全科醫(yī)學(xué)的臨床思維【-】課件

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室李法琦1全科醫(yī)學(xué)的臨床思維重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室1

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維確立正確的疾病診斷和治療方案，需要：1.基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能（三基）2.臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)3.臨床思維方法2全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)生要掌握?？漆t(yī)療的臨床思維方法全科醫(yī)療的臨床思維方法3全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別

全科醫(yī)生?？漆t(yī)生醫(yī)療范圍1-2級預(yù)防為主2-3級預(yù)防為主疾病分類常見病、多發(fā)病、早期未分化疾病疑難重癥醫(yī)療模式生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式人群對象普通人群性別、年齡、病種人群接診地點(diǎn)診所或其它地方醫(yī)院醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)注重人注重疾病提供服務(wù)所有疾病及健康問題專科疾病所需設(shè)置簡單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責(zé)

任全程負(fù)責(zé)僅對就醫(yī)時局限性疾病負(fù)責(zé)醫(yī)患地位平等合作式權(quán)威指導(dǎo)式醫(yī)患關(guān)系密切、朋友關(guān)系、協(xié)約式松散、無協(xié)約

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維4全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別全科醫(yī)生專科醫(yī)生醫(yī)療范圍1-2級預(yù)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維?？漆t(yī)療的臨床思維模式（1）以生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)；（2）以臨床診治疾病為導(dǎo)向；（3）診治過程是一種?？菩苑?wù)；（4）醫(yī)療服務(wù)是被動服務(wù)。5全科醫(yī)學(xué)的臨床思維專科醫(yī)療的臨床思維模式5

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)療的臨床思維模式基本特征：1.以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識問題及問題之間的相互關(guān)系；3.用流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價與決策臨床問題。6全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)療的臨床思維模式6

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維一、以病人為中心的全人照顧理念思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點(diǎn)；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護(hù)病人最高利益的立場上來思考問題，進(jìn)行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的“全人照顧”理念7全科醫(yī)學(xué)的臨床思維一、以病人為中心的全人照顧理念7

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全人照顧理念全照顧完整的人、全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧、多學(xué)科性的全面照顧。8全科醫(yī)學(xué)的臨床思維8

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷全科醫(yī)生比專科醫(yī)生涉及范圍更廣泛工作獨(dú)立性更強(qiáng)缺少高技術(shù)輔助手段全科醫(yī)生病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認(rèn)識與解決問題的能力。9全科醫(yī)學(xué)的臨床思維二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷9

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維據(jù)診斷的目的與性質(zhì)針對性地進(jìn)行臨床推理與判斷診斷目的與性質(zhì)1.病因?qū)W診斷2.病理解剖學(xué)診斷3.病理生理學(xué)診斷4.疾病分型與分期5.并發(fā)癥診斷10全科醫(yī)學(xué)的臨床思維據(jù)診斷的目的與性質(zhì)針對性地進(jìn)行臨床

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維診斷目的與性質(zhì)6.伴發(fā)疾病診斷7.臨時診斷（臨床印象），如發(fā)熱待查8.家庭診斷9.社會、心理問題診斷10.綜合診斷11全科醫(yī)學(xué)的臨床思維診斷目的與性質(zhì)11

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（一）臨床資料收集1.病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查認(rèn)真、準(zhǔn)確地采集病史和進(jìn)行體格檢查最基礎(chǔ)的診斷步驟最可靠的一手資料最基本的思維根據(jù)確立、比較、排除鑒別診斷12全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（一）臨床資料收集12

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維要讓病人充分地描述：主訴和現(xiàn)病史要根據(jù)需要詢問病人：既往史過敏史個人史家庭史社會交往史職業(yè)史吸煙、飲酒、進(jìn)食、睡眠和鍛煉習(xí)慣13全科醫(yī)學(xué)的臨床思維要讓病人充分地描述：13

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維病史采集：診斷“鑰匙”、一種技術(shù)、一門藝術(shù)詳細(xì)詢問真實(shí)病史正確進(jìn)行體格檢查客觀獲取輔助資料完整記錄真實(shí)見聞陽性、陰性，支持、排除全面、片面，客觀、主觀真相、假象，屬輕、屬重是緩、是急，該留、應(yīng)送14全科醫(yī)學(xué)的臨床思維病史采集：診斷“鑰匙”、一種技術(shù)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.心理、社會、環(huán)境資料采集

心理、社會和環(huán)境問題會影響病人的生物學(xué)疾病，心理、社會和環(huán)境問題探查可以為以病人為中心的全科醫(yī)生提供許多潛在的線索：1）病人對疾患的期望2）病人對疾患的感受3）病人對疾患的恐懼病人的個人、家庭和社會背景及所處環(huán)境狀況15全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.心理、社會、環(huán)境資料采集

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床推理與判斷1.診斷思維的類型模型辨認(rèn)窮盡推理或歸納推理假設(shè)-演繹方法流程圖臨床推理法16全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床推理與判斷16

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）模型辨認(rèn)(patternrecognition)這是對已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認(rèn)。僅靠觀察病人便可得出診斷病人情況典型、符合唯一疾病模型17全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）模型辨認(rèn)(patternr

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）窮盡推理(exhaustivereasoning)或歸納推理法(inductivemethod)不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問病史完整體格檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對18全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）窮盡推理(exhausti

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有陽性發(fā)現(xiàn)進(jìn)行歸納推理得出可能診斷在得出最后結(jié)論之前，不提出任何假設(shè)。19全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）假設(shè)-演繹方法(hypothetical-deductiveapproach)包括兩個基本步驟：第一步，從病人的最初線索快速形成診斷假設(shè)或行動計(jì)劃第二步，從診斷假設(shè)推出并實(shí)施臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目根據(jù)檢查結(jié)果對系列診斷假設(shè)逐一進(jìn)行確立與排除（診斷與鑒別診斷）最后得出可能的診斷結(jié)果。20全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）假設(shè)-演繹方法(hypot

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第一步實(shí)際上是在“猜”病人的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果推測或假設(shè)病人的病變部位醫(yī)生的臨床知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)形成系列初步假說與病人的相似資料進(jìn)行類比猜測21全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第一步實(shí)際上是在“

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第二步是在“演”假設(shè)可操作診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果可能診斷詢問有關(guān)病史、檢查相應(yīng)癥狀和體征逐步鑒別、確認(rèn)或排除某些假設(shè)演繹并實(shí)施22全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第二步是在“演”詢

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維排除過程中使用窮盡推理法。推理過程中需要?dú)w納推理法，但不是毫無前提的使用，而是用于歸納假設(shè)-演繹推理的檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)生運(yùn)用假設(shè)引導(dǎo)病史采集和體格檢查，使之能夠深入并有目的地進(jìn)行，以便能在短時間內(nèi)達(dá)到較為集中而可靠的診斷。假設(shè)-演繹方法的有效性和高效率使其成為臨床醫(yī)生常用的診斷策略。23全科醫(yī)學(xué)的臨床思維排除過程中使用窮盡推理法。23圖1假設(shè)—演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示病史、流行病學(xué)、癥狀、體征經(jīng)驗(yàn)類比多個假設(shè)評價：確認(rèn)，或否定，或修正演繹確定診斷檢驗(yàn)1（+）檢驗(yàn)2（+）檢驗(yàn)3（-）檢驗(yàn)4（+）檢驗(yàn)5（-）歸納

