腫瘤心臟病學(xué)培訓(xùn)課件

腫瘤心臟病學(xué)作者:劉斌單位:吉林大學(xué)第二醫(yī)院第十四章

腫瘤心臟病學(xué)2腫瘤心臟病學(xué)第一節(jié)腫瘤治療相關(guān)的心功能不全第二節(jié)腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病第三節(jié)腫瘤治療相關(guān)的心律失常第四節(jié)腫瘤治療相關(guān)的血栓性疾病和周?chē)芗膊〉谖骞?jié)腫瘤治療相關(guān)的其他心血管疾病3腫瘤心臟病學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握可導(dǎo)致心功能不全的常見(jiàn)化療藥物及處理；腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病的治療；腫瘤患者深靜脈血栓的抗凝治療；腫瘤治療相關(guān)高血壓的常用降壓藥物。腫瘤治療相關(guān)心功能不全的早期監(jiān)測(cè)方案；腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)；易導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的化療藥物；心臟粘液瘤的特征臨床表現(xiàn)。放化療對(duì)心血管損害的發(fā)病機(jī)制；腫瘤治療相關(guān)心包疾病的臨床表現(xiàn)及處理。4腫瘤心臟病學(xué)腫瘤治療相關(guān)的心功能不全第一節(jié)5腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全（一）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)（二）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全的臨床表現(xiàn)（三）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全的早期監(jiān)測(cè)方案（四）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全的治療6腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)蒽環(huán)類(lèi)藥物氧化應(yīng)激或拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱβ機(jī)制，嚴(yán)重程度與累積劑量正相關(guān)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑易合并高血壓，心功能不全多可逆轉(zhuǎn)免疫治療和靶向治療引起心肌細(xì)胞收縮力下降，嚴(yán)重程度與累積劑量無(wú)關(guān)蛋白酶體抑制劑誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，與激素聯(lián)用時(shí)增加心功能不全風(fēng)險(xiǎn)BCR-ABL激酶抑制劑誘導(dǎo)細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)損傷線(xiàn)粒體膜而造成心臟毒性放射治療引起心肌缺血、心包疾病、心臟瓣膜病等，使心功能下降7腫瘤心臟病學(xué)癥狀：可表現(xiàn)為急性、慢性或遲發(fā)性心功能不全，包括：活動(dòng)耐量下降、呼吸困難、胸悶，病情加重后可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等，并逐漸出現(xiàn)食欲下降、腹脹等右心功能不全癥狀。合并心律失常時(shí)可出現(xiàn)心悸、頭暈甚至猝死。內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全的臨床表現(xiàn)體征：心臟擴(kuò)大，心音減弱，可聞及奔馬律。肺部聽(tīng)診可聞及濕羅音，急性左心衰時(shí)可聞及遍布兩肺的濕羅音或伴隨哮鳴音。液體潴留體征包括頸靜脈怒張、肝大及外周水腫。8腫瘤心臟病學(xué)在患者接受心臟毒性化療藥和/或胸部放療之前，應(yīng)進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)基線(xiàn)評(píng)估，早期識(shí)別高?；颊?。內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全的早期監(jiān)測(cè)方案致心臟毒性的基線(xiàn)危險(xiǎn)因素1心血管疾病史：心功能不全、冠心病、心臟瓣膜病、心律失常、心肌病、心臟結(jié)節(jié)病等3致2心血管疾病高危因素：高齡、早發(fā)心血管疾病家族史、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、酗酒、肥胖等4致心臟毒性治療既往史：既往蒽環(huán)類(lèi)藥物治療、既往縱隔放療等其他危險(xiǎn)因素：年齡<18歲、曲妥株單抗治療年齡>50歲、蒽環(huán)類(lèi)藥物治療年齡>65歲等9腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全的治療LVEF降幅>10%，但LVEF>50%繼續(xù)監(jiān)測(cè)LVEF

