戰(zhàn)時(shí)傳染性疾病課件

戰(zhàn)時(shí)傳染性疾病

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

野戰(zhàn)外科研究所

王閣戰(zhàn)時(shí)傳染性疾病

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

野戰(zhàn)外科研究所

王1

細(xì)菌性食物中毒細(xì)菌性食物中毒2由于食用被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物后引起的急性中毒性疾病。

按臨床表現(xiàn)分：胃腸性

神經(jīng)型由于食用被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物后引起的急性中毒性疾3一.胃腸性食物中毒

一.胃腸性食物中毒4

特點(diǎn)：1.夏秋季節(jié)常見

2.集體發(fā)病

3.潛伏期短

4.以惡心、嘔吐、腹痛

腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)為特征

特點(diǎn)：1.夏秋季節(jié)常見

2.集體發(fā)病

5

（一）病原學(xué)（一）病原學(xué)61.沙門菌屬：

最常見。在水、牛奶、蛋制品及肉類食品中存活數(shù)月，22-30゜C，不耐熱，加熱15-30分鐘可滅活。1.沙門菌屬：

最常見。在水、牛奶、蛋制品及肉類食72.副溶血弧菌：

嗜鹽桿菌（G-），主在海產(chǎn)品及腌制品中，在抹布和砧板上可存活一月以上，對酸、熱極敏感。2.副溶血弧菌：

嗜鹽桿菌（G-），主在海產(chǎn)品及腌83.大腸桿菌：

產(chǎn)腸毒素性（ETEC）

致病性（EPEC）

侵襲性（EIEC）

腸出血性（EHEC）：

腸粘附性

EHECO157引起食物中毒近年有明顯上升趨勢。3.大腸桿菌：

產(chǎn)腸毒素性（ETEC）

94.金黃色葡萄球菌：產(chǎn)腸毒素

5.其他細(xì)菌：4.金黃色葡萄球菌：產(chǎn)腸毒素

5.其他細(xì)菌：10

二.流行病學(xué)二.流行病學(xué)11傳染原：人、動物

轉(zhuǎn)播途徑：口

易感人群：人

流行特征：夏秋季、集體發(fā)病傳染原：人、動物

轉(zhuǎn)播途徑：口

易感人群：人

流行特12腸毒素→活化腺苷酸環(huán)化酶CAMP↑→

鈉、水吸收↓，氯、腸液

分泌↑→腹瀉

內(nèi)毒素→發(fā)熱、腸蠕動↑→

嘔吐、腹瀉。腸毒素→活化腺苷酸環(huán)化酶CAMP↑→

鈉、水13病原菌→侵襲腸上皮細(xì)胞性→

細(xì)胞損害

過敏反應(yīng)→水腫、吸收↓、分

泌↑→腹瀉病原菌→侵襲腸上皮細(xì)胞性→

細(xì)胞損害

過敏反14

三.臨床表現(xiàn)

三.臨床表現(xiàn)

15癥狀：腹痛、腹瀉、嘔吐等胃

腸炎癥狀；

畏寒、頭暈、頭痛及乏

力等中毒癥狀。

癥狀：腹痛、腹瀉、嘔吐等胃

腸炎癥狀；

16體征：腹部壓痛、腸鳴亢進(jìn)等。

脫水、酸中毒、電解質(zhì)

紊亂、休克等體征：腹部壓痛、腸鳴亢進(jìn)等。

脫水、酸中毒、電解17病程：多在1-3天病程：多在1-3天18EHECO157感染及其他一些能產(chǎn)生Vero（VT）的EHEC感染可發(fā)生溶血尿毒綜合征（HUS）。

表現(xiàn)：急性腎功能衰竭、溶血性貧血（黃疸）、血小板減少。EHECO157感染及其他一些能產(chǎn)生Vero（VT）的19彎曲菌感染可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥：格林-巴利綜合征（GBS）。在食物中毒腹瀉后5-15天發(fā)生GBS，也應(yīng)考慮系空腸彎曲菌感染。彎曲菌感染可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥：格林-巴利綜合征（GBS20

四：診斷和鑒別診斷四：診斷和鑒別診斷21臨床診斷：癥狀、體征、

流行病學(xué)。

實(shí)驗(yàn)室：可疑食物、嘔吐物及

糞便作細(xì)菌培養(yǎng)。

血清凝集實(shí)驗(yàn)：4倍增高。臨床診斷：癥狀、體征、

流行病學(xué)。

實(shí)驗(yàn)22鑒別診斷：

非細(xì)菌性食物中毒、菌

痢、霍亂、病毒性腸炎等。鑒別診斷：

非細(xì)菌性食物中毒、菌

23五.治療：五.治療：24治療原則：對癥療法治療原則：對癥療法251.水平衡：口服、靜脈補(bǔ)液

2.電解質(zhì)平衡：鈉、鉀、鎂、

氯及鈣等

3.酸、堿平衡：5%碳酸氫鈉1.水平衡：口服、靜脈補(bǔ)液

2.電解質(zhì)平衡：鈉、鉀、鎂、

264.對癥治療：抑酸、止痛、抗

休克等

5.抗菌素：

喹諾酮類（洛美沙星、環(huán)丙沙

星、諾佳等）、頭孢類、氨基

糖甙類等4.對癥治療：抑酸、止痛、抗

休克27

六.預(yù)防

衛(wèi)生管理、良好飲食習(xí)慣、消滅傳媒介物（蒼蠅、蟑螂）、防御措施、中斷流行、及時(shí)治療等

六.預(yù)防

衛(wèi)生管理、良好飲食習(xí)慣、消滅傳媒介物（蒼28病毒性肝炎病毒性肝炎29一、肝炎病毒（hepatitis

virus）概述一、肝炎病毒（hepatitis

vir30（一）、甲型肝炎病毒（HAV）

HAV屬于微小RNA病毒科的腸道病毒，具有嗜肝性，只能感染人及黑猩猩等高等靈長類動物。甲型肝炎傳染源是病人和亞臨床感染者，傳播途徑系經(jīng)糞一口傳播，水和食物污染可致爆發(fā)流行。

（一）、甲型肝炎病毒（HAV）HAV屬于微小RNA31（二）乙型肝炎病毒（HBV）（二）乙型肝炎病毒（HBV）32

HBV屬嗜肝NDA病毒，基因組S基因編碼HBV囊膜蛋白（HBsAg），C基因編碼HBcAg及HBeAg，P基因編碼DNA多聚酶，X基因編碼HBxAg。這些抗原促使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，此抗原抗體系統(tǒng)在臨床檢測時(shí)有重要意義。HBV屬嗜肝NDA病毒，基因組S基因編碼HBV囊膜蛋白33

HBV慢性感染過程中，病毒株為了逃脫宿主的免疫攻擊，可自發(fā)或治療誘發(fā)病毒基因突變，變異株可有更高的復(fù)制水平和更強(qiáng)的傳染性及致病力。HBV慢性感染過程中，病毒株為了逃脫宿主的免疫攻擊，34乙肝傳染源：

