神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室和腦池疾病專家共識(shí)討論稿2014-12-11

PAGEPAGE26中國(guó)神經(jīng)外科腦室/腦池系統(tǒng)疾病神經(jīng)內(nèi)鏡治療專家共識(shí)討論稿（2014版）目錄前言 2一、概述 3二、適用于神經(jīng)內(nèi)鏡處理的腦室和腦池系統(tǒng)病變 4三、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備和器械 4四、不同類型腦室和腦池系統(tǒng)病變的內(nèi)鏡手術(shù)治療 7（一）腦積水 7（二）腦室／腦池系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù) 101.概述 102.各種類型蛛網(wǎng)膜囊腫的內(nèi)鏡手術(shù)治療 11（1） 中顱凹（外側(cè)裂）蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療 11（2） 后顱凹蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡治療 12（3） 大腦凸面蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療 13（4） 四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療[15,16] 13（5） 鞍上囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療[18,19] 14（6） 癥狀性透明隔囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療[20-22] 14（7） 側(cè)腦室囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療 15（三）腦室內(nèi)腫瘤的神經(jīng)內(nèi)鏡診斷和治療[24-28] 151．神經(jīng)內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)的手術(shù)方式分類 162．腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)器械 163．神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)腫瘤的適應(yīng)證和禁忌證 164．神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)入路 175．神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)操作的原則和方法 186．神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)腫瘤的并發(fā)癥[27] 197.不同部位腫瘤具體手術(shù)方式 19（四）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在腦室／腦池系統(tǒng)感染性疾病和寄生蟲病中的應(yīng)用 21（五）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療腦室／腦池系統(tǒng)出血性疾病 221.腦室內(nèi)血腫 222.慢性硬膜下血腫 22前言隨著神經(jīng)內(nèi)鏡及內(nèi)鏡輔助設(shè)備的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)在腦室／腦池系統(tǒng)疾病的應(yīng)用范圍不斷拓展，其作用由觀察和診斷發(fā)展到手術(shù)治療，符合神經(jīng)外科微創(chuàng)的理念。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)在治療腦室和腦池系統(tǒng)疾病的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)同。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)在國(guó)內(nèi)的不斷推廣、應(yīng)用和普及，有必要對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡在治療腦室／腦池系統(tǒng)疾病的應(yīng)用加以規(guī)范。本指南的制定參照了世界衛(wèi)生組織的WHO指南編寫指南和AGREEII(AppraisalofGuidelineResearchandEvaluationII)發(fā)展的臨床指南編寫方法學(xué)原則，首先由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)會(huì)商確定指南編寫組的組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)人選，然后邀請(qǐng)全國(guó)知名的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)專家、神經(jīng)影像專家以及統(tǒng)計(jì)學(xué)專家和相關(guān)學(xué)者組成指南編寫組擔(dān)任指南的制定工作。編寫時(shí)首先提出臨床問題，然后根據(jù)要解決的問題和范疇檢索國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)證據(jù)，包括MEDLINE，ENBASE，CINAHL、Cochrane圖書館和DARE，通過確定檢索手段、關(guān)鍵詞并收集指南推薦意見相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。按GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）證據(jù)質(zhì)量分級(jí)（表1）評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，按照證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)各項(xiàng)研究結(jié)果在相關(guān)疾病診斷與治療中的價(jià)值，并最終明確其對(duì)指南的指導(dǎo)意義，達(dá)成推薦級(jí)別（表2），并結(jié)合中國(guó)國(guó)情和實(shí)際情況，制定本指南。表1GRADE證據(jù)分級(jí)證據(jù)質(zhì)量定義符號(hào)字母高質(zhì)量我們非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)++++A中等質(zhì)量對(duì)效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度的信心：真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性+++OB低質(zhì)量我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同++OOC極低質(zhì)量我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同+OOOD表2推薦等級(jí)推薦等級(jí)縮寫數(shù)字支持使用某療法的強(qiáng)推薦強(qiáng)烈推薦1支持使用某療法的弱推薦推薦2不支持使用某療法的強(qiáng)推薦強(qiáng)烈不推薦1不支持使用某療法的強(qiáng)推薦不推薦2一、概述腦室／腦池系統(tǒng)疾病的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)是指在腦室和腦池系統(tǒng)疾病手術(shù)過程中使用神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備對(duì)病變進(jìn)行觀察和操作，包括內(nèi)鏡內(nèi)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和內(nèi)鏡外神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)等。內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小；可以將光源置于手術(shù)區(qū)附近，照明效果更好；不需反復(fù)對(duì)焦；術(shù)中影像分辨率高，可進(jìn)行全景和近距離觀察，而且對(duì)周圍解剖結(jié)構(gòu)高清觀察，利于分辨病變與正常組織間的界限；成角內(nèi)鏡還可觀察到顯微鏡不能直視的部位ADDINNE.Ref.{A48F24A7-3C59-4F5A-97B9-D5A75D351547}[1]。此外，腦室和腦池具備神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)器械操作所需的空間，腦脊液是內(nèi)鏡觀察的良好介質(zhì)，因此神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療腦室和腦池系統(tǒng)疾病有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。指南的目的本指南的目的是規(guī)范神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)治療腦室／腦池系統(tǒng)疾病的適應(yīng)證和手術(shù)方式，推廣內(nèi)鏡技術(shù)在腦室／腦池系統(tǒng)疾病的應(yīng)用，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。為神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)治療腦室／腦池系統(tǒng)疾病提供依據(jù)。指南適用范圍目前可以應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療的各種腦室和腦池系統(tǒng)疾病，包括腦積水、腦室內(nèi)腫瘤、腦室／腦池囊腫、炎性病變、寄生蟲、出血性病變等。設(shè)備包括硬鏡和軟鏡。