綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)培訓(xùn)課件

綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)

疑惑臨床工作中是否碰到下列情況：很多臨床癥狀不能用現(xiàn)有已知的疾病來(lái)解釋，比如說(shuō)……..背后的原因是什么呢？2綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)制定本共識(shí)的原因焦慮、抑郁是綜合醫(yī)院中常見的心理問題。絕大多數(shù)焦慮、抑郁障礙患者，曾以軀體不適癥狀在綜合醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。臨床各科醫(yī)師由于缺乏診斷和治療心理障礙的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，不能識(shí)別和處理以軀體癥狀為主訴的焦慮和抑郁障礙病人，常導(dǎo)致漏診、誤診，延誤治療時(shí)機(jī)和浪費(fèi)醫(yī)療資源。3綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)定義焦慮：通常是一種處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的正常情緒反應(yīng)，表現(xiàn)為內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎要發(fā)生某種不利情況，屬于人體防御性的心理反應(yīng)，多數(shù)不需要醫(yī)學(xué)處理。4綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)焦慮狀態(tài)焦慮狀態(tài)：是一組癥狀綜合征，包括下文要提及的軀體性焦慮癥狀、精神性焦慮癥狀以及坐立不安等運(yùn)動(dòng)性焦慮癥狀，個(gè)體有與處境不相符的情緒體驗(yàn)，可伴睡眠困難。屬病理性，一般需要醫(yī)學(xué)處理。5綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)焦慮障礙：焦慮障礙：即焦慮癥，是一類疾病診斷，癥狀持續(xù)、痛苦，嚴(yán)重影響患者日常功能，并導(dǎo)致異常行為，需要治療。焦慮障礙又可按其主要臨床表現(xiàn)分為若干類別，如廣泛性焦慮、驚恐障礙、恐懼障礙等。6綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)抑郁抑郁：是一種負(fù)性情緒，以情緒低落為主要表現(xiàn)，對(duì)平時(shí)感到愉快的活動(dòng)興趣降低。一般為正常心理反應(yīng)，持續(xù)時(shí)問短，多數(shù)不需要醫(yī)學(xué)處理。7綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)抑郁狀態(tài)抑郁狀態(tài)：是一組癥狀綜合征，以顯著抑郁心境為主要特征，喪失興趣或愉快感，表現(xiàn)有情緒、行為和軀體癥狀，一般為病理性，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，需要醫(yī)學(xué)處理。8綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)抑郁障礙抑郁障礙：即抑郁癥，是一類疾病診斷。由各種原因引起、以顯著且持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙，影響社會(huì)功能，一般需要治療。本共識(shí)中所用“焦慮”和“抑郁”術(shù)語(yǔ)主要是指焦慮和抑郁狀態(tài)，即嚴(yán)重程度達(dá)中等或以上，超出患者所能承受的程度或自我調(diào)整能力，對(duì)其生活和社會(huì)功能造成影響，但這種焦慮、抑郁并不一定達(dá)到或符合精神障礙的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)。9綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)發(fā)生率高美國(guó)：綜合醫(yī)院就診的患者中，26.1%檢出精神障礙。最常見的精神科診斷為抑郁癥(12.8%)和廣泛性焦慮癥(10.8%)1我國(guó)：近1/3的內(nèi)外科就診者有焦慮/抑郁癥狀，焦慮癥狀比例（35%）略大于抑郁癥狀（32.2%）2。采用簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談（MINI）進(jìn)行篩查，抑郁的總體檢出率為18.4%，焦慮的總體檢出率為13.2%，抑郁/焦慮的總體檢出率為23.6%31、MartucciM,etal.PsycholMed,1999,29:823.2、于德華.