高血壓42講課課件

高血壓原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。一、高血壓形成與調(diào)節(jié)機制（一）正常血壓的形成和影響血壓的因素1.形成血壓的條件：①循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。②心臟射血：心室收縮時所釋放的能量，一部分用于推動血液流動，是血液的動能，另一部分形成對血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢能。③外周阻力：指小動脈和微動脈對血流的阻力。2.生理條件下影響血壓的因素：①心臟每搏輸出量；②心率；③外周阻力

2.血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮衍生性舒張因子（4）內(nèi)皮素（5）緩激酞和血管舒張素（6）心鈉素3.腎素對血壓的調(diào)節(jié)

診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓1級（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況：

國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：美國黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見地區(qū)差異：北方＞南方沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高

性別差異不大。1991年的普查顯示，高血壓的知曉率城市36.3%，農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%，農(nóng)村5.4%；控制率（經(jīng)治療收縮壓<140，舒張壓<90mmHg）僅2.9%（城市4.2%，農(nóng)村0.9%）。1980年與1994年兩次全國成人糖尿病及糖耐量減退普查，后一次患病率為前一次的2.6倍（兩次年齡范圍不完全相同）。1984年及1996年兩次普查的成人吸煙率亦明顯增高。從1982-1992年城市人口超重率增高53.6%，農(nóng)村人口增高40.0%。隨著人口老齡化的進(jìn)程加速，如不加以有效干預(yù)，預(yù)計今后一段時期我國的高血壓、腦卒中、冠心病的發(fā)病率、死亡率仍將繼續(xù)增高。精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細(xì)胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制。總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。病理小動脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化

；

促進(jìn)動脈粥樣硬化。

視網(wǎng)膜

小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管病）；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況

血壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>6.5mmol/L,LDL-C>4.0mmol/L,HDL-C男<1.0，女<1.2mmol/L）

早發(fā)心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹圍男>102,女>88cm)CRP1mg/dl左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動圖：LVMI男

125，女

110g/m2）

超聲證實動脈壁增厚（頸動脈IMT0.9mm）或粥樣硬化斑塊血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微白蛋白尿癥（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31）空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）

周圍血管疾病高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫診斷和鑒別診斷高血壓的臨床評價對高血壓患者的臨床評價及實驗室檢查要求達(dá)到下述四個目的：證實患者的血壓確系長期增高，并查明其血壓水平；排除繼發(fā)性高血壓，或找出其病因；明確患者有無靶器官損傷及定量估計其程度；詢問及檢查患者有無可能影響預(yù)后及治療的其他心血管病危險因素。3．1病史全面的病史采集極為重要，應(yīng)包括：家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；病程：患高血壓的時間、血壓水平、曾接受過的抗高血壓治療及其療效、副作用；癥狀及過去史：目前及過去有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、性功能異常、腎臟疾病等癥狀或病史及其治療情況；有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀；生活方式：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動量；詢問成年后體重增加情況；藥物致高血壓：詳細(xì)詢問曾否服用可能升高血壓的藥物如口服避孕藥、非固醇類抗炎藥、甘草等；心理社會因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個人、心理社會和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。3．2體格檢查全身的體格檢查非常重要，除按下述方法仔細(xì)測量血壓外，還應(yīng)檢查下述諸項內(nèi)容：測量身高和體重，計算體重指數(shù)（BMI）：BIM=體重（公斤）/身高（米）的平方；心血管系統(tǒng)檢查：特別注意心臟大小、頸動脈、腎動脈、外周動脈病及主動脈縮窄表現(xiàn)及心力衰竭等表現(xiàn)；肺部檢查：注意有無羅音和支氣管痙攣；腹部檢查：注意有無血管雜音、腎臟增長率大和其他腫塊；眼底和神經(jīng)系統(tǒng)檢查：注意有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷。3．3血壓測量診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。表２高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險因素和病史高血壓１級２級３級

無危險因素低危中危高危１－２個危險因素中危

中危

極高危3個以上危險因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓實驗室檢查常規(guī)項目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。特殊檢查

動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。3．3．3動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的監(jiān)測儀。受測者處在日常生活狀態(tài)下。測壓間隔時間15-30分鐘，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量相同。一般監(jiān)測24小時，如果僅作診斷評價，可以只監(jiān)測白晝血壓。推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時<130/80mmHg，白晝<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%。動態(tài)血壓監(jiān)測提供24小時、白晝與夜間各時間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實際的血壓水平、血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律，與靶器官損害以及預(yù)后比診所偶測血壓有更密切的關(guān)系。因此，動態(tài)血壓監(jiān)測具有潛在的應(yīng)用前景。臨床上可用于診斷評價單純性診所高血壓、頑固性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓、血壓波動異常大（同次或不同次）等患者。并為臨床科學(xué)研究（如正常及異常心血管調(diào)節(jié)機制、血壓波動及夜間低血壓的臨床意義、新抗高血壓藥或合并治療的降壓時程及穩(wěn)定性等）提供有用的手段。治療降壓治療的目標(biāo)值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。5.2治療策略5.2.1檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。高危及很高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始藥物治療。治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為各例病人制定具體的全面治療方針：監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。改變生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改變生活方式。藥物治療：降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況。改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動。防治高血壓非藥物措施措施目標(biāo)減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g克以下。減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g；水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)體力活動如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精<20-30g，女性<15-20g，孕婦不飲酒降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。5.4.1降壓藥物治療原則藥物治療降低血壓可以有效地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。目前用于治療高血壓的藥物品種繁多，作用各異，但其治療高血壓時的共同指標(biāo)為降低血壓。根據(jù)目前的認(rèn)識，藥物治療高血壓應(yīng)采取以下原則：1.

