40例肺大皰自電視胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用分析,外科論文

40例肺大皰自電視胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用分析,外科論文肺大皰是指各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，相互融合，在肺組織構(gòu)成的含氣囊腔。隨著肺大皰的增大，可出現(xiàn)逐步加重的活動(dòng)性氣短、胸悶等異常感覺和狀態(tài)，若肺大皰破裂，則出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。小的肺大皰，患者無明顯異常感覺和狀態(tài)的無需特殊處理，若肺大皰較大，壓迫鄰近組織，產(chǎn)生相應(yīng)的異常感覺和狀態(tài)，或并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí)，既往多采用胸穿、胸腔閉式引流，待肺大皰破口自然愈合，若長時(shí)間不愈合，則采取開胸肺大皰切除術(shù)或肺破裂口修補(bǔ)術(shù)，此種手術(shù)方式對患者創(chuàng)傷大，且恢復(fù)慢，自電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)應(yīng)用臨床以來，胸腔鏡下肺大皰切除手術(shù)越來越多的被手術(shù)者以及患者采用。我院2020年1月～2020年12月對40例肺大皰(華而不實(shí)包括合并或不合并自發(fā)性氣胸)進(jìn)行VATS手術(shù)，并就手術(shù)創(chuàng)傷性、出血量、胸管停留時(shí)間、術(shù)后疼痛及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方式方法

1．1一般資料本組40例，男27例(67．5%)，女13例(32.5%)，年齡21～65歲，年齡中位數(shù)為43．6歲。合并自發(fā)性氣胸者32例(有相應(yīng)異常感覺和狀態(tài)，如胸痛、胸悶、咳嗽等呼吸系統(tǒng)異常感覺和狀態(tài))，此次發(fā)作為第二次或第三次或以上者35例。收住后放置胸管28例，未放置胸管直接行腔鏡手術(shù)12例。40例中術(shù)前經(jīng)X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰者，左側(cè)為21例，右側(cè)為19例，雙側(cè)為14例。術(shù)中證實(shí)為肺大皰者為5例。麻醉均采用雙腔氣管插管復(fù)合麻醉，體位采取健側(cè)臥位，若雙側(cè)者采取平臥位。準(zhǔn)備一次性肺切割縫合器(ENDO-GIA)及開胸器械。

1．2手術(shù)方式方法麻醉為雙腔插管、靜脈復(fù)合，麻醉顯效后，施行手術(shù)。(1)先確定觀察孔，一般采取腋中線第7肋間，若術(shù)前已放置胸管，則先鏟除胸管，常規(guī)消毒后即選胸管放置孔為觀察孔，放入鏡頭后，觀察整個(gè)胸腔，有無粘連，有粘連者，先分離粘連，再選取操作孔，一般前操作孔選在腋前線第3～第4肋間，后操作孔選在腋后線第6、7肋間，分別作2．0cm左右的皮膚切口，為防止電刀傷及肺臟，用卵園鉗穿破胸膜，伸入操作器械，單肺通氣，按壓肺外表，使肺萎陷，腔鏡探查，若有粘連予以分離，從肺上葉至下葉尋找肺大皰或破裂口。

一般均能發(fā)現(xiàn)，若未發(fā)現(xiàn)破口或漏氣處，則胸腔內(nèi)注水，鼓肺尋找破口。明確破口或肺大皰部位后用無創(chuàng)卵圓鉗鉗夾，EN-DO－GIA從另一操作口進(jìn)入胸腔，卵圓鉗提起肺大皰后，距肺大皰基底部0．5cm的正常肺組織處切除肺大皰，切除端兩側(cè)小的漏氣或出血處用鈦夾夾閉，小的肺皰亦可用鈦夾夾閉，過于小的肺皰可用電凝的方式方法處理。最后注水沖洗并檢查有無漏氣，若沒有，常規(guī)用電刀擦摩擦壁層胸壁。放置胸腔閉式引流管。(2)術(shù)前估計(jì)肺大皰較大或較多的，胸腔粘連致密，無法分離者，配合小切口，在腋下4、5肋間處作長度約5．0cm切口，游離胸腔粘連后，放入胸腔鏡，行胸腔探查，找到肺大皰，距其基底部0．5cm的正常肺組織處用ENDO－GIA切除。對于肺大皰基底部較寬、或較多較大，切除肺大皰后，在肺大皰基底部正常肺組織處用無損傷縫線縫合，注入溫鹽水檢查肺外表有無漏氣，大的漏氣予修補(bǔ)，最后胸壁摩擦胸膜固定，放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉切口。