綜合醫(yī)院住院患者焦慮與抑郁癥狀調(diào)查.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.20043、盧靜.綜合醫(yī)院門診患者抑郁/焦慮障礙現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué).2008綜合醫(yī)院需警惕抑郁/焦慮10綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)1．心血管疾?。盒难芗膊『喜⒔箲]、抑郁等心理問題在臨床上很常見。心內(nèi)科中超過(guò)半數(shù)的冠狀動(dòng)脈造影病變不明顯者可診斷焦慮癥；對(duì)中年非典型心絞痛或胸痛患者，接受心臟檢查者中9％可診斷驚恐障礙。同樣，患者合并抑郁的發(fā)生率也不少，為17％～27％。橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心臟病患者合并焦慮癥和抑郁癥的危險(xiǎn)比分別為2.2、2.1，明顯高于正常人群。11綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)2．神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)焦慮、抑郁同樣多見。隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，卒中后3～4個(gè)月抑郁患病率為24％～54％。北京、上海等10家綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中、帕金森病和癲癇就診患者中，焦慮、抑郁癥狀的患病率分別為24％和20％。國(guó)外資料比例更高，伴發(fā)焦慮可達(dá)40％，伴發(fā)抑郁可達(dá)半數(shù)以上。12綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)3．癌癥：癌癥與抑郁有明顯關(guān)聯(lián)，約半數(shù)伴抑郁癥狀，可診斷為抑郁癥者占1／3。不同癌癥類型患者的抑郁患病率差異較大，按從高到低的比例依次為腦、胰腺、頭顱、乳腺和婦科腫瘤等。13綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)糖尿病共病抑郁癥一項(xiàng)納入10項(xiàng)研究、51331例患者的meta分析1表明：2型糖尿病患者的抑郁癥患病率為17.6%，明顯高于無(wú)2型糖尿病人群的9.8%，其中女性抑郁癥的發(fā)病率23.8%，男性12.8%。另一項(xiàng)綜述2顯示：1型糖尿病患者合并抑郁癥的比例是普通人群的近3倍，為12%(5.8–43.3%)vs.3.2%(2.7–11.4%)2型糖尿病患者合并抑郁癥的比例是普通人群的近2倍，為19.1%(6.5–33%)vs.10.7%(3.8–19.4%)糖尿病共病焦慮癥一項(xiàng)納入18項(xiàng)研究的meta分析3中，14%的糖尿病患者患有GAD，40%的伴有焦慮癥狀。而普通人群焦慮障礙的患病率為7.3%1、AliS，etal.DiabetMed.2006Nov;23(11):1165-73.2、RoyT,etal.JAffectDisord.2012Oct;142Suppl:S8-21.3、GrigsbyAB,etal.JPsychosomRes.2002Dec;53(6):1053-60.糖尿病患者容易共病抑郁/焦慮14綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)抑郁癥增加糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)納入13個(gè)研究，6916例患者的meta分析1指出，抑郁癥患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為1.6(95%CI=1.37-1.88)。另一項(xiàng)納入3個(gè)高質(zhì)量研究的綜述2

也有相似的發(fā)現(xiàn)：抑郁癥增加糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，RR為1.25(95%CI:1.02-1.48)。糖尿病增加抑郁/焦慮的患病風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)17個(gè)國(guó)家參與的調(diào)查3

中，糖尿病患者患抑郁癥、焦慮癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，OR值分別為1.38(95%CI=1.15–1.66)、1.20(95%CI=1.01–1.42)。1、Mezuketal.Diabetes

Care.