急慢性患者及無癥狀慢性HBV攜帶者，乙肝傳染源：

急慢性患者及無癥狀慢性HBV攜帶者，35轉(zhuǎn)播途徑：

1.血清及日常密切接觸而傳播；

2.母嬰傳播（垂直傳播），大

部分在分娩過程中感染，少

部分可能系宮內(nèi)感染。轉(zhuǎn)播途徑：

1.血清及日常密切接觸而傳播；

2.母嬰傳播（垂36發(fā)病機(jī)制：

感染病毒的毒力及機(jī)體特異性免疫反應(yīng)強(qiáng)弱的差異（免疫病理損害），可表現(xiàn)為：急性自限性肝炎，暴發(fā)性肝炎，慢性肝炎。發(fā)病機(jī)制：

感染病毒的毒力及機(jī)體特異性免疫反應(yīng)強(qiáng)弱的差異37（三）丙型肝炎病毒（HCV）（三）丙型肝炎病毒（HCV）38傳染源：急、慢性患者和慢

性HCV攜帶者；

傳播途徑：與乙型肝炎相似。傳染源：急、慢性患者和慢

性HCV攜帶者39（四）丁型肝炎病毒（HDV）（四）丁型肝炎病毒（HDV）40HDV原稱δ因子，是衛(wèi)星病毒科的一種缺陷性RNA病毒，其外殼是嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg），并協(xié)助其組裝、成熟、分泌和釋放。殼內(nèi)含HDAg與HDV基因組（HDVRNA）。HDV原稱δ因子，是衛(wèi)星病毒科的一種缺陷性RNA病毒，41傳染源：急、慢性丁型肝炎病人

和HDV及HBV攜帶者。

傳播途徑：與乙型肝炎相似。傳染源：急、慢性丁型肝炎病人

和HDV及H42

HDV和HBV感染形式：

聯(lián)合感染（co-infection）

重疊感染（super-infection）

HBV重疊HDV感染往往導(dǎo)致病情重型化和慢性化，病死率增高，預(yù)后差。

HDV和HBV感染形式：

聯(lián)合感染（co-infectio43（五）戊型肝炎病毒（HEV）（五）戊型肝炎病毒（HEV）44（六）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）（六）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）45

HGV是屬黃病毒科的正鏈單股RNA病毒。GBV-C是Abbott實(shí)驗(yàn)室在研究GBV時(shí)分離出的第三種GBV，稱為GBV-C，由于HGV和GBV-C堿基同源性為85.5%，氨基酸同源性則為100%，故認(rèn)為HGV和GBV-C是同一病毒的兩個(gè)分離株。HGV/GBV-C主要經(jīng)血或腸道外途徑傳播，感染者一般臨床癥狀輕，其致病機(jī)制尚不肯定。HGV是屬黃病毒科的正鏈單股RNA病毒。GBV-C是Ab46（七）輸血后肝炎相關(guān)的病毒（TTV）（七）輸血后肝炎相關(guān)的病毒（TTV）47

TTV（transfusion-transmittedvirus）是1997年底，日本學(xué)者Nishizawa和Okamoto應(yīng)用代表性差異分析法發(fā)現(xiàn)的一種與輸血后肝炎相關(guān)的病毒。TTV可經(jīng)輸血及腸道兩種途徑傳播，在重型肝炎中有較高的發(fā)生率，可能是未知病毒導(dǎo)致急性、慢性和重型肝炎的病因之一，其感染有慢性化趨勢。TTV（transfusion-transmitted48二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)49（一）急性肝炎（acutehepatitis，AH）（一）急性肝炎（acutehepatitis，AH）501．急性黃疸型肝炎1．急性黃疸型肝炎51黃疸前期

急性起病，多有畏寒發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹飽脹不適或輕瀉，少數(shù)病例以上呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)。尿色逐漸加深。一般持續(xù)5-7日。黃疸前期

急性起病，多有畏寒發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心52黃疸期

熱退黃疸現(xiàn)，皮膚及鞏膜黃染，肝區(qū)隱痛，肝臟腫大，肝區(qū)有叩痛和壓痛。尿色進(jìn)一步加深。本期約持續(xù)2-6周。黃疸期

熱退黃疸現(xiàn)，皮膚及鞏膜黃染，肝區(qū)隱痛，肝臟腫大，53恢復(fù)期

黃疸逐漸消退，癥狀日漸消失，肝大回縮至正常，叩痛消除。肝功趨于正常。本期約持續(xù)2-4周?；謴?fù)期

黃疸逐漸消退，癥狀日漸消失，肝大回縮至正常，叩痛542．急性無黃疸型肝炎

起病徐緩，除無黃疸外，其它臨床表現(xiàn)與黃疸型肝炎相似，一般癥狀較輕，恢復(fù)較快。2．急性無黃疸型肝炎

起病徐緩，除無黃疸外，其它臨床表現(xiàn)553．急性淤膽型肝炎

為急性黃疸型肝炎的一種特殊形式，病理損害主要在肝細(xì)胞泌膽機(jī)制。臨床特點(diǎn)：消化道癥狀輕，肝細(xì)胞損害不明顯，而肝內(nèi)膽汁淤積，黃疸很深，尿色深黃，糞色變淺。肝腫大明顯，而肝區(qū)叩擊痛不明顯。預(yù)后良好。3．急性淤膽型肝炎

為急性黃疸型肝炎的一種特殊形式，病理56（二）慢性肝炎（chronichepatitis，CH）（二）慢性肝炎（chronichepatitis，CH）571．慢性遷延性肝炎（CPH）

急性肝炎遷延不愈或隱匿發(fā)展，病程超過半年。1．慢性遷延性肝炎（CPH）

急性肝炎遷延不愈或隱匿發(fā)582．慢性活動性肝炎（CAH）

病程超過半年，癥狀較重。可出現(xiàn)慢性肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，黃疸。肝大，多數(shù)脾大。肝功能損害顯著，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，AST也高，AST/ALT≥1，血清球蛋白升高，白/球比值變小。2．慢性活動性肝炎（CAH）

病程超過半年，癥狀較重。59

血常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板單項(xiàng)或多項(xiàng)減少。

部分病例有肝外器官表現(xiàn)，如干燥綜合征、關(guān)節(jié)炎、腎炎、腎病綜合征、肝性糖尿病及再生障礙性貧血等。血常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板單項(xiàng)或多項(xiàng)減少。

部分60按照1995病毒性肝炎防治試行新方案，慢性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，但現(xiàn)仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可診斷為慢性肝炎。為反映肝功能損害程度臨床可分為：按照1995病毒性肝炎防治試行新方案，慢性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：61

（1）輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。

（2）中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居輕度和重度之間。（1）輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化62

（3）重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大。ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減低或A/G異常。凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5umol/L、凝血酶原活動度40%-60%，三項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。（3）重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，可伴有肝病面容、肝掌63（三）重型肝炎（serverhepatitis，SH)

病毒性肝炎發(fā)生急性肝衰竭（acutehepaticfailure）稱重型肝炎。（三）重型肝炎（serverhepatitis，SH)

641．急性重型肝炎

于發(fā)病10日內(nèi)發(fā)生肝性腦病。以急性黃疸型肝炎起病，乏力和消化道癥狀明顯，黃疸急劇加深、肝界縮小及明顯出血傾向，凝血酶原活動度<40%。常在3周內(nèi)死于腦水腫或腦疝等并發(fā)癥。1．急性重型肝炎

