治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥課件

TDM的定義定義：通過(guò)靈敏可靠的方法，檢測(cè)病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關(guān)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)理論，指導(dǎo)臨床合理用藥方案的制定和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。

TDM的使用，使臨床醫(yī)生第一次在給予患者藥物治療的時(shí)候，能通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度知道為什么患者在特定藥物劑量治療下反應(yīng)不佳，或者即便給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療劑量仍然出現(xiàn)藥物副作用。

TDM的定義定義：通過(guò)靈敏可靠的方法，檢測(cè)病人血液或其它體液1TDM的臨床意義使給藥方案?jìng)€(gè)體化

診斷和處理藥物過(guò)量中毒

進(jìn)行臨床藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的研究，探討新藥的給藥方案

節(jié)省患者治療時(shí)間，提高治療成功率

降低治療費(fèi)用

避免法律糾紛TDM的臨床意義使給藥方案?jìng)€(gè)體化2藥物體內(nèi)過(guò)程與血液中的藥物的關(guān)系

藥物體內(nèi)過(guò)程與血液中的藥物的關(guān)系3名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因胺4～8mg/L地

高

辛0.9～2μg/L普萘洛爾20～50μg/L苯妥英鈉10～20mg/L安

定0.5～2.5μg/L撲

米

酮10～20mg/L格魯米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲

喹

酮5mg/L乙

琥

胺30～50mL/l奎

尼

丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺異噁唑90～100mg/L茶

堿10～20mg/L水楊酸鹽150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙

咪

嗪50～160μg/L

一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因4藥物治療中的誤區(qū)

誤區(qū)：認(rèn)為藥物劑量與其血藥濃度之間成線性相關(guān)：即如果藥物劑量增加，其血藥濃度也會(huì)成線性比例的上升。所以如果臨床觀察結(jié)果顯示病人未出現(xiàn)相應(yīng)的藥物反應(yīng)，則應(yīng)增加藥物用量。

藥物治療中的誤區(qū)誤區(qū)：認(rèn)為藥物劑量與其血藥濃度之間成線性相5

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的。這一不同源于下列多種因素:

①個(gè)體差異。②藥物劑型給藥途徑及生物利用度。③疾病狀況。

④合并用藥引起的藥物相互作用等等。

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些6只有針對(duì)每個(gè)病人的具體情況制定出給藥方案(個(gè)體化給藥方案)，才可能使藥物治療安全有效。在沒(méi)有TDM技術(shù)以前，很難做到個(gè)體化給藥。因?yàn)榕R床醫(yī)生缺少判斷藥物在體內(nèi)狀況的客觀指標(biāo)，也就無(wú)從找出上述因素中是哪些在起作用。只有針對(duì)每個(gè)病人的具體情況制定出給藥方案(個(gè)體化給藥方案)，7抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過(guò)量時(shí)亦會(huì)引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時(shí)無(wú)法區(qū)別是劑量不足未達(dá)到療效還是過(guò)量引起的毒性反應(yīng)，難以確定安全有效的劑量。按常規(guī)劑量給藥時(shí)，對(duì)有些人而言可能過(guò)低，導(dǎo)致治療失敗；而對(duì)另一些人而言，則可能引起毒性反應(yīng)。舉例：抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過(guò)量時(shí)亦會(huì)引發(fā)8

前者常被誤認(rèn)為是藥物無(wú)效(或選擇不當(dāng))，后者則被認(rèn)為是病人對(duì)藥物的耐受性太差，因此放棄使用，甚至最終有可能認(rèn)為該例心律失常難以治療。而實(shí)際上，患者的心臟卻可能一直未能處于有效的藥物濃度控制之下。前者常被誤認(rèn)為是藥物無(wú)效(或選擇不當(dāng))，后者則被認(rèn)為是9

多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外以充分肯定TDM對(duì)藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)作用:

例如，通過(guò)TDM和個(gè)體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從47％：提高到74％。

在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛?xí)r，中毒率達(dá)44％，經(jīng)TDM及給藥方案調(diào)整后；中毒率控制在5％以下。

多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外以充分肯定TDM對(duì)藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)作用10二血藥濃度與藥理效應(yīng)對(duì)大多藥物而言，藥理作用的強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)間，與藥物的受體部位的濃度呈正比。直接測(cè)定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無(wú)法做到二血藥濃度與藥理效應(yīng)對(duì)大多藥物而言，藥理作用的強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)11這個(gè)“假的”是什么意思呢？它往往是最有代表性的?？蛻粲袝r(shí)會(huì)直截了當(dāng)?shù)卣f(shuō)，“你這個(gè)價(jià)格太高了”。“你既然說(shuō)高了，那么你希望降多少，我根據(jù)這些來(lái)判斷你的購(gòu)買能力和購(gòu)買的真實(shí)動(dòng)機(jī)”。在這種情況下，有些客戶本身不想買車，是來(lái)湊熱鬧的，他就故意說(shuō)這個(gè)車你要讓他多少多少錢?？墒沁@是不可能的事情，因?yàn)檫@個(gè)品牌的車隨便哪一家都不可能賣這么低的價(jià)格，如果這個(gè)客戶在這個(gè)問(wèn)題上糾纏，那么這個(gè)客戶不是真的想來(lái)買車的，他可能是以下幾種人：師：大家看了美麗夜景的圖片和溫馨家庭的照片，這一切都離不開(kāi)電。電能給生活和生產(chǎn)帶來(lái)了極大的變革和便利。但電又是雙刃劍，用電不當(dāng)會(huì)造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。今天，我們就來(lái)學(xué)習(xí)如何安全用電。臭雞蛋1．為什么要進(jìn)行需求分析自來(lái)水、井水、雨水、江河湖海中的水都是不純凈的水，所以絕緣體受潮也能變成導(dǎo)體。嚴(yán)重的燒燙傷者多在2-3小時(shí)后發(fā)生休克，所以在送醫(yī)院途中，要讓病人保持平臥，可以多喝些淡鹽或糖開(kāi)水，疼痛明顯可服止痛藥。三、活動(dòng)小結(jié)：二.學(xué)做飯時(shí)要注意安全如果經(jīng)過(guò)失水后，效果不明顯，就要立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟擠壓等急救措施，在醫(yī)務(wù)人員來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)之前，要堅(jiān)持做下去。（3）劇烈活動(dòng)后不能馬上停下來(lái)。要做放松整理運(yùn)動(dòng)。所有的面試都應(yīng)禮貌而從容地結(jié)束，即使對(duì)你認(rèn)為不合適的應(yīng)聘者也要如此。因?yàn)槟愦砉镜男蜗?，所以結(jié)束面試的方式會(huì)給應(yīng)聘者留下深刻印象。通常我們只能測(cè)定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)液的藥物濃度形成一個(gè)可逆的平衡。此平衡遵守質(zhì)量作用定律。因此，血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。藥理作用與血藥濃度相關(guān)性強(qiáng)于與每日總劑量的相關(guān)性這個(gè)“假的”是什么意思呢？它往往是最有代表性的。客戶有時(shí)會(huì)直12舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及10mg／kg，相差達(dá)幾十倍，但有效血濃度都在10—20μg／ml之間。而劑量與血藥濃度之間的相關(guān)較差。舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及13有研究報(bào)道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300mg時(shí)測(cè)得血清苯妥英鈉濃度相差很大。在有效范圍內(nèi)(10～20μg／m1)的僅11例(26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8例(19％)，其中有三例超過(guò)30μg／ml。