單獨(dú)內(nèi)鏡下手術(shù)或內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)均在本指南的建議范疇。對(duì)顯微鏡手術(shù)后內(nèi)鏡僅作為觀察工具的各類腦室／腦池系統(tǒng)疾病不在本指南討論范圍內(nèi)。指南適用者使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)治療腦室和腦池系統(tǒng)疾病的神經(jīng)外科醫(yī)師。指南編寫過程本指南專家組主要由神經(jīng)外科專家、神經(jīng)影像專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家和相關(guān)學(xué)者組成。文獻(xiàn)檢索2000年1月至2014年10月電子數(shù)據(jù)庫(kù)，包括UpToDate、PubMed、EMBASE（ExcerptaMedicadatabase）、Cochrane圖書館和DARE（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects）數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI中國(guó)知網(wǎng)-文獻(xiàn)（總庫(kù)）、萬(wàn)方檢索-學(xué)術(shù)論文（綜合）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。由文獻(xiàn)評(píng)價(jià)小組按照按GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)對(duì)論文進(jìn)行評(píng)價(jià)，生成證據(jù)概要表和結(jié)果總結(jié)表。本指南的局限性指南的證據(jù)分級(jí)和推薦意見是基于當(dāng)前公開發(fā)表的文獻(xiàn)和資料，對(duì)于爭(zhēng)議較大的問題采用專家意見，可能存在選擇性偏倚。二、適用于神經(jīng)內(nèi)鏡處理的腦室和腦池系統(tǒng)病變神經(jīng)內(nèi)鏡工作條件要求存在操作腔隙和通道。腔隙可以是自然存在的，例如腦室，也可以是疾病導(dǎo)致或手術(shù)產(chǎn)生的。通道用于內(nèi)鏡從其內(nèi)通過。腔隙要求足夠的空間，以保證內(nèi)鏡能夠觀察到周圍結(jié)構(gòu)并且能安全有效的在其內(nèi)工作ADDINNE.Ref.{A386B896-40B0-437B-B526-2EF5BFCB2128}[1]。腦室腦池系統(tǒng)疾病具備內(nèi)鏡操作的必要條件。適用于內(nèi)鏡處理的腦室和腦池系統(tǒng)病變包括腦積水、腦室／腦池蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室內(nèi)腫瘤、感染性病變、寄生蟲和出血等。手術(shù)方式包括造瘺、活檢和切除。此外，內(nèi)鏡還可用于顯微手術(shù)難以直視時(shí)的輔助觀察和操作。三、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備和器械1、神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)主要由鏡體、光源、成像系統(tǒng)及圖像記錄裝置等部分構(gòu)成ADDINNE.Ref.{F8ADFADF-C986-4372-9F2C-7DBE0C00232A}[1]。鏡體：包括硬鏡和軟鏡。硬性內(nèi)鏡可視范圍廣，具備不同角度（0°、6°、30°、45°、70°、120°），腦室／腦池系統(tǒng)常用的硬鏡是0°鏡、6°鏡和30°鏡，其它角度的內(nèi)鏡主要用于觀察。硬鏡的管徑有不同粗細(xì)。軟鏡包括纖維軟鏡和電子軟鏡，前者已經(jīng)逐漸退出臨床。光源：氙燈臨床應(yīng)用廣泛，功率多為300w。新型LED冷光源也已開始應(yīng)用。成像系統(tǒng)：包括攝像頭、攝像系統(tǒng)主機(jī)和顯示器。攝像頭與神經(jīng)內(nèi)鏡的目鏡相接，通過攝像系統(tǒng)主機(jī)將圖像傳至顯示器。目前應(yīng)用的高清、全數(shù)字?jǐn)z像頭體積小、重量輕，配合高性能攝像系統(tǒng)主機(jī)的應(yīng)用，使圖像質(zhì)量進(jìn)一步提高。顯示器顯示攝像頭采集到的圖像，至少應(yīng)具備1024×768（標(biāo)清）的分辨率，目前常用的高清顯示器分辨率可達(dá)1920×1080P（高清）。影像記錄裝置影像記錄裝置有助于記錄和保存完整的資料信息。具備強(qiáng)大功能的高清多媒體工作站可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)全屏顯示手術(shù)影像，具備腳踏實(shí)時(shí)控制、回放抓圖、病案資料管理等功能。2、基本器械：對(duì)于鏡外操作的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，可以應(yīng)用部分顯微手術(shù)器械。內(nèi)鏡內(nèi)操作的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)器械的要求較高，推薦采用槍式器械，包括不同形狀和大小的鉗子（勺狀的用于活檢和腫瘤切除；鱷魚嘴式的用于抓囊壁和導(dǎo)管），專門設(shè)計(jì)的造瘺鉗，鈍頭和尖頭的剪刀（可以單臂或雙臂活動(dòng)），穿刺或活檢用的穿刺針，球囊導(dǎo)管（Fogartyballoons），可于充滿腦脊液環(huán)境下應(yīng)用的單極電凝和雙極電凝，用于止血和腫瘤切除的激光纖維等。軟鏡專用單極電凝、軟性微型剪和微型活檢鉗等，為細(xì)長(zhǎng)、柔軟可彎的設(shè)計(jì)。3、輔助設(shè)備包括導(dǎo)航、超聲、多普勒、電生理、激光、超吸、內(nèi)鏡的清洗消毒和存儲(chǔ)裝置等。影像導(dǎo)航推薦應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航替代立體定向，尤其是腦室內(nèi)操作時(shí)。硬鏡可聯(lián)合紅外導(dǎo)航或機(jī)械導(dǎo)航系統(tǒng)。磁共振導(dǎo)航可用于軟鏡頭端的顱內(nèi)定位導(dǎo)航。術(shù)中B超神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用中最大的問題是影像漂移，可輔助應(yīng)用術(shù)中B超予以糾正。前者應(yīng)用于內(nèi)鏡手術(shù)中，可以提供病變的形態(tài)、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)位置等關(guān)鍵信息。與導(dǎo)航相比，B超提供實(shí)時(shí)圖像，不存在漂移的現(xiàn)象。神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)設(shè)備神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師操作。監(jiān)測(cè)手段包括誘發(fā)電位、肌電圖及腦電圖等，可監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性。尤其是在側(cè)裂池、CPA池和四腦室病變手術(shù)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)設(shè)備為保持視野清晰，需使用沖洗液持續(xù)或間斷沖洗，存在導(dǎo)致顱內(nèi)壓過高的風(fēng)險(xiǎn)?？梢允褂媚X室內(nèi)型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行監(jiān)護(hù)。激光和超聲外科吸引器ADDINNE.Ref.{0617042C-BBB8-4787-9965-9B368F0EF7D1}[2,3]部分腦室／腦池腫瘤可應(yīng)用超吸、激光等設(shè)備輔助切除，使用超吸時(shí)要注意同時(shí)沖洗，避免發(fā)熱和腦脊液流出過多導(dǎo)致腦室塌陷。激光兼具切割和止血功能，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)常用的激光包括摻釹的釔鋁石榴子石晶體(Neodymium-dopedYttriumAluminiumGarnet，Nd：YAG)激光和磷酸氧鈦鉀（KTP）激光。支持臂用于術(shù)中固定內(nèi)鏡，免除術(shù)者易疲勞的固定工作，尤其是復(fù)雜操作需要穩(wěn)定和精確的操作時(shí)。沖洗泵包括蠕動(dòng)泵和離心泵兩種，以前者應(yīng)用居多，配合沖洗鞘管或沖洗通道保持術(shù)野清晰。除了沖洗泵外，利用高度差，沖洗液依靠重力自然流下的方式在造瘺術(shù)中也較為常用。利用沖洗泵或加壓沖洗時(shí)要注意保證液體可以通過內(nèi)鏡流出道或內(nèi)鏡外通道流出，并注意流出量和速度，避免高顱壓產(chǎn)生危險(xiǎn)。沖洗液人工腦脊液是理想的沖洗液，但價(jià)格昂貴。臨床上常使用乳酸鈉林格氏液，溫度應(yīng)接近但不能高于體溫；生理鹽水可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱。沖洗液的目的是保持術(shù)野干凈，維持顱內(nèi)壓，長(zhǎng)時(shí)間使用內(nèi)鏡時(shí)，內(nèi)鏡頭端可能發(fā)熱，沖洗液也發(fā)揮降溫功能。四、不同類型腦室和腦池系統(tǒng)病變的內(nèi)鏡手術(shù)治療（一）腦積水 腦積水的治療方式主要包括分流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。分流手術(shù)對(duì)于梗阻性和交通性腦積水均適用，內(nèi)鏡手術(shù)最佳適應(yīng)證是梗阻性腦積水。對(duì)于梗阻性腦積水，分流術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)有效率相似，目前暫無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)表明哪種手術(shù)更優(yōu)，內(nèi)鏡治療腦積水的優(yōu)點(diǎn)在于：①符合生理特點(diǎn)，CSF吸收仍位于腦內(nèi)；②避免了帶管的各種并發(fā)癥和不適，而且?guī)Ч軒淼母腥镜蕊L(fēng)險(xiǎn)是伴隨終生的。