特殊高血壓病的診治新進展培訓課件

特殊高血壓病的診治新進展一.老年高血壓診斷指南共識定義：年齡>60s血壓≥140/90

血壓>140/<90老年高血壓的特點①收縮壓為主60歲隨年齡增大而增高舒張壓60歲緩慢下降②脈壓增大③血壓波動大老年壓力感受器鈉素↓，動脈壁僵硬度↑2特殊高血壓病的診治新進展④易發(fā)生體位性低血壓⑤常血壓晝夜節(jié)律異常⑥常見多種疾病老年高血壓治療一般治療①小劑量開始②不宜過快③逐漸下降④觀察反應治療策略①2種或多種藥物聯(lián)合②應測血壓，評估降壓效果體位效應，避免體位性低血壓及過度降壓3特殊高血壓病的診治新進展③動態(tài)血壓監(jiān)測了解血壓監(jiān)測情況④應根據(jù)個體危險分層進行治療，干預相關危險因素⑤>80歲無嚴重并發(fā)癥的降壓可適量老年高血壓藥物治療理想藥物降壓符合條件①平穩(wěn)、有效②安全、不良反應少③口服藥簡單、方便，易于提高依從性4特殊高血壓病的診治新進展老年人高血壓目標值①老年人診斷治療原則與中青年人略有不同（醫(yī)學指南一般以中青年人為主，對老年人不適應，年輕人好好控制，否則易中風心臟病增加）但老年人管的太嚴，死亡率高，收縮壓控制到140mmHg，死亡率反而升高。老年高血壓治療目標值：要求80以上高血壓病人血壓150/80mmHg，中風率減少30%，心臟病死亡率降23%,心臟衰竭減少64%，150/80mmHg，這個標準可減少并發(fā)癥②老年人代謝藥物能力差，使用降壓藥物要小心，易姿勢性低血壓，意識混亂，跌倒、骨折5特殊高血壓病的診治新進展③輕度高血壓治療如靜息狀態(tài)下收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg

不稱高血壓病。輕度高血壓1級高血壓不要求口服降壓藥，而要求先改變生活方式⑴適量運動⑵限制鹽6g/d⑶合理飲食⑷減肥，降低血脂，保持合理體重⑸規(guī)律生活，保持愉快心態(tài)，減少工作⑹如1-3月仍高血壓可從小劑量開始服卡托普利，雙氫克尿噻6特殊高血壓病的診治新進展二.高血壓合并并發(fā)癥的治療特點高血壓主要合并癥：心力衰竭、心肌梗死、冠心病、中風等和有高危因素:如不穩(wěn)定型心絞痛，糖尿病腎病，不能排除對血壓的干擾1、目標值糖尿病腎病和腎?。貉獕?lt;130/80mmHg腦卒中心肌梗死：血壓<140/90mmHg老年人：血壓<150/80mmHg7特殊高血壓病的診治新進展2、降壓藥物選擇原則⑴降壓治療反應⑵危險因素⑶藥物價格⑷意愿⑸其它藥物與降壓拮抗作用3、聯(lián)合用藥①優(yōu)點⑴機制不同合用可以協(xié)同⑵小劑量合用降低不良反應⑶提高依從性聯(lián)合指同時服用2種藥物以上達到降壓目的8特殊高血壓病的診治新進展（一）腦血管病已有腦卒中患者，降壓目的減少發(fā)生卒中，高血壓合并腦血管病不易耐受血壓下降過快過大壓力感受器減退，易發(fā)生直立性低血壓

降壓原則緩慢平穩(wěn)不減少腦血流選擇ARB長效ACEI、利尿小劑量開始10特殊高血壓病的診治新進展（二）冠心病預防血栓及猝死減少血壓波動控制血壓24小時清晨血壓控制11特殊高血壓病的診治新進展（三）心力衰竭?+ACEI+利尿劑小劑量開始在無心衰時+?