有研究報(bào)道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300m14治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥課件15三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進(jìn)行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標(biāo)。當(dāng)藥物本身具有客觀而簡(jiǎn)便的效應(yīng)指標(biāo)時(shí)，就不必進(jìn)行血濃監(jiān)測(cè)。一個(gè)良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測(cè)。三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況16（一）TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。⑵同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥；⑶具有非線形藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；（一）TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。17⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時(shí)。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時(shí)；⑸長(zhǎng)期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎18⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的。⑺合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的；⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類19需進(jìn)行TDM的藥物

分類

藥

品強(qiáng)心甙地高辛、洋地黃毒甙抗癲癇藥苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁等β受體阻斷劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等平喘藥氨茶堿抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平等抗躁狂癥藥碳酸鋰免疫抑制藥環(huán)孢素A抗生素氨基甙類、萬(wàn)古霉素、氯霉素等抗惡性腫瘤藥甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等需進(jìn)行TDM的藥物分類20（二）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒(méi)有必要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。TDM有其臨床指征的，具體的指征因藥而異。下列問(wèn)題是進(jìn)年來(lái)有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確。

（二）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行T21a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？b.藥效是否不易判斷？c.血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？d.藥物對(duì)于此類病癥的有效范圍是否很窄？a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？22e.藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)？f.療程長(zhǎng)短是否能使病人在治療期間受益于TDM？g.血藥濃度測(cè)定的結(jié)果是否會(huì)顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問(wèn)題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。e.藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)23四、TDM的實(shí)施方法（一）TDM流程申請(qǐng)取樣數(shù)據(jù)處理測(cè)定結(jié)果的解釋四、TDM的實(shí)施方法（一）TDM流程申請(qǐng)取樣數(shù)據(jù)測(cè)定結(jié)果的24有一個(gè)人仰著脖子看天，第二個(gè)人走過(guò)來(lái)看看他，也把頭抬起來(lái)看著天，第三、第四個(gè)人也跟著抬頭看天，最后圍了一大群人。過(guò)了一會(huì)兒第一個(gè)看天的人把頭低下來(lái)了，他一看周圍站了那么多的人，就問(wèn)第二個(gè)人在看什么，第二個(gè)人反過(guò)來(lái)就問(wèn)他：“你還問(wèn)我呀，不是你先看的嗎？”第一個(gè)人聽(tīng)后覺(jué)得很好笑，他說(shuō)：“因?yàn)槲业谋亲映鲅?，所以把脖子仰一?huì)兒?！憋嬍承l(wèi)生保健康，變質(zhì)食物不能嘗。二、教學(xué)過(guò)程為禮貌起見(jiàn)，要給每個(gè)未被聘須知的應(yīng)聘者寫封回絕信。要委婉、簡(jiǎn)練、感謝他們對(duì)工作的興趣，并向他們解釋未被錄用的原因。招聘進(jìn)行到一階段，應(yīng)聘者已為數(shù)不多，所以盡量給每個(gè)人分別回信。二、了解農(nóng)藥中毒途徑教學(xué)過(guò)程：2．特有渠道 工作只在一定時(shí)期需要，無(wú)需全職雇員。四、師生互動(dòng)模擬練習(xí)正確的止血方法。如果在處理異議這個(gè)問(wèn)題上處理得不好，銷售人員就應(yīng)回頭去檢查一下到底問(wèn)題出在哪里，為什么客戶不購(gòu)買你的車。(二)取樣時(shí)間單劑量給藥時(shí)，根據(jù)藥物的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)取血。多劑量給藥時(shí)，在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后采血，以考察與目標(biāo)濃度(安全有效范圍)的符合程度。多在下一次給藥前采取血樣，所測(cè)濃度接近谷濃度，稱偏谷濃度。懷疑中毒或急救時(shí)，隨時(shí)采血。有一個(gè)人仰著脖子看天，第二個(gè)人走過(guò)來(lái)看看他，也把頭抬起來(lái)看著25（三）測(cè)定什么1.原形藥物濃度2.游離藥物濃度3.活性代謝物4.對(duì)映體的監(jiān)測(cè)（三）測(cè)定什么1.原形藥物濃度26(四)血藥濃度的測(cè)定方法光譜法色譜法免疫法(四)血藥濃度的測(cè)定方法光譜法271.光譜法紫外分光光度法熒光分光光度法優(yōu)點(diǎn)：a：設(shè)備簡(jiǎn)單

b：費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差

1.光譜法紫外分光光度法優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：282.色譜法薄層層析氣相色譜高效液相色譜法（HPLC）優(yōu)點(diǎn)：a：靈敏度、特異性、重復(fù)性均佳

b：可對(duì)多種藥物同時(shí)檢測(cè)缺點(diǎn)：a：技術(shù)要求高b：預(yù)處理繁瑣c：通量不夠

2.色譜法薄層層析優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：29液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）——確定分子結(jié)構(gòu)高效毛細(xì)管電泳法(HPCE)——手性藥物液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）——確定分子結(jié)構(gòu)302.免疫法放射免疫法(RIA)熒光偏振免疫法(FPIA)受體結(jié)合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）2.免疫法放射免疫法(RIA)31熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)：1：無(wú)環(huán)境污染和輻射傷害2：自動(dòng)化程度高，樣品需求量少3：重現(xiàn)性好，檢測(cè)速度快缺點(diǎn)：1：試劑盒價(jià)格昂貴,有效期短，檢測(cè)樣品少，極易造成不必要的浪費(fèi)，因此更適用于批量檢測(cè)。2：不能同時(shí)對(duì)多種藥物檢測(cè)熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)32血藥濃度測(cè)定儀器儀器：美國(guó)雅培公司IMX全自動(dòng)快速免疫分析系統(tǒng)和TDX分析儀。血藥濃度測(cè)定儀器儀器：美國(guó)雅培公司IMX全自動(dòng)快速免疫分析系33熒光偏振免疫法(FPIA)原理：系統(tǒng)光源(鹵鎢燈)發(fā)出不同波長(zhǎng)的光,具有隨機(jī)的空間方向。位于光源前面的干涉濾光片,只允許藍(lán)光(481-489nm)通過(guò),這部分藍(lán)光經(jīng)過(guò)一個(gè)液晶偏振器,產(chǎn)生平面偏振藍(lán)光。平面偏振藍(lán)光激發(fā)熒光素,并使之躍遷到激發(fā)態(tài),激發(fā)態(tài)熒光素瞬間釋放能量,發(fā)射出單一平面的偏振熒光熒光偏振免疫法(FPIA)原理：系統(tǒng)光源(鹵鎢燈)發(fā)出不同34熒光偏振免疫法(FPIA)

