ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例課件

ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例1ECMO治療重癥暴發(fā)性心1祝某，男，46歲，以“間斷發(fā)熱8天，加重伴意識喪失1天”為主訴于2017-4-22

由急診收入我科。8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-39℃，伴頭痛、惡心、腹痛、食欲減退，至診所予以對癥治療，癥狀緩解。1天前突發(fā)意識喪失，至周口市中心醫(yī)院，后多次出現(xiàn)意識喪失、血壓測不出、雙眼上翻、四肢抽搐，每次持續(xù)約2分鐘，緊急予以心肺復蘇。查心肌標志物顯著增高，急診來我院。既往體健，吸煙20余年，每天20支，間斷飲酒10余年，每次約200ml。T

36.4℃，P

56次/分，R

25次/分，Bp

90/50mmHg（多巴胺應用）。神志清，雙下肺呼吸音弱，未聞及干濕性啰音。心率56

次/分，律不齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，足背動脈搏動可。CVP

40cmH20病例簡介2祝某，男，46歲，以“間斷發(fā)熱8天，加重伴意識喪失1天”為主入院當天急查血結果3入院當天急查血結果3入院當天急查血結果4入院當天急查血結果4入院當天急查血結果5入院當天急查血結果5入院當天急查血結果6入院當天急查血結果6入院當天急查血結果7入院當天急查血結果7入院心電圖8入院心電圖8入院心電圖9入院心電圖9入院心電圖10入院心電圖10入院心臟彩超11入院心臟彩超11床旁胸片12床旁胸片12病毒全套結果13病毒全套結果13問題1：該患者診斷考慮以下哪些可能？急性心肌梗死病毒性心肌炎心肌病Tako-Tsubo綜合征變異型心絞痛14問題1：該患者診斷考慮以下哪些可能？14初步診斷冠心病

急性心肌梗死？病毒性心肌炎？患者青壯年男性，發(fā)病前有受涼發(fā)熱病史無胸悶、胸痛的表現(xiàn)，心臟首發(fā)癥狀為暈厥既往無器質性心臟病病史，有冠心病危險因素（不良習慣）。心電圖示三度房室傳導阻滯；心肌酶、心肌標志物顯著升高；胸片示心臟增大；心超示射血分數(shù)減低，室壁運動減弱。15初步診斷冠心病急性心肌梗死？病毒性心肌炎？患者青壯年男√√√√修正診斷：重癥暴發(fā)性心肌炎

心源性休克16√√√√修正診斷：重癥暴發(fā)性心肌炎心源性休克16啟動重癥病毒性心肌炎藥物治療1.更昔洛韋2.美羅培南3.磷酸肌酸4.維生素C5.甲強龍80mg6.阿拓莫蘭7.多巴胺8.速尿9.異丙腎上腺素17啟動重癥病毒性心肌炎藥物治療1.更昔洛韋17問題2：病毒性心肌炎的治療哪些是合理的？抗病毒治療營養(yǎng)心肌大劑量VitC激素沖擊治療丙種球蛋白18問題2：病毒性心肌炎的治療哪些是合理的？18入院后病情變化次日查房：血壓90/60mmHg左右（多巴胺8-10μg/kg/min）在應用的狀態(tài)下心率55-65次/分（異丙腎上腺素）III度房室傳導阻滯CVP26cmH2019入院后病情變化次日查房：19臨時起搏器植入激素+丙種球蛋白沖擊加強糾正心力衰竭治療方案調整20臨時起搏器植入治療方案調整204月23日夜間，患者再次出現(xiàn)血壓下降（60/40mmHg），增加去甲腎上腺素的應用病情變化214月23日夜間，患者再次出現(xiàn)血壓下降（60/40mmHg），問題3：針對患者目前的心源性休克狀態(tài)，采取哪項治療措施更為合理？IABP支持ECMO支持IABP聯(lián)合ECMO支持左心室輔助裝置22問題3：針對患者目前的心源性休克狀態(tài)，采224月24日科室討論后急診冠脈造影：冠脈未見明顯狹窄ECMO植入234月24日科室討論后急診冠脈造影：冠脈未見明顯狹窄23當機立斷給予ECMO支持一種持續(xù)體外生命支持療法，可部分或完全替代患者心肺功能，使心肺得以充分休息，從而為原發(fā)病的治療爭取時間。原理：一路管道將體內血液引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排除CO2并加溫后再經(jīng)過另一管路輸回體內。主要有單純輔助肺功能的VV-ECMO及同時輔助心肺的VA-ECMO兩種模式。ECMO