因此，對(duì)于梗阻性腦積水，內(nèi)鏡治療可作為一線治療手段（強(qiáng)烈推薦，B級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{C3CCB86A-FFD2-4478-B741-C435BD68BDDC}[4]）。解除梗阻是治療梗阻性腦積水最理想的方式，包括導(dǎo)水管成形、第四腦室流出道造瘺等；不能直接解除梗阻的，可選擇腦室內(nèi)旁路手術(shù)，例如透明隔造瘺、第三腦室底部造瘺術(shù)（endoscopicthirdventriculostomy，ETV）等，通過改變腦脊液循環(huán)通路使腦脊液繞過梗阻部位進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。脈絡(luò)叢燒灼術(shù)通過減少腦脊液的分泌也可以在一定程度上提高上述手術(shù)的成功率。對(duì)于由于占位性病變（例如導(dǎo)水管星形細(xì)胞瘤）導(dǎo)致的梗阻性腦積水，在內(nèi)鏡治療腦積水的同時(shí)，可以同時(shí)內(nèi)鏡下活檢。導(dǎo)水管梗阻性疾病，尤其是獲得性導(dǎo)水管梗阻是ETV的絕對(duì)適應(yīng)證（強(qiáng)烈推薦，B證據(jù)ADDINNE.Ref.{B4760869-216E-4F7C-8AC8-97F292113A9D}[6]）。復(fù)雜性腦積水，例如多分隔的腦積水、孤立性側(cè)腦室或第四腦室，內(nèi)鏡進(jìn)行囊壁穿通，同時(shí)進(jìn)行ETV?？色@得較好的治療效果，即使造瘺無(wú)效也可再次進(jìn)行分流，而且內(nèi)鏡下進(jìn)行多囊溝通也避免了使用多根分流管ADDINNE.Ref.{8EA6BD07-D40F-4662-B6FF-32B55ADB64E4}[7]。交通性腦積水是指在腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)無(wú)梗阻，腦室與蛛網(wǎng)膜下腔相通，但伴有腦室擴(kuò)張。臨床上，交通性腦積水以正常顱壓腦積水為多見。交通性腦積水多主張采用腦室-腹腔分流術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)對(duì)于部分患者有效，可慎重選擇ADDINNE.Ref.{F6137CE4-E4B6-412C-A0A0-A9987B157AAF}[5]。內(nèi)鏡治療腦積水手術(shù)的相對(duì)禁忌證包括由于顱內(nèi)出血或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致的腦積水。感染后腦積水和腦出血后腦積水是一類特殊類型的腦積水，即具備交通性腦積水的特征，又可以伴發(fā)梗阻性腦積水的表現(xiàn)。對(duì)于感染后腦積水患兒，在進(jìn)行ETV同時(shí)加做雙側(cè)脈絡(luò)叢燒灼可能獲得更好的結(jié)果。但是對(duì)于合并繼發(fā)導(dǎo)水管狹窄的患者仍可考慮ETV。ETV的有效率與年齡相關(guān)，年齡過小（＜6月＝ETV失敗的可能性增高（不推薦，D級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{2536AAA4-E834-4A2C-A9D2-0254104EA54B}[8]）。本部分手術(shù)多應(yīng)用0°或6°硬鏡，30°硬鏡用于觀察。因?yàn)檐涚R工作通道細(xì)長(zhǎng)，照明、成像質(zhì)量不如硬鏡，軟鏡下單極電凝止血效果較差。因此，軟鏡多用于全腦室探查操作（如多發(fā)腦室內(nèi)囊蟲）、導(dǎo)水管成形術(shù)、四室內(nèi)病變的觀察和活檢、打通多隔囊腫等ADDINNE.Ref.{B25CE89A-C173-42B6-8234-82CBD278F833}[2]。腦積水的內(nèi)鏡手術(shù)方法第三腦室造瘺術(shù)ADDINNE.Ref.{4B51CE24-E393-4648-A6BD-E41A91C3F17D}[6,9,10]：包括第三腦室底部造瘺（ETV）、終板造瘺、第三腦室-小腦上池造瘺等多種方式，屬于旁路手術(shù)。其中以ETV最為常用，可用于導(dǎo)水管狹窄且導(dǎo)水管成形困難的梗阻性腦積水，松果體區(qū)腫瘤引起的梗阻性腦積水，四腦室流出道梗阻腦積水，部分正常壓力腦積水和其他類型交通性腦積水也有一定效果。 術(shù)前通過影像學(xué)資料評(píng)估室間孔、三腦室和基底池的寬度，以確認(rèn)有內(nèi)鏡操作和造瘺手術(shù)的空間。觀察三腦室底和終板的形態(tài)，三腦室底的形態(tài)對(duì)手術(shù)療效有一定影響。第三腦室底常有以下形態(tài)：①第三腦室底下疝，向下突出超過鞍結(jié)節(jié)；或向鞍背后方突出至腳間池，突出的第三腦室底與周圍結(jié)構(gòu)粘連，造瘺難度大，失敗率高；②第三腦室底平展，甚至菲薄透明，隱約可見基底動(dòng)脈末端和大腦后動(dòng)脈，造瘺最容易，療效最佳；③第三腦室底松弛，呈褶皺狀，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生粘連，導(dǎo)致手術(shù)失敗，故瘺口應(yīng)足夠大；④第三腦室底先天缺損，周圍結(jié)構(gòu)有膜性粘連，可能導(dǎo)致術(shù)后瘺口閉塞。 顱骨鉆孔部位根據(jù)腦室形態(tài)、室間孔的位置和大小和造瘺部位決定，如需同期行透明隔造瘺或病變活檢等需個(gè)體性設(shè)計(jì)鉆孔部位。單純ETV手術(shù)通常采用冠狀縫前1-2cm，中線旁2-3cm處鉆孔。軟鏡下對(duì)骨孔位置要求不高，在避開功能區(qū)的前提下可根據(jù)大腦皮層情況靈活選擇。推薦使用神經(jīng)導(dǎo)航確定穿刺部位（推薦，C級(jí)證據(jù)）。 內(nèi)鏡下可顯露側(cè)腦室額角和室間孔，辨認(rèn)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、室間孔、隔靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。靜脈和脈絡(luò)叢的走行方向是識(shí)別室間孔的標(biāo)志。通過室間孔，到達(dá)第三腦室底，可觀察到漏斗、乳頭體等第三腦室底結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡進(jìn)入第三腦室時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免挫傷穹窿。 造瘺位置選在漏斗隱窩和乳頭體之間的三角形區(qū)域中最薄弱的無(wú)血管處。先用造瘺鉗在第三腦室底進(jìn)行穿刺，再用擴(kuò)張球囊導(dǎo)管或造瘺鉗置擴(kuò)大瘺口，通常瘺口直徑不應(yīng)小于5mm，避免術(shù)后瘺口粘連閉塞。瘺口邊緣的少量滲血，沖洗液持續(xù)沖洗多可止血，必要時(shí)可用雙極電凝燒灼止血。術(shù)中出血時(shí)盡量保持內(nèi)鏡原位，避免出血量導(dǎo)致視野模糊無(wú)法再次找到出血點(diǎn)，此時(shí)可大量沖洗保持視野清晰，嘗試電凝止血；由于內(nèi)鏡電凝設(shè)備在腦脊液環(huán)境下止血效果欠佳，對(duì)于難以控制的大出血，可排空腦脊液改行鏡外內(nèi)鏡下手術(shù)止血，或改為開顱顯微鏡手術(shù)止血（推薦，C級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{EEC55A91-023F-4922-808C-1D07D7A42242}[11]）。 造瘺后沖洗瘺口，觀察水流情況，檢查下方的Liliequist膜，打通Liliequist膜并去除基底池的蛛網(wǎng)膜粘連，在鏡下清晰辨別基底動(dòng)脈、腦干、動(dòng)眼神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，確認(rèn)瘺口通暢并與基底池充分溝通。 軟鏡可通過第三腦室底瘺口向下探查基底池直至枕大孔前緣。對(duì)第三腦室底造瘺困難或基底池粘連嚴(yán)重?zé)o法有效疏通者，在軟性內(nèi)鏡下可探查終板，進(jìn)行終板造瘺或第三腦室-小腦上池造瘺；室間孔成形術(shù)：用于單純室間孔狹窄或閉塞所致一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室積水；透明隔造瘺術(shù)ADDINNE.Ref.{8C65577C-3B38-4133-9EF0-06EB6BB62CD1}[10]：用于透明隔囊腫或腫瘤等阻塞室間孔所致一側(cè)或雙側(cè)腦室積水；單側(cè)室間孔狹窄成形困難者可通過透明隔造瘺使患側(cè)腦脊液經(jīng)過透明隔造瘺口由對(duì)側(cè)側(cè)腦室-室間孔進(jìn)行循環(huán)；導(dǎo)水管成形（可同時(shí)進(jìn)行支架植入術(shù)）：目前僅用于導(dǎo)水管局部狹窄或膜性閉塞所致梗阻性腦積水以及孤立第四腦室，如狹窄粘連過長(zhǎng)不適合成形術(shù)，因其副損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；第四腦室流出道造瘺術(shù)：用于第四腦室流出道膜性閉塞；脈絡(luò)叢燒灼術(shù)：通過減少腦脊液分泌治療腦積水，多輔助其它手術(shù)方式使用；內(nèi)鏡下腦室灌洗術(shù)：用于出血后腦積水或感染后腦積水的腦室沖洗，同時(shí)清除血腫或炎性物質(zhì)；腦積水的病因治療：四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫可因壓迫導(dǎo)水管導(dǎo)致梗阻性腦積水，內(nèi)鏡下四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺術(shù)能夠重新開放導(dǎo)水管，對(duì)腦積水達(dá)到病因治療效果；腦室內(nèi)囊蟲導(dǎo)致的腦積水可通過內(nèi)鏡下囊蟲摘除術(shù)進(jìn)行病因治療。并發(fā)癥ETV的并發(fā)癥較少，致命性并發(fā)癥罕見。術(shù)后部分患者可有不同程度的頭痛和頭昏，變換體位時(shí)更為明顯，可能與腦脊液動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)，一般1周左右即可恢復(fù)。