逐一排除24圖1假設(shè)—演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示病史、流行病學(xué)、癥狀

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）流程圖臨床推理法(algorithmicclinicalreasoning)這是根據(jù)國家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南中推薦的流程圖，一步一步在流程路線的各個環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理（算法）的方法。25全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）流程圖臨床推理法(algo

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.臨床診斷思維的基本程序與判斷過程（1）病史的收集與分析根據(jù)采集到的主訴、病史等臨床信息，并結(jié)合醫(yī)生所了解的病人情況，對這三方面的資料進(jìn)行分析。1）由教育和自身經(jīng)驗(yàn)獲得的一系列疾患的診斷，對每一種問題都有一個清單;2）病人現(xiàn)在病情的可能原因的范圍，他對于引起不同年齡、性別病人的問題的不同原因，有著豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；26全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.臨床診斷思維的基本程序與判斷

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）原有的關(guān)于病人背景的知識：全科醫(yī)生對此了解得更多，他可通過全科醫(yī)療健康檔案對此進(jìn)行簡單的回顧，并進(jìn)而擴(kuò)大到病人家庭和社區(qū)的知識。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生對病人的問題進(jìn)行簡單的分類和即刻的觀察，按照重病、一般病或小問題，急性還是慢性，以及病人是否為自己的擔(dān)憂、焦慮等病情歸入不同類型，從而縮小可能的病因范圍。27全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）原有的關(guān)于病人背景的知識：全科

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）模型辨認(rèn)并形成診斷即使不能辨認(rèn)成功，醫(yī)生也會對問題的性質(zhì)形成一個初始概念，并沿著這個思路去進(jìn)一步搜集資料，進(jìn)而形成數(shù)目有限的幾個診斷假設(shè)來解釋這一概念。28全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）模型辨認(rèn)并形成診斷28

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性和可治性排優(yōu)先順序

某種疾病發(fā)生率并不高但卻較嚴(yán)重又可經(jīng)治療得以避免后果，其排列順序需要提前。腹痛的孩子，即使闌尾炎的概率大大低于胃腸炎，但考慮到其嚴(yán)重性、可治性，闌尾炎還是應(yīng)該排在第一位。沒有醫(yī)生愿意在闌尾炎問題上誤診，所以常把它作為第一個要排除的問題。29全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性和可治性排優(yōu)先順序有些嚴(yán)重問題，如40歲以上胸痛病人的心肌梗死；育齡婦女下腹部疼痛或非月經(jīng)期陰道出血的宮外孕；嬰兒的腦膜炎；成年急性氣促者的肺栓塞等，雖然少見但卻必須加以鑒別診斷，此類假設(shè)不可遺漏。30全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會運(yùn)用詢問策略—使用與其診斷假設(shè)清單有關(guān)的開放性問題進(jìn)一步搜集資料，針對各個診斷假設(shè)的性質(zhì)來檢查病人的癥狀，直到發(fā)現(xiàn)那些癥狀集中在一個診斷假設(shè)上為止。這樣，醫(yī)生可以進(jìn)一步縮小視野，用一些特定的直接的問題來確認(rèn)或者否定他的這一診斷假設(shè)，這些問題對診斷假設(shè)具有很強(qiáng)的鑒別力。31全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)例如，如果懷疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就應(yīng)該詢問其癥狀與勞力的關(guān)系；如果懷疑病人的胸痛由反流性食管炎引起，就應(yīng)該詢問癥狀與姿勢的關(guān)系。不要過早地用特定的直接的問題集中到某一個診斷假設(shè)上，而應(yīng)由寬到窄逐漸收攏，最后再“確認(rèn)”診斷，這樣可以避免因過早地失去搜集目標(biāo)而誤診和漏診。32全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對性地進(jìn)行體格檢查，進(jìn)而依據(jù)癥狀、體征和病史所提出的假設(shè)逐一進(jìn)行確認(rèn)或排出，必要時選用相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。33全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（6）擴(kuò)大視野，修正假設(shè)，重新檢驗(yàn)醫(yī)生有時可以排除假設(shè)，卻得不到足夠的關(guān)鍵性的資料來確認(rèn)初始假設(shè)，在這種情況下，需要再把視野放大，把另外一些假設(shè)考慮進(jìn)去，對這些假設(shè)修改后重新確定先后順序并進(jìn)行檢驗(yàn)。這一循環(huán)過程將繼續(xù)進(jìn)行，直到醫(yī)生確認(rèn)了一個或幾個初步診斷，或接受其中的一些鑒別，選擇相應(yīng)診斷性試驗(yàn)和檢查加以驗(yàn)證為止。34全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（6）擴(kuò)大視野，修正假設(shè)，重新檢

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（7）做出臨床處理決定并實(shí)施，按時隨訪

依據(jù)診斷做出臨床處理決定，此時經(jīng)?？梢砸雠c處理相關(guān)的更多資料，并請病人按時接受隨訪。在隨訪階段，由于病人提供了更多的資料，醫(yī)生據(jù)此建立處理計(jì)劃的診斷假設(shè)可能會得到證實(shí)，如果仍未證實(shí)，則再開始修改假設(shè)并進(jìn)行檢驗(yàn)。35全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（7）做出臨床處理決定并實(shí)施，按時

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3.從不同角度入手進(jìn)行診斷與鑒別診斷的思維方法（1）從癥狀入手的診斷思維方法癥狀是病人就診的主要原因，亦是疾病表達(dá)出來的基本信號和線索。

從病人主訴的癥狀、體征入手進(jìn)行疾病診斷是最常用的基本診斷思維方法，最符合臨床認(rèn)知規(guī)律的實(shí)際情況。在疾病早期，如欲識別疾病就必須認(rèn)真捕捉有關(guān)的常見癥狀、體征和健康問題。36全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3.從不同角度入手進(jìn)行診斷與鑒別

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）從癥狀入手的診斷思維方法對于全科醫(yī)生來說，尤為重要的是運(yùn)用癥狀學(xué)建立疾病假說并進(jìn)行鑒別診斷，要及時識別隱匿在癥狀背后的危險疾病和問題。

從癥狀入手的常用診斷思維方法有刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法、危險問題識別等。37全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）從癥狀入手的診斷思維方法37

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維1）刻畫診斷法意即通過細(xì)致的問診，對一種癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行深刻的描述，以求從癥狀的共性找出傾向某一疾病的個性。

如疼痛十步分析法，包括對疼痛誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解方式、放散部位、伴隨癥狀、病程長短加以問詢和鑒別?？坍嬙\斷法為印象診斷，優(yōu)點(diǎn)是僅通過問診就可顯示出某種疾病的框架，方法簡便；不足之處是，此方法僅適用于具有典型臨床表現(xiàn)的一部分疾病或健康問題。38全科醫(yī)學(xué)的臨床思維1）刻畫診斷法38表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表39表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表39表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表40表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表40

