醫(yī)院護(hù)理核心制度解讀

護(hù)理核心制度解讀為什么要學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度？無規(guī)矩不成方圓制度是質(zhì)量和安全的基本保證制度的第一含義：指要求成員共同遵守的，按一定程序辦事的規(guī)程?！掇o海》漢語：“制”有節(jié)制、限制的意思，“度”有尺度、標(biāo)準(zhǔn)的意思。這兩個字結(jié)合起來，表明制度是節(jié)制人們行為的尺度。社會科學(xué)家：所謂的制度是指人們在行為中所共同遵守的辦事規(guī)程或行為準(zhǔn)則。護(hù)理核心制度的作用是護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)，以保證基本的工作質(zhì)量。有利于護(hù)士工作安全、有序和高效。預(yù)防潛在性危機(jī)的發(fā)生，保障病人安全。保證病人得到安全的治療、檢查、護(hù)理。評估護(hù)理工作質(zhì)量的依據(jù)。保護(hù)醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的權(quán)利。本院護(hù)理核心制度護(hù)理查對制度護(hù)理交接班制度分級護(hù)理制度安全輸血管理制度護(hù)理安全管理制度危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理查對制度醫(yī)囑查對制度

服藥、注射、處置查對制度

輸血查對制度

飲食查對制度

手術(shù)查對(含介入或有創(chuàng)操作)制度

供應(yīng)室查對制度

2012年全院用藥錯誤51起,占不良事件的26.8%原因分析：查對制度落實(shí)不嚴(yán)格。2013年等級醫(yī)院評審過程中，護(hù)理部重新規(guī)范了查對流程，三級質(zhì)控嚴(yán)格抓落實(shí)，全院用藥錯誤減少到12起。查對制度貫穿于護(hù)理工作的全過程。不認(rèn)真執(zhí)行查對制度是護(hù)理失誤最主要的因素查對制度是一項(xiàng)比較古老的制度，1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例》中，專門規(guī)定了“查對制度”。講起來應(yīng)該是老生常談，然而不認(rèn)真執(zhí)行這一制度的事件卻依然時有發(fā)生。醫(yī)囑查對制度

處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對。

處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須與醫(yī)師確認(rèn)，無誤后方可執(zhí)行。

所有醫(yī)囑經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。

搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。每周總查對醫(yī)囑一次。服藥、注射、處置查對制度

服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期、過敏史。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等，有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。服藥、注射、處置查對制度易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，應(yīng)告知患者或（和）家屬，禁止應(yīng)用，并在一覽牌、床頭牌、病歷牌、腕帶等予以標(biāo)識。對于存在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神性類及高危藥物時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。多種藥物同時應(yīng)用時，必須注意有無配伍禁忌。

發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方護(hù)理操作查對流程拿執(zhí)行單與操作物核對（對住院號、姓名、床號、藥名、濃度、劑量、用法、時間）核對無誤后，請病人自己（清醒）、家屬（昏迷）回答姓名，與操作物、床頭牌核對核對無誤后，拿操作物與腕帶核對（對住院號、姓名、床號） 執(zhí)行操作前再次核對腕帶上面的住院號、姓名、床號與操作物是否一致操作完畢，再次核對操作物上患者的住院號、姓名、床號，與腕帶核對在執(zhí)行單、操作物上簽字確認(rèn)護(hù)理操作核對執(zhí)行過程中存在的問題操作核對流程執(zhí)行不嚴(yán)格加藥操作完無雙人核對操作前未核對治療單核對姓名時未核對床頭牌姓名操作完操作物未與腕帶核對案例一：49床患兒因頭痛明顯急診入院，責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑經(jīng)雙人核對立即執(zhí)行甘露醇95ml輸注，然后執(zhí)行其他液體的配置，配置完后，考慮到甘露醇很快就輸完了，隨將待更換的利巴韋林液體配置好后掛于49床輸液架上，當(dāng)時因甘露醇未輸完，未核對利巴韋林組液體姓名及住院號，甘露醇輸注完畢（輸注期間其他患兒還有治療），護(hù)士沒有核對就更換了甘露醇，輸注8分鐘后，家屬發(fā)現(xiàn)床號姓名與患兒不符，輸注液體為25床患兒，立即停止輸液，通知醫(yī)生，安撫家長。案例二：