采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小。如有效，可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量以獲得最佳的療效。2.

為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作，要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50％，即給藥后24小時仍保持50％的最大降壓效應(yīng)，此種藥物還可增加治療的依從性。3.為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。二、抗高血壓藥的分類（一）抗高血壓藥分類

1.利尿藥（1）噻嗪類和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:洛沙坦、纈沙坦4.鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平

5.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂定、α-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾（6）α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛

6.血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾第2節(jié)治療高血壓的主要藥物

一、利尿藥是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。（一）、噻嗪類（thiazides）【藥理作用及機制】1.用藥初期：排鈉利尿，造成體內(nèi)Na＋、水負(fù)平衡，使細(xì)胞外液和血容量減少而降低血壓。

2.長期用藥：①因排鈉降低動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na＋的含量，經(jīng)Na＋-Ca2＋交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋減少。②降低血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)反應(yīng)性。③誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)。

【體內(nèi)過程及影響因素】口服生物利用度為60％-90％，tmax1-3h?？诜?h產(chǎn)生效應(yīng)可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時間為12h。

【臨床應(yīng)用與評價】1.用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可獲得滿意降壓作用。每天最大劑量不超過100mg。2.長期單獨應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用?！静涣挤磻?yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2.潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高鈣血癥。3.代謝性變化：高血糖、高脂血癥。4.高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。5.其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良?！舅幬飫┝颗c用法】多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小。

（二）袢例尿藥

代表藥是呋塞米，作用時間短，利尿作用強，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象時，快速控制血壓；也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不全高血壓患者。

（三）潴鉀利尿藥常用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。優(yōu)點降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。

利尿劑使用注意事項：

1.臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。2.由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一般中度限鈉，每天5～8g。適量補鉀，每天1～3g。3.一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。

二、β受體阻斷藥β受體阻斷藥的種類多，降壓機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。其主要差別是對心臟β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的β受體阻斷藥具有以下特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。

【藥理作用及機制】1.抗高血壓作用：降壓作用強于噻嗪類利尿藥。2.降壓作用機制：（1）中樞性作用（2）阻斷突觸前膜β受體（3）抑制腎素釋放（4）降低心輸出量【臨床應(yīng)用與評價】1.可單獨使用作為降血壓的首選藥。2.對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3.對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4.優(yōu)點不引起體位性低血壓。5.根據(jù)β受體阻斷藥的藥效及藥代動力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種β受體阻斷藥

【不良反應(yīng)和防治】1.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2.心臟抑制作用：嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗3.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。

【藥物】根據(jù)其對β受體選擇性不同分為以下三類：

1.β1、β2受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾普萘洛爾（propranolol，心得安）1.對β1、β2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。2.口服吸收好，首過效應(yīng)強，生物利用度不高。（40％-70％在肝臟破壞），t1/2為6h。3.常用劑量10-30mg/d，tid。此藥開始的用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐漸增加到每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。納多洛爾（nadolol）1.別名萘羥心安，康加多爾。2.對β1、β2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。對β受體的阻斷作用為普奈洛爾的2-4倍。3.主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少，血壓降低和血漿腎素活性降低。4.無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度約30％，t1/2為14-24小時，3-4小時后達(dá)血藥濃度峰值。5.不良反應(yīng)及禁忌證與普萘洛爾相似。腎功能減退者慎用。

2.β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾（atenolol）1.對β1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無內(nèi)在活性。阻斷β受體作用強度為普奈洛爾的0.5-1倍。2.口服吸收率為46％-62％，首過效應(yīng)僅0％-10％，生物利用度為50％-60％。t1/2為6-8h。3.對β1受體有選擇性阻斷，對β2受體作用較弱，但對哮喘病人仍需慎用。

美托洛爾（metoprolol）1.無內(nèi)在活性的β1受體阻斷藥，對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。2.與其他β受體阻斷藥，中斷治療時一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷，尤其對缺血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。3.對腎臟沒有保護(hù)作用。長期是使用可使腎功能快速的下降。3.α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾（labetalol）1.拉貝洛爾－對α1和β1受體均有競爭性阻斷作用，其中阻斷β受體的作用較阻斷α1受體強5至10倍。2.本藥降壓作用溫和。對心率減慢作用若于普奈洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3.適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴(yán)重不良反應(yīng)?？ňS地洛（carvedilol）1.選擇性阻斷α1和非選擇性β受體，無內(nèi)在擬交感活性。2.血壓下降主要是外周血管阻力下降所致，對心輸出量及心率影響較小。3.用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)較少。