其他并發(fā)癥包括：術(shù)后發(fā)熱、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、硬膜下血腫及硬膜下積液、腦脊液漏和皮下積液，損傷周圍結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的功能障礙，例如動(dòng)眼／外展神經(jīng)損傷引起眼球活動(dòng)障礙，下丘腦損傷導(dǎo)致抗利尿綜合征等、電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過緩/心跳驟停、血管并發(fā)癥、間腦發(fā)作等。導(dǎo)水管成形術(shù)后常見近期并發(fā)癥多為手術(shù)副損傷所致，包括：①眼球運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；②Parinaud綜合征；③動(dòng)眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)損傷；④導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)損傷可引起昏迷等嚴(yán)重后果。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有：①術(shù)后再狹窄；②支架梗阻或移位。（二）腦室／腦池系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)1.概述（1）顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)指征①有明確的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫；前囟未閉或頭圍增大；②合并囊內(nèi)出血、硬膜下出血者或合并腦積水；③有明確蛛網(wǎng)膜囊腫所致的局灶性神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語(yǔ)或言語(yǔ)發(fā)育遲緩；④囊腫誘發(fā)癲癇；⑤雖無(wú)臨床癥狀，但有囊腫增大趨勢(shì)；⑥囊腫膨脹生長(zhǎng)導(dǎo)致局部顱骨隆起、周圍腦組織受壓；⑦對(duì)于影像學(xué)存在腦組織受壓明顯，而無(wú)臨床癥狀的幼兒蛛網(wǎng)膜囊腫患者，由于囊腫致使受壓的腦組織呈低代謝狀態(tài)，對(duì)大腦發(fā)育及鄰近腦組織功能可能具有潛在的影響，并且可能進(jìn)一步誘發(fā)癲癇，可以手術(shù)治療。對(duì)于某些有癲癇或輕微行為異常但不能證實(shí)這些表現(xiàn)和囊腫有關(guān)聯(lián)的患兒反而應(yīng)該慎重；eq\o\ac(○,8)對(duì)于兒童、青少年或成人無(wú)癥狀者，一般不考慮手術(shù)，但如果有證據(jù)證明囊腫進(jìn)行性擴(kuò)大或者有導(dǎo)致早期腦積水的趨勢(shì)，可以考慮手術(shù)治療。（2）顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫內(nèi)鏡手術(shù)方式與手術(shù)設(shè)備各種類型囊腫應(yīng)用內(nèi)鏡治療的方式均為囊腫造瘺和/或囊壁切除，使囊腫腔與腦室/腦池系統(tǒng)溝通，腦脊液可自由流動(dòng)。內(nèi)鏡治療囊腫的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等。蛛網(wǎng)膜囊腫內(nèi)鏡治療可以在硬鏡或軟鏡下完成，在硬性工作鏡下使用鏡內(nèi)操作技術(shù)最為常用，使用手術(shù)器械與ETV手術(shù)基本相同。部分蛛網(wǎng)膜囊腫如外側(cè)裂或CPA池蛛網(wǎng)膜囊腫，可以在硬性觀察鏡下使用鏡外操作技術(shù)完成，可以使用顯微剪刀、顯微單極、顯微雙極等完成。內(nèi)鏡支持臂可以輔助固定內(nèi)鏡。（3）并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜囊腫內(nèi)鏡手術(shù)治療并發(fā)癥較少。硬膜下積液較為常見，其他還包括腦脊液切口漏、皮下積液、顱內(nèi)感染等。周圍結(jié)構(gòu)損傷，如第三腦室底結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致高熱、尿崩、頭痛和精神癥狀等。2.各種類型蛛網(wǎng)膜囊腫的內(nèi)鏡手術(shù)治療中顱凹（外側(cè)裂）蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療中顱凹（側(cè)裂）是顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫最常見的部位。Galassi等根據(jù)中顱窩囊腫的影像表現(xiàn),將其分為3型：Ⅰ型：病變體積較小，呈紡錘形，局限于顳窩的前面，向后推壓顳極。CT腦池造影常顯示腦脊液可自由進(jìn)出。Ⅱ型：病變體積中等。囊腫占據(jù)顳窩的前中部分，推開側(cè)裂，島葉暴露，顳葉后移縮短。多有占位效應(yīng)。Ⅲ型：囊腫巨大，幾乎占據(jù)整個(gè)顳窩。側(cè)裂被分開，顳葉嚴(yán)重萎縮，額頂葉廣泛受壓，囊腫占據(jù)半球的大部分?？砂橛酗B骨畸形，顳鱗變薄。 目前對(duì)于側(cè)裂蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)方法有三大類：囊腫-腹腔分流術(shù)、開顱顯微鏡下囊腫-腦池造瘺及囊壁部分切除術(shù)、內(nèi)鏡下囊腫壁部分切除及囊腫-腦池造瘺術(shù)。本指南詳述內(nèi)鏡治療（推薦，C級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{41C94DD8-6089-4D9B-A0A1-FB795807B017}[12,13]）。內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證和禁忌證對(duì)于有明確囊腫相關(guān)臨床癥狀的側(cè)裂蛛網(wǎng)膜囊腫，應(yīng)該手術(shù)治療。Ⅲ型推薦手術(shù)（推薦，D級(jí)證據(jù)）；但是對(duì)于囊腫巨大、顳葉受壓明顯而沒有任何臨床癥狀的患者，是否應(yīng)該手術(shù)仍有爭(zhēng)議。手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)eq\o\ac(○,1)對(duì)于可以和基底池溝通的中顱凹蛛網(wǎng)膜囊腫，選擇經(jīng)外側(cè)裂入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。顱骨鉆孔位置放置于最高點(diǎn)，避免腦脊液外流和氣體進(jìn)入顱內(nèi)。內(nèi)鏡進(jìn)入囊腫腔后，內(nèi)側(cè)造瘺于基底池、視交叉池或頸內(nèi)動(dòng)脈池；eq\o\ac(○,2)對(duì)于不能和基底池溝通、體積較小、有癥狀、位于顳極的蛛網(wǎng)膜囊腫可以選擇經(jīng)眉弓外側(cè)入路。在額葉和前顱底之間置入神經(jīng)內(nèi)鏡，沿眶頂和蝶骨小翼到達(dá)側(cè)裂。行囊腫－鞍上池、腳間池造瘺。后顱凹蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡治療后顱凹蛛網(wǎng)膜囊腫占顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的第二位，占顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的10%～20%。根據(jù)解剖位置可以分為四類：橋小腦角區(qū)域囊腫、中線區(qū)域囊腫、小腦半球區(qū)域囊腫、小腦上區(qū)域囊腫。部分幕下囊腫能夠延伸到小腦幕切跡上區(qū)域。后顱凹應(yīng)該首選內(nèi)鏡治療，如效果不明顯，才考慮開顱顯微鏡下手術(shù)或囊腫-腹腔分流手術(shù)。適應(yīng)證和禁忌證①對(duì)無(wú)癥狀患者不需手術(shù)。定期隨訪，觀察蛛網(wǎng)膜囊腫是否增大；②對(duì)于嬰幼兒無(wú)癥狀患者，如囊腫巨大，可以考慮手術(shù)治療；③對(duì)患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或顱內(nèi)壓增高者應(yīng)予以手術(shù)治療。手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)eq\o\ac(○,1)單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)根據(jù)囊腫部位選擇鉆孔部位，內(nèi)鏡直接進(jìn)入囊腫或經(jīng)小腦半球皮層進(jìn)入囊腫，其目的是溝通囊腫和周圍腦池和／或第四腦室。不需行囊壁全切或大部剝除，應(yīng)盡可能多處造瘺，瘺口要夠大，以提高遠(yuǎn)期療效。eq\o\ac(○,2)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)ADDINNE.Ref.{58D41950-8052-4D07-9B07-C0F66A1432B8}[14]仍建議首先行顱骨鉆孔，單獨(dú)內(nèi)鏡造瘺。如果找不到適合造瘺的位置，再改為骨窗，行內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)，此時(shí)仍可借助內(nèi)鏡對(duì)囊腫深部的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和操作。大腦凸面蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療適應(yīng)證和禁忌證對(duì)于有囊腫相關(guān)臨床癥狀的患者應(yīng)采取手術(shù)治療，首選內(nèi)鏡手術(shù)治療。相關(guān)癥狀包括顱高壓癥狀、局部壓迫神經(jīng)功能缺損癥狀、局部顱骨隆起和癲癇等。手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)囊腫－腦池造瘺適合于鄰近腦池的半球囊腫。囊腫－腦室造瘺適合于緊貼腦室，并且并不鄰近腦池的半球囊腫。術(shù)中可同時(shí)做囊腫－蛛網(wǎng)膜下腔造瘺，并盡可能切除游離囊腫壁。四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療ADDINNE.Ref.{559242A4-9723-4E0F-9635-776CCA4949F0}[15,16]四疊體池蛛網(wǎng)膜囊腫的發(fā)病率較低，常合并各種發(fā)育畸形。