當(dāng)熒光素同大的抗體分子結(jié)合時(shí)，它不能自由地轉(zhuǎn)動(dòng)，且發(fā)出的綠光同藍(lán)色激發(fā)光在同一平面，偏振被保留下來(lái)。相反，若熒光素沒(méi)有同抗體結(jié)合，可以自由轉(zhuǎn)動(dòng)，發(fā)出的綠光總是與藍(lán)色激發(fā)光在不同的平面，偏振便消失了。因此，在溶液中分子的旋光偏振的程度與分子的體積大小成正比，與熒光素轉(zhuǎn)動(dòng)速度成反比。熒光偏振免疫法(FPIA)當(dāng)熒光素同大的抗體分子結(jié)合時(shí)35熒光偏振免疫法(FPIA)在競(jìng)爭(zhēng)性免疫結(jié)合過(guò)程中，參與反應(yīng)的成份有抗體、病人的抗原以及熒光素標(biāo)記的抗原。熒光素標(biāo)記的抗原和病人的待測(cè)抗原(待測(cè)藥物或激素)與抗體的結(jié)合位點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合。因此，當(dāng)病人的抗原濃度高時(shí)，熒光素標(biāo)記的抗原與抗體結(jié)合就少，熒光偏光度就少；反之熒光偏光度就大。測(cè)定每個(gè)樣本的偏振值,利用標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以計(jì)算出待測(cè)樣本中藥物或激素的濃度。熒光偏振免疫法(FPIA)在競(jìng)爭(zhēng)性免疫結(jié)合過(guò)程中，參與反應(yīng)的36微粒子酶免分析法（MEIA）原理：MU（4-Methylumbelliferyl）4甲基-7-羥基重豆素P：Phosphate磷酸鹽抗體標(biāo)本中的抗原熒光標(biāo)記抗體MUP熒光測(cè)定MU發(fā)出熒光微粒子酶免分析法（MEIA）原理：抗體標(biāo)本中的抗原熒光標(biāo)記抗37五TDM結(jié)果的解釋對(duì)TDM結(jié)果的解釋關(guān)系到臨床決策，意義重大，必須結(jié)合病人的臨床情況仔細(xì)分析，才能對(duì)藥效及安全性作出判斷。五TDM結(jié)果的解釋對(duì)TDM結(jié)果的解釋關(guān)系到臨床決策，意義重38（10）提供假冒偽劣產(chǎn)品。4．電工對(duì)師生發(fā)現(xiàn)的報(bào)修電器，應(yīng)及時(shí)前往修理，如不能修復(fù)，該暫停供電的則暫停供電，不得拖延耽誤，預(yù)防發(fā)生意外事故。1.3響應(yīng)文件編寫須編寫目錄及逐頁(yè)編碼，不得使用活頁(yè)裝訂，要左側(cè)膠裝。（若用活頁(yè)裝訂視為不符合談判文件要求）缺點(diǎn)：液體的霧化機(jī)理基本上可化分為三種類型：滴狀分裂，絲狀分裂，腹?fàn)罘至选?．學(xué)校配合學(xué)生監(jiān)護(hù)人，通過(guò)召開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)、發(fā)放告家長(zhǎng)書(shū)等形式，督促監(jiān)護(hù)人在日常生活中加強(qiáng)對(duì)被監(jiān)護(hù)人的各項(xiàng)安全教育?？梢钥闯?，擴(kuò)散速率與擴(kuò)散面積F（即藥材的粒度及表面狀態(tài)）、擴(kuò)散過(guò)程中的濃度梯度和溫度T成正比；與擴(kuò)散物質(zhì)（溶質(zhì)）分子半徑r和液體的黏度η成反比。但實(shí)際浸取生產(chǎn)時(shí)這些因素并不像純化學(xué)物質(zhì)在溶劑中的擴(kuò)散那樣容易準(zhǔn)確掌握，且植物藥材的間歇式浸出過(guò)程屬于不穩(wěn)定擴(kuò)散，即浸取系統(tǒng)內(nèi)任一點(diǎn)的物質(zhì)濃度隨時(shí)間而變化。因此，藥材的粒度F、浸出持續(xù)的時(shí)間T只能依據(jù)實(shí)際情況而定，D值隨藥材和溶媒而變化，該公式還只是因素定性分析的工具。7.談判達(dá)到供應(yīng)商響應(yīng)文件符合采購(gòu)需求、質(zhì)量和服務(wù)相等的前提下，談判小組應(yīng)要求供應(yīng)商進(jìn)行最后報(bào)價(jià)。供應(yīng)商響應(yīng)文件滿足或者高于談判文件規(guī)定的采購(gòu)項(xiàng)目最低要求時(shí)，即視同供應(yīng)商響應(yīng)文件符合采購(gòu)需求、質(zhì)量和服務(wù)相等。7.電子閱覽室是電子設(shè)備重地，為維護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全，上機(jī)者不準(zhǔn)私自裝卸、刪除隨機(jī)軟件。不準(zhǔn)自帶設(shè)備入內(nèi)連機(jī)操作，嚴(yán)禁煙火，不準(zhǔn)吸煙，不得存放易燃、易爆及放射性物品；嚴(yán)禁在可燃物上使用電熱器具，電器易發(fā)熱部位必須做好隔熱處理。室內(nèi)電器設(shè)備及線路安裝必須符合安全要求。工作人員應(yīng)都會(huì)使用消防器材。下班前認(rèn)真清查、關(guān)閉各終端機(jī)，關(guān)好門窗，確認(rèn)安全后方可離開(kāi)。④控制感染源：必要時(shí)臨床科室對(duì)病人和疑似病人進(jìn)行隔離治療。3.食堂、小賣部從業(yè)人員應(yīng)每年一次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門進(jìn)行健康體檢，領(lǐng)取合格的《健康證》后方可上崗工作，平時(shí)應(yīng)保持個(gè)人衛(wèi)生，穿戴清潔的工作衣帽，銷售直接入口食品時(shí)，必須使用售貨工具。選擇溶媒的標(biāo)準(zhǔn)是：應(yīng)能最大限度地溶解和浸出有效成分，又能最低限度地浸出無(wú)效成分和有害物質(zhì)；不與有效成分和輔助成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，也不影響其藥效及制劑穩(wěn)定性；比熱容小，安全無(wú)毒，價(jià)廉易得。但完全符合上述要求的溶劑很少，實(shí)際多采用混合溶媒，或在浸提溶媒中加入適宜的浸提輔助劑保證提取效果。常用的中藥溶媒有水、乙醇、乙醚、丙酮、氯仿、植物油等。另外溶劑的極性、黏度等物性影響到植物組織中不同物質(zhì)的浸出速度和溶出度。例如水和乙醇是最常用的溶劑，不同濃度的混合溶液對(duì)中藥材的浸出效果影響很大。（一）TDM結(jié)果解釋的內(nèi)容了解患者情況，建立藥歷根據(jù)信息，設(shè)計(jì)個(gè)體化方案治療方案調(diào)整（10）提供假冒偽劣產(chǎn)品。（一）TDM結(jié)果解釋的內(nèi)容了解患者39(二)有效血藥濃度范圍多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)具有良好的相關(guān)性。這種相關(guān)性甚至持續(xù)到血藥濃度與毒副反應(yīng)程度相關(guān)上。有效血藥濃度范圍(therapeuticrange)通常是指最低有效濃度(minimumeffectconcentration，MEC)與最低中毒濃度(minimumtoxicconcentration，MTC)之間的血藥濃度范圍。(二)有效血藥濃度范圍多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)具有良好40根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個(gè)范圍：無(wú)效范圍、治療范圍與中毒范圍

