醫(yī)療安全與醫(yī)療事故防范培訓

醫(yī)療安全與

醫(yī)療事故的防范1第一頁，共40頁。一、醫(yī)療安全與醫(yī)療事故的概念2第二頁，共40頁。（一）醫(yī)療安全醫(yī)療安全一般是指患者在醫(yī)院的診療過程中，沒有發(fā)生因醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員責任心不強、技術過失、醫(yī)療設備問題、管理不善等單一或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷，造成患者病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果。3第三頁，共40頁。1、傳統(tǒng)的醫(yī)療安全

指醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護理規(guī)范、常規(guī)進行，保障就醫(yī)者獲得合理的、規(guī)范的醫(yī)療結果,不發(fā)生法律和醫(yī)療技術允許外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。2、廣義的醫(yī)療安全

是指醫(yī)療機構在其法定的空間范圍和時間范圍內，按照國家法律、法規(guī)的規(guī)定，保障醫(yī)務人員和患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。4第四頁，共40頁。

與傳統(tǒng)的觀念相比，廣義的醫(yī)療安全增加了對醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)工作中的安全保障的內容：如：對從事放射工作的醫(yī)務人員提供安全的工作條件，對從事傳染病防止工作的醫(yī)務人員提供必備的保護設備，建立專門的傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院對特殊的病人進行分類診治，病區(qū)內做好防火工作等。近年來，由于類似病人或家屬在醫(yī)療場所內發(fā)生摔傷等損害后果而引發(fā)的醫(yī)療安全問題也正在增多，并引起了醫(yī)院管理者的重視。應該看到隨著法制的進一步完善和醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，醫(yī)療安全的內容也在不斷的增加。5第五頁，共40頁。（二）醫(yī)療事故

醫(yī)療事故“是指醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。6第六頁，共40頁。

（三）醫(yī)療事故的構成要件：

1、行為主體和責任主體：醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員。

2、必須有違法行為。

3、行為人主觀上有過失：（1）疏忽大意；（2）過于自信。

4、過失造成的人身損害。

5、過失行為和后果之間存在的必然因果關系。7第七頁，共40頁。（四）醫(yī)療事故的分級

一級：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級：造成患者中度殘疾、器官組織損傷；三級：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級：造成患者明顯人身損害的其他后果的。8第八頁，共40頁。二、醫(yī)療事故的法律責任9第九頁，共40頁。（一）民事責任

1、依據(jù)：《民法通則》第106條：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任。沒有過錯，但法律規(guī)定應當承擔民事責任的，應當承擔民事責任?！?/p>

10第十頁，共40頁。①行為人有過錯：

過錯即行為人對于自己的行為引起的后果所抱的心理狀態(tài)。分為故意和過失。

A、《刑法》：明知自己的行為會發(fā)生危害社會的結果，并且希望（直接故意）或者放任（間接故意）這種結果發(fā)生，因而構成犯罪的，是故意犯罪。

11第十一頁，共40頁。

B、應當預見自己的行為可能發(fā)生危害社會的結果，因為疏忽大意而沒有預見，或者已經(jīng)預見而輕信能夠避免（過于自信），以致發(fā)生這種結果的，是過失犯罪。

如術前未查左右、術中心跳曾停等。至于因技術水平和經(jīng)驗不足造成的過失有客觀學說（標準醫(yī)師水準----職稱）和主觀學說（結合具體情況）兩種判斷標準。12第十二頁，共40頁。②必須有損害事實：

A、被損權益的合法性：強行隔離烈性傳染病、雙方約定的權益（三個月包治一病）。B、具有損害行為的補救性：可以補救，如生命無法補救、疼痛、青春損失等。C、損害結果的客觀實在性：財產(chǎn)、人身、精神等，包括間接損失。13第十三頁，共40頁。③必須有違法行為：A、作為：違法而積極地實施行為。如診斷、治療錯誤。B、不作為：法律要求某種情況下必須要做的某種行為，而負有這種義務的人又不履行的行為（如外出參與施救）。