內(nèi)鏡下囊腫造瘺是四疊體池囊腫的一線治療方法，分流等可作為內(nèi)鏡失敗后的二線治療方法（推薦，C類證據(jù)ADDINNE.Ref.{65B10214-CE9C-49CE-8553-E975DA6A7090}[17]）。適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)證包括：①有顱高壓癥狀；②有對(duì)周圍神經(jīng)組織壓迫癥狀。例如Parinaud綜合征和行路不穩(wěn)；③嬰幼兒巨大囊腫，無(wú)癥狀亦應(yīng)該考慮手術(shù)。手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)目前神經(jīng)內(nèi)鏡治療的入路主要有三種：①側(cè)腦室入路側(cè)腦室-囊腫造瘺，適用于用于向側(cè)腦室底壁和三角區(qū)內(nèi)突出的大囊腫，內(nèi)鏡先進(jìn)入側(cè)腦室，行腦室-囊腫造瘺，為避免瘺口閉合，瘺口要足夠大；②側(cè)腦室-室間孔-三腦室-囊腫造瘺，適用于向上向前突入三腦室后壁的囊腫；③幕下小腦上入路囊腫造瘺及部分切除，適用于向后向下生長(zhǎng)主體位于小腦上的囊腫，單純的囊腫腦室造瘺術(shù)療效欠佳，而結(jié)合腦室囊腫腦池造瘺或聯(lián)合三腦室造瘺等療效較好。因此，建議在囊腫造瘺的同時(shí)行三腦室底部造瘺術(shù)（推薦，C類證據(jù)）。此外還有一類四疊體池囊腫沿環(huán)池?cái)U(kuò)大，此型可采用枕部三角區(qū)入路，行側(cè)腦室-囊腫造瘺術(shù)，由于該入路無(wú)法兼顧三腦室底部造瘺，可以考慮進(jìn)行囊腫深部與基底池造瘺。并發(fā)癥常見并發(fā)癥有硬膜下積液和腦脊液切口漏。值得注意的是，與囊腫分流結(jié)果不一樣，內(nèi)鏡造瘺后四疊體池囊腫多是體積縮小，很少完全消失。鞍上囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療ADDINNE.Ref.{EB71E25A-D74D-4447-8CDC-EC649BEC01A0}[18,19]適應(yīng)證和禁忌證eq\o\ac(○,1)適應(yīng)證：由鞍上囊腫引起的腦脊液循環(huán)障礙，繼發(fā)顱內(nèi)壓增高；頭圍增大；視力障礙；囊腫進(jìn)行性增大；eq\o\ac(○,2)禁忌證：?jiǎn)渭兊膬?nèi)分泌功能障礙而無(wú)其他癥狀的癥狀的患者，造瘺術(shù)通常不能改善其內(nèi)分泌共障礙，可視為相對(duì)禁忌證ADDINNE.Ref.{7F57FB02-89C0-4267-8E41-EDF8FD0A528C}[18]手術(shù)技術(shù)手術(shù)原則在于使囊腫與腦室和腦池充分溝通，全切除囊壁沒有必要，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，推薦使用0°或6°硬性工作鏡進(jìn)行囊腫造瘺術(shù)。穿刺點(diǎn)選擇室間孔與囊腫底壁連線的延長(zhǎng)線與頭皮的交點(diǎn)，一般位于冠狀縫前2-4cm，中線旁2-3cm，多選擇右側(cè)入路。經(jīng)右側(cè)腦室-室間孔進(jìn)入三腦室-囊腫腔，注意此時(shí)囊腫多已經(jīng)把三室底壁抬起經(jīng)室間孔突入側(cè)腦室。經(jīng)過室間孔操作時(shí)避免反復(fù)牽拉損傷穹窿等。建議進(jìn)行囊壁部分切除+囊腫－腦室、腦池造瘺術(shù)，即打通三室底壁、囊腫底壁和上壁，使囊腫與三腦室及基底池充分溝通（推薦，C級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{5776EE15-717F-46E7-A512-ADA5164E65F3}[18]）。在囊腫造瘺完成后，可以加做透明隔造瘺。癥狀性透明隔囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療ADDINNE.Ref.{8E23D206-1C52-4B45-854A-CEF9A0149E7C}[20-22]透明隔兩側(cè)壁向兩側(cè)膨隆，且側(cè)壁間距≥10mm，可以診斷為透明隔囊腫。透明隔囊腫的發(fā)病率極低，能導(dǎo)致癥狀的透明隔囊腫較為少見。內(nèi)鏡手術(shù)治療是透明隔囊腫手術(shù)治療的首選方法。推薦使用硬性工作鏡行囊腫-腦室造瘺術(shù)。適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)的適應(yīng)證為影像學(xué)診斷明確，并有透明隔囊腫相關(guān)的壓迫癥狀和/或顱高壓癥狀。如果患者沒有顱高壓癥狀，而僅為壓迫癥狀或其它癥狀（如精神行為異常、癲癇），則手術(shù)指征的掌握就一定要慎重，必須排除有其他可能導(dǎo)致這些癥狀的疾病和原因。手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)外科治療方法包括：神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫腦室造瘺術(shù)（透明隔造瘺術(shù)）、開顱顯微手術(shù)、囊腫分流手術(shù)和立體定向囊腫造瘺術(shù)。推薦內(nèi)鏡下囊腫-（雙側(cè)）腦室造瘺（推薦，C類證據(jù)）。骨孔選擇較常規(guī)腦室穿刺靠外，可選擇距離中線旁4-6cm，冠狀縫前1－2cm。囊腫造瘺選擇在血管較少的部位，多在室間孔上后方胼胝體和穹窿之間的區(qū)域（推薦，C類證據(jù)ADDINNE.Ref.{BA395FC5-C7F7-4A8C-B219-6D9DBA7001E1}[10]）。側(cè)腦室囊腫的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療側(cè)腦室內(nèi)囊腫包括神經(jīng)上皮樣囊腫（包括脈絡(luò)叢囊腫和室管膜囊腫）和蛛網(wǎng)膜囊腫，其中大多數(shù)為脈絡(luò)叢囊腫。適應(yīng)證和禁忌證有明確囊腫相關(guān)的臨床表現(xiàn)是手術(shù)治療的適應(yīng)證。內(nèi)鏡手術(shù)是該疾病的一線選擇（推薦，C類證據(jù)ADDINNE.Ref.{CFA9D8F9-0621-4B75-AB8F-D3F982B551FD}[23]）。無(wú)癥狀患者（包括嬰幼兒、兒童）不予手術(shù)。手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)囊腫部位采用不用入路，多采用三角區(qū)入路或額角入路。手術(shù)方法可行囊腫壁切除加囊腫-腦室造瘺術(shù)。推薦造瘺為主，不勉強(qiáng)切除囊壁，切除囊壁應(yīng)該以銳性分離操作為主，以防損傷正常組織。（三）腦室內(nèi)腫瘤的神經(jīng)內(nèi)鏡診斷和治療ADDINNE.Ref.{E6833F3E-7229-4532-9239-25B2E9992CFF}[24-28]腦室內(nèi)腫瘤常伴有腦積水，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可治療腦積水，獲得組織標(biāo)本、明確病變性質(zhì)，部分病變還可在內(nèi)鏡下切除。即使無(wú)腦室擴(kuò)大的腦室內(nèi)腫瘤，也可以在導(dǎo)航等設(shè)備輔助下進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，獲得進(jìn)一步的診斷和治療。1．神經(jīng)內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)的手術(shù)方式分類腦室內(nèi)腫瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式包括ADDINNE.Ref.{EE231979-24E9-4936-9F8C-9A0135B94609}[29]：①軸內(nèi)手術(shù)：手術(shù)器械通過內(nèi)鏡的工作通道完成，可以雙器械同時(shí)通過雙通道操作，不足是操作不如顯微鏡下靈活。軸內(nèi)手術(shù)主要用于腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變以及部分腦室內(nèi)實(shí)性腫瘤ADDINNE.Ref.{308E4393-6B7C-4155-849D-AF500667E469}[29]；②軸外手術(shù)：內(nèi)鏡發(fā)揮照明和圖像采集作用，器械在內(nèi)鏡外的工作通道操作?？捎弥С直酃潭▋?nèi)鏡后，進(jìn)行雙手操作，操作技巧同顯微鏡下手術(shù)，操作時(shí)避免腫瘤播散以及術(shù)中出血進(jìn)入腦脊液循環(huán)；③軸內(nèi)、外混合手術(shù)：同時(shí)使用內(nèi)鏡內(nèi)操作通道和內(nèi)鏡外操作通道進(jìn)行手術(shù)；④內(nèi)鏡聯(lián)合顯微神經(jīng)外科手術(shù)：顯微鏡下進(jìn)行主要的手術(shù)操作，內(nèi)鏡觀察和處理顯微鏡無(wú)法看到的死角區(qū)域的病變，發(fā)現(xiàn)重要而隱蔽的結(jié)構(gòu)以及殘余的腫瘤。2．腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)器械適用于腦室內(nèi)腫瘤操作的硬性神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)發(fā)展較軟鏡成熟，推薦使用硬性內(nèi)鏡，軟鏡多作為輔助觀察及部分硬鏡不能到達(dá)區(qū)域部位的操作（推薦，C級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{4176A348-BCDE-4223-BDDD-FD794E80DFDC}[27]）。常用0°鏡或6°鏡操作，30°鏡可以用于操作和觀察。其它器械包括適用于硬鏡工作通道的勺狀活檢鉗、剪刀、雙極電凝、激光和超聲吸引器等。術(shù)中可以應(yīng)用內(nèi)鏡支持臂，便于雙手同時(shí)操作。如行軸外手術(shù)操作，可在硬性觀察鏡下完成，應(yīng)用專用或膠片制作的操作鞘撐開腦組織，建立工作通道，使用顯微手術(shù)器械完成手術(shù)。3．神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)腫瘤的適應(yīng)證和禁忌證活檢：內(nèi)鏡手術(shù)可以完成側(cè)腦室、三腦室以及松果體區(qū)腫瘤的所有活檢操作，尤其是三腦室及室間孔最為合適（強(qiáng)烈推薦，D級(jí)證據(jù)）。