2、結(jié)果

未出現(xiàn)明顯的重大并發(fā)癥，術(shù)中出血較少，無需輸血，術(shù)后復(fù)查胸片肺完全復(fù)張后拔管時(shí)間短，為3～7d，平均4．5d，僅1例因胸腔粘連，術(shù)中分離時(shí)有肺組織損傷，術(shù)后5d仍有氣體引出，胸腔注入50%葡萄糖后，未再有氣體引出，2d后復(fù)查胸片，肺復(fù)張完全予拔管。術(shù)后需鎮(zhèn)痛的僅8例。術(shù)后雖有發(fā)熱，但均未超過38．5℃，3d后體溫逐步恢復(fù)正常。均無切口感染，7～14d出院，平均9．5d。術(shù)后同側(cè)氣胸發(fā)作1例，發(fā)作時(shí)間，為術(shù)后6月，經(jīng)保守治療后胸腔積氣消失，未再復(fù)發(fā)。

3、討論

肺大皰好發(fā)于年輕患者，一般為瘦高型、胸部扁平的，或?yàn)槔夏昊颊?，一般并發(fā)慢支、肺氣腫病史的。小的肺大皰，患者無明顯異常感覺和狀態(tài)，若肺大皰較大，壓迫鄰近組織，產(chǎn)生相應(yīng)的異常感覺和狀態(tài)，如胸悶、咳嗽、活動(dòng)后氣促等［3］。若肺大皰破裂，則出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。其誘發(fā)因素沒有一定的限制，處于休息或日常生活狀態(tài)發(fā)作氣胸的，占80%以上，處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)發(fā)作的只占9%。故肺大皰破裂不是患者本身運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的，它是其發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)必然結(jié)果。自發(fā)性氣胸的異常感覺和狀態(tài)主要有呼吸困難、胸痛、胸腔積液等。氣胸少的，一般肺被壓縮＜30%，患者無明顯的呼吸困難，只表現(xiàn)為胸悶，或活動(dòng)后有氣喘異常感覺和狀態(tài)。若是正常的肺組織被氣體壓縮＞30%，肺不能充分復(fù)張，造成了缺氧。老年人由于肺功能儲(chǔ)備差，中大量氣胸會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸困難，甚至少于30%的氣胸，也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，而年輕人，由于肺功能儲(chǔ)備好，在一樣的肺壓縮程度下，其異常感覺和狀態(tài)比老年人輕。第二個(gè)典型的異常感覺和狀態(tài)是胸痛，通常在氣胸剛發(fā)作時(shí)，且胸痛的程度比擬劇烈，老年人部位在左側(cè)，通常會(huì)被誤以為心絞痛發(fā)作，隨著時(shí)間推移，胸痛會(huì)逐步減輕，甚至消失，但胸悶異常感覺和狀態(tài)逐步加重。20%的自發(fā)性氣胸患者會(huì)合并胸腔積液，通常為自發(fā)性的血?dú)庑?，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)粘連束帶和正在出血或被血凝塊包裹的血管，考慮為由于氣胸發(fā)時(shí)，使肺忽然萎陷，使粘連束帶和血管扯斷，導(dǎo)致出血，小的出血，能夠自個(gè)停止，若活動(dòng)性的大出血，若不及時(shí)結(jié)扎血管，能夠?qū)е麓蟪鲅?，休克，危及生命?/p>

自發(fā)性氣胸的治療方式方法多種多樣，小的氣胸，肺被壓縮＜30%，患者無明顯異常感覺和狀態(tài)的，能夠觀察;若肺被壓縮＞30%，患者有明顯異常感覺和狀態(tài)的，如胸悶、呼吸困難的，緊急處理是在鎖骨中線第二肋間隙穿刺抽氣;若短時(shí)間內(nèi)再次出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的，則積極行胸腔閉式引流。但上述處理，只是排除胸腔內(nèi)的氣體，沒有去除最根本的病因，即肺大皰，所以患者即便肺大皰破口自行閉合，但再次發(fā)生的幾率較大。對于屢次氣胸發(fā)作的或放置胸管后長時(shí)間胸管內(nèi)仍有氣體者，傳統(tǒng)的都采用開胸行肺大皰切除或肺破裂口修補(bǔ)術(shù)，但這種方式方法對患者創(chuàng)傷大，且恢復(fù)慢。如今胸腔鏡越來越多被醫(yī)生及患者接受，不僅肺大皰胸腔鏡下切除，而且肺葉、肺段切除、縱膈腫瘤切除、食管癌切除，均行胸腔鏡手術(shù)。外科手術(shù)固然切除了病灶，但其本身對人體造成創(chuàng)傷，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)及炎癥反響，毀壞人機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。炎癥反響人體的一種本身保衛(wèi)機(jī)制。但是過度的炎癥反響，會(huì)使人體產(chǎn)生并釋放毒性介質(zhì)，可造成組織構(gòu)造毀壞和代謝紊亂，最終引起人體重要器官，如心、腦、腎等損傷。