C、正當防衛(wèi)、緊急避險、受害人承諾的行為：手術同意書（不能違反法律規(guī)定，必須是受害人有處分權益的）。14第十四頁，共40頁。④必須有因果關系：如交通事故-----傷-----推諉或延誤----死亡，是否傷重致死？對于損傷中的一因一果、多因一果、多因多果和一因多果的損害，可應用“參與度”理論加以評定。100%時：過錯行為必定導致?lián)p害發(fā)生，因果關系確定；＞50%時：損害可能發(fā)生，因果關系基本成立；＜50%時：損害未必發(fā)生，因果關系認定困難；＜10%時：與過錯行為無關。2、承擔形式：經(jīng)濟賠償?！夺t(yī)療事故處理條例》所列賠償共11項。15第十五頁，共40頁。（二）行政責任1、醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級和情節(jié)，給予警告、限期停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)許可證。2、對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)務人員，依法給予行政處分或者紀律處分。并可責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。16第十六頁，共40頁。（三）刑事責任

故意過錯等。說明：《醫(yī)療事故處理條例》第六十條：縣級以上城市從事計劃生育技術服務的機構依照《計劃生育技術服務管理條例》的規(guī)定開展與計劃生育有關的臨床醫(yī)療服務，發(fā)生的計劃生育服務事故，依照本條例的有關規(guī)定處理。（不屬醫(yī)療機構的，由計劃生育行政部門依照本條例有關規(guī)定處理）17第十七頁，共40頁。三、醫(yī)療事故爭議

（醫(yī)療糾紛）18第十八頁，共40頁。

醫(yī)療事故爭議是指醫(yī)患雙方對疾病診療后果與其原因的認定存在分歧，患者與其親屬對診療工作不滿，要求追究當事方責任或賠償損失的醫(yī)療事件。19第十九頁，共40頁。（一）醫(yī)療事故爭議的構成要件１、糾紛主體是醫(yī)患雙方。２、糾紛的發(fā)生是患方認為患者的生命權、健康權受到了侵害（客體：胎死腹中）。３、醫(yī)療糾紛必須發(fā)生在醫(yī)療活動中。４、醫(yī)患雙方對產(chǎn)生的損害、損害產(chǎn)生的原因以與處理方式出現(xiàn)了分歧。20第二十頁，共40頁。（二）醫(yī)療事故爭議的分類１、醫(yī)療活動中存在違反規(guī)章制度或技術操作常規(guī)引起的醫(yī)療糾紛。２、醫(yī)療活動中不存在違反規(guī)章制度或技術操作常規(guī)引起的醫(yī)療糾紛。（1）醫(yī)療意外：青霉素過敏、輸液誘發(fā)潛在冠心病。（2）并發(fā)癥：抗癌化療致WBC下降、腹部術后腸粘連。（3）病人不理解或不配合：破傷風隱瞞外傷史、腹瀉遺漏不潔飲食史。

21第二十一頁，共40頁。３、其他情況引起的醫(yī)療糾紛。（1）言語不當引起糾紛（2）醫(yī)德醫(yī)風問題引起糾紛（3）患者或其親屬正當權益受到侵犯引起糾紛（4）其它事件轉嫁成醫(yī)療糾紛22第二十二頁，共40頁。四、有關簽署知情同意書的

法律法規(guī)要求23第二十三頁，共40頁。（一）1994年9月1日《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條

醫(yī)療機構機構施行的手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。北京孕婦24第二十四頁，共40頁?！夺t(yī)療機構管理條例實施細則》第八十八條

條例與本細則中下列用語的含義：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（三）臨床試驗性檢查和治療；（四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療25第二十五頁，共40頁。（二）1999年5月1日《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條

醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。26第二十六頁，共40頁。（三）2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》第十一條

在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，與時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。27第二十七頁，共40頁。（四）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第十條