血漿藥物濃度與藥效的關(guān)系

治療范圍中毒范圍無(wú)效范圍最大耐受濃度最小有效濃度根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個(gè)范圍：無(wú)效范41有效血藥濃度范圍是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之上，是對(duì)大部分人而言的有效且能很好耐受的范圍，并不適用于每個(gè)人和每一個(gè)具體情況。有效血藥濃度范圍是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之42比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是10～20μg／ml，而有的老年患者的有效濃度僅為4μg／ml，當(dāng)其血濃度達(dá)到10.7μg／ml（一般人的MEC)時(shí)，卻出現(xiàn)了茶堿中毒反應(yīng)。這些現(xiàn)象表明，血藥濃度與藥理效應(yīng)之間的相關(guān)可能因某些因素如衰老、疾病、合并用藥等而產(chǎn)生變異，致使有效濃度范圍在某個(gè)病人體內(nèi)顯著地不同于一般人。比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是10～20μg／ml，而有的43為了避免死搬硬套有效濃度所造成的治療失誤，近年來(lái)有人提出目標(biāo)濃度的概念。與有效濃度范圍不同，目標(biāo)濃度無(wú)絕對(duì)的上下限也不是大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，而是根據(jù)具體病情和藥物治療的目標(biāo)效應(yīng)為具體病人設(shè)定的血藥濃度目標(biāo)值。為了避免死搬硬套有效濃度所造成的治療失誤，近年來(lái)有人提出目標(biāo)44（三）掌握必要的資料

首先應(yīng)當(dāng)重視病人資料的收集。下述資料均與血藥濃度的解釋有關(guān)。

1.年齡

2.體重、身高

3.合并用藥

4.劑量、服藥時(shí)間、采血時(shí)間

（三）掌握必要的資料首先應(yīng)當(dāng)重視病人資料的收集。下述資料45

5.病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血漿蛋白含量等

6.病人的依從性

7.其他疾病的影響

5.病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血46第二節(jié)給藥方案

臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最佳藥物之后，通常指確定藥物的劑型、給藥途徑、劑量、給藥間隔及給藥時(shí)間、療程等。

第二節(jié)給藥方案臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最47設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案，首先必須明確兩點(diǎn)：

(1)目標(biāo)血藥濃度范圍

(2)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的確定設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案，首先必須明確兩點(diǎn)：48一、給藥方案的設(shè)計(jì)（一）負(fù)荷劑量（DL）和維持劑量（DM

）（二）給藥方案1.半衰期短的藥物2.半衰期中等的藥物3.半衰期長(zhǎng)的藥物一、給藥方案的設(shè)計(jì)（一）負(fù)荷劑量（DL）和維持劑量（DM49二、利用血藥濃度調(diào)整給藥方案

(一)穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法多次用藥當(dāng)血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平時(shí)，采血測(cè)定血藥濃度，若此濃度與目標(biāo)濃度相差較大，可根據(jù)下式對(duì)原有的給藥方案進(jìn)行調(diào)整。

D’=D×(C’/C)

D原劑量C’目標(biāo)濃度D’校正劑量C測(cè)得濃度二、利用血藥濃度調(diào)整給藥方案(一)穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法50

(1)使用該公式的條件是，血藥濃度與劑量成線性關(guān)系。

(2)采血必須在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后進(jìn)行，通常多在下一次給藥前，所測(cè)即為偏谷濃度。

51例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時(shí)一次，每次100mg，兩天后在服藥前采血（谷濃度），測(cè)得血藥濃度4.0g/ml，求該病人的調(diào)整劑量？解：茶堿的t1/2為7.7小時(shí)，兩天后已達(dá)穩(wěn)態(tài)。茶堿的有效濃度最低值一般為7g/ml，因此設(shè)C’=8g/ml，原劑量D＝100×3，測(cè)得血藥濃度C＝4.0g/ml。代入上式得：例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時(shí)一次，每次100mg，兩天后528D’=100×3×——=600mg4.0若按每日3次給藥，則每次劑量為200mg。即每次劑量由原100mg，調(diào)整為每次劑量200mg。8若按每53(二)重復(fù)一點(diǎn)法對(duì)于一些藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)偏離正常值或群體參數(shù)較大的病人，往往需要根據(jù)其個(gè)體參數(shù)值來(lái)設(shè)計(jì)給藥方案。Ritschel在70年代末提出了簡(jiǎn)便的方法，重復(fù)一點(diǎn)法。利用此方法只需采血兩次，即可求算出與給藥方案相關(guān)的兩個(gè)重要參數(shù)，消除速率常數(shù)(K)和表觀分布容積(V)。(二)重復(fù)一點(diǎn)法對(duì)于一些藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)偏離正常值或群體參數(shù)較54

具體方法：給與病人兩次試驗(yàn)劑量，每次給藥后采血一次，采血時(shí)間須在消除相的同一時(shí)間。準(zhǔn)確測(cè)定兩次血樣的濃度，按下述公式求算K和V。K=[ln(C1/(C2-C1))]/TV=De-KT/C1

其中Cl和C2分別為第一次和第二次所測(cè)血藥濃度值，D為試驗(yàn)劑量，T為給藥間隔時(shí)間。具體方法：給與病人兩次試驗(yàn)劑量，每次給藥后采血一次，采血55三、腎衰時(shí)的用藥方案對(duì)于某些以腎排泄為主的藥物，如地高辛，當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，其消除速率常數(shù)K及消除半衰期t1/2顯著增大，應(yīng)根據(jù)腎功能修正參數(shù)和調(diào)整劑量，避免毒性反應(yīng)。三、腎衰時(shí)的用藥方案對(duì)于某些以腎排泄為主的藥物，如地高辛，當(dāng)56腎衰時(shí)的消除速率常數(shù)可按下式修正：

K’=K[(Cl’Cr/ClCr-1)×Fu]

其中，K’和K分別為腎衰和正常情況下的藥物消除速率常數(shù)，Cl’Cr

和ClCr分別為腎衰和正常情況下的肌酐清除率，F(xiàn)u為藥物由尿中排泄的分?jǐn)?shù)。腎衰時(shí)的消除速率常數(shù)可按下式修正：57肌酐清除率可由血清肌酐值求得：ClCr,m=[(140-A)×BW(kg)]/72×CrsClCr,f=ClCr,m×0.9