2008Dec;31(12):2383-90.2、CosgrovePM,etal.OccupMed(Lond).2008Jan;58(1):7-14.3、LinEH,etal.JPsychosomRes.2008Dec;65(6):571-80.糖尿病與抑郁/焦慮互為危險(xiǎn)因素15綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)其他：消化系統(tǒng)疾病中常見有功能性消化不良、腸易激綜合征等，它們大多存在明顯的焦慮和抑郁癥狀。哮喘、風(fēng)濕結(jié)締組織疾病等慢性疾病中均不同程度的伴有焦慮抑郁。綜上，綜合醫(yī)院各科不同軀體疾病均可伴有不同比例、不同程度的焦慮和抑郁。16綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)焦慮、抑郁識(shí)別率低，治療率更低總體而言，綜合醫(yī)院心理障礙患者總體識(shí)別率低，尤其當(dāng)焦慮和抑郁障礙與軀體疾病并存時(shí)，其識(shí)別和治療率更低。在20世紀(jì)90年代WHO多中心調(diào)查中，上海內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理障礙識(shí)別率僅為15．9％，遠(yuǎn)低于全球調(diào)查中15個(gè)國(guó)家資料的中位數(shù)。10余年后，中國(guó)沈陽(yáng)調(diào)查綜合醫(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率僅為4％。17綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)心理障礙總體識(shí)別率和治療率低的原因綜合醫(yī)院心理障礙總體識(shí)別率和治療率如此低，原因之一是絕大多數(shù)焦慮或抑郁障礙患者主訴是軀體癥狀，而非情緒問題，給各科醫(yī)師識(shí)別造成困難，尤其當(dāng)軀體疾病和焦慮、抑郁障礙共病時(shí)更為突出。例如當(dāng)抑郁癥狀與糖尿病癥狀互相重疊，或抑郁癥狀和糖尿病癥狀相似時(shí)，患者和臨床醫(yī)師常忽略了可能并發(fā)抑郁，簡(jiǎn)單將病情變化歸結(jié)于糖尿病，延誤了抑郁識(shí)別。其他原因還有患者羞恥感或通科醫(yī)師對(duì)精神科診療相關(guān)知識(shí)和技能匱乏，對(duì)心理疾病重視不足和診療時(shí)問不足。18綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)由于焦慮障礙患者常表現(xiàn)多種情緒相關(guān)軀體癥狀，反復(fù)就診于臨床各科，成為各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源高使用者。例如，以胸痛為主訴的急診患者，約1／4可診斷為驚恐障礙，其中98％沒能在接診的心內(nèi)科專科醫(yī)師處獲得正確診斷和合理治療，多數(shù)病程遷延2年以上。20綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)焦慮抑郁與心血管疾病的關(guān)系焦慮癥狀持續(xù)存在，不僅增加患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且顯著增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病致病致殘的重要危險(xiǎn)因素，焦慮和抑郁對(duì)穩(wěn)定性心絞痛2年內(nèi)心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停)有顯著預(yù)測(cè)效應(yīng)。抑郁的危害程度與焦慮相當(dāng)，也增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是增加急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，是任一原因病死率和心血管病病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。抑郁癥人群患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加65％。抑郁和腦卒中的相互惡化關(guān)系更不能忽視，有抑郁癥狀患者10年內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。21綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)識(shí)別臨床癥狀是診治的第一步綜合醫(yī)院臨床各科常見到的焦慮及抑郁多數(shù)為軀體疾病伴發(fā)，可能是軀體疾病癥狀的一部分，或是由治療軀體疾病的藥物導(dǎo)致；部分患者可能并無(wú)軀體疾病，而是以軀體癥狀為主訴的焦慮、抑郁。分別識(shí)別情感(或精神)癥狀和軀體癥狀有利于對(duì)癥狀的全面掌握。臨床上常為多種癥狀同時(shí)或交替、混合出現(xiàn)。22綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)(一)焦慮癥狀及簡(jiǎn)易篩查1，情感癥狀：患者體驗(yàn)為過(guò)分擔(dān)心、不安、著急、容易心煩、緊張、害怕或恐懼。外在表現(xiàn)可為表情急切、言語(yǔ)急促、心神不寧，患者警覺性和敏感性增高，常對(duì)小事失去耐心、發(fā)脾氣、易抱怨。注意力較難集中。2．軀體癥狀：又稱自主(或植物)神經(jīng)癥狀，可涉及呼吸、心血管、消化、神經(jīng)、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)，包括：口干、出汗、心悸、呼吸困難、喉部堵塞感、氣急、尿頻、尿急，面色潮紅或蒼白、陣發(fā)性發(fā)冷發(fā)熱，顫抖、頭昏、頭暈、失平衡感，四肢酸軟、乏力，腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉以及各種軀體疼痛等。3．運(yùn)動(dòng)癥狀：患者動(dòng)作多，難以安靜落座、經(jīng)常變換姿位，軀干四肢震顫、發(fā)抖，深長(zhǎng)呼吸、過(guò)度換氣或經(jīng)常嘆氣，捶打胸口，甚至搓手頓足，也會(huì)感覺頭頸身體發(fā)緊僵硬、無(wú)法放松等。即如成語(yǔ)所說(shuō)“坐臥不寧”。23綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)如果回答陽(yáng)性有2項(xiàng)或以上，則需進(jìn)一步作精神檢查。問題陽(yáng)性你認(rèn)為你是一個(gè)容易焦慮或緊張的人嗎？是（了解是否有焦慮性人格或特質(zhì)）最近一段時(shí)間，你是否比平時(shí)更感到焦慮或忐忑不安？是（了解是否有廣泛性焦慮）是否有一些特殊場(chǎng)合或情景更容易使得你緊張、焦慮？是（了解是否有恐懼）你曾經(jīng)有過(guò)驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強(qiáng)烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀？有（了解是否有驚恐）焦慮癥狀的簡(jiǎn)易篩查24綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)情緒低落精力不足對(duì)周圍事物興趣減退對(duì)糖尿病本身、并發(fā)癥及用藥過(guò)度關(guān)注和思慮記憶力紊亂負(fù)罪感睡眠困難食欲減退軀體不適PasquiniMandBiondiM,ClinicalPracticeandEpidemiologyinMentalHealth2007,3:2.

抑郁癥的常見癥狀25綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)(二)抑郁癥狀及簡(jiǎn)易篩查

1．情感癥狀：(1)情緒低落：患者顯出面容愁苦，表情憂煩；內(nèi)心感覺苦悶、壓抑、難過(guò)，覺得心情如同“烏云籠罩”，沒有愉悅感；對(duì)自我狀況評(píng)價(jià)低，把自己的困難(包括疾病或不適癥狀)看得很嚴(yán)重；常委屈悲傷，自卑自責(zé)，容易哭泣。(2)思維遲緩：患者思維和反應(yīng)速度減退，自覺“腦子不好使”，思考能力下降；交談時(shí)主動(dòng)言語(yǔ)和表達(dá)減少，回答問題緩慢；工作、學(xué)習(xí)及解決問題的能力較平時(shí)下降。形象化比喻為腦子像“生了銹的機(jī)器”。(3)興趣減退：患者對(duì)以往喜好甚至熱衷從事的事物與活動(dòng)不再感興趣，認(rèn)為什么都沒有意思、“興致索然”；行事被動(dòng)、不愿參與，常獨(dú)處或獨(dú)坐不語(yǔ)，疏遠(yuǎn)他人；較重的患者則回避社交活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間居家不出，甚至臥床不起。(4)消極觀念及行為：患者感受到對(duì)自己的狀況“無(wú)能為力”，生活沒有希望、沒有意義或者只是“活受罪”；認(rèn)為生存下去沒有價(jià)值、拖累別人；認(rèn)為自己死了反而更好，會(huì)想到不如暴斃或者干脆安樂死，甚至?xí)氲阶詺?