微小病變腎病(MCD)-課件

微小病變腎?。∕CD）

微小病變腎病（MCD）1協(xié)和課程疾病類別主題講者腎小球疾病膜性腎病的診治進(jìn)展狼瘡腎炎的治療李學(xué)旺微小病變腎病原發(fā)性腎小球疾病病理及其與臨床的聯(lián)系李航局灶節(jié)段性腎小球硬化診斷與治療蘇穎腎小管間質(zhì)病腎小管-間質(zhì)疾病的臨床與進(jìn)展于陽免疫相關(guān)腎病系統(tǒng)性血管炎診療現(xiàn)狀張烜IgA腎病的診治進(jìn)展高瑞通原發(fā)性干燥綜合征腎損害陳麗萌血液透析1.特殊血液凈化治療秦巖2.替代治療開始時(shí)機(jī)及透析方式的選擇李明喜3.血液凈化通路劉炳巖協(xié)和課程疾病類別主題講者膜性腎病的診治進(jìn)展微小病變腎病局灶節(jié)2協(xié)和課程疾病類別主題講者其他感染性腎病、危重腎病蔡建芳李雪梅全面、動(dòng)態(tài)、可持續(xù)地把握CKD的防治對(duì)策鄭法雷慢性腎病骨和礦物質(zhì)營養(yǎng)不良袁群生協(xié)和課程疾病類別主題講者感染性腎病、危重腎病蔡建芳全面、動(dòng)3流行病學(xué)：微小病變腎病CKD慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病,影響世界上約11%的人口[1],NS腎病綜合征是CKD臨床診斷的常見類型,占腎活檢病例的40%左右[2-3]，MCDMCD約占10歲以內(nèi)兒童NS的70-90%及成人腎病綜合癥的10%-30%[4]。[1]CoreshJ,SelvinE,StevensLA,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseintheUnitedStates[J].

JAMA,2007,298(17):2038-2047.[2]SugiyamaH,YokoyamaH,SatoH,etal.JapanRenalBiopsyRegistry:thefirstnationwide,web-based,andprospectiveregistrysystemofrenalbiopsiesinJapan[J].ClinExpNephrol,2011,15(4):493-503．[3]ZhouFD,ShenHY,ChenM,etal.Therenalhistopathologicalspectrumofpatientswithnephroticsyndrome:an-analysisof1523patientsinasingleChinesecentre[J].