于發(fā)病10日內(nèi)發(fā)生肝性腦病。以急性652．亞急性重型肝炎

發(fā)病10日-8周陷入肝衰竭。

臨床可分為腹水型

腦病型

2．亞急性重型肝炎

發(fā)病10日-8周陷入肝衰竭。

66腹水型：

重度黃疸（TB≥171umol/L）、腹水和明顯出血傾向（凝血酶原活動度≤40%為特點(diǎn)，可無肝性腦病或晚期出現(xiàn)。死因主要為肝腎綜合征、上消化道出血、感染及顱內(nèi)出血等，此型占多數(shù)。

腹水型：

重度黃疸（TB≥171umol/L）、腹水和67腦病型

以肝性腦病為肝衰竭的首發(fā)突出特點(diǎn)，除病史超過10日外，其他表現(xiàn)酷似急性重型肝炎，死因主要是腦水腫或腦疝。腦病型

以肝性腦病為肝衰竭的首發(fā)突出特點(diǎn)，除病史超過1683．慢性重型肝炎

可因亞急性重型肝炎延續(xù)而來，但多數(shù)為慢活肝或肝硬化惡化而成，臨床上可分為早、中、晚三期。3．慢性重型肝炎

可因亞急性重型肝炎延續(xù)而來，但多數(shù)為慢69重型肝炎臨床特點(diǎn)：

（1）高度乏力；

（2）消化道癥狀與日加重；

(3）黃疸迅速加深，而ALT下降，

呈酶膽分離；

（4）有出血傾向，PT延長；重型肝炎臨床特點(diǎn)：

（1）高度乏力；

（2）消化道癥狀與日加70（5）肝臟縮?。?/p>

（6）腹水或肝腎綜合征；

(7）出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

最后因肝性腦病而死亡。（5）肝臟縮?。?/p>

（6）腹水或肝腎綜合征；

(7）出現(xiàn)精神71三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查72（一）常規(guī)檢查

白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對增高，偶見異型淋巴細(xì)胞，血小板減少，紅細(xì)胞輕度減少。黃疸前期未尿膽原及尿膽紅素陽性，是早期診斷的重要依據(jù)。（一）常規(guī)檢查

白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對增高，73（二）肝功能實(shí)驗(yàn)

血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT或GPT）于黃疸前期早期開始升高，膽紅素在黃疸前期未開始升高。隨慢性程度加深，或肝細(xì)胞損害的加重，位于線粒體內(nèi)的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）也從肝細(xì)胞釋放入血，故重型肝炎與慢性肝炎AST/ALT比值變大，比值愈大預(yù)后愈差。（二）肝功能實(shí)驗(yàn)

血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT或GPT）于74

堿性磷酸酶（ALP）在成人淤膽型肝炎、梗阻性黃疸均可增高，丙谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）也明顯升高。球蛋白逐漸增高，白蛋白量減少，白/球蛋白比值變小，甚至例置，血清蛋白電泳r-球蛋白增加。堿性磷酸酶（ALP）在成人淤膽型肝炎、梗阻性黃疸均可增75（三）肝炎病毒血清學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)檢測（三）肝炎病毒血清學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)檢測761.甲型肝炎

ELISA法：檢測抗-HAV-IgM，為現(xiàn)癥感染指標(biāo)。血清抗-HAV-IgG出現(xiàn)于病情恢復(fù)期，較持久，甚至終身陽性，是獲得免疫力的指標(biāo)。1.甲型肝炎

ELISA法：檢測抗-HAV-Ig772．乙型肝炎

ELISA法：乙肝病毒標(biāo)志

（HBVM）2．乙型肝炎

ELISA法：乙肝病毒標(biāo)志78表19-1乙型肝炎血清病毒標(biāo)志及其臨床意義表19-1乙型肝炎血清病毒標(biāo)志及其臨床意義793.丙型肝炎

ELISA法：抗-HCV，抗-HCV屬IgG，不一定能反映HCV是否處于復(fù)制狀態(tài)，也不能反映病情進(jìn)展程度。

3.丙型肝炎

ELISA法：抗-HCV，抗-HCV屬IgG80PT-PCR或巢式聚合酶鏈反應(yīng)（nestedPCR）：

HCVRNA，用于早期診斷，是判斷傳染性的可靠指標(biāo)。PT-PCR或巢式聚合酶鏈反應(yīng)（nestedPCR）：

814．丁型肝炎

ELISA法：HDAg、抗-HD、抗-

HD-IgM；

cDNA探針斑點(diǎn)雜交法：HDV-RNA4．丁型肝炎

ELISA法：HDAg、抗-HD、抗-

825．戊型肝炎

ELISA：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG

可作輔助診斷。

PCR：HEV-RNA。5．戊型肝炎

ELISA：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG836．庚型肝炎

血清中檢出HGV/GBV-C抗體有助診斷，PCR檢出HGV/GBV-CRNA可確診。6．庚型肝炎

血清中檢出HGV/GBV-C抗體有助診847．輸血后肝炎

血清中檢出TTV相關(guān)抗體有助診斷，PCR或細(xì)胞分離出TTVRNA，可確診。7．輸血后肝炎

血清中檢出TTV相關(guān)抗體有助診斷，P85四、診斷四、診斷86（一）流行病學(xué)資料

在軍營要特別注意有無傳染源導(dǎo)入。（一）流行病學(xué)資料

在軍營要特別注意有無傳染源導(dǎo)入。87（二）臨床表現(xiàn)

凡具有典型臨床表現(xiàn)如乏力、納差、腹部不適、黃疸、肝區(qū)叩觸痛者均應(yīng)考慮為本病。（二）臨床表現(xiàn)

凡具有典型臨床表現(xiàn)如乏力、納差、腹88（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能異常結(jié)合上述臨床表現(xiàn)則可確診。肝炎病毒血清學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)檢測可以確定病毒性肝炎的類型和進(jìn)行鑒別診斷。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能異常結(jié)合上述臨床表現(xiàn)則可確診89五、鑒別診斷五、鑒別診斷90(一）藥物性肝炎

甲基多巴、異煙肼和銻劑等易致急性肝炎，氯丙嗪和氟烷等易致膽汁淤積性肝炎，呋喃旦啶等可致慢性活動性肝炎，通過詢問用藥史可鑒別。(一）藥物性肝炎

甲基多巴、異煙肼和銻劑等易致急性肝炎，91（二）傳染性單核細(xì)胞增多癥

常有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫、咽峽炎、皮疹及肝脾腫大，外周血白細(xì)胞總數(shù)及淋巴結(jié)胞增多，異型淋巴胞達(dá)10%以上，血清嗜異性抗體陽性。（二）傳染性單核細(xì)胞增多癥

常有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫、92（三）急性結(jié)石性膽管炎

黃疸出現(xiàn)前常有膽絞痛及寒戰(zhàn)高熱，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高。（三）急性結(jié)石性膽管炎