；較重的患者進(jìn)一步會(huì)計(jì)劃自殺，甚至有實(shí)際的準(zhǔn)備和嘗試。26綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)2．軀體癥狀：(1)疲勞或乏力：患者常感到明顯的疲乏、身體虛弱或沉重，體力下降，一般活動(dòng)即引起顯著疲勞，連交談一會(huì)兒都覺得困難，且休息之后無(wú)法緩解。即真正體會(huì)到“心有余而力不足”或“有氣無(wú)力”。(2)睡眠障礙：多為形式多樣的睡眠問題?？梢员憩F(xiàn)為人睡困難、睡眠不深、易醒、早醒、睡眠感缺乏、多夢(mèng)或睡眠過(guò)多，其中早醒具有特征性，典型患者比平時(shí)早醒2h以上，醒后不能再入睡。(3)食欲和體重改變：多數(shù)患者常常感到食欲不振、進(jìn)食量減少、體重下降，有時(shí)體重減輕與食欲減退不成比例。也可以出現(xiàn)腹脹、早飽，餐后上腹痛、胃部燒灼感，惡心、噯氣、打嗝，便秘、排便困難或腹瀉等多種消化道癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)食欲增加、暴飲暴食和體重增加。(4)性欲和性功能改變：患者自感性欲下降，對(duì)性生活無(wú)要求、無(wú)意愿，或者性活動(dòng)中快感缺乏。男性可能出現(xiàn)陽(yáng)痿、早泄，女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂等。(5)多部位的疼痛或不適：多種功能性疼痛可以是抑郁的重要癥狀，包括肌肉痛、頭痛、腰痛、背痛、四肢關(guān)節(jié)痛、頸部痛、腹痛、胸痛等。(6)其他：頭昏、頭沉，心悸、胸悶，口干、多汗，尿頻、尿急，耳鳴、視力模糊、眼部異物感，肢體麻木、肌肉痙攣等非特異性癥狀均可出現(xiàn)。27綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)問題陽(yáng)性過(guò)去幾周（或幾月）是否感到無(wú)精打采、傷感，或?qū)ι畹臉啡p少了？是除了不開心之外，是否比平時(shí)更悲觀或想哭？是經(jīng)常有早醒嗎（事實(shí)上并不需要那么早醒來(lái)）？每月超過(guò)1次以上為陽(yáng)性近來(lái)是否經(jīng)常想到活著沒意思？經(jīng)?；颉笆恰币钟舭Y狀的簡(jiǎn)易篩查如果2個(gè)以上的回答為“是”，建議使用量表評(píng)估或請(qǐng)心理科會(huì)診。28綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)(一)焦慮狀態(tài)(綜合征)患者同時(shí)有明顯的焦慮情感癥狀、自主(植物)神經(jīng)功能紊亂癥狀和運(yùn)動(dòng)癥狀。根據(jù)具體的表現(xiàn)形式，又可以分為：1．驚恐發(fā)作：患者突然感到突如其來(lái)的驚懼不安；伴嚴(yán)重的自主(植物)神經(jīng)功能紊亂癥狀，包括胸悶、心悸等心臟癥狀、呼吸困難及其他嚴(yán)重的軀體不適感；可伴有瀕死感、失控感。通常癥狀急劇加重，在10min內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)分鐘至1h或數(shù)小時(shí)不等?；颊邩O度恐懼，常求救或急診，而客觀醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果不能解釋其癥狀?；颊甙l(fā)作時(shí)意識(shí)清醒，發(fā)作后多有疲勞感并心有余悸，擔(dān)心自己再次發(fā)作。2．恐懼(綜合征)：患者在面臨具體情境或物體時(shí)出現(xiàn)上述焦慮情感癥狀，伴顯著的自主(植物)神經(jīng)功能紊亂癥狀和運(yùn)動(dòng)癥狀；對(duì)相應(yīng)物體或情境存在預(yù)期性焦慮，常有對(duì)具體情境和物體的明顯回避。29綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)(二)抑郁狀態(tài)(綜合征)各種抑郁癥狀持續(xù)存在，主動(dòng)調(diào)整難以改善，對(duì)患者的日常生活與工作造成不利影響?；颊咝那閼n郁、興趣減退、缺乏愉快感、自我評(píng)價(jià)降低；有無(wú)用、失望或絕望感、內(nèi)疚甚至罪惡感；常有不同程度的疲乏感，休息或睡眠不能有效地恢復(fù)精力，工作能力下降；患者思維活動(dòng)減慢、言語(yǔ)減少，決斷能力明顯降低，說(shuō)話也可能變得緩慢；常伴有食欲、體重、睡眠、性欲改變及其他軀體不適。以上情感和軀體癥狀一般與其客觀處境并不相稱。較重的患者會(huì)覺得生存沒有意義，甚至產(chǎn)生自殺觀念。30綜合醫(yī)院焦慮抑郁專家共識(shí)核心癥狀情緒低落（顯