其中，ClCr,m和ClCr,f分別為男性和女性的肌酐清除率，

A為年齡，BW為體重(kg)，Crs

，為血清肌酐值。肌酐清除率可由血清肌酐值求得：58謝謝！謝謝！59抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過(guò)量時(shí)亦會(huì)引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時(shí)無(wú)法區(qū)別是劑量不足未達(dá)到療效還是過(guò)量引起的毒性反應(yīng)，難以確定安全有效的劑量。按常規(guī)劑量給藥時(shí)，對(duì)有些人而言可能過(guò)低，導(dǎo)致治療失敗；而對(duì)另一些人而言，則可能引起毒性反應(yīng)。舉例：抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過(guò)量時(shí)亦會(huì)引發(fā)60有研究報(bào)道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300mg時(shí)測(cè)得血清苯妥英鈉濃度相差很大。在有效范圍內(nèi)(10～20μg／m1)的僅11例(26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8例(19％)，其中有三例超過(guò)30μg／ml。

有研究報(bào)道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300m61有效血藥濃度范圍是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之上，是對(duì)大部分人而言的有效且能很好耐受的范圍，并不適用于每個(gè)人和每一個(gè)具體情況。有效血藥濃度范圍是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之62例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時(shí)一次，每次100mg，兩天后在服藥前采血（谷濃度），測(cè)得血藥濃度4.0g/ml，求該病人的調(diào)整劑量？解：茶堿的t1/2為7.7小時(shí)，兩天后已達(dá)穩(wěn)態(tài)。茶堿的有效濃度最低值一般為7g/ml，因此設(shè)C’=8g/ml，原劑量D＝100×3，測(cè)得血藥濃度C＝4.0g/ml。代入上式得：例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時(shí)一次，每次100mg，兩天后638D’=100×3×——=600mg4.0若按每日3次給藥，則每次劑量為200mg。即每次劑量由原100mg，調(diào)整為每次劑量200mg。8若按每64

具體方法：給與病人兩次試驗(yàn)劑量，每次給藥后采血一次，采血時(shí)間須在消除相的同一時(shí)間。準(zhǔn)確測(cè)定兩次血樣的濃度，按下述公式求算K和V。K=[ln(C1/(C2-C1))]/TV=De-KT/C1

其中Cl和C2分別為第一次和第二次所測(cè)血藥濃度值，D為試驗(yàn)劑量，T為給藥間隔時(shí)間。具體方法：給與病人兩次試驗(yàn)劑量，每次給藥后采血一次，采血65腎衰時(shí)的消除速率常數(shù)可按下式修正：

K’=K[(Cl’Cr/ClCr-1)×Fu]

其中，K’和K分別為腎衰和正常情況下的藥物消除速率常數(shù)，Cl’Cr

和ClCr分別為腎衰和正常情況下的肌酐清除率，F(xiàn)u為藥物由尿中排泄的分?jǐn)?shù)。腎衰時(shí)的消除速率常數(shù)可按下式修正：66肌酐清除率可由血清肌酐值求得：ClCr,m=[(140-A)×BW(kg)]/72×CrsClCr,f=ClCr,m×0.9

其中，ClCr,m和ClCr,f分別為男性和女性的肌酐清除率，

A為年齡，BW為體重(kg)，Crs

，為血清肌酐值。肌酐清除率可由血清肌酐值求得：67TDM的定義定義：通過(guò)靈敏可靠的方法，檢測(cè)病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關(guān)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)理論，指導(dǎo)臨床合理用藥方案的制定和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。

TDM的使用，使臨床醫(yī)生第一次在給予患者藥物治療的時(shí)候，能通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度知道為什么患者在特定藥物劑量治療下反應(yīng)不佳，或者即便給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療劑量仍然出現(xiàn)藥物副作用。

TDM的定義定義：通過(guò)靈敏可靠的方法，檢測(cè)病人血液或其它體液68TDM的臨床意義使給藥方案?jìng)€(gè)體化

診斷和處理藥物過(guò)量中毒

進(jìn)行臨床藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的研究，探討新藥的給藥方案

節(jié)省患者治療時(shí)間，提高治療成功率

降低治療費(fèi)用

避免法律糾紛TDM的臨床意義使給藥方案?jìng)€(gè)體化69藥物體內(nèi)過(guò)程與血液中的藥物的關(guān)系

藥物體內(nèi)過(guò)程與血液中的藥物的關(guān)系70名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因胺4～8mg/L地

高

辛0.9～2μg/L普萘洛爾20～50μg/L苯妥英鈉10～20mg/L安

定0.5～2.5μg/L撲

米

酮10～20mg/L格魯米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲

喹

酮5mg/L乙

琥

胺30～50mL/l奎

尼

丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺異噁唑90～100mg/L茶

堿10～20mg/L水楊酸鹽150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙

咪

嗪50～160μg/L

一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因71藥物治療中的誤區(qū)

誤區(qū)：認(rèn)為藥物劑量與其血藥濃度之間成線性相關(guān)：即如果藥物劑量增加，其血藥濃度也會(huì)成線性比例的上升。所以如果臨床觀察結(jié)果顯示病人未出現(xiàn)相應(yīng)的藥物反應(yīng)，則應(yīng)增加藥物用量。

藥物治療中的誤區(qū)誤區(qū)：認(rèn)為藥物劑量與其血藥濃度之間成線性相72

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的。這一不同源于下列多種因素:

①個(gè)體差異。②藥物劑型給藥途徑及生物利用度。③疾病狀況。

④合并用藥引起的藥物相互作用等等。

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些73只有針對(duì)每個(gè)病人的具體情況制定出給藥方案(個(gè)體化給藥方案)，才可能使藥物治療安全有效。在沒(méi)有TDM技術(shù)以前，很難做到個(gè)體化給藥。因?yàn)榕R床醫(yī)生缺少判斷藥物在體內(nèi)狀況的客觀指標(biāo)，也就無(wú)從找出上述因素中是哪些在起作用。只有針對(duì)每個(gè)病人的具體情況制定出給藥方案(個(gè)體化給藥方案)，74抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過(guò)量時(shí)亦會(huì)引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時(shí)無(wú)法區(qū)別是劑量不足未達(dá)到療效還是過(guò)量引起的毒性反應(yīng)，難以確定安全有效的劑量。按常規(guī)劑量給藥時(shí)，對(duì)有些人而言可能過(guò)低，導(dǎo)致治療失敗；而對(duì)另一些人而言，則可能引起毒性反應(yīng)。舉例：抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過(guò)量時(shí)亦會(huì)引發(fā)75

前者常被誤認(rèn)為是藥物無(wú)效(或選擇不當(dāng))，后者則被認(rèn)為是病人對(duì)藥物的耐受性太差，因此放棄使用，甚至最終有可能認(rèn)為該例心律失常難以治療。而實(shí)際上，患者的心臟卻可能一直未能處于有效的藥物濃度控制之下。前者常被誤認(rèn)為是藥物無(wú)效(或選擇不當(dāng))，后者則被認(rèn)為是76

多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外以充分肯定TDM對(duì)藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)作用:

例如，通過(guò)TDM和個(gè)體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從47％：提高到74％。

在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛?xí)r，中毒率達(dá)44％，經(jīng)TDM及給藥方案調(diào)整后；中毒率控制在5％以下。