黃疸出現(xiàn)前常有膽絞痛及寒戰(zhàn)高93（四）原發(fā)性膽汁性肝硬化

青年女性多見，有長期梗阻性黃疸、肝脾腫大，一般情況良好，血清ALP及GGT明顯升高，血清線粒體抗體陽性。（四）原發(fā)性膽汁性肝硬化

青年女性多見，有長期梗阻94（五）其他

鉤端螺旋體病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、總膽管梗阻、原發(fā)性肝癌等均可有黃疸、ALT升高或肝腫大，鑒別診斷時(shí)應(yīng)予考慮。（五）其他

鉤端螺旋體病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、總膽管梗95六、治療六、治療96(-)一般原則

休息，進(jìn)易消化食物，補(bǔ)足能量和維生素，忌酒及損肝食物和藥物。加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，幫助病員解除思想顧慮。(-)一般原則

休息，進(jìn)易消化食物，補(bǔ)足能量和維生素97（二）促進(jìn)肝功能恢復(fù)（二）促進(jìn)肝功能恢復(fù)98

葡萄糖和維生素

納差、惡心嘔吐者宜靜脈滴注高滲葡萄糖液，重型肝炎葡萄糖每日不少于200g。維生素C和B族維生素應(yīng)常規(guī)口服或靜滴。葡萄糖和維生素

納差、惡心嘔吐者宜靜脈滴注高滲葡萄糖液99

極化液/能量合劑

促進(jìn)肝細(xì)胞膜功能恢復(fù)和肝糖元貯存，肝功能恢復(fù)。

10%GS+胰島素（4g葡萄糖/1U胰島素）

硫酸鎂、

氯化鉀（鎂和鉀鹽可用門冬氨酸鉀鎂）

能量合劑、VitC、VitB6極化液/能量合劑

促進(jìn)肝細(xì)胞膜功能恢復(fù)和肝糖元貯存，肝100降低轉(zhuǎn)氨酶：

聯(lián)苯雙脂，每次口服15-25mg，一日三次，停藥后轉(zhuǎn)氨酶易反跳，黃疸重者不宜選用。中藥五靈丸對ALT復(fù)常均較好。

解毒及退黃：

甘利欣；解毒降黃中藥治療也有很好療效。降低轉(zhuǎn)氨酶：

聯(lián)苯雙脂，每次口服15-25mg，一日三次101（三）調(diào)節(jié)免疫功能

目的在于提高抗病毒免疫（三）調(diào)節(jié)免疫功能

目的在于提高抗病毒免疫102胸腺肽

通過影響cAMP而增強(qiáng)T細(xì)胞活化。每日10-20mg，肌注或靜滴，療程2-3月。2．特異性免疫RNA、特異性轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素2（IL-2）均可能有一定作用。胸腺肽

通過影響cAMP而增強(qiáng)T細(xì)胞活化。每日10-103（四）抗病毒藥物

目的在于抑制病毒復(fù)制（四）抗病毒藥物

目的在于抑制病毒復(fù)制1041．干擾素（IFN）

影響病毒基因組轉(zhuǎn)變成病毒蛋白，發(fā)揮抗病毒作用。主要應(yīng)用IFN-α300萬u，肌注，3次/周，3個(gè)月為一療程。也有報(bào)導(dǎo)用600萬u，肌注，隔日一次，持續(xù)6個(gè)月可提高療效。1．干擾素（IFN）

影響病毒基因組轉(zhuǎn)變成病毒蛋白，發(fā)1052．天環(huán)鳥苷、阿糖腺苷等可選擇性抑制DNA多聚酶及核苷還原酶活性，阻止DNA型病毒復(fù)制，效果欠佳。新核苷類抗病毒藥尚在尋找中。2．天環(huán)鳥苷、阿糖腺苷等可選擇性抑制DNA多聚酶及核苷1063．基因治療藥劑

反義核酸、反義寡核苷酸等的抑制病毒復(fù)制和抗病毒作用正在大力研制。

4.拉米呋啶100mg1/日52周3．基因治療藥劑

反義核酸、反義寡核苷酸等的抑制病毒復(fù)制107（五）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物（五）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物108

馬洛替酯：促進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)，提高血清白蛋白水平，改善凝血酶原時(shí)間。用法200mg口服，每日三次，療程3-月。馬洛替酯：促進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)，提高血清白蛋白水平，改善109（六）中醫(yī)藥

單味中藥、乙肝散、朝陽丸等有提高、調(diào)整免疫功能，降酶降黃等方面療效也很好。（六）中醫(yī)藥

單味中藥、乙肝散、朝陽丸等有提高、調(diào)整免疫110（七）重型肝炎的治療（七）重型肝炎的治療111重型肝炎的形成是肝細(xì)胞大量壞死而陷入肝衰竭。重型肝炎病死率高，所以必須在尚有相當(dāng)數(shù)量存活肝細(xì)胞早期抓緊監(jiān)護(hù)和治療，及時(shí)對癥處理，是提高存活率的關(guān)鍵。重型肝炎的形成是肝細(xì)胞大量壞死而陷入肝衰竭。重型肝炎病1121．一般支持治療

靜滴10%葡萄糖液1500-2000ml，能量合劑、維生素C。每日或2-3日輸新鮮血漿、全血或白蛋白，每次200ml（白蛋白100ml）。1．一般支持治療

靜滴10%葡萄糖液1500-2000m1132．促肝細(xì)胞再生，阻止肝細(xì)胞壞死：肝細(xì)胞生長因子（HGF）20-100mg，肌注或稀釋于10%葡萄糖內(nèi)靜滴，一日一次。前列腺素E1（PGE1），100-200ug，溶于10%葡萄糖，緩慢靜滴，每日一次。2．促肝細(xì)胞再生，阻止肝細(xì)胞壞死：肝細(xì)胞生長因子（HGF）21143．恢復(fù)肝功能：降酶退黃藥物可應(yīng)用，極化液也可用。

4．門冬氨酸鉀鎂：促進(jìn)肝細(xì)胞代謝，改善肝功能，降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡之效。用法200mg滴于10%葡萄糖中靜滴。3．恢復(fù)肝功能：降酶退黃藥物可應(yīng)用，極化液也可用。

4．門冬115

5．還原型谷胱甘肽（泰特，TAD）由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸組成，參與體內(nèi)多種重要生化反應(yīng)。通過解毒和抗氧化反應(yīng)而保護(hù)肝細(xì)胞膜，改善肝功能。用法600-1200mg，靜滴每日2次。5．還原型谷胱甘肽（泰特，TAD）由谷氨酸、胱氨酸116

6．維持內(nèi)環(huán)境平衡：注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。防缺氧，防腦水腫。

7．防治肝性腦病6．維持內(nèi)環(huán)境平衡：注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。防缺氧，117（1）降低血氨：限制蛋白質(zhì)攝入，低于0.5g/kg/日?？诜楣?，降低腸腔PH，抑制腸菌產(chǎn)氨及氨吸收，用法25g，每日3-4次?？诜咚?，抑制腸菌繁殖，減少氨產(chǎn)生，用法0.2g，每日3-4次，食醋灌腸。（1）降低血氨：限制蛋白質(zhì)攝入，低于0.5g/kg/日?？诜?18乙酰谷酰胺進(jìn)入腦組織分解出谷氨酸，再與氨結(jié)合成谷氨酰胺排出，用法400-800mg，溶于液體中靜滴。乙酰谷酰胺進(jìn)入腦組織分解出谷氨酸，再與氨結(jié)合成谷氨酰胺排出，119