×女病人，診斷：膀胱腫瘤、2型糖尿病。患者神志清，精神不振，偶有惡心嘔吐，不能進(jìn)食給予鼻飼飲食。醫(yī)囑鼻飼10%氯化鉀10mltid,于7月23日停，7月24日14:30當(dāng)班護(hù)士憑記憶未認(rèn)真核對醫(yī)囑，給病人鼻飼一次10%氯化鉀10ml，患者鼻飼后無不良反應(yīng)，于19時45分鼻飼勻漿膳后患者惡心嘔吐胃內(nèi)容物約50毫升，遵醫(yī)囑給與奧美拉唑靜注后緩解，病人家屬回憶起來護(hù)士曾用過鉀，家屬對護(hù)理工作不滿。案例三：外科5床患者，晚12點(diǎn)用藥，發(fā)藥之前夜班護(hù)士未認(rèn)真核對治療單和藥袋相關(guān)信息，將5床患者丙戊酸鈉2片漏服，導(dǎo)致患者未服藥。白班護(hù)士發(fā)現(xiàn)。護(hù)理交接班制度

值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，清點(diǎn)物品及藥品,閱讀交班報(bào)告、交班提示本和危重患者護(hù)理記錄單，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。護(hù)理交接班制度

值班者必須在交班前按標(biāo)準(zhǔn)完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同處理后方可離去。必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地書寫各項(xiàng)護(hù)理記錄。處理好用過的物品，白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、輸液器、常備器械、被服、藥品等，以便夜班工作。護(hù)理交接班制度

交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交接不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交接班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。交班報(bào)告本內(nèi)容應(yīng)由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士書寫，要求字跡整齊、清晰，簡明扼要，有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理交接班制度交接班方式和要求

集體交接班：

晨會交班：由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班。

床邊交接：由護(hù)士長、夜班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士參加。每日兩次，即夜班與白班、白班與夜班進(jìn)行交接。

交接要求：交接班時應(yīng)進(jìn)行口頭、床邊及書面交接，危重患者必須重點(diǎn)交接，交班者交清、寫清，接班者聽清、看清、問清。護(hù)理交接班制度交班內(nèi)容：

住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重、搶救患者，大手術(shù)前后或有特殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動的患者均應(yīng)詳細(xì)交班。醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查、標(biāo)本采集及各種處置的完成情況，其它尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。護(hù)理交接班制度常備、貴重、毒麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、搶救器械與儀器的性能等。交接班者均應(yīng)簽全名。交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。床邊交接時，交班者要交病情、輸液及滴速、有無滲漏；特殊治療情況，查看皮膚有無發(fā)紅、壓瘡、燙傷等變化；床鋪是否整潔、干燥，各種導(dǎo)管有無脫出或堵塞，是否通暢，引流液的顏色、性狀及量，患者思想情緒（不在患者面前交）。案例：某日上午，外科醫(yī)生下醫(yī)囑3床病人測空腹血糖、餐前20分注射胰島素，后臺護(hù)士處理醫(yī)囑并通知責(zé)護(hù)，責(zé)護(hù)接到醫(yī)囑后告知病人及女兒測空腹血糖、餐前20分注射胰島素，白班責(zé)護(hù)夜班護(hù)士未進(jìn)行交接班，晚餐前測血糖后，夜班護(hù)士未及時主動詢問送餐情況，家屬也未告知吃飯時間，病人進(jìn)餐，餐前的胰島素未注射；次日早餐家屬換班，夜班護(hù)士仍未及時詢問送餐情況，家屬也未告知吃飯時間，病人又進(jìn)餐了，早餐前的胰島素再次未注射。白班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，報(bào)告主管醫(yī)生處理。未引起糾紛。分級護(hù)理制度特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理

一級護(hù)理護(hù)理要求

每小時巡視，觀察患者病情變化。

根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。

根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。提供專科護(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動等。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

二級護(hù)理護(hù)理要求

每2小時巡視，觀察患者病情變化。

根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。

根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。根據(jù)患者病情需要，提供專科護(hù)理。

指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒、摔傷。協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動等。

