三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(檢驗(yàn)部分)word文檔

第二十二頁2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服

【Ｃ】急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（行）》的要求。急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)務(wù)。 服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！荆痢糠稀埃隆?，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。2．3．1．2握急診醫(yī)學(xué)的基本理能力的醫(yī)護(hù)人員。

【Ｃ】急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平?！荆痢糠稀埃隆保⒂屑痹\醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。2．3．2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者

【Ｃ】者。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩保⒓痹\搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆保⑾嚓P(guān)科室、急診救中心轉(zhuǎn)送或基獲取病歷資料，提高效率。2．3．2．2 【Ｃ】建立急性創(chuàng)傷、急性心建立急性創(chuàng)傷、急性心1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒肌梗死、急性心力衰中、急性顱腦損竭、急性腦卒中、急性傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。顱腦損傷、急性呼吸衰2．有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。竭等重點(diǎn)病種的急診服3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶務(wù)流程與規(guī)范。（★）救流程和職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。第一百零一頁十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24值報(bào)告”制度。4．16．1．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。

【Ｃ】實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種?？晌衅渌壖椎柔t(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款?！荆隆糠稀埃谩?，并每年都有為臨床推出新項(xiàng)目。持?！荆痢糠稀埃隆?，并（至少每季向臨床科室通報(bào)細(xì)項(xiàng)目滿足臨床需求。4．16．1．1．224服務(wù)。

【Ｃ】24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。小時(shí)出報(bào)告?！荆隆糠稀埃谩?，并急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆?，并D-C應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測定。實(shí)施危急值報(bào)告制度。

臨床各科對開展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高?！荆谩坑形＜敝祱?bào)告制度與報(bào)告流程。根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍?！荆隆糠稀埃谩保z驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值報(bào)告登記資料。理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。

【Ｃ】檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)。急檢測能力和技術(shù)儲備。相關(guān)人員知曉履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并時(shí)改進(jìn)。線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求?！荆痢糠稀埃隆?，并儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。

項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)?！荆谩坑行马?xiàng)目審批及實(shí)施流程。新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。征求相關(guān)臨床科室專家意見。評估新項(xiàng)目開展的意義。評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案【Ｂ】符合“Ｃ”，并管理。有主管部門監(jiān)管記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。4．16．2．1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

【Ｃ】檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。保存完整的安全記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場所的安全。保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并保障實(shí)驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。4．16．2．2 【Ｃ】實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。4．16．2．3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。

合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染?！荆隆糠稀埃谩保⒖蛇M(jìn)入。有主管部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)情況。【Ｃ】作。安全等做出充分警示。證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)實(shí)驗(yàn)等級設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常?！荆痢糠稀埃隆?，并實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。有消防安全 【Ｃ】保障。 、易爆物品的儲存使用制度2．設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。定期檢查滅火器的有效期。保持安全通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。4．16．2．5實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病

【Ｃ】制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。

相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程?！荆隆糠稀埃谩保?shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。4．16．2．6實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情種消毒用品的有效性。

【Ｃ】制訂針對不同情況的消毒措施并實(shí)施。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。有標(biāo)本溢灑處理流程。相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用?！荆隆糠稀埃谩保⒈Ａ舾鞣N消毒記錄，記錄完整。定期對消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測。主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。4．16．2．7實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。

【Ｃ】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。4．16．2．8實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌安排專人進(jìn)行監(jiān)督。

【Ｃ】建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并樣品收集、