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法歸縮（龜縮）是逐漸縮小范圍的意思。當(dāng)病人出現(xiàn)多種癥狀時，每一個癥狀都從某個側(cè)面反映著某一特定病態(tài)的含義，歸縮診斷法是對這些癥狀進(jìn)行導(dǎo)向性綜合分析的評估方法。有些癥狀歸屬于“定性”癥狀，如發(fā)熱可能預(yù)示著感染；有些癥狀可能有“定位”作用，如咳嗽的病變部位多在呼吸道。41全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法41

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法通過對多種癥狀的綜合分析與疊加考慮，可以使我們的判斷視野逐步縮小，再注意結(jié)合有否其他特異性癥狀和體征來深入考慮，直至到一個具體的疾病病名上去。當(dāng)然，許多時候未必能歸宿到一點(diǎn)上，但也將為進(jìn)一步進(jìn)行輔助檢查提供導(dǎo)向性的依據(jù)。例如，根據(jù)發(fā)熱（定性）→咳嗽（定位）→咳鐵銹色痰（定性）→伴右下胸痛（定位），可初步考慮右下葉肺炎的診斷，再進(jìn)一步行肺部聽診和做X線胸片檢查而加以確認(rèn)。42全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法42

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法該方法是從一個癥狀入手，通過發(fā)散思維考慮多種疾病假設(shè)（窮極各種重要的可能性疾?。?，再利用伴隨癥狀逐一排除診斷，最后落實(shí)到一個疾病上的診斷思維方法，如果將這一思維過程繪制成圖時呈菱形，故稱作菱形診斷法。

此法體現(xiàn)了臨床診斷的基本思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段。對于不適于使用刻畫診斷法和歸縮診斷法的病例，且直接表達(dá)的證據(jù)又不充分時，可考慮使用這一方法。43全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法43

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法

對于血尿待查的病人：若病人無浮腫、血壓高表現(xiàn)，暫不考慮急性腎炎；無尿痛、尿頻、尿急，則不像腎盂腎炎；無腎臟或尿路沿線絞痛癥狀，X線或超聲檢查未見結(jié)石影像，亦不支持泌尿系結(jié)石的診斷；無結(jié)核病史，無泌尿系結(jié)核的癥狀，結(jié)核菌檢查陰性，腎盂造影無結(jié)核特征表現(xiàn)，故又除外腎結(jié)核的可能；無服用止痛藥史，止痛藥腎病就不在考慮之列；無惡液質(zhì)表現(xiàn)，特別是發(fā)現(xiàn)雙側(cè)巨大腎腫大，也不宜用腎癌去解釋；在除外了上述考慮后，根據(jù)血尿加上明顯的雙側(cè)腎腫大，初步提出多囊腎的診斷是合理的。44全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法44

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）從疾病入手的診斷思維方法

當(dāng)疾病發(fā)展得已很明顯、具有特異性的診斷依據(jù)，或已經(jīng)其他醫(yī)療單位檢查并作出初步診斷時，可考慮使用此種方法加以確診。

此法不適于在疾病早、中期發(fā)現(xiàn)與診斷疾病，且易受先入為主的慣性思維影響。從疾病入手進(jìn)行診斷與分析的常用方法有程序診斷法、除外診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、按照診斷檢核表（清單）或相關(guān)疾病目錄進(jìn)行診斷的方法等。45全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）從疾病入手的診斷思維方法4

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維

程序診斷法的思維程序包括：①診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③疾病分型；④疾病程度；⑤并發(fā)癥；⑥伴隨病等基本部分。診斷結(jié)果要寫明病名、分型、程度以及并發(fā)癥、伴隨病等。為了確認(rèn)病人患有何病，在尋找診斷依據(jù)時首先要明確診斷的目的，選擇哪種類型的診斷是否需要從疾病的病理、病因、疾病流行病學(xué)等方面較系統(tǒng)地按照一定程序依次進(jìn)行。要回答是不是某種疾病，就要獲得相應(yīng)的易患因素、起病情況、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果的支持。46全科醫(yī)學(xué)的臨床思維程序診斷法的思維程序包括：

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法

若癥狀、體征、疾病已集中地提示某器官、系統(tǒng)的病變問題，常采用從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法，沿此器官系統(tǒng)進(jìn)行疾病的定位、性質(zhì)判斷和病種的界定。臨床?？疲ㄈ缪劭啤⒍呛砜疲┖蛠唽？疲ㄈ绾粑啤⒚谀蚩?、消化科、肝病科等）分科診治病人時就常用此法。但若有多個器官系統(tǒng)受累時，則需要抓住主要矛盾，認(rèn)清疾病的本質(zhì)。47全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維三、臨床處理目標(biāo)與思維程序（一）要明確臨床處理的目標(biāo)全科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地做出臨床處理的決定，為此首先應(yīng)明確臨床處理目標(biāo)是什么。

基本的治療目的有：①等待觀察，利用時間作為治療手段；②根治性（治愈性）治療；③診斷性治療；④姑息性治療；⑤預(yù)防性治療；⑥對癥治療；⑦支持性療性；⑧康復(fù)性治療；⑨轉(zhuǎn)診；⑩臨終照顧。48全科醫(yī)學(xué)的臨床思維三、臨床處理目標(biāo)與思維程序48

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床處理的基本思維程序臨床處理的基本思維程序一般分為三個階段：1.處理（治療）方案的擴(kuò)展階段，要考慮到盡可能全的各種備選方案→2.不適合方案的排除階段→3.最佳處理方案的認(rèn)定階段。在臨床處理方面，全科醫(yī)療中對病患的治療也是以問題為導(dǎo)向的，治療是否成功的標(biāo)準(zhǔn)是以在病人身上產(chǎn)生的結(jié)果來衡量，而不是治療的過程指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)。49全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床處理的基本思維程序49

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所要處理的問題可以是癥狀、疾病或合并癥、功能紊亂、治療的副作用、預(yù)防復(fù)發(fā)或惡化，以及與醫(yī)療體制有關(guān)的行政方面的問題。決策處理方案時要求有病人參與，一起討論權(quán)衡各種處理方案的利弊關(guān)系，盡可能找到可靠的臨床證據(jù)確和研究證據(jù)幫助正確而全面地作出決策。50全科醫(yī)學(xué)的臨床思維50