（2）對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)，糾正支鏈和芳香氨基酸比例：左旋多巴通過血腦屏障，經(jīng)多巴脫羧酶變成多巴胺，再變成去甲腎上腺素和腎上腺素（真性神經(jīng)遞質(zhì)），取代假性神經(jīng)遞質(zhì)，用法為首劑100mg靜滴，以后每12小時(shí)遞增100mg靜滴，（2）對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)，糾正支鏈和芳香氨基酸比例：左旋多120可達(dá)300-600mg，忌同用維生素B6以防降低藥效。輸支鏈氨基酸250ml/日。可達(dá)300-600mg，忌同用維生素B6以防降低藥效。輸支鏈121

（3）防治腦水腫：限制水的輸入量。治療常用20%甘露醇，每日1-2g/kg，加壓于半小時(shí)內(nèi)輸入，每4-6小時(shí)一次，或與50%葡萄糖液100ml交替使用。（3）防治腦水腫：限制水的輸入量。治療常用20%甘露醇，122

（4）防止消化道出血：

給予胃粘膜保護(hù)劑及H2受體拮抗劑或氫泵抑制劑洛賽克，洛賽克20mg口服每日一次。靜注維生素K1、止血敏、凝血酶原復(fù)合物和多次輸新鮮血。生長抑制（施他寧、善得定）250ug靜脈注射，1000ug稀釋后持續(xù)靜滴療效較好。（4）防止消化道出血：

給予胃粘膜保護(hù)劑及H2受體拮抗劑123（5）防治腹水和肝腎綜合征：提高血漿蛋白、利尿治療，防肝腎綜合征，一旦發(fā)生可行人工腎血液透析。

（6）自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的治療腹水氧分壓不低，大多為需氧菌感染，選用喹諾酮類及第三代頭孢治療，有望控制感染。（5）防治腹水和肝腎綜合征：提高血漿蛋白、利尿治療，防肝腎綜124（7）抗內(nèi)毒素血清

有抗內(nèi)毒素血癥和有害細(xì)胞因子的作用，冷沉淀可促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，中長鏈脂乳劑靜滴能有效補(bǔ)充熱量，有條件者可選用。（7）抗內(nèi)毒素血清

有抗內(nèi)毒素血癥和有害細(xì)胞因子的作用，冷沉125（8）中藥制劑：

丹參注射液、清開靈注射劑及醒腦靜注射液均可試用。

新型生物人工肝支持療法及肝移植是當(dāng)前發(fā)展的方向。（8）中藥制劑：

丹參注射液、清開靈注射劑及醒腦靜注射液均可126七、預(yù)防七、預(yù)防127（一）管理傳染源早發(fā)現(xiàn)，早診斷，定期查體，將肝炎患者和肝炎病毒攜帶者調(diào)離飲食工作，并隔離治療。

（二）切斷傳播途徑增強(qiáng)自我保健意識，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，戰(zhàn)時(shí)做好飲食衛(wèi)生和消毒。（一）管理傳染源早發(fā)現(xiàn)，早診斷，定期查體，將肝炎患者128（三）保護(hù)易感者主動、被動免疫，甲型肝炎可注射減毒活苗或基因工程疫苗。乙型肝炎疫苗免疫接種，免疫效果達(dá)90%，免疫程序?yàn)橐呙?0ug，0、1、6月分別3次肌注。其他肝炎疫苗尚在研制中。（三）保護(hù)易感者主動、被動免疫，甲型肝炎可注射減毒活129戰(zhàn)時(shí)傳染性疾病

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

野戰(zhàn)外科研究所

王閣戰(zhàn)時(shí)傳染性疾病

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

野戰(zhàn)外科研究所

王130

細(xì)菌性食物中毒細(xì)菌性食物中毒131由于食用被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物后引起的急性中毒性疾病。

按臨床表現(xiàn)分：胃腸性

神經(jīng)型由于食用被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物后引起的急性中毒性疾132一.胃腸性食物中毒

一.胃腸性食物中毒133

特點(diǎn)：1.夏秋季節(jié)常見

2.集體發(fā)病

3.潛伏期短

4.以惡心、嘔吐、腹痛

腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)為特征

特點(diǎn)：1.夏秋季節(jié)常見

2.集體發(fā)病

134

（一）病原學(xué)（一）病原學(xué)1351.沙門菌屬：

最常見。在水、牛奶、蛋制品及肉類食品中存活數(shù)月，22-30゜C，不耐熱，加熱15-30分鐘可滅活。1.沙門菌屬：

最常見。在水、牛奶、蛋制品及肉類食1362.副溶血弧菌：

嗜鹽桿菌（G-），主在海產(chǎn)品及腌制品中，在抹布和砧板上可存活一月以上，對酸、熱極敏感。2.副溶血弧菌：

嗜鹽桿菌（G-），主在海產(chǎn)品及腌1373.大腸桿菌：

產(chǎn)腸毒素性（ETEC）

致病性（EPEC）

侵襲性（EIEC）

腸出血性（EHEC）：

腸粘附性

EHECO157引起食物中毒近年有明顯上升趨勢。3.大腸桿菌：

產(chǎn)腸毒素性（ETEC）

1384.金黃色葡萄球菌：產(chǎn)腸毒素

5.其他細(xì)菌：4.金黃色葡萄球菌：產(chǎn)腸毒素

5.其他細(xì)菌：139

二.流行病學(xué)二.流行病學(xué)140傳染原：人、動物

轉(zhuǎn)播途徑：口

易感人群：人

流行特征：夏秋季、集體發(fā)病傳染原：人、動物

轉(zhuǎn)播途徑：口

易感人群：人

流行特141腸毒素→活化腺苷酸環(huán)化酶CAMP↑→

鈉、水吸收↓，氯、腸液

分泌↑→腹瀉

內(nèi)毒素→發(fā)熱、腸蠕動↑→

嘔吐、腹瀉。腸毒素→活化腺苷酸環(huán)化酶CAMP↑→

鈉、水142病原菌→侵襲腸上皮細(xì)胞性→

細(xì)胞損害

過敏反應(yīng)→水腫、吸收↓、分

泌↑→腹瀉病原菌→侵襲腸上皮細(xì)胞性→

細(xì)胞損害

過敏反143

三.臨床表現(xiàn)

三.臨床表現(xiàn)

144癥狀：腹痛、腹瀉、嘔吐等胃

腸炎癥狀；

畏寒、頭暈、頭痛及乏

力等中毒癥狀。

癥狀：腹痛、腹瀉、嘔吐等胃

腸炎癥狀；

145體征：腹部壓痛、腸鳴亢進(jìn)等。

脫水、酸中毒、電解質(zhì)

紊亂、休克等體征：腹部壓痛、腸鳴亢進(jìn)等。

脫水、酸中毒、電解146病程：多在1-3天病程：多在1-3天147EHECO157感染及其他一些能產(chǎn)生Vero（VT）的EHEC感染可發(fā)生溶血尿毒綜合征（HUS）。