對(duì)于四腦室腫瘤，由于操作限制以及多數(shù)四腦室腫瘤需要顯微手術(shù)全切除，活檢相對(duì)困難（不推薦，證據(jù)D級(jí)ADDINNE.Ref.{FC500D56-ADE1-43C8-8A9A-2DC826DA2DA5}[30]），必要時(shí)可在軟鏡下完成。切除腫瘤：腦室表面可以見到的病變可在內(nèi)鏡下活檢和切除。直徑較?。ㄐ∮?-3cm），血供不豐富，囊性，完全位于腦室內(nèi)的腫瘤可以經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)切除。對(duì)于直徑較大（大于2-3cm），血供豐富的腦室內(nèi)腫瘤可以經(jīng)內(nèi)鏡外技術(shù)或內(nèi)鏡內(nèi)、外混合手術(shù)技術(shù)切除。一般情況下，直徑＞4cm不適合單純內(nèi)鏡手術(shù)ADDINNE.Ref.{ACB307D3-9FB6-4F8F-A597-785DFA6B1160}[27]。病變太大時(shí)，內(nèi)鏡下每次取出的病變體積較小，手術(shù)效率較低，浪費(fèi)時(shí)間，微創(chuàng)手術(shù)所帶來的優(yōu)勢(shì)不抵手術(shù)時(shí)間超長(zhǎng)所帶來的弊端。應(yīng)用激光和超吸可以提高手術(shù)效率，但在臨床尚未大規(guī)模應(yīng)用，其實(shí)用價(jià)值有待進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于囊性腫瘤無(wú)明確的大小限制ADDINNE.Ref.{197622F0-86D9-4809-9258-46C635615A3D}[23]ADDINNE.Ref.{53641A68-9F0F-44FF-A4F6-986F7F735970}[31,32]。隨著內(nèi)鏡下手術(shù)器械的發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用的范圍將不斷擴(kuò)大。 對(duì)于術(shù)前確信病理性質(zhì)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)全切困難而顯微鏡全切可能性大的腫瘤，例如巨大的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，不建議采用內(nèi)鏡手術(shù)（不推薦，D級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{5F693AE9-CB7B-4DDF-BCB9-16010524151C}[30]）。腫瘤的基底大小也是影響腫瘤切除難度的一個(gè)因素ADDINNE.Ref.{D7ADF62F-187E-4761-BD14-A8A491A422AB}[30]。 腫瘤合并腦室擴(kuò)大時(shí)內(nèi)鏡操作相對(duì)容易，但是腦室不擴(kuò)大不是內(nèi)鏡活檢和切除術(shù)的禁忌證ADDINNE.Ref.{18551D53-1356-4D6C-A303-397B46E3B8D2}[28]。4．神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)入路經(jīng)額—側(cè)腦室入路：多在Kocher點(diǎn)的附近鉆孔，也可根據(jù)病變位置靈活選擇。顱骨鉆孔的位置常放置在最高點(diǎn)，避免腦脊液過多流失。皮層造瘺點(diǎn)選擇在非功能區(qū)。適用于側(cè)腦室的腫瘤；經(jīng)枕部—側(cè)腦室入路：切口設(shè)計(jì)在枕角穿刺點(diǎn)附近，經(jīng)皮層造瘺進(jìn)入側(cè)腦室枕角或房部，適用于治療包括房部在內(nèi)的側(cè)腦室后方的腫瘤；經(jīng)額—側(cè)腦室—室間孔—三腦室入路：切口在Kocher點(diǎn)附近，更加偏離中線。皮層造瘺進(jìn)入側(cè)腦室，再通過室間孔進(jìn)入三腦室。內(nèi)鏡在腦室內(nèi)的活動(dòng)受到來自大腦半球腦組織、室間孔等的限制，進(jìn)入室間孔時(shí)避免損傷穹窿。神經(jīng)導(dǎo)航或立體定向?qū)Ш接兄诰_規(guī)劃內(nèi)鏡置入點(diǎn)、路徑和靶點(diǎn)（推薦，D級(jí)證據(jù)）；經(jīng)縱裂—胼胝體—透明隔間腔—穹窿間—三腦室入路：切口位于冠狀縫前，鉆孔和穿刺時(shí)避免損傷矢狀竇，經(jīng)縱裂到達(dá)胼胝體，造瘺后進(jìn)入透明隔間腔，經(jīng)穹窿間進(jìn)入三腦室。適合處理三腦室及三腦室后部腫瘤；經(jīng)幕下小腦上—松果體區(qū)入路ADDINNE.Ref.{C3D447F9-C423-4B38-8282-01737ABCA99C}[33]：切口位于小腦幕附近，利用小腦幕與小腦間的自然間隙到達(dá)松果體區(qū)；經(jīng)后縱裂—松果體區(qū)入路：切口位于枕部，利用后縱裂間隙到達(dá)松果體區(qū)，上述兩入路適合處理松果體區(qū)腫瘤；經(jīng)額—側(cè)腦室—室間孔—三腦室—導(dǎo)水管—四腦室入路：可利用軟鏡進(jìn)行操作，在腦室擴(kuò)張明顯時(shí)也可選用外徑較小的硬鏡，該入路存在損傷導(dǎo)水管周圍組織風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)小腦延髓裂—四腦室入路：切口同常規(guī)后正中入路，切口長(zhǎng)度較顯微鏡手術(shù)切口短，利用小腦延髓裂進(jìn)入四腦室。該入路可用于處理四室內(nèi)囊性病變。5．神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)操作的原則和方法 該部位腫瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的目的是解除腦脊液通路的梗阻、活檢明確病理，在可能的情況下切除腫瘤。腫瘤活檢：內(nèi)鏡活檢具備的優(yōu)勢(shì)為可以直接觀察腫瘤表面，明確血供，獲取足夠的組織標(biāo)本，并可確切止血ADDINNE.Ref.{72F41601-38B5-44F1-95D6-ED862424C117}[34]。活檢可達(dá)到三個(gè)目的，即①獲得腦脊液做細(xì)胞學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)記物化驗(yàn)；②獲取腫瘤組織進(jìn)行病理檢查；③吸除腫瘤囊性部分，達(dá)到減壓目的。腫瘤活檢適應(yīng)證：①內(nèi)鏡能夠到達(dá)的病變；②輔助檢查（包括影像檢查及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)）考慮腫瘤可能對(duì)放療、化療敏感或不適合手術(shù)切除的腫瘤（例如生殖細(xì)胞瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、播散的轉(zhuǎn)移瘤等），在開始放、化療前明確病理診斷；③輔助檢查（包括影像檢查及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)）診斷存疑的患者，需要活檢獲得病理診斷，以指導(dǎo)下一步治療；④鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和放射性壞死。在活檢前多不需要對(duì)腫瘤組織進(jìn)行電凝熱灼，避免破壞組織形態(tài)影響性質(zhì)判斷ADDINNE.Ref.{6AAE1F3C-7AB4-4CB3-8C07-1EB69F8FE89D}[28]。硬鏡和軟鏡均可用于活檢。在病變明顯處多點(diǎn)取材，提高診斷的陽(yáng)性率。對(duì)于伴有腦積水的患者，可以同時(shí)做ETV緩解腦積水，建議在活檢操作前完成ETV（推薦，C級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{74D2A622-B5C1-4424-AF8C-9E9D06198D0F}[30]）。腫瘤切除：對(duì)于適合手術(shù)切除的病例，使用軸內(nèi)、軸外手術(shù)切除或內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除。硬鏡配套器械相對(duì)成熟，應(yīng)用較軟鏡更多。對(duì)于存在梗阻性腦積水的患者，建議先進(jìn)行ETV等再進(jìn)行腫瘤切除。內(nèi)鏡進(jìn)入腦室后，觀察腫瘤的形態(tài)、大小、血供、腫瘤基底及毗鄰結(jié)構(gòu),決定腫瘤分塊還是整塊切除及供瘤血管的處理順序。一般原則是阻斷腫瘤血供后切除腫瘤ADDINNE.Ref.{048151EB-1541-4CE0-9D46-9E9668BCF700}[31]。盡量先處理腫瘤的基底部及供血血管。對(duì)于囊性腫瘤，可先抽吸囊液來縮小腫瘤體積，再行內(nèi)鏡下腫瘤切除；對(duì)于較小實(shí)質(zhì)性腫瘤，如有明確供血?jiǎng)用}，電凝其蒂部及供瘤血管，斷血供后完整切除。對(duì)于較大實(shí)質(zhì)性腫瘤，如果能找到供血?jiǎng)用}，首先盡量斷血供；如果無(wú)法看到供血?jiǎng)用}，則首先瘤內(nèi)分塊切除，縮小腫瘤體積，然后再斷血供，切除殘余腫瘤。在腦脊液中切除腫瘤，出血量多會(huì)導(dǎo)致視野模糊，應(yīng)在切除腫瘤過程中隨時(shí)止血（沖洗或電凝止血），保持術(shù)野干凈。內(nèi)鏡外手術(shù)切除腫瘤時(shí)，應(yīng)用雙極電凝、沖洗、球囊壓迫等措施徹底止血,盡量不用明膠海棉壓迫止血。術(shù)中發(fā)生內(nèi)鏡無(wú)法控制的出血時(shí)，須轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)。對(duì)于較大腫瘤，為預(yù)防術(shù)后血腫，切除后可放置腦室外引流管；腫瘤較小，無(wú)明顯出血時(shí)，無(wú)需放置外引流管。術(shù)畢內(nèi)鏡和通道同時(shí)退出，皮層造瘺點(diǎn)以明膠海綿填塞，嚴(yán)密縫合硬膜，以減輕腦脊液外流。6．神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)腫瘤的并發(fā)癥ADDINNE.Ref.{2054BAB2-5E59-4BF8-B099-21A9A78AF3B2}[27]囊性腫瘤的并發(fā)癥發(fā)生率較實(shí)性腫瘤低。