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維需要注意的是，對于同樣的疾病、同樣的治療，由于病程發(fā)展難預(yù)料，有的病人順利治愈，有的病人病情反復(fù)，也有的療效不佳、惡化、甚至死亡。因此，醫(yī)生事先不能斷言某病人治療效果一定好或壞，要嚴(yán)密觀察與監(jiān)測，隨時修正診療方案。51全科醫(yī)學(xué)的臨床思維需要注意的是，對于同樣的疾病、同樣謝謝52謝謝527jvHT*7iuGS&6iuGS&6htFR%5htFR%4gsEQ$4gsEQ$3frDP!3frDP#2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coALX+bnzLX+bnzKW-amyKW*6iuGS&6iuGS%5htFR%5htFR$4gsEQ$4gsEQ!3frDP!3frDO#+bnzLX+amyKW-amyKW-9lxJV)9lxJV(8kwIU(8kwIU*7jvHT*7jvHT&6iuGS!3fqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ1coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLX-amyKW-amyKV)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8kwIT*7jvHT*7jvGS&6iuGS&6iuFR%5htFR%5hsEQ$4gsEQ$4grDP!3frDP!3fqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ1coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLX-amyKW-amyKV)9lxJVR%5hsEQ$4gsEQ$4grDP!3frDP!3eqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ0coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLX-amyKW-amyKV)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8gsEQ$4gsEQ$3frDP!3frDP!2eqCO#2eqCO#1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzKW-amyKW-amyJV)9lxJV)9lwIU(8kwIU(8kvHT*7jvHT*7juGS&6iuGS&6htFR%5htFR%5gsENZ1dpBMY0coAMY0cozLX+bnzLX+bnyKW-amyKW-amxJV)9lxmyKW-amyKW)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8kwIT*!3frDP!3fqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ1coAMY0coAMY+bnzLX+bnzHT*7jvHT*7juGS&6iuGS&6itFR%5htFR%5gsEQ$4gsEQ$4frDP!3frDP!2eqCO#2eqCO#1dpBNZ1dpBNZ0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzLW-amyKW-amyJV)9lxJV)9lxIU(8kwIU(8ksEQ$4gsEQ!3frDP!3frDP#2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBMY0coAMY0coALX+bnzLX+bnyKW-amyKW-amxJV)9lxJsEQ$3frDP!3frDP!2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzKW-amyKW-amyJV)9lxJV)9lwIU(8kwIU(8kvEQ$4gsEQ!3frDP!3frDP#2eqCO#2eqCNZ1dpBNZ1dpBMY0coAMY0cozLX+bnzLX+bnyKW-amyKW-alxJV)9lxJV)9kwIU(8kwIU(8jvHT*7jvHT*6iuGP!3frCO#2eqCO#2eqBNZ1dpBNZ1doAMY0coAMY0cnzLX+bnzLX+bmyKW-amyKW-9lxJV)9lxJV)8ktFR%5htEQ$4gsEQ$4grDP!3frDP!3fqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ1coAMY0coAMY0bnzLX+bnzLX*7jvHT*7juGS&6iuGS&6itFR%5htFR%5gsEQ$4gsEQ$4frDP!3frDP!3eqCO#2eqCO#1dpBKW-amxJV)9lxJV)9lwIU(8kwIU(8jvHT*7jvHT*7iuGS&6iuGS&6htFR%5htFR%4gsEQ$4gsEQ$0coAMY0cozLX+bnzLX+bmyKW-amyKW-alxJV)9lxJV)9kwIU(8kwIU(7jvHQ$4gsDP!3frDP!3frCO#2eqCO#2epBNZ1dpBNZ1doAMY0coAMY0cnzLX+bnzLX+amyKW-amyKMY0coALX+bnzLX+bnyKW-amyKW-amxJV)9lxJV)9lwIU(8kwIU(8jvHT*7jvHT*7iuGS&6iuGS&5htFR%5htFR%4gsEQ$4gsEQY0coAMY0cnzLX+bnzLX+bmyKW-amyKW-alxJV)9lxJV)8kwIU(8kwEQ$4gsEQ$4gsDP!3frDP!3fqCO#2eqCO#2epBNZ1dpBNZ1doAMY0coAMY0bnzIU(8kwHT*7jvHT*7jvGS&6iuGS&6idpBNZ1dpBNZ0coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLW-amyKW-amyKV)9lxJV)9lxIU(8ktFR%4gsEQ$4gsEQ$3frDP!3frDP!2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coALX+bnzLX+7jvHT*7jvHT*6iuGS&6iuGS&5htFR%5htFR$4gsEQ$4gsEQ!3frDP!3frDO#2eqCO#2eqCNZ1dpBNZ1dpBMY0coAMY0cozLX+bnzLX+bnyKW*7jvHT&6iuGS&6iuGR%5htFR%5htFQ$4gsEQ$4gsDP!3frDP!3frzLX+bnzLX-amyKW-amyKW)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8kwIT*7jvHT*7jrDP!3frDP!3eqCO#2eqCO#1dpBNZ1dpBNZ0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzLW-amyKW-7iuGS&6iuGS&5htFR%5htFR%4gsEQ$4gsEQ$3frDP!3frDP#2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBMY0coAMY0coALX+bnzLX+bnzKW-ajvHT*6iuGS&6iuGS%5htFR%5htFR$4gsEQ$1doAMY0coAMY0bnzLX+bnzLX+amyKW-amyKW-9lxGS&6iuFR%5htFR%5hsEQ$4gsEQ$4grDP!3frDP!3eqCO#2eqCO#2dpBKW-amyJV)9lxJV)9lxIU(8kwIU(8kvHT*7jvHT*7juGS&6iuGS&6htFR%5htFR%5gsEQZ1dpBMY0coAMY0coALX+bnzLX+bnyKW-amyKW-amxJV)9lxJV)9kwIUW-amyKW-amyKV)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8kwHT*7jvHT*7jvGS&6iuGS&6itFR%5htFOZ1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzKW-amyxJV)9lxIU(8kwIU(8kwHT*7jvHT*7juGS&6iuGS&6itFR%5htFR%5dpBNZ1dpBNY0coAMY0coALX+bnzLX+bnzKW-amyKW-amxJV)9lxJV)9lwIU%5htFR$4gsEQ$4gsEQ!3frDP!3frDO#2eqCO#2eqCNZ1dpBNZ1dpAMY0coAMY0cozLX+bnzLX+bnvHT*7jvHT&6iuGS&6iuGR%5htFR%5htFQ$4gsEQ$4gsDP!3frDP!3frCO#2eqCO#2eqBNZ1dpBNZ)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8kwIT*7jvHT*7jvGS&6iuGS&6iuFR%5htFR%5htEQ$4gsEQZ0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzLW-amyKW-amyJV)9lxJV)9lxIU(8kwIU(8kvHT*7jvHQ$3frDP!3frDP#2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBMY0coAMY0coALX+bnzLX+bnyKW-amvHT*6iuGS&6iuGS%5htFR%5htFR$4gsEQ$4gsEP!3frDP!3frDO#2eqCO#2eqBNZ1dmyKW)9lxJV)9lxJV(8kwIU(8kwIU*7jvHT*7jvHS&6iuGS&6iuGR%5htFR%5htEQ$4dpBNZ0coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLX-amyKW-amyKV)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8kwHT*7jvHT*7jvGS&3frDP!2eqCO#2eqCO#1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzKW-ajvHT*6iuGS&6iuGS&5htFR%5htFR%4gsEQ$4gsEQ!3frDP!3frDP#2eqCO#2eqCNZ1dpBNZ1dlxJV)9lxJV)8kwIU(8kwIU(7jvHT*7jvHT&6iuGS&6iuGS%5htFR%5htFQ$4gsEQ$4gsEMY0coAMY0bnzLX+bnzLX-amyKW-amyKW)9lxJV)9lxJV(8kwIU(8kwIT*7jvHT*7jvHS&6irDP!3eqCO#2eqCO#1dpBNZ1dpBNZ0coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLW-amyKW-amyKV)9lxJV&6htFR%5htFR%4gsEQ$4gsEQ$3frDP!3frDP!2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coALX(8kwIU(7jvHT*7jvHT*6iuGS&6iuGS&5htFR%5htFR$4gsEQ$4gsEQ!3frDP!3frDO#2eqCO#2eqCNZ1dpBNZ19lxJV)9lxJV)8kwIU(8kwIU*7jvHT*7jvHT&6iuGS&6iuGR%5htFR%5dpBNZ1dpBNZ1coAMY0coAMY0bnzLX+bnzLX-amyKW*7juGS&6iuGS&6itFR%5htFR%5gsEQ$4gsEQ$4frAMY0coALX+bnzLX+bnzKW-amyKW-amxJV)9lxJV)9lwIU(8kwIU(4gsEQ$4gsEP!3frDP!3frDO#2eqCO#2eqCNZ1dpyKW-9lxJV)9lxJV(8kwIU(8kwIU*7jvHT*7jvHS!3frDP!3eqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ1coAMY0clxIU(8kwIU(8kvHT*7jvHT*7juGS&6iuGS&6htFR#2eqCNZ1dpBNZ1dpBMY0coAMY0coALX+bnzLX+bjvHT*7jvHT&6iuGS&6iuGS%5htFR%5htFQ$4gsEQ$4doAMY0coAMY0bnzLX+bnzLX+amyKW-amyKW)9lxJV)9lxJV(8ktFR%5hsEQ$4gsEQ$4frDP!3frDP!3eqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ0coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLW-amyKW-amyKV)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8kwHT*7jvHT*7jvGS!3frDP!2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzKW-amyHT*6iuGS&6iuGS&5htFR%5htFR$4gsEQ$4gsEQ!3foAMY0cnzLX+bnzLX+bmyKW-amyKW-9lxJV)9lxJV)5htFR%5htEQ$4gsEQ$4grDP!3frDP!3fqCO#2eqCO#2epBNZ1amyKV)9lxJV)9lxIU(8kwIU(8kwHT*7jvHT*7juGS&6iuGS&6iqCO#2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全科醫(yī)學(xué)的臨床思維重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室李法琦54全科醫(yī)學(xué)的臨床思維重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室1