表現(xiàn)：急性腎功能衰竭、溶血性貧血（黃疸）、血小板減少。EHECO157感染及其他一些能產(chǎn)生Vero（VT）的148彎曲菌感染可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥：格林-巴利綜合征（GBS）。在食物中毒腹瀉后5-15天發(fā)生GBS，也應(yīng)考慮系空腸彎曲菌感染。彎曲菌感染可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥：格林-巴利綜合征（GBS149

四：診斷和鑒別診斷四：診斷和鑒別診斷150臨床診斷：癥狀、體征、

流行病學(xué)。

實(shí)驗(yàn)室：可疑食物、嘔吐物及

糞便作細(xì)菌培養(yǎng)。

血清凝集實(shí)驗(yàn)：4倍增高。臨床診斷：癥狀、體征、

流行病學(xué)。

實(shí)驗(yàn)151鑒別診斷：

非細(xì)菌性食物中毒、菌

痢、霍亂、病毒性腸炎等。鑒別診斷：

非細(xì)菌性食物中毒、菌

152五.治療：五.治療：153治療原則：對癥療法治療原則：對癥療法1541.水平衡：口服、靜脈補(bǔ)液

2.電解質(zhì)平衡：鈉、鉀、鎂、

氯及鈣等

3.酸、堿平衡：5%碳酸氫鈉1.水平衡：口服、靜脈補(bǔ)液

2.電解質(zhì)平衡：鈉、鉀、鎂、

1554.對癥治療：抑酸、止痛、抗

休克等

5.抗菌素：

喹諾酮類（洛美沙星、環(huán)丙沙

星、諾佳等）、頭孢類、氨基

糖甙類等4.對癥治療：抑酸、止痛、抗

休克156

六.預(yù)防

衛(wèi)生管理、良好飲食習(xí)慣、消滅傳媒介物（蒼蠅、蟑螂）、防御措施、中斷流行、及時(shí)治療等

六.預(yù)防

衛(wèi)生管理、良好飲食習(xí)慣、消滅傳媒介物（蒼157病毒性肝炎病毒性肝炎158一、肝炎病毒（hepatitis

virus）概述一、肝炎病毒（hepatitis

vir159（一）、甲型肝炎病毒（HAV）

HAV屬于微小RNA病毒科的腸道病毒，具有嗜肝性，只能感染人及黑猩猩等高等靈長類動物。甲型肝炎傳染源是病人和亞臨床感染者，傳播途徑系經(jīng)糞一口傳播，水和食物污染可致爆發(fā)流行。

（一）、甲型肝炎病毒（HAV）HAV屬于微小RNA160（二）乙型肝炎病毒（HBV）（二）乙型肝炎病毒（HBV）161

HBV屬嗜肝NDA病毒，基因組S基因編碼HBV囊膜蛋白（HBsAg），C基因編碼HBcAg及HBeAg，P基因編碼DNA多聚酶，X基因編碼HBxAg。這些抗原促使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，此抗原抗體系統(tǒng)在臨床檢測時(shí)有重要意義。HBV屬嗜肝NDA病毒，基因組S基因編碼HBV囊膜蛋白162

HBV慢性感染過程中，病毒株為了逃脫宿主的免疫攻擊，可自發(fā)或治療誘發(fā)病毒基因突變，變異株可有更高的復(fù)制水平和更強(qiáng)的傳染性及致病力。HBV慢性感染過程中，病毒株為了逃脫宿主的免疫攻擊，163乙肝傳染源：

急慢性患者及無癥狀慢性HBV攜帶者，乙肝傳染源：

急慢性患者及無癥狀慢性HBV攜帶者，164轉(zhuǎn)播途徑：

1.血清及日常密切接觸而傳播；

2.母嬰傳播（垂直傳播），大

部分在分娩過程中感染，少

部分可能系宮內(nèi)感染。轉(zhuǎn)播途徑：

1.血清及日常密切接觸而傳播；

2.母嬰傳播（垂165發(fā)病機(jī)制：

感染病毒的毒力及機(jī)體特異性免疫反應(yīng)強(qiáng)弱的差異（免疫病理損害），可表現(xiàn)為：急性自限性肝炎，暴發(fā)性肝炎，慢性肝炎。發(fā)病機(jī)制：

感染病毒的毒力及機(jī)體特異性免疫反應(yīng)強(qiáng)弱的差異166（三）丙型肝炎病毒（HCV）（三）丙型肝炎病毒（HCV）167傳染源：急、慢性患者和慢

性HCV攜帶者；

傳播途徑：與乙型肝炎相似。傳染源：急、慢性患者和慢

性HCV攜帶者168（四）丁型肝炎病毒（HDV）（四）丁型肝炎病毒（HDV）169HDV原稱δ因子，是衛(wèi)星病毒科的一種缺陷性RNA病毒，其外殼是嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg），并協(xié)助其組裝、成熟、分泌和釋放。殼內(nèi)含HDAg與HDV基因組（HDVRNA）。HDV原稱δ因子，是衛(wèi)星病毒科的一種缺陷性RNA病毒，170傳染源：急、慢性丁型肝炎病人

和HDV及HBV攜帶者。

傳播途徑：與乙型肝炎相似。傳染源：急、慢性丁型肝炎病人

和HDV及H171

HDV和HBV感染形式：

聯(lián)合感染（co-infection）

重疊感染（super-infection）

HBV重疊HDV感染往往導(dǎo)致病情重型化和慢性化，病死率增高，預(yù)后差。

HDV和HBV感染形式：

聯(lián)合感染（co-infectio172（五）戊型肝炎病毒（HEV）（五）戊型肝炎病毒（HEV）173（六）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）（六）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）174

HGV是屬黃病毒科的正鏈單股RNA病毒。GBV-C是Abbott實(shí)驗(yàn)室在研究GBV時(shí)分離出的第三種GBV，稱為GBV-C，由于HGV和GBV-C堿基同源性為85.5%，氨基酸同源性則為100%，故認(rèn)為HGV和GBV-C是同一病毒的兩個(gè)分離株。HGV/GBV-C主要經(jīng)血或腸道外途徑傳播，感染者一般臨床癥狀輕，其致病機(jī)制尚不肯定。HGV是屬黃病毒科的正鏈單股RNA病毒。GBV-C是Ab175（七）輸血后肝炎相關(guān)的病毒（TTV）（七）輸血后肝炎相關(guān)的病毒（TTV）176

TTV（transfusion-transmittedvirus）是1997年底，日本學(xué)者Nishizawa和Okamoto應(yīng)用代表性差異分析法發(fā)現(xiàn)的一種與輸血后肝炎相關(guān)的病毒。TTV可經(jīng)輸血及腸道兩種途徑傳播，在重型肝炎中有較高的發(fā)生率，可能是未知病毒導(dǎo)致急性、慢性和重型肝炎的病因之一，其感染有慢性化趨勢。TTV（transfusion-transmitted177二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)178（一）急性肝炎（acutehepatitis，AH）（一）急性肝炎（acutehepatitis，AH）1791．急性黃疸型肝炎1．急性黃疸型肝炎180黃疸前期

急性起病，多有畏寒發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹飽脹不適或輕瀉，少數(shù)病例以上呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)。尿色逐漸加深。一般持續(xù)5-7日。黃疸前期