監(jiān)測(cè)LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）LVEF降幅>10%，且LVEF<50%β受體拮抗劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)10腫瘤心臟病學(xué)化療前和每個(gè)化療周期都應(yīng)監(jiān)測(cè)高敏肌鈣蛋白I及超聲心動(dòng)圖已經(jīng)存在左室收縮功能受損或嚴(yán)重心臟瓣膜病的患者，應(yīng)考慮使用非蒽環(huán)類(lèi)的化療方案并同時(shí)進(jìn)行抗心力衰竭治療內(nèi)科學(xué)（第9版）蒽環(huán)類(lèi)藥物相關(guān)心臟毒性的治療（四）腫瘤治療相關(guān)的心功能不全的治療抗HER2藥物相關(guān)心臟毒性的治療治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)心臟基線(xiàn)情況自化療結(jié)束后開(kāi)始，每3個(gè)月行心臟功能檢查高風(fēng)險(xiǎn)的患者，每個(gè)化療周期均應(yīng)檢查肌鈣蛋白VEGF抑制劑相關(guān)心臟毒性的治療高?；颊?，在治療開(kāi)始后的第2～4周即考慮早期臨床監(jiān)測(cè)心臟功能11腫瘤心臟病學(xué)腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病第二節(jié)12腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾?。ㄒ唬┠[瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)（二）腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病臨床表現(xiàn)（三）腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病的治療13腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)氟尿嘧啶類(lèi)藥物刺激冠狀動(dòng)脈痙攣、引起血管內(nèi)皮損傷，是最為常見(jiàn)的引起冠狀動(dòng)脈疾病的化療藥物，其發(fā)生率高達(dá)10%。主要表現(xiàn)為靜息心絞痛，有些甚至出現(xiàn)急性心肌梗死血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷、抑制血管內(nèi)皮修復(fù)、誘導(dǎo)血管痙攣?lái)樸K類(lèi)藥物誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷、血栓形成和血管痙攣?？杀憩F(xiàn)出胸痛、心悸甚至心肌梗死。順鉑類(lèi)藥物具有獨(dú)特的對(duì)心肌缺血和心肌梗死的遠(yuǎn)期影響，可持續(xù)至20年之后放射治療個(gè)體差異很大，冠脈開(kāi)口病變比較常見(jiàn)，多數(shù)病人具有長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀慢性過(guò)程，少數(shù)病人可以出現(xiàn)急性冠脈綜合征甚至猝死14腫瘤心臟病學(xué)癥狀：癥狀往往不典型心前區(qū)或胸骨后疼痛、胸悶、煩躁不安、大汗或?yàn)l死感休克或急性心力衰竭可伴有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐和上腹脹痛等可伴有頭暈、暈厥等癥狀，心律失常以室性心律失常最為常見(jiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病臨床表現(xiàn)體征：心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大心率多增快，少數(shù)病人心率也可減慢二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂時(shí)心尖可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音室間隔穿孔可在胸骨左緣3-4肋間出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音伴有震顫早期血壓可能升高，之后血壓大多下降可出現(xiàn)心律失常及心力衰竭體征15腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病的治療評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)，病史、年齡、肥胖、高血壓、糖尿病等識(shí)別已有的冠狀動(dòng)脈疾病，癥狀、體征、心電圖、冠狀動(dòng)脈CTA等使用氟尿嘧啶類(lèi)藥物治療的患者，應(yīng)多次行心電圖檢查，密切監(jiān)測(cè)心肌缺血情況放化療病人長(zhǎng)期接受心血管疾病的隨訪(fǎng)有助于預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥抗腫瘤治療前16腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病的治療冠脈血管痙攣：硝酸酯類(lèi)藥物和/或鈣通道阻滯劑穩(wěn)定型心絞痛：在積極藥物治療基礎(chǔ)上，糾正腫瘤相關(guān)的其他可導(dǎo)致心肌缺血的并發(fā)癥，如貧血、低氧血癥、感染等，盡量避免經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性冠脈綜合征：應(yīng)考慮行血運(yùn)重建治療17腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）腫瘤治療相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病的治療血運(yùn)重建治療個(gè)體化選擇冠心病的嚴(yán)重程度PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