三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因為ACEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。

【藥物】卡托普利、依那普利卡托普利（captopril）【藥理作用及機制】1、ACEI可通過抑制整體ATⅡ形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的ATⅡ減少。3、減少緩激肽的降解?！舅巹訉W(xué)與影響因素】口服易吸收，空腹服用生物利用度為70%，飯后服用生物利用度減少至30%-40%。半衰期2小時?！九R床應(yīng)用與評價】對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。降壓優(yōu)點：1.降壓作用強且迅速，適用于各型高血壓。2.可口服短期或長期應(yīng)用均有較強的降壓作用。3.降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其他類型的高血壓都有效。4.能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。6.能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留?！静涣挤磻?yīng)和防治】應(yīng)用小劑量時（<37.5mg/d），ACEI的不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，劑量過大時，并不會帶來更大的降壓效果，但副反應(yīng)卻會隨之增加。1.低血壓（2%）：見于開始劑量過大時，應(yīng)小量開始使用。2.咳嗽（5%～20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個月內(nèi)出現(xiàn)。3.高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，β受體阻斷藥及補鉀的病人。4.對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5.其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補充鋅可望克服。故腎動脈狹窄者禁用。依那普利（enalapril）【藥理作用與機制】依那普利第二代不含巰基的強效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強10倍，降壓作用慢而持久。

【藥動學(xué)與影響因素】口服吸收迅速，生物利用度約60％，不受進(jìn)食影響?！九R床應(yīng)用與評價】適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。療效與卡托普利相似，但降壓作用強而持久。

【不良反應(yīng)和防治】因不含巰基副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。

四血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦（losartan）【藥理作用與機制】1.本品為血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體AT1亞型拮抗藥。ATⅡ受體AT1亞型主要位于血管和心肌組織。2.ATⅡ受體拮抗藥通過阻斷ATⅡ與位于細(xì)胞膜上的ATⅡ受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。3.ATⅡ受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成AⅡ及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。

【臨床應(yīng)用與評價】1.進(jìn)食不影響其生物利用度。2.可產(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，其作用和AⅡ作用的降低呈非相關(guān)依賴性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。3.長期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。

五、鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。鈣通道阻滯藥是由一大組不同類型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物組成，按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類如二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫桌類。這三類藥物基本作用均為抑制鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，僅作用部位有所側(cè)重而不同。

二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類，地爾硫桌類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。

【藥物】硝苯地平（nifedipine）【藥理作用與機制】作用于血管平滑肌細(xì)胞的L通道，使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降。

【臨床應(yīng)用與評價】用于高血壓病或腎性高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛最佳。

非洛地平（商品名波依定）是一種對血管有高度選擇性、長效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次5～10mg。

氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）1.新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，半衰期為35～50小時，物利用度63％，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點。2.對血管組織更具有選擇性，幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。3.其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。降壓治療藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點做出決定：1.

治療對象是否存在心血管危險因素。2.

治療對象是否已有靶器官損害，心血管疾病（尤其冠心?。⒛I病、糖尿病的表現(xiàn)；3.

治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病。4.與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生相互作用；降壓藥的選用5.

選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度；6.所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力。由于治療對象存在對藥物反應(yīng)的個體差異，除對其臨床狀況可以作出分析外，對療效和不良反應(yīng)在用藥前頗難預(yù)料。因此，可先用一類藥物，如達(dá)到療效而不良反應(yīng)少，可繼續(xù)應(yīng)用；如療效不滿意，則改用另一類藥物，或按合并用藥原則加用另一類藥物；如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用另一類藥物。在考慮一類藥物的取舍時，應(yīng)在應(yīng)用達(dá)到充分劑量之后。降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由小劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。5.5.2劑量的調(diào)整對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快，故開始給小劑量藥物，經(jīng)一月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測定應(yīng)在每天的同一時間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時除病人主觀感覺外，還要作必要的化驗檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應(yīng)。對于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮減小劑量，目的為減小藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。

心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。各類主要降壓藥選用的臨床參考

適應(yīng)證禁忌證限制應(yīng)用利尿劑心力衰竭痛風(fēng)

收縮期高血壓

血脂異常老年高血壓

妊娠β-阻滯劑勞力性心絞病哮喘高甘油三酯血癥心肌梗塞后慢性阻塞性肺病1型糠尿病快速心律失常周圍血管病體力勞動者心力衰竭II－III度心臟傳導(dǎo)阻滯

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑心力衰竭

左心室肥厚雙側(cè)腎動脈狹窄

心肌梗塞后血肌酐>3mg/dl

糖尿病微量蛋白尿高血鉀

鈣拮抗劑心絞痛妊娠心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯周圍血管病

（非二氫吡啶類）老年高血壓

收縮期高血壓

糖耐量減低

α-阻滯劑前列腺肥大

體位性低血壓糖耐量減低

頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓控制性降壓：24小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達(dá)到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。

降壓藥物選擇與應(yīng)用硝