三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(檢驗部分)word文檔

第二十二頁2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實行7×24小時服

【Ｃ】急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（行）》的要求。急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時務(wù)。 服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩保⒓痹\科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！荆痢糠稀埃隆?，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。2．3．1．2握急診醫(yī)學(xué)的基本理能力的醫(yī)護人員。

【Ｃ】急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。救技能，具備獨立搶救工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診醫(yī)護人員培訓(xùn)考核機制。2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者

【Ｃ】者。落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆?，并相關(guān)科室、急診救中心轉(zhuǎn)送或基獲取病歷資料，提高效率。2．3．2．2 【Ｃ】建立急性創(chuàng)傷、急性心建立急性創(chuàng)傷、急性心1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒肌梗死、急性心力衰中、急性顱腦損竭、急性腦卒中、急性傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。顱腦損傷、急性呼吸衰2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。竭等重點病種的急診服3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶務(wù)流程與規(guī)范。（★）救流程和職責?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄攸c病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施。第一百零一頁十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進評審標準 評審要點服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24值報告”制度。4．16．1．1．1臨床檢驗項目滿足臨床需要。

【Ｃ】實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。開展檢驗項目滿足臨床需要。檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種?？晌衅渌壖椎柔t(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款?！荆隆糠稀埃谩保⒚磕甓加袨榕R床推出新項目。持?！荆痢糠稀埃隆?，并（至少每季向臨床科室通報細項目滿足臨床需求。4．16．1．1．224服務(wù)。

【Ｃ】24小時急診檢驗服務(wù)。斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。小時出報告?！荆隆糠稀埃谩?，并急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告。【Ａ】符合“Ｂ”，并D-C應(yīng)蛋白等指標的測定。實施危急值報告制度。

臨床各科對開展急診檢驗服務(wù)滿意度高?！荆谩坑形＜敝祱蟾嬷贫扰c報告流程。根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍?！荆痢糠稀埃隆?，并有完整的危急值報告登記資料。理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。

【Ｃ】檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準入范圍。檢驗收費經(jīng)過物價部門核準。急檢測能力和技術(shù)儲備。相關(guān)人員知曉履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并時改進。線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。【Ａ】符合“Ｂ”，并儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。有新項目審批及實施流程。

項目收費規(guī)范，無違規(guī)收費?！荆谩坑行马椖繉徟皩嵤┝鞒獭Ｐ马椖块_展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：新項目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料。征求相關(guān)臨床科室專家意見。評估新項目開展的意義。評估開展該檢驗項目所需人力、設(shè)備及空間資源。核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案【Ｂ】符合“Ｃ”，并管理。有主管部門監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆保⑿马椖块_展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。4．16．2．1有實驗室安全管理制度和流程。

【Ｃ】檢驗科主任為實驗室安全責任人。作性質(zhì)人員的安全準則。保存完整的安全記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并各實驗室設(shè)置安全員，負責各個場所的安全。保存完整的各項安全相關(guān)活動記錄?！荆痢糠稀埃隆保⒈Ｕ蠈嶒炇野踩?，各項記錄完整。4．16．2．2 【Ｃ】實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。4．16．2．3實驗室配置充分的安全防護設(shè)施。

合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染?！荆隆糠稀埃谩?，并可進入。有主管部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并實驗室標準。無違規(guī)情況?！荆谩孔?。安全等做出充分警示。證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全性。對相關(guān)人員進行培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)實驗等級設(shè)置個人防護，能執(zhí)行。實驗室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。各種設(shè)施定期維護，保障正常。【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。有消防安全 【Ｃ】保障。 、易爆物品的儲存使用制度2．設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。指定專門人員負責實驗室的消防安全。定期檢查滅火器的有效期。保持安全通道暢通?！荆隆糠稀埃谩保⒍ㄆ跈z查各種電器，電路是否存在安全隱患。對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習(xí)并持續(xù)改進。4．16．2．5實驗室制訂各種傳染病

【Ｃ】制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。

相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程?！荆隆糠稀埃谩保嶒炇夜ぷ魅藛T進行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄?！荆痢糠稀埃隆保⒂新殬I(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進職業(yè)暴露管理。4．16．2．6實驗室制定針對不同情種消毒用品的有效性。

【Ｃ】制訂針對不同情況的消毒措施并實施。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。有標本溢灑處理流程。相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用?！荆隆糠稀埃谩?，并保留各種消毒記錄，記錄完整。定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測。主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進消毒管理。4．16．2．7實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。

【Ｃ】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T有監(jiān)管記錄，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保嶒炇覐U棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。4．16．2．8實驗室應(yīng)建立微生物菌安排專人進行監(jiān)督。

【Ｃ】建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。微生物實驗室有專人負責菌（毒）種管理?！荆隆糠稀埃谩?，并樣品收集、