及腎功能損害患者的預(yù)期壽命和個(gè)人意愿是否存在血小板減少癥及出血風(fēng)險(xiǎn)化療藥物的長(zhǎng)期毒性腫瘤的嚴(yán)重程度和發(fā)展階段短期內(nèi)腫瘤治療的外科手術(shù)需要18腫瘤心臟病學(xué)腫瘤治療相關(guān)的心律失常第三節(jié)19腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）腫瘤治療相關(guān)的心律失常（一）腫瘤治療相關(guān)的室上性心律失常（二）腫瘤治療相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)（三）腫瘤治療相關(guān)的其他類(lèi)型心律失常20腫瘤心臟病學(xué)控制心室率：β受體拮抗劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，如果病人無(wú)法耐受上述二類(lèi)藥物，或合并心力衰竭時(shí)也可選擇洋地黃類(lèi)藥物轉(zhuǎn)復(fù)正常心律：藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)和導(dǎo)管射頻消融抗凝策略：基于對(duì)患者狀態(tài)的充分評(píng)估，并需要腫瘤科、血液科及心血管內(nèi)科醫(yī)生的密切配合內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）腫瘤治療相關(guān)的室上性心律失常腫瘤患者最常見(jiàn)的室上性心律失常是心房顫動(dòng)。腫瘤患者心房顫動(dòng)的治療21腫瘤心臟病學(xué)正常QTc的上限與性別有關(guān)，分別為男性450ms，女性460ms。超過(guò)90%藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速在QTc超過(guò)500ms時(shí)發(fā)生。若QTc超過(guò)500ms或QTc值較基線(xiàn)值延長(zhǎng)超過(guò)60ms，應(yīng)給予特別重視，考慮中止當(dāng)前治療方案，選擇其他化療方案，同時(shí)糾正可能的電解質(zhì)紊亂和相應(yīng)的心血管疾病。盡量避免多種致QT間期延長(zhǎng)藥物合用。內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）腫瘤治療相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是腫瘤患者易出現(xiàn)的危害最大的心律失常。QT間期延長(zhǎng)的發(fā)生率最高的化療藥物是三氧化二砷，接受三氧化二砷治療的病人，應(yīng)至少每周檢查一次心電圖。腫瘤患者QT間期的監(jiān)測(cè)22腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）腫瘤治療相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)在抗腫瘤治療治療開(kāi)始前常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查以記錄基線(xiàn)數(shù)據(jù)，并抽血檢查電解質(zhì)情況開(kāi)始治療和每次改變藥物劑量后7-15天應(yīng)重復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和電解質(zhì)檢查治療初期前三個(gè)月至少每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖和電解質(zhì)腫瘤患者QT間期的監(jiān)測(cè)23腫瘤心臟病學(xué)正常QTc的上限與性別有關(guān)，分別為男性450ms，女性460ms。超過(guò)90%藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速在QTc超過(guò)500ms時(shí)發(fā)生。若QTc超過(guò)500ms或QTc值較基線(xiàn)值延長(zhǎng)超過(guò)60ms，應(yīng)給予特別重視，考慮中止當(dāng)前治療方案，選擇其他化療方案，同時(shí)糾正可能的電解質(zhì)紊亂和相應(yīng)的心血管疾病。盡量避免多種致QT間期延長(zhǎng)藥物合用。內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）腫瘤治療相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是腫瘤患者易出現(xiàn)的危害最大的心律失常。QT間期延長(zhǎng)的發(fā)生率最高的化療藥物是三氧化二砷，接受三氧化二砷治療的病人，應(yīng)至少每周檢查一次心電圖。腫瘤患者QT間期的監(jiān)測(cè)25腫瘤心臟病學(xué)腫瘤治療相關(guān)的血栓性疾病和周?chē)芗膊〉谒墓?jié)26腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）腫瘤治療相關(guān)的血栓性疾病和周?chē)芗膊。ㄒ唬┠[瘤治療相關(guān)的靜脈血栓性疾?。ǘ┠[瘤治療相關(guān)的動(dòng)脈血栓性疾病（三）腫瘤治療相關(guān)的外周血管疾病27腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）腫瘤治療相關(guān)的靜脈血栓性疾病住院治療的腫瘤病人，其靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)20%，是腫瘤病人嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時(shí)也是腫瘤病人外科手術(shù)后最常見(jiàn)的死因之一。