急性起病，多有畏寒發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心181黃疸期

熱退黃疸現(xiàn)，皮膚及鞏膜黃染，肝區(qū)隱痛，肝臟腫大，肝區(qū)有叩痛和壓痛。尿色進(jìn)一步加深。本期約持續(xù)2-6周。黃疸期

熱退黃疸現(xiàn)，皮膚及鞏膜黃染，肝區(qū)隱痛，肝臟腫大，182恢復(fù)期

黃疸逐漸消退，癥狀日漸消失，肝大回縮至正常，叩痛消除。肝功趨于正常。本期約持續(xù)2-4周?；謴?fù)期

黃疸逐漸消退，癥狀日漸消失，肝大回縮至正常，叩痛1832．急性無黃疸型肝炎

起病徐緩，除無黃疸外，其它臨床表現(xiàn)與黃疸型肝炎相似，一般癥狀較輕，恢復(fù)較快。2．急性無黃疸型肝炎

起病徐緩，除無黃疸外，其它臨床表現(xiàn)1843．急性淤膽型肝炎

為急性黃疸型肝炎的一種特殊形式，病理損害主要在肝細(xì)胞泌膽機(jī)制。臨床特點(diǎn)：消化道癥狀輕，肝細(xì)胞損害不明顯，而肝內(nèi)膽汁淤積，黃疸很深，尿色深黃，糞色變淺。肝腫大明顯，而肝區(qū)叩擊痛不明顯。預(yù)后良好。3．急性淤膽型肝炎

為急性黃疸型肝炎的一種特殊形式，病理185（二）慢性肝炎（chronichepatitis，CH）（二）慢性肝炎（chronichepatitis，CH）1861．慢性遷延性肝炎（CPH）

急性肝炎遷延不愈或隱匿發(fā)展，病程超過半年。1．慢性遷延性肝炎（CPH）

急性肝炎遷延不愈或隱匿發(fā)1872．慢性活動性肝炎（CAH）

病程超過半年，癥狀較重?？沙霈F(xiàn)慢性肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，黃疸。肝大，多數(shù)脾大。肝功能損害顯著，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，AST也高，AST/ALT≥1，血清球蛋白升高，白/球比值變小。2．慢性活動性肝炎（CAH）

病程超過半年，癥狀較重。188

血常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板單項(xiàng)或多項(xiàng)減少。

部分病例有肝外器官表現(xiàn)，如干燥綜合征、關(guān)節(jié)炎、腎炎、腎病綜合征、肝性糖尿病及再生障礙性貧血等。血常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板單項(xiàng)或多項(xiàng)減少。

部分189按照1995病毒性肝炎防治試行新方案，慢性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，但現(xiàn)仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可診斷為慢性肝炎。為反映肝功能損害程度臨床可分為：按照1995病毒性肝炎防治試行新方案，慢性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：190

（1）輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。

（2）中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居輕度和重度之間。（1）輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化191

（3）重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大。ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減低或A/G異常。凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5umol/L、凝血酶原活動度40%-60%，三項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。（3）重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，可伴有肝病面容、肝掌192（三）重型肝炎（serverhepatitis，SH)

病毒性肝炎發(fā)生急性肝衰竭（acutehepaticfailure）稱重型肝炎。（三）重型肝炎（serverhepatitis，SH)

1931．急性重型肝炎

于發(fā)病10日內(nèi)發(fā)生肝性腦病。以急性黃疸型肝炎起病，乏力和消化道癥狀明顯，黃疸急劇加深、肝界縮小及明顯出血傾向，凝血酶原活動度<40%。常在3周內(nèi)死于腦水腫或腦疝等并發(fā)癥。1．急性重型肝炎

于發(fā)病10日內(nèi)發(fā)生肝性腦病。以急性1942．亞急性重型肝炎

發(fā)病10日-8周陷入肝衰竭。

臨床可分為腹水型

腦病型

2．亞急性重型肝炎

發(fā)病10日-8周陷入肝衰竭。

195腹水型：

重度黃疸（TB≥171umol/L）、腹水和明顯出血傾向（凝血酶原活動度≤40%為特點(diǎn)，可無肝性腦病或晚期出現(xiàn)。死因主要為肝腎綜合征、上消化道出血、感染及顱內(nèi)出血等，此型占多數(shù)。

腹水型：

重度黃疸（TB≥171umol/L）、腹水和196腦病型

以肝性腦病為肝衰竭的首發(fā)突出特點(diǎn)，除病史超過10日外，其他表現(xiàn)酷似急性重型肝炎，死因主要是腦水腫或腦疝。腦病型

以肝性腦病為肝衰竭的首發(fā)突出特點(diǎn)，除病史超過11973．慢性重型肝炎

可因亞急性重型肝炎延續(xù)而來，但多數(shù)為慢活肝或肝硬化惡化而成，臨床上可分為早、中、晚三期。3．慢性重型肝炎

可因亞急性重型肝炎延續(xù)而來，但多數(shù)為慢198重型肝炎臨床特點(diǎn)：

（1）高度乏力；

（2）消化道癥狀與日加重；

(3）黃疸迅速加深，而ALT下降，

呈酶膽分離；

（4）有出血傾向，PT延長；重型肝炎臨床特點(diǎn)：

（1）高度乏力；

（2）消化道癥狀與日加199（5）肝臟縮??；

（6）腹水或肝腎綜合征；

(7）出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

最后因肝性腦病而死亡。（5）肝臟縮?。?/p>

（6）腹水或肝腎綜合征；

(7）出現(xiàn)精神200三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查201（一）常規(guī)檢查

白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對增高，偶見異型淋巴細(xì)胞，血小板減少，紅細(xì)胞輕度減少。黃疸前期未尿膽原及尿膽紅素陽性，是早期診斷的重要依據(jù)。（一）常規(guī)檢查

白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對增高，202（二）肝功能實(shí)驗(yàn)

血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT或GPT）于黃疸前期早期開始升高，膽紅素在黃疸前期未開始升高。隨慢性程度加深，或肝細(xì)胞損害的加重，位于線粒體內(nèi)的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）也從肝細(xì)胞釋放入血，故重型肝炎與慢性肝炎AST/ALT比值變大，比值愈大預(yù)后愈差。（二）肝功能實(shí)驗(yàn)

血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT或GPT）于203

堿性磷酸酶（ALP）在成人淤膽型肝炎、梗阻性黃疸均可增高，丙谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）也明顯升高。球蛋白逐漸增高，白蛋白量減少，白/球蛋白比值變小，甚至例置，血清蛋白電泳r-球蛋白增加。堿性磷酸酶（ALP）在成人淤膽型肝炎、梗阻性黃疸均可增204（三）肝炎病毒血清學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)檢測（三）肝炎病毒血清學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)檢測2051.甲型肝炎

ELISA法：檢測抗-HAV-IgM，為現(xiàn)癥感染指標(biāo)。血清抗-HAV-IgG出現(xiàn)于病情恢復(fù)期，較持久，甚至終身陽性，是獲得免疫力的指標(biāo)。1.甲型肝炎

ELISA法：檢測抗-HAV-Ig2062．乙型肝炎

ELISA法：乙肝病毒標(biāo)志

（HBVM）2．乙型肝炎

ELISA法：乙肝病毒標(biāo)志207表19-1乙型肝炎血清病毒標(biāo)志及其臨床意義表19-1乙型肝炎血清病毒標(biāo)志及其臨床意義2083.丙型肝炎