多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外以充分肯定TDM對(duì)藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)作用77二血藥濃度與藥理效應(yīng)對(duì)大多藥物而言，藥理作用的強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)間，與藥物的受體部位的濃度呈正比。直接測(cè)定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無(wú)法做到二血藥濃度與藥理效應(yīng)對(duì)大多藥物而言，藥理作用的強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)78這個(gè)“假的”是什么意思呢？它往往是最有代表性的?？蛻粲袝r(shí)會(huì)直截了當(dāng)?shù)卣f(shuō)，“你這個(gè)價(jià)格太高了”?！澳慵热徽f(shuō)高了，那么你希望降多少，我根據(jù)這些來(lái)判斷你的購(gòu)買能力和購(gòu)買的真實(shí)動(dòng)機(jī)”。在這種情況下，有些客戶本身不想買車，是來(lái)湊熱鬧的，他就故意說(shuō)這個(gè)車你要讓他多少多少錢?？墒沁@是不可能的事情，因?yàn)檫@個(gè)品牌的車隨便哪一家都不可能賣這么低的價(jià)格，如果這個(gè)客戶在這個(gè)問(wèn)題上糾纏，那么這個(gè)客戶不是真的想來(lái)買車的，他可能是以下幾種人：師：大家看了美麗夜景的圖片和溫馨家庭的照片，這一切都離不開(kāi)電。電能給生活和生產(chǎn)帶來(lái)了極大的變革和便利。但電又是雙刃劍，用電不當(dāng)會(huì)造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。今天，我們就來(lái)學(xué)習(xí)如何安全用電。臭雞蛋1．為什么要進(jìn)行需求分析自來(lái)水、井水、雨水、江河湖海中的水都是不純凈的水，所以絕緣體受潮也能變成導(dǎo)體。嚴(yán)重的燒燙傷者多在2-3小時(shí)后發(fā)生休克，所以在送醫(yī)院途中，要讓病人保持平臥，可以多喝些淡鹽或糖開(kāi)水，疼痛明顯可服止痛藥。三、活動(dòng)小結(jié)：二.學(xué)做飯時(shí)要注意安全如果經(jīng)過(guò)失水后，效果不明顯，就要立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟擠壓等急救措施，在醫(yī)務(wù)人員來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)之前，要堅(jiān)持做下去。（3）劇烈活動(dòng)后不能馬上停下來(lái)。要做放松整理運(yùn)動(dòng)。所有的面試都應(yīng)禮貌而從容地結(jié)束，即使對(duì)你認(rèn)為不合適的應(yīng)聘者也要如此。因?yàn)槟愦砉镜男蜗螅越Y(jié)束面試的方式會(huì)給應(yīng)聘者留下深刻印象。通常我們只能測(cè)定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)液的藥物濃度形成一個(gè)可逆的平衡。此平衡遵守質(zhì)量作用定律。因此，血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。藥理作用與血藥濃度相關(guān)性強(qiáng)于與每日總劑量的相關(guān)性這個(gè)“假的”是什么意思呢？它往往是最有代表性的?？蛻粲袝r(shí)會(huì)直79舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及10mg／kg，相差達(dá)幾十倍，但有效血濃度都在10—20μg／ml之間。而劑量與血藥濃度之間的相關(guān)較差。舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及80有研究報(bào)道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300mg時(shí)測(cè)得血清苯妥英鈉濃度相差很大。在有效范圍內(nèi)(10～20μg／m1)的僅11例(26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8例(19％)，其中有三例超過(guò)30μg／ml。

有研究報(bào)道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300m81治療藥物監(jiān)測(cè)與給藥課件82三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進(jìn)行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標(biāo)。當(dāng)藥物本身具有客觀而簡(jiǎn)便的效應(yīng)指標(biāo)時(shí)，就不必進(jìn)行血濃監(jiān)測(cè)。一個(gè)良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測(cè)。三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況83（一）TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。⑵同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥；⑶具有非線形藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；（一）TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。84⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時(shí)。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時(shí)；⑸長(zhǎng)期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎85⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的。⑺合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的；⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類86需進(jìn)行TDM的藥物

分類

藥

品強(qiáng)心甙地高辛、洋地黃毒甙抗癲癇藥苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁等β受體阻斷劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等平喘藥氨茶堿抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平等抗躁狂癥藥碳酸鋰免疫抑制藥環(huán)孢素A抗生素氨基甙類、萬(wàn)古霉素、氯霉素等抗惡性腫瘤藥甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等需進(jìn)行TDM的藥物分類87（二）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒(méi)有必要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。TDM有其臨床指征的，具體的指征因藥而異。下列問(wèn)題是進(jìn)年來(lái)有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確。

（二）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行T88a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？b.藥效是否不易判斷？c.血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？d.藥物對(duì)于此類病癥的有效范圍是否很窄？a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？89e.藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)？f.療程長(zhǎng)短是否能使病人在治療期間受益于TDM？g.血藥濃度測(cè)定的結(jié)果是否會(huì)顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問(wèn)題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。e.藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)90四、TDM的實(shí)施方法（一）TDM流程申請(qǐng)取樣數(shù)據(jù)處理測(cè)定結(jié)果的解釋四、TDM的實(shí)施方法（一）TDM流程申請(qǐng)取樣數(shù)據(jù)測(cè)定結(jié)果的91有一個(gè)人仰著脖子看天，第二個(gè)人走過(guò)來(lái)看看他，也把頭抬起來(lái)看著天，第三、第四個(gè)人也跟著抬頭看天，最后圍了一大群人。過(guò)了一會(huì)兒第一個(gè)看天的人把頭低下來(lái)了，他一看周圍站了那么多的人，就問(wèn)第二個(gè)人在看什么，第二個(gè)人反過(guò)來(lái)就問(wèn)他：“你還問(wèn)我呀，不是你先看的嗎？”第一個(gè)人聽(tīng)后覺(jué)得很好笑，他說(shuō)：“因?yàn)槲业谋亲映鲅?，所以把脖子仰一?huì)兒?！憋嬍承l(wèi)生保健康，變質(zhì)食物不能嘗。二、教學(xué)過(guò)程為禮貌起見(jiàn)，要給每個(gè)未被聘須知的應(yīng)聘者寫封回絕信。要委婉、簡(jiǎn)練、感謝他們對(duì)工作的興趣，并向他們解釋未被錄用的原因。招聘進(jìn)行到一階段，應(yīng)聘者已為數(shù)不多，所以盡量給每個(gè)人分別回信。二、了解農(nóng)藥中毒途徑教學(xué)過(guò)程：2．特有渠道 工作只在一定時(shí)期需要，無(wú)需全職雇員。四、師生互動(dòng)模擬練習(xí)正確的止血方法。如果在處理異議這個(gè)問(wèn)題上處理得不好，銷售人員就應(yīng)回頭去檢查一下到底問(wèn)題出在哪里，為什么客戶不購(gòu)買你的車。(二)取樣時(shí)間單劑量給藥時(shí)，根據(jù)藥物的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)取血。多劑量給藥時(shí)，在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后采血，以考察與目標(biāo)濃度(安全有效范圍)的符合程度。多在下一次給藥前采取血樣，所測(cè)濃度接近谷濃度，稱偏谷濃度。懷疑中毒或急救時(shí)，隨時(shí)采血。有一個(gè)人仰著脖子看天，第二個(gè)人走過(guò)來(lái)看看他，也把頭抬起來(lái)看著92（三）測(cè)定什么1.原形藥物濃度2.游離藥物濃度3.活性代謝物4.對(duì)映體的監(jiān)測(cè)（三）測(cè)定什么1.原形藥物濃度93(四)血藥濃度的測(cè)定方法光譜法色譜法免疫法(四)血藥濃度的測(cè)定方法光譜法941.光譜法紫外分光光度法熒光分光光度法優(yōu)點(diǎn)：a：設(shè)備簡(jiǎn)單