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維確立正確的疾病診斷和治療方案，需要：1.基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能（三基）2.臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)3.臨床思維方法55全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)生要掌握?？漆t(yī)療的臨床思維方法全科醫(yī)療的臨床思維方法56全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的區(qū)別

全科醫(yī)生?？漆t(yī)生醫(yī)療范圍1-2級預(yù)防為主2-3級預(yù)防為主疾病分類常見病、多發(fā)病、早期未分化疾病疑難重癥醫(yī)療模式生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式人群對象普通人群性別、年齡、病種人群接診地點(diǎn)診所或其它地方醫(yī)院醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)注重人注重疾病提供服務(wù)所有疾病及健康問題?？萍膊∷柙O(shè)置簡單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責(zé)

任全程負(fù)責(zé)僅對就醫(yī)時局限性疾病負(fù)責(zé)醫(yī)患地位平等合作式權(quán)威指導(dǎo)式醫(yī)患關(guān)系密切、朋友關(guān)系、協(xié)約式松散、無協(xié)約

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維57全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別全科醫(yī)生專科醫(yī)生醫(yī)療范圍1-2級預(yù)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維?？漆t(yī)療的臨床思維模式（1）以生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)；（2）以臨床診治疾病為導(dǎo)向；（3）診治過程是一種?？菩苑?wù)；（4）醫(yī)療服務(wù)是被動服務(wù)。58全科醫(yī)學(xué)的臨床思維?？漆t(yī)療的臨床思維模式5

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)療的臨床思維模式基本特征：1.以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識問題及問題之間的相互關(guān)系；3.用流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價與決策臨床問題。59全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全科醫(yī)療的臨床思維模式6

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維一、以病人為中心的全人照顧理念思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點(diǎn)；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護(hù)病人最高利益的立場上來思考問題，進(jìn)行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的“全人照顧”理念60全科醫(yī)學(xué)的臨床思維一、以病人為中心的全人照顧理念7

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維全人照顧理念全照顧完整的人、全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧、多學(xué)科性的全面照顧。61全科醫(yī)學(xué)的臨床思維8

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷全科醫(yī)生比專科醫(yī)生涉及范圍更廣泛工作獨(dú)立性更強(qiáng)缺少高技術(shù)輔助手段全科醫(yī)生病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認(rèn)識與解決問題的能力。62全科醫(yī)學(xué)的臨床思維二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷9

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維據(jù)診斷的目的與性質(zhì)針對性地進(jìn)行臨床推理與判斷診斷目的與性質(zhì)1.病因?qū)W診斷2.病理解剖學(xué)診斷3.病理生理學(xué)診斷4.疾病分型與分期5.并發(fā)癥診斷63全科醫(yī)學(xué)的臨床思維據(jù)診斷的目的與性質(zhì)針對性地進(jìn)行臨床

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維診斷目的與性質(zhì)6.伴發(fā)疾病診斷7.臨時診斷（臨床印象），如發(fā)熱待查8.家庭診斷9.社會、心理問題診斷10.綜合診斷64全科醫(yī)學(xué)的臨床思維診斷目的與性質(zhì)11

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（一）臨床資料收集1.病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查認(rèn)真、準(zhǔn)確地采集病史和進(jìn)行體格檢查最基礎(chǔ)的診斷步驟最可靠的一手資料最基本的思維根據(jù)確立、比較、排除鑒別診斷65全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（一）臨床資料收集12

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維要讓病人充分地描述：主訴和現(xiàn)病史要根據(jù)需要詢問病人：既往史過敏史個人史家庭史社會交往史職業(yè)史吸煙、飲酒、進(jìn)食、睡眠和鍛煉習(xí)慣66全科醫(yī)學(xué)的臨床思維要讓病人充分地描述：13

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維病史采集：診斷“鑰匙”、一種技術(shù)、一門藝術(shù)詳細(xì)詢問真實(shí)病史正確進(jìn)行體格檢查客觀獲取輔助資料完整記錄真實(shí)見聞陽性、陰性，支持、排除全面、片面，客觀、主觀真相、假象，屬輕、屬重是緩、是急，該留、應(yīng)送67全科醫(yī)學(xué)的臨床思維病史采集：診斷“鑰匙”、一種技術(shù)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.心理、社會、環(huán)境資料采集

心理、社會和環(huán)境問題會影響病人的生物學(xué)疾病，心理、社會和環(huán)境問題探查可以為以病人為中心的全科醫(yī)生提供許多潛在的線索：1）病人對疾患的期望2）病人對疾患的感受3）病人對疾患的恐懼病人的個人、家庭和社會背景及所處環(huán)境狀況68全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.心理、社會、環(huán)境資料采集

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床推理與判斷1.診斷思維的類型模型辨認(rèn)窮盡推理或歸納推理假設(shè)-演繹方法流程圖臨床推理法69全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床推理與判斷16