各種并發(fā)癥包括：圍手術(shù)期顱內(nèi)出血/血腫，包括腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和硬膜下；記憶力障礙，多為可恢復(fù)的；偏癱；尿崩；體重增加；Terson綜合征；腦室炎和腦膜炎；腦積水；丘紋靜脈梗塞；腦脊液漏；顱神經(jīng)功能障礙，例如松果體區(qū)腫瘤可能引起復(fù)視；激素水平異常；腦室內(nèi)積氣；腫瘤播散。7.不同部位腫瘤具體手術(shù)方式側(cè)腦室及透明隔區(qū)腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療側(cè)腦室腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者起源于腦室壁和腦室內(nèi)組織，后者起源于鄰近腦組織并長(zhǎng)入或侵入側(cè)腦室。適用經(jīng)額—側(cè)腦室入路和經(jīng)枕部—側(cè)腦室入路。一側(cè)腫瘤阻塞室間孔導(dǎo)致側(cè)腦室腦積水，切口設(shè)計(jì)稍偏外，目的是能同時(shí)活檢、切除腫瘤，并透明隔造瘺。三腦室及室間孔區(qū)腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療三腦室及室間孔區(qū)腫瘤的常用手術(shù)入路為經(jīng)額—側(cè)腦室—室間孔—三腦室入路，有時(shí)可采用經(jīng)縱裂—胼胝體—透明隔間腔—穹窿間—三腦室入路。膠樣囊腫首選神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)（強(qiáng)烈推薦，B級(jí)證據(jù)），其手術(shù)治療適應(yīng)證為間斷頭痛（可能與間斷堵塞室間孔有關(guān)），對(duì)于年輕無(wú)癥狀患者預(yù)防性切除時(shí)須謹(jǐn)慎選擇；對(duì)于大小的要求不同于一般腫瘤，無(wú)明確大小指征；是否伴發(fā)腦積水不作為禁忌，無(wú)腦積水仍然可以內(nèi)鏡下操作ADDINNE.Ref.{3F02760D-7352-4E39-B8FB-D15414C7396B}[27]。穿刺點(diǎn)可通過導(dǎo)航確定，多數(shù)情況下選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)Kocher點(diǎn)附近ADDINNE.Ref.{68B381CF-6785-46C3-8A02-3EF23D044AE5}[23]。通過室間孔見到膠樣囊腫后熱凝銳性切開囊壁，吸出囊內(nèi)容后，觀察殘留囊壁附著位置，電凝后銳性切斷，囊腫壁連同工作通道一同退出腦室。第四腦室腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療由于多數(shù)四室腫瘤惡性程度高，顯微鏡全切的可能性大，目前四腦室腫瘤仍以顯微鏡手術(shù)為主。內(nèi)鏡下可采用枕下經(jīng)小腦延髓裂入路，部分病例可選擇經(jīng)額—側(cè)腦室—室間孔—三腦室—導(dǎo)水管—四腦室入路。四腦室腫瘤引起的梗阻性腦積水，可通過ETV處理。腦室旁腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療室旁腫瘤包括丘腦膠質(zhì)瘤和血管母細(xì)胞瘤等。內(nèi)鏡治療丘腦膠質(zhì)瘤包括兩個(gè)方面：①大部分丘腦低度惡性腫瘤適合經(jīng)腦室入路內(nèi)鏡外手術(shù)技術(shù)切除。②部分高度惡性丘腦膠質(zhì)瘤和雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤適合經(jīng)腦室入路內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)活檢明確診斷。切除腫瘤后行透明隔造瘺并瘤腔放置外引流管。松果體區(qū)腫瘤的神經(jīng)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證和手術(shù)方式：ADDINNE.Ref.{D1DC1211-153A-45D6-9B93-3E26BC536B84}[33,35,36]對(duì)于某些常規(guī)檢查不能明確性質(zhì)的病變，或者考慮可能對(duì)放療、化療敏感的腫瘤，可以使用內(nèi)鏡治療，術(shù)中先行三腦室底部造瘺，然后對(duì)腫瘤進(jìn)行活檢，明確腫瘤的病理診斷，為下一步治療提供依據(jù)（推薦,C級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{9ADD9690-DE06-4E38-A7D7-8D388FDD774F}[37]）。當(dāng)松果體區(qū)腫瘤引起的腦積水需要進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，推薦優(yōu)先考慮內(nèi)鏡下活檢同時(shí)進(jìn)行ETV（強(qiáng)烈推薦，C級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{C870A668-F23F-4794-9169-E32D157B9DDC}[38,39]）。首選經(jīng)額—側(cè)腦室—室間孔—三腦室入路，可同時(shí)造瘺和活檢或切除腫瘤。部分病例可采用經(jīng)幕下小腦上—松果體區(qū)入路或者經(jīng)后縱裂—松果體區(qū)入路（四）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在腦室／腦池系統(tǒng)感染性疾病和寄生蟲病中的應(yīng)用腦室炎常見病因?yàn)槟X室手術(shù)后引起，如腦室腹腔分流術(shù)后或外傷性腦積水腦室外引流術(shù)后，病原菌多種多樣，特別是長(zhǎng)期大劑量使用抗生素后常常出現(xiàn)廣泛耐藥菌株或真菌感染，可表現(xiàn)為腦室內(nèi)多發(fā)分隔、孤立第四腦室形成或腦室內(nèi)積膿等，解決腦室感染最關(guān)鍵的問題是徹底清除腦室內(nèi)的感染源，神經(jīng)內(nèi)鏡可以徹底清除腦室內(nèi)各種感染源；打通腦室內(nèi)炎性分隔、閉鎖的室間孔和中腦導(dǎo)水管，以恢復(fù)腦脊液循環(huán)通暢，利于腦室內(nèi)抗生素鹽水的灌洗。對(duì)于不能完整切除的膿腫，可進(jìn)行膿腫開窗、沖洗，有利于炎性分泌物的引流，縮短腦室感染的治療過程。（推薦，D級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{B436A953-530B-4643-8AC5-DDA80473263C}[40,41]）神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病當(dāng)腦囊蟲引起的腦積水可能導(dǎo)致腦疝形成時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦脊液轉(zhuǎn)流手術(shù)（強(qiáng)烈推薦，B級(jí)證據(jù)），手術(shù)方式包括內(nèi)鏡下腦室造瘺術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)。囊蟲引起的梗阻性腦積水可進(jìn)行ETV（推薦，C級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{0D40516C-14E6-436C-BE2A-E965546AB868}[42]），對(duì)于合并存在蛛網(wǎng)膜下腔囊蟲和蛛網(wǎng)膜炎的腦積水常為交通性腦積水，此時(shí)腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合藥物治療可能更有效ADDINNE.Ref.{52F6D9AC-5F42-4E49-834C-06127E303204}[43]。對(duì)于腦室內(nèi)囊蟲（包括第四腦室囊蟲），內(nèi)鏡下囊蟲切除為首先治療（強(qiáng)烈推薦，B級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{7EC7ABEA-FC44-47F9-AECD-D08CB5A4F6B2}[44,45]）。由于抗寄生蟲藥物可導(dǎo)致囊壁變性，變脆或粘附于腦室壁，在內(nèi)鏡切除囊蟲術(shù)前不宜應(yīng)用。結(jié)核瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核球是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的表現(xiàn)形式之一，首選藥物治療治療。腦室內(nèi)偶可形成結(jié)核瘤，該類病變單純藥物治療困難，阻塞腦脊液循環(huán)通路可繼發(fā)腦積水。由于腦室內(nèi)結(jié)核瘤多為干酪樣、質(zhì)地軟、血供少，吸引器可吸出，因此當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)可進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下病變活檢或切除，對(duì)于合并腦積水時(shí)可進(jìn)行ETV（推薦,D級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{13062F92-5D98-4CB6-802F-FF9B313FF36F}[46]）；如果合并結(jié)核性腦膜炎時(shí)，ETV更可能無(wú)效。（五）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療腦室／腦池系統(tǒng)出血性疾病1.腦室內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫的常見原因是血管畸形、腫瘤卒中、動(dòng)脈瘤破裂（豆紋動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)叢動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、小腦后下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤破裂等）、高血壓出血、腦外傷、Moyamoya病等。治療策略方面，推薦在腦室擴(kuò)大、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時(shí)應(yīng)進(jìn)行腦室外引流（強(qiáng)烈推薦，B級(jí)證據(jù)。）