b：費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差

1.光譜法紫外分光光度法優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：952.色譜法薄層層析氣相色譜高效液相色譜法（HPLC）優(yōu)點(diǎn)：a：靈敏度、特異性、重復(fù)性均佳

b：可對(duì)多種藥物同時(shí)檢測(cè)缺點(diǎn)：a：技術(shù)要求高b：預(yù)處理繁瑣c：通量不夠

2.色譜法薄層層析優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：96液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）——確定分子結(jié)構(gòu)高效毛細(xì)管電泳法(HPCE)——手性藥物液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）——確定分子結(jié)構(gòu)972.免疫法放射免疫法(RIA)熒光偏振免疫法(FPIA)受體結(jié)合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）2.免疫法放射免疫法(RIA)98熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)：1：無(wú)環(huán)境污染和輻射傷害2：自動(dòng)化程度高，樣品需求量少3：重現(xiàn)性好，檢測(cè)速度快缺點(diǎn)：1：試劑盒價(jià)格昂貴,有效期短，檢測(cè)樣品少，極易造成不必要的浪費(fèi)，因此更適用于批量檢測(cè)。2：不能同時(shí)對(duì)多種藥物檢測(cè)熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)99血藥濃度測(cè)定儀器儀器：美國(guó)雅培公司IMX全自動(dòng)快速免疫分析系統(tǒng)和TDX分析儀。血藥濃度測(cè)定儀器儀器：美國(guó)雅培公司IMX全自動(dòng)快速免疫分析系100熒光偏振免疫法(FPIA)原理：系統(tǒng)光源(鹵鎢燈)發(fā)出不同波長(zhǎng)的光,具有隨機(jī)的空間方向。位于光源前面的干涉濾光片,只允許藍(lán)光(481-489nm)通過(guò),這部分藍(lán)光經(jīng)過(guò)一個(gè)液晶偏振器,產(chǎn)生平面偏振藍(lán)光。平面偏振藍(lán)光激發(fā)熒光素,并使之躍遷到激發(fā)態(tài),激發(fā)態(tài)熒光素瞬間釋放能量,發(fā)射出單一平面的偏振熒光熒光偏振免疫法(FPIA)原理：系統(tǒng)光源(鹵鎢燈)發(fā)出不同101熒光偏振免疫法(FPIA)

當(dāng)熒光素同大的抗體分子結(jié)合時(shí)，它不能自由地轉(zhuǎn)動(dòng)，且發(fā)出的綠光同藍(lán)色激發(fā)光在同一平面，偏振被保留下來(lái)。相反，若熒光素沒(méi)有同抗體結(jié)合，可以自由轉(zhuǎn)動(dòng)，發(fā)出的綠光總是與藍(lán)色激發(fā)光在不同的平面，偏振便消失了。因此，在溶液中分子的旋光偏振的程度與分子的體積大小成正比，與熒光素轉(zhuǎn)動(dòng)速度成反比。熒光偏振免疫法(FPIA)當(dāng)熒光素同大的抗體分子結(jié)合時(shí)102熒光偏振免疫法(FPIA)在競(jìng)爭(zhēng)性免疫結(jié)合過(guò)程中，參與反應(yīng)的成份有抗體、病人的抗原以及熒光素標(biāo)記的抗原。熒光素標(biāo)記的抗原和病人的待測(cè)抗原(待測(cè)藥物或激素)與抗體的結(jié)合位點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合。因此，當(dāng)病人的抗原濃度高時(shí)，熒光素標(biāo)記的抗原與抗體結(jié)合就少，熒光偏光度就少；反之熒光偏光度就大。測(cè)定每個(gè)樣本的偏振值,利用標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以計(jì)算出待測(cè)樣本中藥物或激素的濃度。熒光偏振免疫法(FPIA)在競(jìng)爭(zhēng)性免疫結(jié)合過(guò)程中，參與反應(yīng)的103微粒子酶免分析法（MEIA）原理：MU（4-Methylumbelliferyl）4甲基-7-羥基重豆素P：Phosphate磷酸鹽抗體標(biāo)本中的抗原熒光標(biāo)記抗體MUP熒光測(cè)定MU發(fā)出熒光微粒子酶免分析法（MEIA）原理：抗體標(biāo)本中的抗原熒光標(biāo)記抗104五TDM結(jié)果的解釋對(duì)TDM結(jié)果的解釋關(guān)系到臨床決策，意義重大，必須結(jié)合病人的臨床情況仔細(xì)分析，才能對(duì)藥效及安全性作出判斷。五TDM結(jié)果的解釋對(duì)TDM結(jié)果的解釋關(guān)系到臨床決策，意義重105（10）提供假冒偽劣產(chǎn)品。4．電工對(duì)師生發(fā)現(xiàn)的報(bào)修電器，應(yīng)及時(shí)前往修理，如不能修復(fù)，該暫停供電的則暫停供電，不得拖延耽誤，預(yù)防發(fā)生意外事故。1.3響應(yīng)文件編寫須編寫目錄及逐頁(yè)編碼，不得使用活頁(yè)裝訂，要左側(cè)膠裝。（若用活頁(yè)裝訂視為不符合談判文件要求）缺點(diǎn)：液體的霧化機(jī)理基本上可化分為三種類型：滴狀分裂，絲狀分裂，腹?fàn)罘至选?．學(xué)校配合學(xué)生監(jiān)護(hù)人，通過(guò)召開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)、發(fā)放告家長(zhǎng)書(shū)等形式，督促監(jiān)護(hù)人在日常生活中加強(qiáng)對(duì)被監(jiān)護(hù)人的各項(xiàng)安全教育?？梢钥闯?，擴(kuò)散速率與擴(kuò)散面積F（即藥材的粒度及表面狀態(tài)）、擴(kuò)散過(guò)程中的濃度梯度和溫度T成正比；與擴(kuò)散物質(zhì)（溶質(zhì)）分子半徑r和液體的黏度η成反比。但實(shí)際浸取生產(chǎn)時(shí)這些因素并不像純化學(xué)物質(zhì)在溶劑中的擴(kuò)散那樣容易準(zhǔn)確掌握，且植物藥材的間歇式浸出過(guò)程屬于不穩(wěn)定擴(kuò)散，即浸取系統(tǒng)內(nèi)任一點(diǎn)的物質(zhì)濃度隨時(shí)間而變化。因此，藥材的粒度F、浸出持續(xù)的時(shí)間T只能依據(jù)實(shí)際情況而定，D值隨藥材和溶媒而變化，該公式還只是因素定性分析的工具。7.談判達(dá)到供應(yīng)商響應(yīng)文件符合采購(gòu)需求、質(zhì)量和服務(wù)相等的前提下，談判小組應(yīng)要求供應(yīng)商進(jìn)行最后報(bào)價(jià)。供應(yīng)商響應(yīng)文件滿足或者高于談判文件規(guī)定的采購(gòu)項(xiàng)目最低要求時(shí)，即視同供應(yīng)商響應(yīng)文件符合采購(gòu)需求、質(zhì)量和服務(wù)相等。7.電子閱覽室是電子設(shè)備重地，為維護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全，上機(jī)者不準(zhǔn)私自裝卸、刪除隨機(jī)軟件。不準(zhǔn)自帶設(shè)備入內(nèi)連機(jī)操作，嚴(yán)禁煙火，不準(zhǔn)吸煙，不得存放易燃、易爆及放射性物品；嚴(yán)禁在可燃物上使用電熱器具，電器易發(fā)熱部位必須做好隔熱處理。室內(nèi)電器設(shè)備及線路安裝必須符合安全要求。工作人員應(yīng)都會(huì)使用消防器材。下班前認(rèn)真清查、關(guān)閉各終端機(jī)，關(guān)好門窗，確認(rèn)安全后方可離開(kāi)。④控制感染源：必要時(shí)臨床科室對(duì)病人和疑似病人進(jìn)行隔離治療。3.食堂、小賣部從業(yè)人員應(yīng)每年一次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門進(jìn)行健康體檢，領(lǐng)取合格的《健康證》后方可上崗工作，平時(shí)應(yīng)保持個(gè)人衛(wèi)生，穿戴清潔的工作衣帽，銷售直接入口食品時(shí)，必須使用售貨工具。選擇溶媒的標(biāo)準(zhǔn)是：應(yīng)能最大限度地溶解和浸出有效成分，又能最低限度地浸出無(wú)效成分和有害物質(zhì)；不與有效成分和輔助成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，也不影響其藥效及制劑穩(wěn)定性；比熱容小，安全無(wú)毒，價(jià)廉易得。但完全符合上述要求的溶劑很少，實(shí)際多采用混合溶媒，或在浸提溶媒中加入適宜的浸提輔助劑保證提取效果。常用的中藥溶媒有水、乙醇、乙醚、丙酮、氯仿、植物油等。另外溶劑的極性、黏度等物性影響到植物組織中不同物質(zhì)的浸出速度和溶出度。例如水和乙醇是最常用的溶劑，不同濃度的混合溶液對(duì)中藥材的浸出效果影響很大。（一）TDM結(jié)果解釋的內(nèi)容了解患者情況，建立藥歷根據(jù)信息，設(shè)計(jì)個(gè)體化方案治療方案調(diào)整（10）提供假冒偽劣產(chǎn)品。（一）TDM結(jié)果解釋的內(nèi)容了解患者106(二)有效血藥濃度范圍多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)具有良好的相關(guān)性。這種相關(guān)性甚至持續(xù)到血藥濃度與毒副反應(yīng)程度相關(guān)上。有效血藥濃度范圍(therapeuticrange)通常是指最低有效濃度(minimumeffectconcentration，MEC)與最低中毒濃度(minimumtoxicconcentration，MTC)之間的血藥濃度范圍。(二)有效血藥濃度范圍多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)具有良好107根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個(gè)范圍：無(wú)效范圍、治療范圍與中毒范圍