NephrolDialTransplant,2011,26(12):3993-3397.[4]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1024-1039.流行病學(xué)：微小病變腎病CKD慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重危4微小病變腎病定義：指臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)大致正常、電鏡下僅以足細(xì)胞足突廣泛消失為主要特點(diǎn)的一類腎小球疾病[4]。[4]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1024-1039.[5]李芹芹,潘曉霞.成人腎小球微小病變的病理特征[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2017,33(10):1138-1141.微小病變腎病定義：指臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)大5光鏡：腎小球沒有明顯病變，或僅有輕微的系膜增生。近曲小管有重吸收顆粒，腎小管上皮細(xì)胞可見空泡變性。免疫熒光：典型者腎小球內(nèi)各種免疫球蛋白及補(bǔ)體均陰性。偶見IgM和補(bǔ)體C3在系膜區(qū)微弱陽性。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見白蛋白陽性的重吸收顆粒。電鏡：腎小球足細(xì)胞廣泛足突消失，胞漿扁平地附在腎小球基底膜上病理病理光鏡：腎小球沒有明顯病變，或僅有輕微的系膜增生。近曲小管有重6病因：病因原發(fā)性微小病變腎病家族微小病變腎?。壳吧形疵鞔_致病基因）繼發(fā)性微小病變腎?。核幬锵嚓P(guān)性：非甾體類消炎藥、抗生素（青霉素、氨芐西林、利福平、頭孢克肟）、干擾素、甲硫咪唑、鋰、金制劑等；感染相關(guān)性：HIV、Guillain-Barre綜合征、梅毒、寄生蟲等；腫瘤相關(guān)性：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、實(shí)體腫瘤、噬酸細(xì)胞性淋巴肉芽腫等；過敏相關(guān)性：食物、花粉、塵土、昆蟲叮咬等病因：病因原發(fā)性微小病變腎病家族微小病變腎病（目前尚未明確致7臨床表現(xiàn)常突然起病，表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫一般較明顯，甚至可表現(xiàn)為重度的胸、腹水；血尿不突出，約20%患者僅有輕微的鏡血尿；血壓大多正常，但成人患者高血壓較多見；大多患者腎功能正常，約30%的患者可有輕微的腎小球?yàn)V過率下降和血肌酐升高，較少患者可表現(xiàn)為較嚴(yán)重的急性腎衰竭。并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鉀血癥、低鈣血癥）、血栓栓塞、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌功能紊亂（甲狀腺功能低下）及急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)常突然起病，表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫一般較明顯，甚至可8診斷診斷：病史+癥狀+體征+輔助檢查+鑒別診斷單純性腎病綜合征（血尿不明顯、血壓正常、腎功能正常）+激素療效好，腎病綜合癥經(jīng)足量激素治療完全緩解做出推斷性診斷，不需腎活檢。對(duì)于非單純性腎病綜合征，復(fù)發(fā)的、激素依賴或抵抗的單純性腎病綜合征以及中老年患者，應(yīng)于治療前行腎活檢。診斷診斷：病史+癥狀+體征+輔助檢查+鑒別診斷單純性腎病綜合9鑒別診斷系膜增生性腎小球腎炎（非IgA型）部分患者可見突出的血尿，光鏡下可見彌漫性系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，免疫熒光常見IgG、IgM、C3等沉淀，電鏡下可見電子致密物在系膜區(qū)沉淀IgA腎病典型的不易混淆，但有一小部分患者表現(xiàn)腎病綜合癥，光鏡下無明顯病變或僅有輕度系膜增生，免疫熒光以IgA沉淀為主，電鏡下可見廣泛足突消失及電子致密物在系膜區(qū)沉淀，激素反應(yīng)也類似于微小病變腎病。膜性腎?。涸缙诘哪ば阅I病光鏡下可表現(xiàn)腎小球大致正常，但免疫熒光可見IgG沿毛細(xì)血管壁顆粒樣沉淀以及電鏡下可見電子致密物在上皮下沉淀。鑒別診斷系膜增生性腎小球腎炎（非IgA型）部分患者可見突出的10局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）臨床表現(xiàn)：100%患者有不同程度的蛋白尿，60%以上為腎病綜合征，50%有不同程度的血尿，1/3起病時(shí)伴有高血壓、腎功能不全，常有腎小管受損表現(xiàn)。任何年齡，青少年稍多，男性常見；診斷思路：青少年大量蛋白尿乃至腎病綜合征，可伴有少量血尿、高血壓+對(duì)糖皮質(zhì)激素治療不敏感+即應(yīng)腎活檢、有助明確診斷（一般需25個(gè)腎小球可排除本?。┚衷罟?jié)段性腎小球硬化（FSGS）臨床表現(xiàn)：100%患者有不同11局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）光鏡下：局灶：部分腎小球節(jié)段性：部分毛細(xì)血管袢硬化：腎小球毛細(xì)血管袢閉塞和細(xì)胞外基質(zhì)增多；免疫熒光：可見節(jié)段性IgM和/或補(bǔ)體C3呈顆粒狀、團(tuán)塊狀在毛細(xì)血管袢（硬化部位）和系膜區(qū)沉淀；也可陰性電鏡：可見到比較廣泛的足突消失、內(nèi)皮下血漿滲出、足突與腎小球基底膜分離等現(xiàn)象。病理局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）光鏡下：局灶：部分腎小球12局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）摘自王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1024-1039.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）摘自王海燕.腎臟病學(xué)[M].13局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

[6]AhmadH,TejaniA.Nephron,2000Apr;84(4):342～6MCNFSGSAhmad[6]等通過10年的臨床研究,對(duì)激素依賴或抵抗的MCNS患者進(jìn)行了重復(fù)腎活檢,結(jié)果發(fā)現(xiàn),盡管這些患者的臨床表現(xiàn)沒有顯著性變化,但多數(shù)已發(fā)展至IgM腎病和FSGS。原因：分析起來出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能有兩種,一為腎活檢自身的局限性導(dǎo)致開始發(fā)病即為FSGS的患者漏診為MCD,另一為MCNS治療效果不佳,疾病自然的發(fā)展過程所致局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）[6]AhmadH,14治療自然緩解：40%，但有較高的死亡率，多因感染；激素治療：90%患者腎病綜合征可緩解，但易于復(fù)發(fā)