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）模型辨認(rèn)(patternrecognition)這是對已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認(rèn)。僅靠觀察病人便可得出診斷病人情況典型、符合唯一疾病模型70全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）模型辨認(rèn)(patternr

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）窮盡推理(exhaustivereasoning)或歸納推理法(inductivemethod)不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問病史完整體格檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對71全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）窮盡推理(exhausti

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有陽性發(fā)現(xiàn)進(jìn)行歸納推理得出可能診斷在得出最后結(jié)論之前，不提出任何假設(shè)。72全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）假設(shè)-演繹方法(hypothetical-deductiveapproach)包括兩個基本步驟：第一步，從病人的最初線索快速形成診斷假設(shè)或行動計(jì)劃第二步，從診斷假設(shè)推出并實(shí)施臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目根據(jù)檢查結(jié)果對系列診斷假設(shè)逐一進(jìn)行確立與排除（診斷與鑒別診斷）最后得出可能的診斷結(jié)果。73全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）假設(shè)-演繹方法(hypot

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第一步實(shí)際上是在“猜”病人的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果推測或假設(shè)病人的病變部位醫(yī)生的臨床知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)形成系列初步假說與病人的相似資料進(jìn)行類比猜測74全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第一步實(shí)際上是在“

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第二步是在“演”假設(shè)可操作診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果可能診斷詢問有關(guān)病史、檢查相應(yīng)癥狀和體征逐步鑒別、確認(rèn)或排除某些假設(shè)演繹并實(shí)施75全科醫(yī)學(xué)的臨床思維假設(shè)-演繹方法的第二步是在“演”詢

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維排除過程中使用窮盡推理法。推理過程中需要?dú)w納推理法，但不是毫無前提的使用，而是用于歸納假設(shè)-演繹推理的檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)生運(yùn)用假設(shè)引導(dǎo)病史采集和體格檢查，使之能夠深入并有目的地進(jìn)行，以便能在短時間內(nèi)達(dá)到較為集中而可靠的診斷。假設(shè)-演繹方法的有效性和高效率使其成為臨床醫(yī)生常用的診斷策略。76全科醫(yī)學(xué)的臨床思維排除過程中使用窮盡推理法。23圖1假設(shè)—演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示病史、流行病學(xué)、癥狀、體征經(jīng)驗(yàn)類比多個假設(shè)評價：確認(rèn)，或否定，或修正演繹確定診斷檢驗(yàn)1（+）檢驗(yàn)2（+）檢驗(yàn)3（-）檢驗(yàn)4（+）檢驗(yàn)5（-）歸納

逐一排除77圖1假設(shè)—演繹方法在臨床上的應(yīng)用圖示病史、流行病學(xué)、癥狀

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）流程圖臨床推理法(algorithmicclinicalreasoning)這是根據(jù)國家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南中推薦的流程圖，一步一步在流程路線的各個環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理（算法）的方法。78全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）流程圖臨床推理法(algo

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.臨床診斷思維的基本程序與判斷過程（1）病史的收集與分析根據(jù)采集到的主訴、病史等臨床信息，并結(jié)合醫(yī)生所了解的病人情況，對這三方面的資料進(jìn)行分析。1）由教育和自身經(jīng)驗(yàn)獲得的一系列疾患的診斷，對每一種問題都有一個清單;2）病人現(xiàn)在病情的可能原因的范圍，他對于引起不同年齡、性別病人的問題的不同原因，有著豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；79全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2.臨床診斷思維的基本程序與判斷

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）原有的關(guān)于病人背景的知識：全科醫(yī)生對此了解得更多，他可通過全科醫(yī)療健康檔案對此進(jìn)行簡單的回顧，并進(jìn)而擴(kuò)大到病人家庭和社區(qū)的知識。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生對病人的問題進(jìn)行簡單的分類和即刻的觀察，按照重病、一般病或小問題，急性還是慢性，以及病人是否為自己的擔(dān)憂、焦慮等病情歸入不同類型，從而縮小可能的病因范圍。80全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）原有的關(guān)于病人背景的知識：全科

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）模型辨認(rèn)并形成診斷即使不能辨認(rèn)成功，醫(yī)生也會對問題的性質(zhì)形成一個初始概念，并沿著這個思路去進(jìn)一步搜集資料，進(jìn)而形成數(shù)目有限的幾個診斷假設(shè)來解釋這一概念。81全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）模型辨認(rèn)并形成診斷28

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性和可治性排優(yōu)先順序

某種疾病發(fā)生率并不高但卻較嚴(yán)重又可經(jīng)治療得以避免后果，其排列順序需要提前。腹痛的孩子，即使闌尾炎的概率大大低于胃腸炎，但考慮到其嚴(yán)重性、可治性，闌尾炎還是應(yīng)該排在第一位。沒有醫(yī)生愿意在闌尾炎問題上誤診，所以常把它作為第一個要排除的問題。82全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重性和可治性排優(yōu)先順序有些嚴(yán)重問題，如40歲以上胸痛病人的心肌梗死；育齡婦女下腹部疼痛或非月經(jīng)期陰道出血的宮外孕；嬰兒的腦膜炎；成年急性氣促者的肺栓塞等，雖然少見但卻必須加以鑒別診斷，此類假設(shè)不可遺漏。83全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）診斷假設(shè)按照疾病發(fā)生率、嚴(yán)重

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會運(yùn)用詢問策略—使用與其診斷假設(shè)清單有關(guān)的開放性問題進(jìn)一步搜集資料，針對各個診斷假設(shè)的性質(zhì)來檢查病人的癥狀，直到發(fā)現(xiàn)那些癥狀集中在一個診斷假設(shè)上為止。這樣，醫(yī)生可以進(jìn)一步縮小視野，用一些特定的直接的問題來確認(rèn)或者否定他的這一診斷假設(shè)，這些問題對診斷假設(shè)具有很強(qiáng)的鑒別力。84全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)例如，如果懷疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就應(yīng)該詢問其癥狀與勞力的關(guān)系；如果懷疑病人的胸痛由反流性食管炎引起，就應(yīng)該詢問癥狀與姿勢的關(guān)系。不要過早地用特定的直接的問題集中到某一個診斷假設(shè)上，而應(yīng)由寬到窄逐漸收攏，最后再“確認(rèn)”診斷，這樣可以避免因過早地失去搜集目標(biāo)而誤診和漏診。85全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗(yàn)診斷假設(shè)

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對性地進(jìn)行體格檢查，進(jìn)而依據(jù)癥狀、體征和病史所提出的假設(shè)逐一進(jìn)行確認(rèn)或排出，必要時選用相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。86全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（6）擴(kuò)大視野，修正假設(shè)，重新檢驗(yàn)醫(yī)生有時可以排除假設(shè)，卻得不到足夠的關(guān)鍵性的資料來確認(rèn)初始假設(shè)，在這種情況下，需要再把視野放大，把另外一些假設(shè)考慮進(jìn)去，對這些假設(shè)修改后重新確定先后順序并進(jìn)行檢驗(yàn)。這一循環(huán)過程將繼續(xù)進(jìn)行，直到醫(yī)生確認(rèn)了一個或幾個初步診斷，或接受其中的一些鑒別，選擇相應(yīng)診斷性試驗(yàn)和檢查加以驗(yàn)證為止。87全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（6）擴(kuò)大視野，修正假設(shè)，重新檢