血漿藥物濃度與藥效的關(guān)系

治療范圍中毒范圍無(wú)效范圍最大耐受濃度最小有效濃度根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個(gè)范圍：無(wú)效范108有效血藥濃度范圍是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之上，是對(duì)大部分人而言的有效且能很好耐受的范圍，并不適用于每個(gè)人和每一個(gè)具體情況。有效血藥濃度范圍是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之109比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是10～20μg／ml，而有的老年患者的有效濃度僅為4μg／ml，當(dāng)其血濃度達(dá)到10.7μg／ml（一般人的MEC)時(shí)，卻出現(xiàn)了茶堿中毒反應(yīng)。這些現(xiàn)象表明，血藥濃度與藥理效應(yīng)之間的相關(guān)可能因某些因素如衰老、疾病、合并用藥等而產(chǎn)生變異，致使有效濃度范圍在某個(gè)病人體內(nèi)顯著地不同于一般人。比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是10～20μg／ml，而有的110為了避免死搬硬套有效濃度所造成的治療失誤，近年來(lái)有人提出目標(biāo)濃度的概念。與有效濃度范圍不同，目標(biāo)濃度無(wú)絕對(duì)的上下限也不是大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，而是根據(jù)具體病情和藥物治療的目標(biāo)效應(yīng)為具體病人設(shè)定的血藥濃度目標(biāo)值。為了避免死搬硬套有效濃度所造成的治療失誤，近年來(lái)有人提出目標(biāo)111（三）掌握必要的資料

首先應(yīng)當(dāng)重視病人資料的收集。下述資料均與血藥濃度的解釋有關(guān)。

1.年齡

2.體重、身高

3.合并用藥

4.劑量、服藥時(shí)間、采血時(shí)間

（三）掌握必要的資料首先應(yīng)當(dāng)重視病人資料的收集。下述資料112

5.病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血漿蛋白含量等

6.病人的依從性

7.其他疾病的影響

5.病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血113第二節(jié)給藥方案

臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最佳藥物之后，通常指確定藥物的劑型、給藥途徑、劑量、給藥間隔及給藥時(shí)間、療程等。

第二節(jié)給藥方案臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最114設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案，首先必須明確兩點(diǎn)：

(1)目標(biāo)血藥濃度范圍

(2)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的確定設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案，首先必須明確兩點(diǎn)：115一、給藥方案的設(shè)計(jì)（一）負(fù)荷劑量（DL）和維持劑量（DM

）（二）給藥方案1.半衰期短的藥物2.半衰期中等的藥物3.半衰期長(zhǎng)的藥物一、給藥方案的設(shè)計(jì)（一）負(fù)荷劑量（DL）和維持劑量（DM116二、利用血藥濃度調(diào)整給藥方案

(一)穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法多次用藥當(dāng)血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平時(shí)，采血測(cè)定血藥濃度，若此濃度與目標(biāo)濃度相差較大，可根據(jù)下式對(duì)原有的給藥方案進(jìn)行調(diào)整。

D’=D×(C’/C)

D原劑量C’目標(biāo)濃度D’校正劑量C測(cè)得濃度二、利用血藥濃度調(diào)整給藥方案(一)穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法117

(1)使用該公式的條件是，血藥濃度與劑量成線性關(guān)系。

(2)采血必須在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后進(jìn)行，通常多在下一次給藥前，所測(cè)即為偏谷濃度。

118例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時(shí)一次，每次100mg，兩天后在服藥前采血（谷濃度），測(cè)得血藥濃度4.0g/ml，求該病人的調(diào)整劑量？解：茶堿的t1/2為7.7小時(shí)，兩天后已達(dá)穩(wěn)態(tài)。茶堿的有效濃度最低值一般為7g/ml，因此設(shè)C’=8g/ml，原劑量D＝100×3，測(cè)得血藥濃度C＝4.0g/ml。代入上式得：例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時(shí)一次，每次100mg，兩天后1198D’=100×3×——=600mg