以按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法與時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。28第二十八頁，共40頁。（五）病人的知情同意的主要內容1.疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾、門診治療中藥物的毒副作用；住院病人的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師與相應的科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）

2.檢查、治療有可能產(chǎn)生的不良后果以與為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用

3.手術中需留置體內材料

4.醫(yī)療費用的情況

5.手術、麻醉與其他非護理性侵襲性操作的實施人員29第二十九頁，共40頁。6.手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致的病灶

7.術中需切除術前未曾向患者與家屬交代的器官組織時

8.分娩方式的選擇

9.對于女性患者需切除卵巢與其附件、男性患者因接受化療對生殖功能影響者

10.危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時

11.輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等

12.其它需患者或家屬了解的內容上述第2條至第12條均應有文字記載以與患者或受托人簽字。30第三十頁，共40頁。五、醫(yī)療機構如何應對

舉證倒置

31第三十一頁，共40頁。（一）舉證責任是指民事訴訟當事人對自己提出的主張，用證據(jù)加以證明的責任。最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條：當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。一般情況下的舉證責任：誰主張誰舉證，特殊情況下的舉證責任倒置。32第三十二頁，共40頁。（二）舉證責任倒置：

《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系與不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。

33第三十三頁，共40頁。（三）醫(yī)療機構擁有的證據(jù)：

1.書證：病歷、診斷證明、患者就診登記、掛號憑證、收費單、處方等

2.物證：一切醫(yī)療物品，如輸液器、注射器、輸液袋、輸血袋、藥品、藥品包裝物品等；

3.視聽資料：放射影像學資料、B超圖片、醫(yī)學圖片，錄音、錄像等；

4.證人證言，當事人陳述，有關人員的陳述等

5.法律法規(guī)和規(guī)章：（1）國家藥典，（2）診療、護理常規(guī)，（3）衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，（4）醫(yī)學教材，（5）其他權威醫(yī)學文獻。34第三十四頁，共40頁。（四）醫(yī)療機構舉證不能的情形：

1.醫(yī)療機構病案滅失，沒有病歷可以提供

2.醫(yī)療機構提供的病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，法庭不采信

3.病歷記載不全，內容有誤，無法證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關系

4.醫(yī)療機構確實存在過錯，理所當然應該承擔責任

35第三十五頁，共40頁。（五）醫(yī)患雙方舉證責任的分擔

待證事實舉證責任承擔者（一般情況）使用原則當事人身份各自自行舉證舉證責任的一般規(guī)定（正置）存在醫(yī)療行為患方舉證責任的一般規(guī)定（正置）不存在的醫(yī)療行為醫(yī)方舉證責任的一般規(guī)定（正置）醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關系醫(yī)方舉證責任倒置損害結果存在患方舉證責任的一般規(guī)定（正置）損害結果不存在醫(yī)方舉證職責的一般規(guī)定（正置）損害結果的嚴重程度患方舉證責任的一般規(guī)定（正置）醫(yī)療行為的無過錯醫(yī)方舉證責任倒置患方存在的過錯醫(yī)方舉證責任的一般規(guī)定（正置）否定對方的證據(jù)真實性對方當事人舉證責任的一般規(guī)定（正置）36第三十六頁，共40頁。（六）如何應對“舉證倒置”

1.提高醫(yī)務人員的法律意識，認識病歷原始性在鑒定與訴訟中的法律作用，同時病歷又是維護醫(yī)務人員權益的武器，必須重視對病歷的書寫和管理；

2.嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，遵守操作規(guī)程，按照規(guī)章制度工作；

3.嚴格按規(guī)定認真書寫病歷，保證病歷完整、真實、合法；

4.加強病歷質量監(jiān)控工作，發(fā)現(xiàn)問題與時反饋，與時糾正；37第三十七頁，共40頁。

5.尊重患者的知情同意權，履行相關告知義務，并有文字記載與患者簽字同意；

6.實驗性診療護理措施，必須按程序報批并獲得患者同意；

7.患者死亡應動員家屬申