ELISA法：抗-HCV，抗-HCV屬IgG，不一定能反映HCV是否處于復(fù)制狀態(tài)，也不能反映病情進(jìn)展程度。

3.丙型肝炎

ELISA法：抗-HCV，抗-HCV屬IgG209PT-PCR或巢式聚合酶鏈反應(yīng)（nestedPCR）：

HCVRNA，用于早期診斷，是判斷傳染性的可靠指標(biāo)。PT-PCR或巢式聚合酶鏈反應(yīng)（nestedPCR）：

2104．丁型肝炎

ELISA法：HDAg、抗-HD、抗-

HD-IgM；

cDNA探針斑點(diǎn)雜交法：HDV-RNA4．丁型肝炎

ELISA法：HDAg、抗-HD、抗-

2115．戊型肝炎

ELISA：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG

可作輔助診斷。

PCR：HEV-RNA。5．戊型肝炎

ELISA：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG2126．庚型肝炎

血清中檢出HGV/GBV-C抗體有助診斷，PCR檢出HGV/GBV-CRNA可確診。6．庚型肝炎

血清中檢出HGV/GBV-C抗體有助診2137．輸血后肝炎

血清中檢出TTV相關(guān)抗體有助診斷，PCR或細(xì)胞分離出TTVRNA，可確診。7．輸血后肝炎

血清中檢出TTV相關(guān)抗體有助診斷，P214四、診斷四、診斷215（一）流行病學(xué)資料

在軍營要特別注意有無傳染源導(dǎo)入。（一）流行病學(xué)資料

在軍營要特別注意有無傳染源導(dǎo)入。216（二）臨床表現(xiàn)

凡具有典型臨床表現(xiàn)如乏力、納差、腹部不適、黃疸、肝區(qū)叩觸痛者均應(yīng)考慮為本病。（二）臨床表現(xiàn)

凡具有典型臨床表現(xiàn)如乏力、納差、腹217（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能異常結(jié)合上述臨床表現(xiàn)則可確診。肝炎病毒血清學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)檢測可以確定病毒性肝炎的類型和進(jìn)行鑒別診斷。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能異常結(jié)合上述臨床表現(xiàn)則可確診218五、鑒別診斷五、鑒別診斷219(一）藥物性肝炎

甲基多巴、異煙肼和銻劑等易致急性肝炎，氯丙嗪和氟烷等易致膽汁淤積性肝炎，呋喃旦啶等可致慢性活動性肝炎，通過詢問用藥史可鑒別。(一）藥物性肝炎

甲基多巴、異煙肼和銻劑等易致急性肝炎，220（二）傳染性單核細(xì)胞增多癥

常有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫、咽峽炎、皮疹及肝脾腫大，外周血白細(xì)胞總數(shù)及淋巴結(jié)胞增多，異型淋巴胞達(dá)10%以上，血清嗜異性抗體陽性。（二）傳染性單核細(xì)胞增多癥

常有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫、221（三）急性結(jié)石性膽管炎

黃疸出現(xiàn)前常有膽絞痛及寒戰(zhàn)高熱，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高。（三）急性結(jié)石性膽管炎

黃疸出現(xiàn)前常有膽絞痛及寒戰(zhàn)高222（四）原發(fā)性膽汁性肝硬化

青年女性多見，有長期梗阻性黃疸、肝脾腫大，一般情況良好，血清ALP及GGT明顯升高，血清線粒體抗體陽性。（四）原發(fā)性膽汁性肝硬化

青年女性多見，有長期梗阻223（五）其他

鉤端螺旋體病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、總膽管梗阻、原發(fā)性肝癌等均可有黃疸、ALT升高或肝腫大，鑒別診斷時(shí)應(yīng)予考慮。（五）其他

鉤端螺旋體病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、總膽管梗224六、治療六、治療225(-)一般原則

休息，進(jìn)易消化食物，補(bǔ)足能量和維生素，忌酒及損肝食物和藥物。加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，幫助病員解除思想顧慮。(-)一般原則

休息，進(jìn)易消化食物，補(bǔ)足能量和維生素226（二）促進(jìn)肝功能恢復(fù)（二）促進(jìn)肝功能恢復(fù)227

葡萄糖和維生素

納差、惡心嘔吐者宜靜脈滴注高滲葡萄糖液，重型肝炎葡萄糖每日不少于200g。維生素C和B族維生素應(yīng)常規(guī)口服或靜滴。葡萄糖和維生素

納差、惡心嘔吐者宜靜脈滴注高滲葡萄糖液228

極化液/能量合劑

促進(jìn)肝細(xì)胞膜功能恢復(fù)和肝糖元貯存，肝功能恢復(fù)。

10%GS+胰島素（4g葡萄糖/1U胰島素）

硫酸鎂、

氯化鉀（鎂和鉀鹽可用門冬氨酸鉀鎂）

能量合劑、VitC、VitB6極化液/能量合劑

促進(jìn)肝細(xì)胞膜功能恢復(fù)和肝糖元貯存，肝229降低轉(zhuǎn)氨酶：

聯(lián)苯雙脂，每次口服15-25mg，一日三次，停藥后轉(zhuǎn)氨酶易反跳，黃疸重者不宜選用。中藥五靈丸對ALT復(fù)常均較好。

解毒及退黃：

甘利欣；解毒降黃中藥治療也有很好療效。降低轉(zhuǎn)氨酶：

聯(lián)苯雙脂，每次口服15-25mg，一日三次230（三）調(diào)節(jié)免疫功能

目的在于提高抗病毒免疫（三）調(diào)節(jié)免疫功能

目的在于提高抗病毒免疫231胸腺肽

通過影響cAMP而增強(qiáng)T細(xì)胞活化。每日10-20mg，肌注或靜滴，療程2-3月。2．特異性免疫RNA、特異性轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素2（IL-2）均可能有一定作用。胸腺肽

通過影響cAMP而增強(qiáng)T細(xì)胞活化。每日10-232（四）抗病毒藥物

目的在于抑制病毒復(fù)制（四）抗病毒藥物

目的在于抑制病毒復(fù)制2331．干擾素（IFN）

影響病毒基因組轉(zhuǎn)變成病毒蛋白，發(fā)揮抗病毒作用。主要應(yīng)用IFN-α300萬u，肌注，3次/周，3個(gè)月為一療程。也有報(bào)導(dǎo)用600萬u，肌注，隔日一次，持續(xù)6個(gè)月可提高療效。1．干擾素（IFN）

影響病毒基因組轉(zhuǎn)變成病毒蛋白，發(fā)2342．天環(huán)鳥苷、阿糖腺苷等可選擇性抑制DNA多聚酶及核苷還原酶活性，阻止DNA型病毒復(fù)制，效果欠佳。新核苷類抗病毒藥尚在尋找中。2．天環(huán)鳥苷、阿糖腺苷等可選擇性抑制DNA多聚酶及核苷2353．基因治療藥劑

反義核酸、反義寡核苷酸等的抑制病毒復(fù)制和抗病毒作用正在大力研制。