提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能指導(dǎo)。定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。三級護(hù)理護(hù)理要求每3小時巡視，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，每日測體溫、脈搏、呼吸一次，每周測血壓和體重。

根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥，觀察患者反應(yīng)。

向患者進(jìn)行安全教育，指導(dǎo)患者采取措施，預(yù)防跌倒、摔傷。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及生活指導(dǎo)。

進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)及宣教工作，提高病人自我保健水平。

每日整理床單、掃床兩次，定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。案例：某位70歲的老人因“老慢支”住進(jìn)某醫(yī)院，值班醫(yī)務(wù)人員給予抗炎對癥支持治療，于當(dāng)晚20時輸液結(jié)束，由于值班護(hù)士未能及時觀察患者的病情變化，到晚上22時30分由下一班護(hù)士值班時，患者家屬發(fā)現(xiàn)老人死亡。該醫(yī)院因護(hù)理不周，觀察病情不細(xì)心，未按時巡視病房，患者病情惡化未能及時發(fā)現(xiàn)，失去搶救時機(jī)，甚至患者何時死亡均不能準(zhǔn)確記錄等過失而承擔(dān)賠償責(zé)任。分級護(hù)理制度案例解析從案例中可以看出，護(hù)理人員的失職不一定就是引起患者死亡的直接或主要原因，患者的死亡是由于或主要由于患者疾病自身發(fā)展的結(jié)果，但是目前的醫(yī)療糾紛案件審理主要是判定醫(yī)方是否有過錯，根據(jù)舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，舉證有無醫(yī)療過錯的責(zé)任落到了醫(yī)方，而醫(yī)方一旦有過錯，很難判斷這種過錯在引起患者損害中的責(zé)任大小，因此醫(yī)方只有努力設(shè)法證明已經(jīng)遵守了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，沒有醫(yī)療過失，才能在醫(yī)療糾紛案件中勝訴。安全輸血管理制度輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。安全輸血管理制度輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。安全輸血管理制度

疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報(bào)告上級醫(yī)師。

疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報(bào)告上級醫(yī)師，積極治療搶救.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)調(diào)查表，并返還輸血科保存。

輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存24小時。安全輸血存在的問題輸血單核對者簽名不及時，無雙人核對簽名輸血單輸血反應(yīng)觀察記錄護(hù)士簽名及時間不及時輸血觀察記錄時間不準(zhǔn)確血液取回后放置不規(guī)范血液核對不認(rèn)真輸血記錄單記錄不規(guī)范，輸血多者未做到每袋仔細(xì)記錄。護(hù)理安全管理制度

患者入院即進(jìn)行護(hù)理安全管理宣傳教育，定期檢查一切不安全因素，并有安全措施。

麻醉、一類精神藥品，要專柜存放，專人管理，加鎖，嚴(yán)格交接，賬物相符。

昏迷、煩躁、小兒患者等要加床檔或適當(dāng)約束，防止墜床、拔管等。地面保持平坦、無水、防止滑倒。應(yīng)用冷、熱治療時，嚴(yán)格掌握操作要求，避免凍、燙傷。

加強(qiáng)對危重患者的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察及防治，對精神失常、病情危重失去自信心的患者，應(yīng)加強(qiáng)警戒，做到有效的防范，保證患者的安全。護(hù)理安全管理制度

加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好三查九對、交接班、消毒隔離等工作，防止差錯事故的發(fā)生。

病區(qū)有防火設(shè)施，防火通道及病室通道要通暢，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證患者通行安全。

各種物品、儀器、設(shè)備固定放置，便于清點(diǎn)、查找和檢查。

病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電器、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。加強(qiáng)對陪護(hù)和探視人員的安全教育和管理，貴重物品不要放在病房，加強(qiáng)巡視，空病房要及時上鎖，如發(fā)現(xiàn)有可疑分子要及時通知保衛(wèi)科。危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度對于特級護(hù)理或一級護(hù)理的患者，護(hù)理工作要責(zé)任到人。及時、清晰、準(zhǔn)確地做好危重患者的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。隨時床旁巡視，觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。危重、躁動患者的病床要加床檔防護(hù)。

危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保持患者臥位舒適。保持患者床單位整潔，及時為患者更換被服。掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。保持各種管道暢通并妥善固定，防止脫出及扭曲。危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療