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（7）做出臨床處理決定并實(shí)施，按時隨訪

依據(jù)診斷做出臨床處理決定，此時經(jīng)常可以引出與處理相關(guān)的更多資料，并請病人按時接受隨訪。在隨訪階段，由于病人提供了更多的資料，醫(yī)生據(jù)此建立處理計(jì)劃的診斷假設(shè)可能會得到證實(shí)，如果仍未證實(shí)，則再開始修改假設(shè)并進(jìn)行檢驗(yàn)。88全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（7）做出臨床處理決定并實(shí)施，按時

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3.從不同角度入手進(jìn)行診斷與鑒別診斷的思維方法（1）從癥狀入手的診斷思維方法癥狀是病人就診的主要原因，亦是疾病表達(dá)出來的基本信號和線索。

從病人主訴的癥狀、體征入手進(jìn)行疾病診斷是最常用的基本診斷思維方法，最符合臨床認(rèn)知規(guī)律的實(shí)際情況。在疾病早期，如欲識別疾病就必須認(rèn)真捕捉有關(guān)的常見癥狀、體征和健康問題。89全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3.從不同角度入手進(jìn)行診斷與鑒別

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）從癥狀入手的診斷思維方法對于全科醫(yī)生來說，尤為重要的是運(yùn)用癥狀學(xué)建立疾病假說并進(jìn)行鑒別診斷，要及時識別隱匿在癥狀背后的危險疾病和問題。

從癥狀入手的常用診斷思維方法有刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法、危險問題識別等。90全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（1）從癥狀入手的診斷思維方法37

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維1）刻畫診斷法意即通過細(xì)致的問診，對一種癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行深刻的描述，以求從癥狀的共性找出傾向某一疾病的個性。

如疼痛十步分析法，包括對疼痛誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解方式、放散部位、伴隨癥狀、病程長短加以問詢和鑒別。刻畫診斷法為印象診斷，優(yōu)點(diǎn)是僅通過問診就可顯示出某種疾病的框架，方法簡便；不足之處是，此方法僅適用于具有典型臨床表現(xiàn)的一部分疾病或健康問題。91全科醫(yī)學(xué)的臨床思維1）刻畫診斷法38表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表92表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表39表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表93表1不同頭痛類型的“典型”病史比較表40

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法歸縮（龜縮）是逐漸縮小范圍的意思。當(dāng)病人出現(xiàn)多種癥狀時，每一個癥狀都從某個側(cè)面反映著某一特定病態(tài)的含義，歸縮診斷法是對這些癥狀進(jìn)行導(dǎo)向性綜合分析的評估方法。有些癥狀歸屬于“定性”癥狀，如發(fā)熱可能預(yù)示著感染；有些癥狀可能有“定位”作用，如咳嗽的病變部位多在呼吸道。94全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法41

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法通過對多種癥狀的綜合分析與疊加考慮，可以使我們的判斷視野逐步縮小，再注意結(jié)合有否其他特異性癥狀和體征來深入考慮，直至到一個具體的疾病病名上去。當(dāng)然，許多時候未必能歸宿到一點(diǎn)上，但也將為進(jìn)一步進(jìn)行輔助檢查提供導(dǎo)向性的依據(jù)。例如，根據(jù)發(fā)熱（定性）→咳嗽（定位）→咳鐵銹色痰（定性）→伴右下胸痛（定位），可初步考慮右下葉肺炎的診斷，再進(jìn)一步行肺部聽診和做X線胸片檢查而加以確認(rèn)。95全科醫(yī)學(xué)的臨床思維2）歸縮診斷法42

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法該方法是從一個癥狀入手，通過發(fā)散思維考慮多種疾病假設(shè)（窮極各種重要的可能性疾?。?，再利用伴隨癥狀逐一排除診斷，最后落實(shí)到一個疾病上的診斷思維方法，如果將這一思維過程繪制成圖時呈菱形，故稱作菱形診斷法。

此法體現(xiàn)了臨床診斷的基本思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段。對于不適于使用刻畫診斷法和歸縮診斷法的病例，且直接表達(dá)的證據(jù)又不充分時，可考慮使用這一方法。96全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法43

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法

對于血尿待查的病人：若病人無浮腫、血壓高表現(xiàn)，暫不考慮急性腎炎；無尿痛、尿頻、尿急，則不像腎盂腎炎；無腎臟或尿路沿線絞痛癥狀，X線或超聲檢查未見結(jié)石影像，亦不支持泌尿系結(jié)石的診斷；無結(jié)核病史，無泌尿系結(jié)核的癥狀，結(jié)核菌檢查陰性，腎盂造影無結(jié)核特征表現(xiàn)，故又除外腎結(jié)核的可能；無服用止痛藥史，止痛藥腎病就不在考慮之列；無惡液質(zhì)表現(xiàn)，特別是發(fā)現(xiàn)雙側(cè)巨大腎腫大，也不宜用腎癌去解釋；在除外了上述考慮后，根據(jù)血尿加上明顯的雙側(cè)腎腫大，初步提出多囊腎的診斷是合理的。97全科醫(yī)學(xué)的臨床思維3）菱形診斷法44

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）從疾病入手的診斷思維方法

當(dāng)疾病發(fā)展得已很明顯、具有特異性的診斷依據(jù)，或已經(jīng)其他醫(yī)療單位檢查并作出初步診斷時，可考慮使用此種方法加以確診。

此法不適于在疾病早、中期發(fā)現(xiàn)與診斷疾病，且易受先入為主的慣性思維影響。從疾病入手進(jìn)行診斷與分析的常用方法有程序診斷法、除外診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、按照診斷檢核表（清單）或相關(guān)疾病目錄進(jìn)行診斷的方法等。98全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（2）從疾病入手的診斷思維方法4

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維

程序診斷法的思維程序包括：①診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③疾病分型；④疾病程度；⑤并發(fā)癥；⑥伴隨病等基本部分。診斷結(jié)果要寫明病名、分型、程度以及并發(fā)癥、伴隨病等。為了確認(rèn)病人患有何病，在尋找診斷依據(jù)時首先要明確診斷的目的，選擇哪種類型的診斷是否需要從疾病的病理、病因、疾病流行病學(xué)等方面較系統(tǒng)地按照一定程序依次進(jìn)行。要回答是不是某種疾病，就要獲得相應(yīng)的易患因素、起病情況、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果的支持。99全科醫(yī)學(xué)的臨床思維程序診斷法的思維程序包括：

