腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療培訓(xùn)課件

腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療一、定義

腰椎間盤(pán)突出癥是指在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。以L4-5、L5-S1發(fā)病率最高，占90%以上。2腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療二、病因與分型（一）病因1、椎間盤(pán)退行性改變

在椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)中膠原蛋白和蛋白多糖兩種大分子化合物起關(guān)鍵作用。（1）椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少，代謝產(chǎn)物排泄減少，引起局部乳酸濃度升高，PH值降低，使椎間盤(pán)細(xì)胞代謝障礙，死亡增多。嬰兒髓核細(xì)胞死亡比例＜2%，部分青少年和成年人＞50%，老年人＞80%。3腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療（2）椎間盤(pán)基質(zhì)降解酶活性升高。椎間盤(pán)無(wú)血管組織，基質(zhì)的分解主要靠各種降解酶（包括膠原酶、絲氨酸蛋白、基質(zhì)溶解酶等），PH值降低，反復(fù)的機(jī)械作用，椎間盤(pán)細(xì)胞的崩解，酶抑制合成物減少等，使溶酶體內(nèi)組織蛋白酶B釋放，激活降解酶，加速椎間盤(pán)基質(zhì)分解。這對(duì)預(yù)防退變有意義。（3）基質(zhì)蛋白質(zhì)異常。隨著年齡增加，髓核中彈性蛋白減少，彈性和強(qiáng)度逐漸降低。（4）基質(zhì)的疲勞損傷。人體直立負(fù)重時(shí)，髓核內(nèi)水分排出，椎間盤(pán)高度降低；脊柱非負(fù)4腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療負(fù)重休息后，其水分含量回復(fù)，椎間盤(pán)形狀和體積恢復(fù)正常。在脊柱長(zhǎng)時(shí)間高負(fù)荷負(fù)重狀態(tài)下，使椎間盤(pán)反復(fù)變形與恢復(fù)，可導(dǎo)致基質(zhì)疲勞損傷，出現(xiàn)裂隙、碎片或粘液瘤樣退變，以及膠原纖維斷裂等變化。2、損傷

積累損傷是椎間盤(pán)退變的主要原因，也是椎間盤(pán)突出癥的重要誘因。反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作最易引起椎間盤(pán)損傷。（二）分型

膨出型、突出型、游離型（脫出型）5腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療三、診斷（一）病史+癥狀+體征+影像學(xué)檢查→確診1、直腿抬高試驗(yàn)（Laseque征）：＜６０°－８０°＋放射性疼痛為陽(yáng)性２、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征）：背屈踝關(guān)節(jié)疼痛加重為陽(yáng)性。坐骨神經(jīng)根性疼痛的原因：（１）椎間盤(pán)破裂產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)或自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；炎癥性刺激。（２）突出的髓核壓迫已有炎癥的神經(jīng)根，使靜脈回流受阻，加重水腫；（張力性疼痛）6腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療（３）受壓的神經(jīng)根缺血（缺血性疼痛）３、輔助檢查：（１）Ｘ線平片：最常用，是基礎(chǔ)。對(duì)診斷及定位有一定參考價(jià)值。（２）ＣＴ檢查：診斷準(zhǔn)確率＞９０％?？娠@示椎間盤(pán)突出的部位、大小、程度和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的形態(tài)，以及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)肥大、椎管和側(cè)隱窩狹窄等。（３）ＭＲＩ：能夠提示早期的病理生理改變，可清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、類型，以及硬膜囊和神經(jīng)根受壓狀況。7腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療（４）Ｂ超：對(duì)椎間盤(pán)水分含量變化敏感，直接提示變性程度和椎間盤(pán)突出。（５）電生理檢查：感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、肌電圖和Ｆ波測(cè)定。它們可確定神經(jīng)損傷的范圍和程度，還可用于臨床療效的評(píng)定，尤其是Ｆ波測(cè)定對(duì)神經(jīng)根痛有價(jià)值。（二）定位診斷8腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療腰椎間盤(pán)突出節(jié)段與神經(jīng)根受損的臨床表現(xiàn)椎間盤(pán)水平Ｌ３－４Ｌ４－５Ｌ５－Ｓ１受累神經(jīng)根壓痛點(diǎn)、疼痛放射區(qū)Ｌ４Ｌ３棘突旁大腿前外側(cè)，膝及小腿內(nèi)側(cè)Ｌ５Ｌ４棘突旁沿坐骨神經(jīng)及腓支至小腿前外側(cè)，常波及拇趾Ｓ１Ｌ５棘突旁沿坐骨神經(jīng)及脛支至小腿外后側(cè)，常波及足跟和外側(cè)三足趾感覺(jué)障礙區(qū)大腿前外側(cè)、膝及小腿前內(nèi)側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)、足和第１、２、３趾背側(cè)小腿后外側(cè)，足外側(cè)緣及第４、５趾背側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙伸膝、收髖可輕度無(wú)力拇趾、有時(shí)全部足趾背屈無(wú)力第２－５趾、有時(shí)踝和拇趾跖屈無(wú)力9腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療

腱反射膝腱反射減弱，脛后肌腱反射，跟腱反射正常脛后肌腱反射減弱，膝腱、跟腱反射均正常跟腱反射減弱，膝腱反射、脛后肌腱反射正常10腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療②減輕腰部以上重量對(duì)椎間盤(pán)的壓力。（Nochemson:成人Ｌ３－４間盤(pán)髓核內(nèi)壓，端坐位１００㎏，直立位７０㎏，仰臥位３０㎏）（２）姿勢(shì)：平臥過(guò)伸位仰臥屈髖屈膝仰臥屈髖屈膝半臥（３）時(shí)間：近年主張絕對(duì)臥床一周至一個(gè)月,癥狀減輕后開(kāi)始限制性生理

12腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療活動(dòng)，床上膝、胸運(yùn)動(dòng)。癥狀消失后，需繼續(xù)臥床休息的時(shí)間應(yīng)為癥狀消失所需時(shí)間的一半。2、腰圍（1）作用：制動(dòng)，減輕腰肌痙攣、腰椎周圍韌帶的張力和椎間隙內(nèi)壓力，并使腰椎保持較好的生理曲線。（2）用法：①上緣達(dá)肋下緣，下緣至臀裂以下，后側(cè)面平坦或略向前凸。②較重時(shí)經(jīng)常戴用，較輕時(shí)久坐久站時(shí)戴13腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療用。一般使用3-6周為宜，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月。③癥狀緩解后注意加強(qiáng)腰背肌鍛煉，自體腰圍。3、骨盆牽引（1）作用：①相對(duì)固定與制動(dòng)，恢復(fù)腰椎正常列線，松弛痙攣的腰背肌。②加大椎間隙和髓核內(nèi)負(fù)壓，產(chǎn)生抽吸作用。1/2—1/3體重的拉力即可達(dá)到分離椎體1—1.5㎜作用。

14腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療陳松亮：椎間距↑1.3㎜負(fù)壓↑3.2kpa,Nochemson:30kg牽引Ｌ３間盤(pán)內(nèi)壓從３０kg降至１０kg.③加大椎管內(nèi)徑：ＣＴ見(jiàn)黃韌帶變薄．④加大椎間孔容積、側(cè)隱窩容積。⑤加大小關(guān)節(jié)間距。⑥后縱韌帶繃緊，產(chǎn)生向前的張力。⑦牽開(kāi)粘連的組織和攣縮的韌帶、關(guān)節(jié)囊。（２）姿勢(shì)：仰臥，屈髖屈膝。15腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療（３）牽引力與時(shí)間：牽引力越大，牽引時(shí)間應(yīng)越短。①最大拉力＜體重的５０％，３０％體重開(kāi)始→５０％體重，１５′－２０′－３０′，１０－１５天／療程。②最大拉力達(dá)到８０％體重，５０％體重開(kāi)始→７０％－８０％體重，１５′－２０′－３０′，１５天／療程。③最大拉力≥體重１００％16腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療（４）持續(xù)與間歇牽引方式：多采用持續(xù)牽引，少數(shù)用間歇牽引。持續(xù)性牽引－嚴(yán)重下肢疼痛時(shí)，減輕疼痛－急性關(guān)節(jié)紊亂－作為一種松動(dòng)鍛煉節(jié)律性牽引－具有顯著改變的退行性僵直－老年性骨質(zhì)疏松和退行性腰椎改變，用較柔和的節(jié)律性牽引－有確定的長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)性體17腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療征，但無(wú)刺激性疼痛。根據(jù)疾病表現(xiàn)不同選擇牽引方式不同。（５）禁忌癥：脊椎腫瘤、脊椎結(jié)核、脊椎骨折、急性扭傷、急性感染、重癥腰椎間盤(pán)突出癥、脊椎裂、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重高血壓病、心臟病、出血性疾病、年老體弱慎用：后縱韌帶鈣化、椎間盤(pán)骨化、椎管狹窄

18腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療４、理療（１）超短波療法：消炎消腫、緩解肌肉痙攣、改善血液循環(huán)、降低神經(jīng)興奮性、止痛（２）調(diào)制中頻電療：止痛、解痙、改善血液循環(huán)（３）低頻電療：止痛、改善血液循環(huán)和代謝、對(duì)神經(jīng)肌肉有興奮作用、防萎縮（４）超聲療法：緩解肌痙攣、改善血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝、鎮(zhèn)痛、消炎（５）磁療法：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、消炎、消腫19腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療（６）光療法：紅外線、紫外線、可見(jiàn)光、激光改善血液循環(huán)、消炎、消腫、降低肌張力、緩解肌肉痙攣、止痛（７）冷熱療法：消炎、消腫、止痛、改善血液循環(huán)和新陳代謝、解痙（８）水療：改善血液循環(huán)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)體能和肌力（９）手法與按摩療法：改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)代謝、消炎、消腫、松解粘連、輕手法提高肌肉興奮性，重手法則反之。故可解痙20腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療止痛、鎮(zhèn)靜作用（１０）體療：急性期：臥床休息，適應(yīng)性牽拉，放松運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期：腰背肌鍛煉，每次做到輕度疲勞為好５、藥物治療：止痛劑

21腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療（二）手術(shù)治療手術(shù)指征：經(jīng)休息，非手術(shù)治療６個(gè)月到２年，癥狀仍嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，中央型突出，壓迫馬尾神經(jīng)嚴(yán)重，巨大突出，保守治療無(wú)效，合并椎管狹窄，需手術(shù)探查。22腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療五、預(yù)防（一）三級(jí)預(yù)防Ⅰ級(jí)：預(yù)防間盤(pán)突出發(fā)生Ⅱ級(jí)：預(yù)防非典型發(fā)展為典型、加重Ⅲ級(jí)：預(yù)防已治愈的再發(fā)生腰椎間盤(pán)受力與體位關(guān)系：平臥→側(cè)臥→直立→坐→直彎→提重物輕—————————————→重平臥時(shí)椎間盤(pán)承受的壓力比站立時(shí)減少50%-60%。

23腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療急性解除腰痛方法：坐下彎腰、屈膝蹲下、半跪。（二）腰部保護(hù)、保養(yǎng)附：牽引治療指導(dǎo)（僅供參考）首次治療二次治療注意事項(xiàng)癥狀體征時(shí)間重量改善改善→（不變）→（不變）