靜脈血栓化療藥物及其給藥途徑腫瘤類(lèi)型患者本身的血栓風(fēng)險(xiǎn)如高齡、臥床、肥胖、合并感染等28腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）腫瘤治療相關(guān)的靜脈血栓性疾病深靜脈血栓在無(wú)出血和其他禁忌證的情況下，活動(dòng)性腫瘤合并內(nèi)科急癥或制動(dòng)的住院患者，應(yīng)給予抗凝治療活動(dòng)性腫瘤不合并其他血栓危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)患者個(gè)體情況，可給予抗凝治療對(duì)于需要接受大型外科手術(shù)的患者，若無(wú)活動(dòng)性出血及術(shù)中高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌，應(yīng)從術(shù)前開(kāi)始考慮給予抗凝治療，并持續(xù)使用7-10天初診的深靜脈血栓病人，若肌酐清除率<30ml/min，治療的前5-10天優(yōu)選低分子肝素，并至少給予3-6個(gè)月肺血栓栓塞抗凝治療原則與深靜脈血栓一致，無(wú)抗凝禁忌證的患者，確診肺血栓栓塞后應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者，由于出血風(fēng)險(xiǎn)增加，溶栓需謹(jǐn)慎。29腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）腫瘤治療相關(guān)的動(dòng)脈血栓性疾病腫瘤患者的動(dòng)脈血栓事件發(fā)生率較低，約為1%，目前觀察到轉(zhuǎn)移性胰腺、肺、乳腺、結(jié)直腸癌的動(dòng)脈血栓發(fā)生率相對(duì)較高，并與蒽環(huán)類(lèi)、順鉑及紫杉烷類(lèi)藥物治療相關(guān)。VEGF抑制劑也與動(dòng)脈血栓的形成相關(guān)，一旦患者在接受VEGF抑制劑治療過(guò)程中出現(xiàn)動(dòng)脈血栓事件，應(yīng)停止該藥物的繼續(xù)使用，并規(guī)范抗動(dòng)脈血栓治療。30腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）腫瘤治療相關(guān)的外周血管疾病外周血管疾病嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病的發(fā)生與帕納替尼、尼洛替尼等化療藥物相關(guān)，在無(wú)心血管疾病危險(xiǎn)因素的情況下，發(fā)生率仍高達(dá)30%。發(fā)病時(shí)間不固定：可能在治療的第一個(gè)月出現(xiàn)，也可能在治療結(jié)束的幾年后出現(xiàn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：危險(xiǎn)因素、臨床檢查及踝肱指數(shù)測(cè)量。1無(wú)癥狀或僅存在間歇性跛行嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素并定期血流動(dòng)力學(xué)隨訪(fǎng)2癥狀性外周血管疾病可使用抗血小板藥物3嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病考慮血運(yùn)重建術(shù)31腫瘤心臟病學(xué)腫瘤治療相關(guān)的其他心血管疾病第五節(jié)32腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）腫瘤治療相關(guān)的其他心血管疾?。ㄒ唬┠[瘤治療相關(guān)的心臟瓣膜病（二）腫瘤治療相關(guān)的高血壓（三）腫瘤治療相關(guān)的心包疾病33腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）腫瘤治療相關(guān)的心臟瓣膜病腫瘤治療相關(guān)的心臟瓣膜病主要由放射治療引起，發(fā)生率約為10%。主要累及左心瓣膜。主要病理改變?yōu)榘昙夂桶耆~增厚，瓣膜鈣化回縮，引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖是最佳的評(píng)估腫瘤治療相關(guān)心臟瓣膜病的檢查方法。接受縱隔放療的病人，在放療前和放療后應(yīng)反復(fù)行超聲心動(dòng)圖檢查，并長(zhǎng)期隨訪(fǎng)瓣膜情況。34腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）腫瘤治療相關(guān)的高血壓高血壓是腫瘤重要的合并癥，部分高血壓是治療腫瘤的直接結(jié)果。高血壓VEGF抑制劑免疫抑制劑對(duì)癥治療的藥物如止吐藥、重組促紅細(xì)胞生成素等烷化劑35腫瘤心臟病學(xué)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）腫瘤治療相關(guān)的高血壓VEGF抑制劑與高血壓的關(guān)系最為密切，其引起繼發(fā)性高血壓和使原有高血壓病情加重的幾率高達(dá)11%-45%。治療目標(biāo)是把血壓控制在140/90mmHg以下，建議早期發(fā)現(xiàn)，積極使用藥物治療高血壓。ACEI/ARB類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑是治療此類(lèi)高血壓的一線(xiàn)藥物。對(duì)于合并冠心病、心力衰竭和心梗病史的病人，應(yīng)考慮使用β受體拮抗劑。如果降壓藥物治療效果不佳，應(yīng)考慮減少或暫停應(yīng)用VEGF抑制劑，一旦血壓控制達(dá)標(biāo)，可重新使用VEGF抑制劑，并根據(jù)血壓情況調(diào)整