存在心衰時用利尿12特殊高血壓病的診治新進展（四）糖尿病2種以上降壓ACEI+ARB必要時加利尿劑延緩腎病進展13特殊高血壓病的診治新進展（五）高血壓危象處理何為危象：包括高血壓重癥和高血壓急癥高血壓重癥時雖然血壓增高200/100mmHg，但無上述重要器官迅速惡化臨床表現(xiàn)，無腦底改變，無嚴重鼻出血、高血壓停藥后易反彈，一般不作為靜脈用藥高血壓急癥①加速型惡性高血壓收縮壓》140mmHg，伴有乳頭水腫、出血、滲出、頭痛、嘔吐、失眠、少尿、抽搐14特殊高血壓病的診治新進展②血壓明顯升高：腦、心、腎如高血壓腦病，腦卒中（腦出血）、心梗、心衰、主動脈夾層術后高血壓平均血壓上升180mmHg腦血管在血壓水平變化時可自主調節(jié)舒縮狀態(tài)及保持腦血流相對穩(wěn)定功能減弱和消失。由收縮轉為擴張過程，血流在高壓狀態(tài)下進入腦組織導致腦水腫，頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、抽搐③盡快應用靜脈用藥（以分、小時）血壓控制正常水平。高血壓急癥處理的原則：

1腦出血⑴應激反應15特殊高血壓病的診治新進展⑵突然血壓增高不施降壓治療，減少腦血流灌注，加重腦缺血、腦水腫⑶》200/130mmHg降達160/100mmHg2腦梗塞⑴數(shù)天內血壓常自行下降，波動大⑵不作為高血壓急癥處理3急性冠脈綜合征ST抬高性心梗非ST抬高性心梗不穩(wěn)定性心絞痛16特殊高血壓病的診治新進展數(shù)小時內血壓升高⑴舒張壓高110mmHg⑵疼痛有關⑶血壓升高，增加心肌耗氧量，擴大梗塞面積⑷增加溶栓風險⑸硝酸甘油?+ACEI4急性心衰①選擇前后負荷藥物，又不加重心衰②硝普鈉硝酸甘油③利尿17特殊高血壓病的診治新進展三難治性高血壓（頑固性高血壓）定義：是應用改善生活方式和應用利尿劑合理搭配還是至少3種降壓藥物，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平。一導致難治性高血壓的因素（一）患者依從性差（二）外源性影響①藥物口服激素避孕藥可樂定②酗酒高血脂③肥胖高脂④高鈉飲食⑤減壓治療方案不合理18特殊高血壓病的診治新進展（三）繼發(fā)性高血壓①腎動脈狹窄②原發(fā)性醛固酮增多癥③甲狀腺功能低下④睡眠呼吸暫停綜合征（四）抗動脈壓受體的抗體可模擬血管緊張素而激動血管緊張素受體，可引起血壓升高，常規(guī)方法無法阻斷此種抗體作用而影響高血壓治療19特殊高血壓病的診治新進展二難治性高血壓處理（一）首先排除假性難治性高血壓、白大衣高血壓和假性高血壓①白大衣高血壓：動態(tài)血壓進行監(jiān)測②假性高血壓：老年人因動脈粥樣硬化作用使血壓計測血壓值常常高于實際動脈內血壓。

下列情況應懷疑假性高血壓⑴有顯著高血壓而沒有靶器官損害⑵抗高血壓治療有血壓過低時，產(chǎn)生低血壓癥狀20特殊高血壓病的診治新進展⑶X線呈動脈鈣化⑷上肢血壓比下肢動脈高⑸嚴重和單純性收縮期高血壓（二）尋找可能存在的繼發(fā)性高血壓原因1、尋找繼發(fā)因素所造成的高血壓①仔細詢問病史及體檢②腎動脈超聲腎血管造影、CT③磁共振主動脈及腎臟主干影響④血醛固酮↑腎素下降抗醛固酮增多⑤腹部CT嗜鉻細胞瘤21特殊高血壓病的診治新進展（三）提高依從性1、難治高血壓治療主要原因是不能堅持治療，應與醫(yī)師交流危害，利與弊，血壓控制的目標2、簡化用藥方案、用藥劑量3、支付能力選擇合理用藥4、出現(xiàn)不良反應醫(yī)師解釋減量，改用其他藥物，提高依從性（四）盡量排除外源性干擾1、盡量停用或換用影響血壓藥物22特殊高血壓病的診治新進展2、改變生活方式