緩解：尿蛋白轉(zhuǎn)陰或微量保持3天以上；復(fù)發(fā)：緩解后再出現(xiàn)3天以上的≥2+的蛋白尿；頻繁復(fù)發(fā)：6個(gè)月內(nèi)≥2次復(fù)發(fā)或1年內(nèi)≥3次復(fù)發(fā)；激素敏感：激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰；激素抵抗：激素治療8周后腎病綜合征不能緩解（成人﹥12周）；激素依賴：激素減量或停用2周內(nèi)復(fù)發(fā)。治療自然緩解：40%，但有較高的死亡率，多因感染；緩解：尿蛋15治療兒童潑尼松60mg/（㎡·d）6周，再用40mg/(㎡·48h)至少6周，以后緩慢減量，初次治療足量激素達(dá)3個(gè)月以上第一次復(fù)發(fā)者，仍60mg/（㎡·d），不必延長使用時(shí)間；頻繁復(fù)發(fā)者，環(huán)磷酰胺在減少復(fù)發(fā)方面優(yōu)于環(huán)孢素CTX：2.5mg/（kg·d）8周，3個(gè)月不比2個(gè)月效果好。左旋咪唑：2-3mg/dqd或qod0.5y-1y密切監(jiān)測(cè)白細(xì)胞可減少尿蛋白、減少復(fù)發(fā)次數(shù)、減少激素用量成人初次治療，潑尼松1mg/（kg·d）po一般不超過60mg/d，8-12周（或完全緩解2周后），約每2周減10%劑量，總療程9個(gè)月至1年復(fù)發(fā)者：足量激素+CTX2mg/（kg·d）po2M治療兒童潑尼松60mg/（㎡·d）6周，再用40mg/(㎡·16李航老師1.MCD患者一定要腎活檢嗎？2.MCD有無免疫熒光陽性？光鏡常被診斷為什么？3.MCD患者會(huì)有鏡下血尿嗎？4.MCD患者有可能自發(fā)緩解嗎？李航老師1.MCD患者一定要腎活檢嗎？17李航老師5.MCD出現(xiàn)血栓的比例高嗎？需要抗凝嗎？6.MCD患者中有多少對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳？10%kdigo指南7.MCD有多少患者會(huì)復(fù)發(fā)？超過1/2成人MCD患者有多少屬于FR或SD？1/3kdigo李航老師18李航老師8.如何減少M(fèi)CD復(fù)發(fā)？口服CTX、CsA美羅華9.哪種激素劑型好？口服vs靜脈10.隔日用激素好不好？11.靜脈沖擊治療好不好？李航老師8.如何減少M(fèi)CD復(fù)發(fā)？口服CTX、CsA美19李航老師12.MCD復(fù)發(fā)以后再怎么治（FR,SD）重新誘導(dǎo)緩解劑量預(yù)防再復(fù)發(fā)的方式免疫抑制劑如何配合使用①CTX:2-2.5mg/（kg·d）po8w②FR/SD：CsA3-5mg/（kg·d）或FK5060.05-0.1mg/（kg·d）CTX復(fù)發(fā)并保護(hù)生育能力③MMF（嗎替麥考酚酯）：500-1000mg2次/w1-2y（激素/CTX/CsA/FK506無效）13.MCD患者，激素禁忌怎么辦？14.MCD患者，激素抵抗怎么定義？MCD患者不緩解怎么辦？16w激素?zé)o效后重新評(píng)估，腎活檢，可能FSGS或其他病因李航老師12.MCD復(fù)發(fā)以后再怎么治（FR,SD）重新誘導(dǎo)緩20

微小病變腎病（MCD）

微小病變腎?。∕CD）21協(xié)和課程疾病類別主題講者腎小球疾病膜性腎病的診治進(jìn)展狼瘡腎炎的治療李學(xué)旺微小病變腎病原發(fā)性腎小球疾病病理及其與臨床的聯(lián)系李航局灶節(jié)段性腎小球硬化診斷與治療蘇穎腎小管間質(zhì)病腎小管-間質(zhì)疾病的臨床與進(jìn)展于陽免疫相關(guān)腎病系統(tǒng)性血管炎診療現(xiàn)狀張烜IgA腎病的診治進(jìn)展高瑞通原發(fā)性干燥綜合征腎損害陳麗萌血液透析1.特殊血液凈化治療秦巖2.替代治療開始時(shí)機(jī)及透析方式的選擇李明喜3.血液凈化通路劉炳巖協(xié)和課程疾病類別主題講者膜性腎病的診治進(jìn)展微小病變腎病局灶節(jié)22協(xié)和課程疾病類別主題講者其他感染性腎病、危重腎病蔡建芳李雪梅全面、動(dòng)態(tài)、可持續(xù)地把握CKD的防治對(duì)策鄭法雷慢性腎病骨和礦物質(zhì)營養(yǎng)不良袁群生協(xié)和課程疾病類別主題講者感染性腎病、危重腎病蔡建芳全面、動(dòng)23流行病學(xué)：微小病變腎病CKD慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病,影響世界上約11%的人口[1],NS腎病綜合征是CKD臨床診斷的常見類型,占腎活檢病例的40%左右[2-3]，MCDMCD約占10歲以內(nèi)兒童NS的70-90%及成人腎病綜合癥的10%-30%[4]。[1]CoreshJ,SelvinE,StevensLA,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseintheUnitedStates[J].

