高處墜落至重度多發(fā)傷護(hù)理查房課件

高處墜落至重度多發(fā)傷護(hù)理查房重癥監(jiān)護(hù)室2017.10多發(fā)傷定義：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)要特別注意呼吸、脈搏及臟器損傷的判斷，防止遺漏傷情。頭顱傷，頸部傷，胸部傷，腹部傷，骨盆等多處骨折，軟組織傷多發(fā)傷特點(diǎn)：1.傷情變化快、死亡率高2.傷情嚴(yán)重、休克率高3.傷情復(fù)雜、容易漏診4.傷情復(fù)雜、處理矛盾5.抵抗力低、容易感染病史匯報(bào)：患者趙建付，男，71歲，2017.10.20以“高處墜落傷至全身多發(fā)傷5小時(shí)余”為主訴收入我科。神志清楚，回答切題，查體合作。

T：36.5℃P：95次/分R：25次/分BP：140/78mmHg診斷：高處墜落傷至重度多發(fā)傷一.

重度顱腦損傷1.顱骨骨折2.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3.硬膜下出血4.顱底骨折5.顱內(nèi)積氣二.多發(fā)性骨折1.腰3椎體骨折2.雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折3.雙側(cè)跟骨粉碎性骨折4.左側(cè)髕骨粉碎性骨折5.右足多發(fā)性軟組織挫裂傷

護(hù)理診斷：組織灌注不足—與失血過(guò)多有關(guān)皮膚完整性受損—與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān)舒適的改變---疼痛—與各外傷及損傷有關(guān)有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)—與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)有感染的危險(xiǎn)—與留置各種管路、外傷有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與骨折及長(zhǎng)期臥床有關(guān)恐懼焦慮—與健康狀況改變，病情危重有關(guān)組織灌注不足

組織灌注不足—與失血過(guò)多有關(guān)目標(biāo)：快速糾正體液不足措施：1.迅速建立中性靜脈和外周靜脈通道2.遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液輸入膠體、等滲鹽水3.密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化評(píng)價(jià)：患者皮膚紅潤(rùn)，血壓、尿量、靜脈壓均在正常范圍皮膚完整性受損皮膚完整性受損—與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān)目標(biāo)：受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡措施：1.皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。2.受壓部位給予減壓貼應(yīng)用。3.使用氣墊床。4.保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。評(píng)價(jià)：擦傷處以逐漸愈合，未出現(xiàn)壓瘡有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)

有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)—與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)目標(biāo)：能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入措施：1.遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)如靜脈滴注氨基酸、電解質(zhì)、鉀鈣等2.營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè):評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化3.給予白蛋白輸入評(píng)價(jià)：白蛋白，血鉀，血鈣等均在正常范圍有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與骨折及長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓措施：1.

每天測(cè)量腿圍，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血運(yùn)、溫度變化2抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如異常及時(shí)