥。季節(jié)性甲型流感病毒〔H1N1〕對奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經(jīng)人與人之間傳播。因此，醫(yī)師在臨胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。2。2.成人和兒童抗流感病毒藥物治療預防用劑量和用法推薦藥物 年齡組 治療 預防神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋扎那米韋金剛乙胺

成人兒童1＜3成人兒童成人兒童，年齡1-9歲

75mg25d15kg60mg/d，每日2次15kg60mg/d，每日2次30mg,115-23kg90mg/d,每日2次45mg,124-40kg120mg/d,每日2次60mg,1＞40kg150mg/d,每日2次75mg,16-11月50mg/d，每日2次25mg,13-5月40mg/d，每日2次20mg,110mg(5mg/粒)吸入，每日2次10mg(5mg/粒)吸入2＞7200mg/d,1次或分2次5mg/kg.d,d1次不超過150mg/d

75mg,1療程見第八章無推薦劑量10mg(5mg/粒)吸入每日1次10mg(5mg/粒)吸入每日1次〔＞5歲〕同治療量5mg/kg.d,〔g.d〕，1次不超過150mg/d金剛烷胺

10歲成人兒童，年齡

200mg/d,1次或分2次 同治療量200mg/d,1次或分2次 同治療量5-8mg/kg.d，1次或分1-9歲

2150mg/d用至病癥消失后24-48小時

5-1次或分2次〔不超過150mg/d〕10歲 200mg/d,1次或分2次 同治療量有人主張在重癥患者奧司他韋治療劑量加倍，療程延長10n三、重癥病例的治療效的器官功能支持?！惨弧澈粑С?。重癥肺炎是流行性感冒最常見嚴重并發(fā)癥，可以導致死30死亡原因有：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。氧療。低氧血癥的患者，應及時提供氧療，保證脈搏氧飽和度〔SpO293情況下，比方孕婦，SpO2維持在92-95%以上。在高原地區(qū)的人群，診斷低氧的標準不同，SpO2的水平應相應調(diào)整。定是否實施機械通氣，包括無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。機械通氣。重癥流感病情進展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)病癥到住院的2-71-2ICU是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速開展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷〔ALI〕或者進展為急性呼吸窘迫綜合征〔acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS〕。在需要行機械通ARDS〔1〕無創(chuàng)正壓通氣。嚴重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷〔ALI〕/急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕患者中是否首選無創(chuàng)正壓通氣〔noninvasiveventilation,NIV在COPD對于NIV2021H1N1L/min〕，SpO2≤93%或動脈血氧分壓〔PaO2≤65mmHg[PaO2/FiO2300mmHg，呼吸頻率＞30/min氣支持。慢性阻塞性肺病〔COPD〕急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，假設被診斷為流感和出現(xiàn)呼吸衰竭，應盡早試行無創(chuàng)正壓通氣。無創(chuàng)通氣的過程建議選擇全面罩。在進行無創(chuàng)通氣期間，應嚴密監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能從無創(chuàng)通氣中獲益，并且可能因為延遲有創(chuàng)通氣而帶來不2-4FiO260PaO2PaO2/FiO2200mmHg或進行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應及時改用有創(chuàng)通氣?！?〕有創(chuàng)機械通氣。氣失敗等具體標準。②有創(chuàng)機械通氣的設定。重癥流感患者引起的ALI/ARDSARDS行機械通氣，通常應采用肺保護性通氣策略：氣量≤6ml/kg〔實際體重〕。的缺氧狀態(tài)，根據(jù)脈搏/氧飽和度情況逐步降低氧濃度。PEEP5-12cmHO，2一般≤15cmHO，個別嚴重氧合障礙的患者可以＞20cmHO。2 2P-VARDS協(xié)作網(wǎng)〔ARDSnet〕提供的FiO與PEEP的匹配表進行。2Ⅳ.控制平臺壓≤30cmHO。2Ⅴ.對于難治性低氧患者，可考慮肺復張和俯臥位通氣。③有創(chuàng)機械通氣過程應注意的問題?，F(xiàn)氣壓傷或氣胸。Ⅱ.充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機相關性肺損傷。