JAMA,2007,298(17):2038-2047.[2]SugiyamaH,YokoyamaH,SatoH,etal.JapanRenalBiopsyRegistry:thefirstnationwide,web-based,andprospectiveregistrysystemofrenalbiopsiesinJapan[J].ClinExpNephrol,2011,15(4):493-503．[3]ZhouFD,ShenHY,ChenM,etal.Therenalhistopathologicalspectrumofpatientswithnephroticsyndrome:an-analysisof1523patientsinasingleChinesecentre[J].

NephrolDialTransplant,2011,26(12):3993-3397.[4]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1024-1039.流行病學(xué)：微小病變腎病CKD慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重危24微小病變腎病定義：指臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)大致正常、電鏡下僅以足細(xì)胞足突廣泛消失為主要特點(diǎn)的一類腎小球疾病[4]。[4]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1024-1039.[5]李芹芹,潘曉霞.成人腎小球微小病變的病理特征[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2017,33(10):1138-1141.微小病變腎病定義：指臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)大25光鏡：腎小球沒有明顯病變，或僅有輕微的系膜增生。近曲小管有重吸收顆粒，腎小管上皮細(xì)胞可見空泡變性。免疫熒光：典型者腎小球內(nèi)各種免疫球蛋白及補(bǔ)體均陰性。偶見IgM和補(bǔ)體C3在系膜區(qū)微弱陽性。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見白蛋白陽性的重吸收顆粒。電鏡：腎小球足細(xì)胞廣泛足突消失，胞漿扁平地附在腎小球基底膜上病理病理光鏡：腎小球沒有明顯病變，或僅有輕微的系膜增生。近曲小管有重26病因：病因原發(fā)性微小病變腎病家族微小病變腎?。壳吧形疵鞔_致病基因）繼發(fā)性微小病變腎病：藥物相關(guān)性：非甾體類消炎藥、抗生素（青霉素、氨芐西林、利福平、頭孢克肟）、干擾素、甲硫咪唑、鋰、金制劑等；感染相關(guān)性：HIV、Guillain-Barre綜合征、梅毒、寄生蟲等；腫瘤相關(guān)性：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、實(shí)體腫瘤、噬酸細(xì)胞性淋巴肉芽腫等；過敏相關(guān)性：食物、花粉、塵土、昆蟲叮咬等病因：病因原發(fā)性微小病變腎病家族微小病變腎?。壳吧形疵鞔_致27臨床表現(xiàn)常突然起病，表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫一般較明顯，甚至可表現(xiàn)為重度的胸、腹水；血尿不突出，約20%患者僅有輕微的鏡血尿；血壓大多正常，但成人患者高血壓較多見；大多患者腎功能正常，約30%的患者可有輕微的腎小球?yàn)V過率下降和血肌酐升高，較少患者可表現(xiàn)為較嚴(yán)重的急性腎衰竭。并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鉀血癥、低鈣血癥）、血栓栓塞、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌功能紊亂（甲狀腺功能低下）及急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)常突然起病，表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫一般較明顯，甚至可28診斷診斷：病史+癥狀+體征+輔助檢查+鑒別診斷單純性腎病綜合征（血尿不明顯、血壓正常、腎功能正常）+激素療效好，腎病綜合癥經(jīng)足量激素治療完全緩解做出推斷性診斷，不需腎活檢。對(duì)于非單純性腎病綜合征，復(fù)發(fā)的、激素依賴或抵抗的單純性腎病綜合征以及中老年患者，應(yīng)于治療前行腎活檢。診斷診斷：病史+癥狀+體征+輔助檢查+鑒別診斷單純性腎病綜合29鑒別診斷系膜增生性腎小球腎炎（非IgA型）部分患者可見突出的血尿，光鏡下可見彌漫性系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，免疫熒光常見IgG、IgM、C3等沉淀，電鏡下可見電子致密物在系膜區(qū)沉淀IgA腎病典型的不易混淆，但有一小部分患者表現(xiàn)腎病綜合癥，光鏡下無明顯病變或僅有輕度系膜增生，免疫熒光以IgA沉淀為主，電鏡下可見廣泛足突消失及電子致密物在系膜區(qū)沉淀，激素反應(yīng)也類似于微小病變腎病。膜性腎?。涸缙诘哪ば阅I病光鏡下可表現(xiàn)腎小球大致正常，但免疫熒光可見IgG沿毛細(xì)血管壁顆粒樣沉淀以及電鏡下可見電子致密物在上皮下沉淀。鑒別診斷系膜增生性腎小球腎炎（非IgA型）部分患者可見突出的30局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）臨床表現(xiàn)：100%患者有不同程度的蛋白尿，60%以上為腎病綜合征，50%有不同程度的血尿，1/3起病時(shí)伴有高血壓、腎功能不全，常有腎小管受損表現(xiàn)。任何年齡，青少年稍多，男性常見；診斷思路：青少年大量蛋白尿乃至腎病綜合征，可伴有少量血尿、高血壓+對(duì)糖皮質(zhì)激素治療不敏感+即應(yīng)腎活檢、有助明確診斷（一般需25個(gè)腎小球可排除本?。┚衷罟?jié)段性腎小球硬化（FSGS）臨床表現(xiàn)：100%患者有不同31局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）光鏡下：局灶：部分腎小球節(jié)段性：部分毛細(xì)血管袢硬化：腎小球毛細(xì)血管袢閉塞和細(xì)胞外基質(zhì)增多；免疫熒光：可見節(jié)段性IgM和/或補(bǔ)體C3呈顆粒狀、團(tuán)塊狀在毛細(xì)血管袢（硬化部位）和系膜區(qū)沉淀；也可陰性電鏡：可見到比較廣泛的足突消失、內(nèi)皮下血漿滲出、足突與腎小球基底膜分離等現(xiàn)象。病理局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）光鏡下：局灶：部分腎小球32局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）摘自王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1024-1039.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）摘自王海燕.腎臟病學(xué)[M].33局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