凡是適合腦室穿刺外引流患者，均可行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除腦室內(nèi)血腫，術(shù)后放置腦室引流管，引流血性腦脊液。硬鏡或軟鏡均可用于血腫清除，包括對(duì)側(cè)腦室出血也可使用透明隔造瘺的方式清除ADDINNE.Ref.{4D5D8CD4-0231-418F-992B-3923B062994A}[47]；清除血腫同時(shí)可進(jìn)行ETV、透明隔造瘺術(shù)及中腦導(dǎo)水管擴(kuò)張術(shù)，恢復(fù)受阻的腦脊液循環(huán)（強(qiáng)烈推薦，A級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{B937D21A-E162-4DDD-8F12-E1213EAA0159}[48,49]）；可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理活動(dòng)性腦出血，并可進(jìn)行直視下電凝或激光止血（推薦，D級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{88F805A6-AB99-4119-A481-0FA49DF9589B}[50,51]）。動(dòng)脈瘤破裂致腦室內(nèi)出血，可在動(dòng)脈瘤栓塞后進(jìn)行內(nèi)鏡下清除腦室內(nèi)血腫（推薦，D級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{975176E9-8B05-4550-9415-ABE6F8C37095}[52,53]）。內(nèi)鏡下腦室內(nèi)血腫清除術(shù)相對(duì)單純腦室穿刺外引流，可顯著增高血腫清除程度，縮短住院日，降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率。2.慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫傳統(tǒng)的治療方法為鉆孔引流術(shù)，但是部分慢性硬膜下血腫存在分隔現(xiàn)象，單純鉆孔引流可能導(dǎo)致引流不充分。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡可直視下觀察血腫壁，打通有分隔的血腫，待沖洗液完全清亮后將血腫腔與正常硬膜下腔打通，術(shù)后甚至可不放置引流。（推薦，D級(jí)證據(jù)ADDINNE.Ref.{177FA956-C841-482A-B58F-5E798889C160}[54,55]）ADDINNE.Bib參考文獻(xiàn)[1]EspositoF,CappabiancaP.Neuroendoscopy:generalaspectsandprinciples.WorldNeurosurg,2013,79:S14-S17.[2]GaabMR.Instrumentation:endoscopesandequipment.WorldNeurosurg,2013,79:S11-S14.[3]OertelJ,KraussJK,GaabMR.Ultrasonicaspirationinneuroendoscopy:firstresultswithanewtool.JNeurosurg,2008,109:908-911.[4]RasulFT,MarcusHJ,TomaAK,etal.Isendoscopicthirdventriculostomysuperiortoshuntsinpatientswithnon-communicatinghydrocephalus?Asystematicreviewandmeta-analysisoftheevidence.ActaNeurochir(Wien),2013,155:883-889.[5]MoriE,IshikawaM,KatoT,etal.Guidelinesformanagementofidiopathicnormalpressurehydrocephalus:secondedition.NeurolMedChir(Tokyo),2012,52:775-809.[6]MugambaJ,StagnoV.Indicationforendoscopicthirdventriculostomy.WorldNeurosurg,2013,79:S19-S20.[7]TeoC,KadrianD,HayhurstC.Endoscopicmanagementofcomplexhydrocephalus.WorldNeurosurg,2013,79:S21.[8]KulkarniAV,DrakeJM,MallucciCL,etal.Endoscopicthirdventriculostomyinthetreatmentofchildhoodhydrocephalus.TheJournalofpediatrics,2009,155:254-259.[9]TamburriniG,FrassanitoP,MassimiL,etal.Endoscopicseptostomythroughastandardprecoronalventricularaccess:feasibilityandeffectiveness.ActaNeurochir(Wien),2012,154:1517-1522.[10]OertelJM,SchroederHW,GaabMR.Endoscopicstomyoftheseptumpellucidum:indications,technique,andresults.Neurosurgery,2009,64:482-491,491-493.[11]ChowdhrySA,CohenAR.Intraventricularneuroendoscopy:complicationavoidanceandmanagement.WorldNeurosurg,2013,79:S11-S15.[12]FernandezMG.Neuroendoscopicmanagementofmiddlefossaarachnoidcysts.WorldNeurosurg,2013,79:S19.[13]TamburriniG,DalFabbroM,DiRoccoC.Sylvianfissurearachnoidcysts:asurveyontheirdiagnosticworkoutandpracticalmanagement.ChildsNervSyst,2008,24:593-604.[14]GangemiM,MaiuriF,ColellaG,etal.Endoscopicsurgeryforlargeposteriorfossaarachnoidcysts.MinimInvasiveNeurosurg,2001,44:21-24.[15]CinalliG,SpennatoP,ColumbanoL,etal.Neuroendoscopictreatmentofarachnoidcystsofthequadrigeminalcistern:aseriesof14cases.JNeurosurgPediatr,2010,6:489-497.[16]El-GhandourNM.Endoscopictreatmentofquadrigeminalarachnoidcystsinchildren.JNeurosurgPediatr,2013,12:521-528.[17]SpennatoP,RuggieroC,AlibertiF,etal.InterhemisphericandQuadrigeminalCysts.WorldNeurosurgery,2013,79:S20-S21.[18]OzekMM,UrgunK.Neuroendoscopicmanagementofsuprasellararachnoidcysts.WorldNeurosurg,2013,79:S13-S19.[19]MattoxA,ChoiJD,Leith-GrayL,etal.Guidelinesforthemanagementofobstructivehydrocephalusfromsuprasellar-prepontinearachnoidcystsusingendoscopicthirdventriculocystocisternostomy.SurgInnov,2010,17:206-216.[20]HicdonmezT,TuranSH,ButucR,etal.Treatmentofalargeandsymptomaticseptumpellicidumcystwithendoscopicfenestrationinachild--casereportandreviewoftheliterature.ClinNeurolNeurosurg,2012,114:1052-1056.[21]NishijimaY,FujimuraM,NagamatsuK,etal.Neuroendoscopicmanagementofsymptomaticseptumpellucidumcavumvergaecystusingahigh-definitionflexibleendoscopicsystem.NeurolMedChir(Tokyo),2009,49:549-552.[22]MengH,FengH,LeF,etal.Neuroendoscopicmanagementofsymptomaticseptumpellucidumcysts.Neurosurgery,2006,59:278-283,278-283.[23]MargetisK,SouweidaneMM.Endoscopictreatmentofintraventricularcystictumors.WorldNeurosurg,2013,79:S11-S19.[24]MargetisK,SouweidaneMM.Endoscopictreatmentofintraventricularcystictumors.WorldNeurosurg,2013,79:S11-S19.[25]MohantyA,ThompsonBJ,PattersonJ.Initialexperiencewithendoscopicsidecuttingaspirationsysteminpureneuroendoscopicexcisionoflargeintraventriculartumors.WorldNeurosurg,2013,80:615-655.[26]SchroederHW.Intraventriculartumors.WorldNeurosurg,2013,79:S15-S17.[27]QiaoL,Souweida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