Ⅲ.初始治療從較高濃度氧開始，視病情逐漸降低吸氧分數(shù)。PEEPⅤ.防止呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。Ⅵ.需高度重視液體管理，目前有關ARDS的治療證據(jù)提意防止低容量的發(fā)生，保證血流動力學穩(wěn)定?！?extracorporealmembraneoxygenation，ECMO〕。ECMOARDS的重癥ARDS，當有創(chuàng)機械通氣支持不能改善氧合的情況下，ECMOECMO2021H1N1有使用ECMO〔二〕循環(huán)支持。難治性休克屬于流感患者最常見的死因之一。流感患者的休克多見于感染性休克，但也可見于心源性休克。流感病毒對心臟的直接損害比較少見，但有報道流感病毒導致心肌炎和心包炎；同時，流感病毒啟動促炎因子釋放，間接對心直接和間接的因素均可導致心源性休克。感染性休克治療?！?〕重視早期液體復蘇。6①中心靜脈壓〔CVP〕8-12mmHg。②平均動脈壓＞65mmHg。③尿量＞0.5ml/kg/h。ScvO2SvO2〕＞70CVP8-12mmHg，而SvO2或ScvO2仍未到達7030或輸注多巴酚丁胺以到達復蘇目標?！?〕血管活性藥物、正性肌力藥物。過充分液體復蘇后心臟功能仍未見改善的患者?！?小劑量糖皮質激素。〔4ARDS心源性休克治療。遵循ABC搏?！踩衬I臟支持。10-60%。合并急性腎功能衰竭的ARDS脈血液濾過或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并ARDS定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。〔四〕糖皮質激素治療。對感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會帶來嚴重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復制。因此，僅在200-30080-120mg/d1-靜點?！参濉称渌С种委?。流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。此外，炎癥反響可導致多器官功能障礙綜合征〔MODS現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。在重癥流感病例，要重視營養(yǎng)支持，注意預防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質的紊亂及代謝性酸中毒。四、中醫(yī)治療1.風熱犯衛(wèi)。〔1〕主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，微汗?！?〕舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)?！?〕治法：疏風清熱。母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷〔后下〕、生甘草。400ml200ml，122，200ml，61③加減：苔厚膩加藿香、佩蘭；腹瀉加黃連、木香?？诜苿┑?。2.風寒束表?！?鼻流清涕，無汗?！?〕舌脈：舌質淡紅，苔薄而潤?！?〕治法：辛溫解表。①根本方藥：炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。400ml200ml，122，200ml，613.熱毒襲肺?！?痛、目赤?！?〕舌脈：舌質紅苔黃或膩，脈滑數(shù)?！?〕治法：清肺解毒。草。400ml200ml，122，200ml，61③加減：便秘加生大黃。豉翹清熱顆粒等。有并發(fā)癥、慢性根底病史的患者，隨證施治?！捕澄Ｖ匕Y。熱毒壅肺。〔1不安，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)?！?〕治法：清熱瀉肺，解毒散瘀。黃芩、浙貝母、生大黃、桑白皮、丹參、馬鞭草。400ml200ml情重不能口服者可進行結腸滴注，用量和次數(shù)同上。③加減：持續(xù)高熱，神昏譫語者加服安宮牛黃丸；抽搐者加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；腹脹便結者加枳實、元明粉。正虛邪陷?！?至昏蒙，面色蒼白或潮紅，冷汗自出或皮膚枯燥，四肢不溫或逆冷，口燥咽干，舌暗淡，苔白，或舌紅絳少津，脈微細數(shù)，或脈微弱?！?〕治法：扶正固脫。炙甘草、山萸肉等；偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等。400ml200ml情重不能口服者可進行結腸滴注，用量和次數(shù)同上。③加減：假設仍有高熱者加用安宮牛黃丸。第八章預防療措施相比積極防控更為重要。一、加強個人衛(wèi)生知識宣傳教育場所?！捕晨人浴⒋驀娞鐣r應使用紙巾等，防止飛沫傳播?！踩辰?jīng)常徹底洗手，防止臟手接觸口、眼、鼻。觸他人，盡量居家休息。二、機構內(nèi)爆發(fā)流行的防控72人或二人以上出現(xiàn)流感樣病癥就應警惕，積極進行病原學檢測。一旦確診應要求患者入院治療或居家休養(yǎng)，搞好個