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法

若癥狀、體征、疾病已集中地提示某器官、系統(tǒng)的病變問題，常采用從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法，沿此器官系統(tǒng)進(jìn)行疾病的定位、性質(zhì)判斷和病種的界定。臨床專科（如眼科、耳鼻喉科）和亞?？疲ㄈ绾粑?、泌尿科、消化科、肝病科等）分科診治病人時就常用此法。但若有多個器官系統(tǒng)受累時，則需要抓住主要矛盾，認(rèn)清疾病的本質(zhì)。100全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（3）從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維三、臨床處理目標(biāo)與思維程序（一）要明確臨床處理的目標(biāo)全科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地做出臨床處理的決定，為此首先應(yīng)明確臨床處理目標(biāo)是什么。

基本的治療目的有：①等待觀察，利用時間作為治療手段；②根治性（治愈性）治療；③診斷性治療；④姑息性治療；⑤預(yù)防性治療；⑥對癥治療；⑦支持性療性；⑧康復(fù)性治療；⑨轉(zhuǎn)診；⑩臨終照顧。101全科醫(yī)學(xué)的臨床思維三、臨床處理目標(biāo)與思維程序48

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床處理的基本思維程序臨床處理的基本思維程序一般分為三個階段：1.處理（治療）方案的擴(kuò)展階段，要考慮到盡可能全的各種備選方案→2.不適合方案的排除階段→3.最佳處理方案的認(rèn)定階段。在臨床處理方面，全科醫(yī)療中對病患的治療也是以問題為導(dǎo)向的，治療是否成功的標(biāo)準(zhǔn)是以在病人身上產(chǎn)生的結(jié)果來衡量，而不是治療的過程指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)。102全科醫(yī)學(xué)的臨床思維（二）臨床處理的基本思維程序49

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維所要處理的問題可以是癥狀、疾病或合并癥、功能紊亂、治療的副作用、預(yù)防復(fù)發(fā)或惡化，以及與醫(yī)療體制有關(guān)的行政方面的問題。決策處理方案時要求有病人參與，一起討論權(quán)衡各種處理方案的利弊關(guān)系，盡可能找到可靠的臨床證據(jù)確和研究證據(jù)幫助正確而全面地作出決策。103全科醫(yī)學(xué)的臨床思維50

全科醫(yī)學(xué)的臨床思維需要注意的是，對于同樣的疾病、同樣的治療，由于病程發(fā)展難預(yù)料，有的病人順利治愈，有的病人病情反復(fù)，也有的療效不佳、惡化、甚至死亡。因此，醫(yī)生事先不能斷言某病人治療效果一定好或壞，要嚴(yán)密觀察與監(jiān)測，隨時修正診療方案。104全科醫(yī)學(xué)的臨床思維需要注意的是，對于同樣的疾病、同樣謝謝105謝謝527jvHT*7iuGS&6iuGS&6htFR%5htFR%4gsEQ$4gsEQ$3frDP!3frDP#2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coALX+bnzLX+bnzKW-amyKW*6iuGS&6iuGS%5htFR%5htFR$4gsEQ$4gsEQ!3frDP!3frDO#+bnzLX+amyKW-amyKW-9lxJV)9lxJV(8kwIU(8kwIU*7jvHT*7jvHT&6iuGS!3fqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ1coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLX-amyKW-amyKV)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8kwIT*7jvHT*7jvGS&6iuGS&6iuFR%5htFR%5hsEQ$4gsEQ$4grDP!3frDP!3fqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ1coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLX-amyKW-amyKV)9lxJVR%5hsEQ$4gsEQ$4grDP!3frDP!3eqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ0coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLX-amyKW-amyKV)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8gsEQ$4gsEQ$3frDP!3frDP!2eqCO#2eqCO#1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzKW-amyKW-amyJV)9lxJV)9lwIU(8kwIU(8kvHT*7jvHT*7juGS&6iuGS&6htFR%5htFR%5gsENZ1dpBMY0coAMY0cozLX+bnzLX+bnyKW-amyKW-amxJV)9lxmyKW-amyKW)9lxJV)9lxJU(8kwIU(8kwIT*!3frDP!3fqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ1coAMY0coAMY+bnzLX+bnzHT*7jvHT*7juGS&6iuGS&6itFR%5htFR%5gsEQ$4gsEQ$4frDP!3frDP!2eqCO#2eqCO#1dpBNZ1dpBNZ0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzLW-amyKW-amyJV)9lxJV)9lxIU(8kwIU(8ksEQ$4gsEQ!3frDP!3frDP#2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBMY0coAMY0coALX+bnzLX+bnyKW-amyKW-amxJV)9lxJsEQ$3frDP!3frDP!2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coAMX+bnzLX+bnzKW-amyKW-amyJV)9lxJV)9lwIU(8kwIU(8kvEQ$4gsEQ!3frDP!3frDP#2eqCO#2eqCNZ1dpBNZ1dpBMY0coAMY0cozLX+bnzLX+bnyKW-amyKW-alxJV)9lxJV)9kwIU(8kwIU(8jvHT*7jvHT*6iuGP!3frCO#2eqCO#2eqBNZ1dpBNZ1doAMY0coAMY0cnzLX+bnzLX+bmyKW-amyKW-9lxJV)9lxJV)8ktFR%5htEQ$4gsEQ$4grDP!3frDP!3fqCO#2eqCO#2dpBNZ1dpBNZ1coAMY0coAMY0bnzLX+bnzLX*7jvHT*7juGS&6iuGS&6itFR%5htFR%5gsEQ$4gsEQ$4frDP!3frDP!3eqCO#2eqCO#1dpBKW-amxJV)9lxJV)9lwIU(8kwIU(8jvHT*7jvHT*7iuGS&6iuGS&6htFR%5htFR%4gsEQ$4gsEQ$0coAMY0cozLX+bnzLX+bmyKW-amyKW-alxJV)9lxJV)9kwIU(8kwIU(7jvHQ$4gsDP!3frDP!3frCO#2eqCO#2epBNZ1dpBNZ1doAMY0coAMY0cnzLX+bnzLX+amyKW-amyKMY0coALX+bnzLX+bnyKW-amyKW-amxJV)9lxJV)9lwIU(8kwIU(8jvHT*7jvHT*7iuGS&6iuGS&5htFR%5htFR%4gsEQ$4gsEQY0coAMY0cnzLX+bnzLX+bmyKW-amyKW-alxJV)9lxJV)8kwIU(8kwEQ$4gsEQ$4gsDP!3frDP!3fqCO#2eqCO#2epBNZ1dpBNZ1doAMY0coAMY0bnzIU(8kwHT*7jvHT*7jvGS&6iuGS&6idpBNZ1dpBNZ0coAMY0coAMY+bnzLX+bnzLW-amyKW-amyKV)9lxJV)9lxIU(8ktFR%4gsEQ$4gsEQ$3frDP!3frDP!2eqCO#2eqCOZ1dpBNZ1dpBNY0coAMY0coALX+bnzLX+7jvHT*7jvHT*6iuGS&6iuGS&5htFR%5htFR$4gsEQ$4gsEQ!3frDP!3frDO#2eqCO#2eqCNZ1dpBNZ1dpBMY0coAMY0cozLX+bnzLX+bnyKW*7jvHT&6iuGS&6iuGR%5htFR%5htFQ$4gsEQ$4gsDP!3frDP!3frzLX+bnzLX-am