[6]AhmadH,TejaniA.Nephron,2000Apr;84(4):342～6MCNFSGSAhmad[6]等通過10年的臨床研究,對(duì)激素依賴或抵抗的MCNS患者進(jìn)行了重復(fù)腎活檢,結(jié)果發(fā)現(xiàn),盡管這些患者的臨床表現(xiàn)沒有顯著性變化,但多數(shù)已發(fā)展至IgM腎病和FSGS。原因：分析起來出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能有兩種,一為腎活檢自身的局限性導(dǎo)致開始發(fā)病即為FSGS的患者漏診為MCD,另一為MCNS治療效果不佳,疾病自然的發(fā)展過程所致局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）[6]AhmadH,34治療自然緩解：40%，但有較高的死亡率，多因感染；激素治療：90%患者腎病綜合征可緩解，但易于復(fù)發(fā)

緩解：尿蛋白轉(zhuǎn)陰或微量保持3天以上；復(fù)發(fā)：緩解后再出現(xiàn)3天以上的≥2+的蛋白尿；頻繁復(fù)發(fā)：6個(gè)月內(nèi)≥2次復(fù)發(fā)或1年內(nèi)≥3次復(fù)發(fā)；激素敏感：激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰；激素抵抗：激素治療8周后腎病綜合征不能緩解（成人﹥12周）；激素依賴：激素減量或停用2周內(nèi)復(fù)發(fā)。治療自然緩解：40%，但有較高的死亡率，多因感染；緩解：尿蛋35治療兒童潑尼松60mg/（㎡·d）6周，再用40mg/(㎡·48h)至少6周，以后緩慢減量，初次治療足量激素達(dá)3個(gè)月以上第一次復(fù)發(fā)者，仍60mg/（㎡·d），不必延長使用時(shí)間；頻繁復(fù)發(fā)者，環(huán)磷酰胺在減少復(fù)發(fā)方面優(yōu)于環(huán)孢素CTX：2.5mg/（kg·d