腔鏡外科一種新的外科技術(shù)。它對患者侵襲或損傷程度是最小的，它具有療效可靠、恢復(fù)快、痛苦輕、創(chuàng)傷小，且愈加符合如今年輕一代人美容要求等優(yōu)點(diǎn)。胸腔鏡手術(shù)視野廣泛，對組織有放大作用，方便于手術(shù)醫(yī)師的精心操作及配合，且胸腔鏡器械越來越多，也越來越精細(xì)，一次性產(chǎn)品能夠幫助外科醫(yī)生進(jìn)行更為復(fù)雜的手術(shù)。對于手術(shù)難度系數(shù)大，胸腔鏡下小切口手術(shù)，同樣具備VATS的優(yōu)點(diǎn)。胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢:(1)術(shù)中出血少。術(shù)中未切斷較長的皮膚及多塊肌肉，屏幕視野廣泛，勿損傷少，術(shù)中出血量明顯減少。(2)術(shù)后疼痛減輕:胸腔鏡不撐開肋骨，且不打斷肋骨，術(shù)后疼痛大大減少，術(shù)后需鎮(zhèn)痛減少。即便需鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛藥物的劑量和時(shí)間也減少。(3)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥減少。胸腔鏡下手術(shù)減少了對肺的擠壓，手術(shù)切口小，術(shù)后切口疼痛減輕，同時(shí)也避免胸部切口的血腫、感染、液化。(4)減少了手術(shù)的創(chuàng)傷:胸腔鏡手術(shù)無需切斷多塊肌肉，切斷肋骨，僅需數(shù)個(gè)1～2cm的小切口，自然對于患者的創(chuàng)傷減少到最小。(5)患者平均住院日明顯減少:由于胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，術(shù)后第1天就可下床活動(dòng)，減少了手術(shù)后并發(fā)癥，明顯縮短了住院時(shí)間。(6)保衛(wèi)了患者的肺功能:胸腔鏡手術(shù)減少了對患者呼吸功能的影響，很大程度上保存了胸廓的完好性，繼而保衛(wèi)了患者的肺功能。(7)符合審美觀:胸腔鏡手術(shù)切口只要數(shù)個(gè)1～2cm的切口，位置在胸部的側(cè)壁或腋窩下，不宜發(fā)現(xiàn)，更符合當(dāng)代人，尤其是一代年輕人的美感。(8)手術(shù)領(lǐng)域擴(kuò)大:以往對于肺功能差、年齡大的老年人，不能耐受手術(shù)，只能終身帶胸管生存，生存質(zhì)量差，但自從胸腔鏡施行肺大皰切除手術(shù)后，那些不能耐受開胸手術(shù)的也能通過胸腔鏡完成手術(shù)，提高了生存質(zhì)量。

我們主張以下患者適宜行胸腔鏡下肺大皰手術(shù)。(1)年輕的自發(fā)性氣胸患者，尤其是學(xué)生，即便是第一次氣胸發(fā)作也考慮手術(shù)。(2)自發(fā)性氣胸，兩次或兩次以上反復(fù)發(fā)作，即便已經(jīng)自然閉合，也應(yīng)積極胸腔鏡手術(shù)，以防再次復(fù)發(fā);放置胸管一周后，仍有持續(xù)漏氣也應(yīng)積極手術(shù)。(3)特殊職業(yè)者(如海員、飛行員等)，即便是第一次發(fā)作，也應(yīng)該行肺大皰切除。

由于發(fā)作時(shí)，在偏僻山區(qū)、海上、長途跋涉時(shí)，醫(yī)療差，來不及搶救而危及生命。(4)對于兩側(cè)胸腔均有肺大皰者，即便未發(fā)生自發(fā)性氣胸，也應(yīng)行手術(shù)，能夠先做肺大皰靠近肺外表，較大的一側(cè)，再做另一側(cè)?？梢酝谑中g(shù)。(5)宏大肺大皰也應(yīng)該手術(shù)治療。(6)慢性阻塞性肺疾病合并肺大皰患者。既往該類患者肺功能差，不能耐受開胸手術(shù)，但VATS創(chuàng)傷小，使手術(shù)成為可能。

胸腔鏡手術(shù)與既往開胸手術(shù)相比，尤其在治療肺大皰方面有著不可替代的優(yōu)點(diǎn)。隨著胸外科醫(yī)師技術(shù)的不斷提高，羅經(jīng)文、梅新宇等又提出雙孔法電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸，它具有術(shù)野清楚明晰、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，基本不影響學(xué)習(xí)、工作、生活。該術(shù)式簡捷、有效，應(yīng)廣泛推廣。

以下為參考文獻(xiàn)：

［1］李國俊．胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的麻醉處理討論［J］．微