(extracorporeal

membrane

oxygenation)：體外膜肺氧合24當機立斷給予ECMO支持一種持續(xù)體外生命支持療法，可部分或1.挽救治療2.早期干預3.過渡治療：最常見于心肺移植患者，為等待供體而行ECMOECMO的治療目標251.挽救治療ECMO的治療目標251.循環(huán)支持：急性心肌炎，急性心肌梗死導致的心源性休克和心臟術后的心源性休克，安裝心室輔助、人工心臟和心臟移植前的過渡2.呼吸支持：成人呼吸窘迫綜合征，新生兒肺疾病3.替代體外循環(huán)：肺移植、神經(jīng)外科、供體臟器支持、急性肺栓塞ECMO的適應證261.循環(huán)支持：急性心肌炎，急性心肌梗死導致的心源性休克和心1.疾病潛在可逆性2.原發(fā)疾病病情的嚴重程度及進展情況3.合并癥及并發(fā)癥4.社會-經(jīng)濟因素5.禁忌癥6.管理經(jīng)驗及團隊建設ECMO患者的選擇271.疾病潛在可逆性ECMO患者的選擇27問題4：ECMO應用過程中需要警惕哪些并發(fā)癥的發(fā)生？栓塞出血感染溶血血小板減少28問題4：ECMO應用過程中需要警惕哪些并發(fā)癥28ECMO后29ECMO后29ECMO后出血風險大，謹防DIC輸注新鮮冰凍血漿及冷沉淀30ECMO后出血風險大，謹防DIC30ECMO后輸注紅細胞2u，為下機準備31ECMO后輸注紅細胞2u，為下機準備31輸血后復查血凝32輸血后復查血凝32ECMO應用4天后（4-28）撤除ECMO撤除指征：1.ECMO灌注流量減少至機體正常血流量的10%-25%，血流動力學維持穩(wěn)定。2.血管活性藥物用量不大，且依賴性小。3.心電圖示無心律失常表現(xiàn)。4.心臟彩超示心臟射血分數(shù)基本正常或輕度減低。5.膜肺氧合器的FiO2降至21%，機械通氣FiO2小于50%，PIP＜30cmH2O，PEEP＜8cmH2O，SaO2正常。33ECMO應用4天后（4-28）撤除ECMO撤除指征：333434入院兩周患者心率為三度房室傳導阻滯建議植入永久起搏器35入院兩周患者心率為三度房室傳導阻滯35VA-ECMO的適應癥心源性休克心肌炎心肌梗死肺栓塞心肌?。橹踩胙b置或移植做準備）心臟手術后不能脫離體外循環(huán)心臟大血管創(chuàng)傷經(jīng)驗與體會36VA-ECMO的適應癥經(jīng)驗與體會36小結暴發(fā)性心肌炎病程兇險，迅速的明確診斷并給予針對性的治療極其重要。暴發(fā)性心肌炎進展迅速，當機立斷的臨床決策（ECMO支持）對患者預后極其重要。ECMO能使心肌炎患者心臟等到最有效的休息，對患者心功能的恢復極其有利。甲強龍及丙種球蛋白的沖擊治療對暴發(fā)性心肌炎的療效也是功不可沒的。37小結37Thanks38Thanks38ECMO治療重癥暴發(fā)性心肌炎一例39ECMO治療重癥暴發(fā)性心1祝某，男，46歲，以“間斷發(fā)熱8天，加重伴意識喪失1天”為主訴于2017-4-22

由急診收入我科。8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-39℃，伴頭痛、惡心、腹痛、食欲減退，至診所予以對癥治療，癥狀緩解。1天前突發(fā)意識喪失，至周口市中心醫(yī)院，后多次出現(xiàn)意識喪失、血壓測不出、雙眼上翻、四肢抽搐，每次持續(xù)約2分鐘，緊急予以心肺復蘇。查心肌標志物顯著增高，急診來我院。既往體健，吸煙20余年，每天20支，間斷飲酒10余年，每次約200ml。T

36.4℃，P

56次/分，R

25次/分，Bp

90/50mmHg（多巴胺應用）。神志清，雙下肺呼吸音弱，未聞及干濕性啰音。心率56

次/分，律不齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，足背動脈搏動可。CVP

40cmH20病例簡介40祝某，男，46歲，以“間斷發(fā)熱8天，加重伴意識喪失1天”為主入院當天急查血結果41入院當天急查血結果3入院當天急查血結果42入院當天急查血結果4入院當天急查血結果43入院當天急查血結果5入院當天急查血結果44入院當天急查血結果6入院當天急查血結果45入院當天急查血結果7入院心電圖46入院心電圖8入院心電圖47入院心電圖9入院心電圖48入院心電圖10入院心臟彩超49入院心臟彩超11床旁胸片50床旁胸片12病毒全套結果51病毒全套結果13問題1：該患者診斷考慮以下哪些可能？急性心肌梗死病毒性心肌炎心肌病Tako-Tsubo綜合征變異型心絞痛52問題1：該患者診斷考慮以下哪些可能？14初步診斷冠心病

急性心肌梗死？病毒性心肌炎？患者青壯年男性，發(fā)病前有受涼發(fā)熱病史無胸悶、胸痛的表現(xiàn)，心臟首發(fā)癥狀為暈厥既往無器質性心臟病病史，有冠心病危險因素（不良習慣）。心電圖示三度房室傳導阻滯；心肌酶、心肌標志物顯著升高；胸片示心臟增大；心超示射血分數(shù)減低，室壁運動減弱。53初步診斷冠心病急性心肌梗死？病毒性心肌炎？患者青壯年男√√√√修正診斷：重癥暴發(fā)性心肌炎

心源性休克54√√√√修正診斷：重癥暴發(fā)性心肌炎心源性休克16啟動重癥病毒性心肌炎藥物治療1.更昔洛韋2.美羅培南3.磷酸肌酸4.維生素C5.甲強龍80mg6.阿拓莫蘭7.多巴胺8.速尿9.異丙腎上腺素55啟動重癥病毒性心肌炎藥物治療1.更昔洛韋17問題2：病毒性心肌炎的治療哪些是合理的？抗病毒治療營養(yǎng)心肌大劑量VitC激素沖擊治療丙種球蛋白56問題2：病毒性心肌炎的治療哪些是合理的？18入院后病情變化次日查房：血壓90/60mmHg左右（多巴胺8-10μg/kg/min）在應用的狀態(tài)下心率55-65次/分（異丙腎上腺素）III度房室傳導阻滯CVP26cmH2057入院后病情變化次日查房：19臨時起搏器植入激素+丙種球蛋白沖擊加強糾正心力衰竭治療方案調整58臨時起搏器植入治療方案調整204月23日夜間，患者再次出現(xiàn)血壓下降（60/40mmHg），增加去甲腎上腺素的應用病情變化594月23日夜間，患者再次出現(xiàn)血壓下降（60/40mmHg），問題3：針對患者目前的心源性休克狀態(tài)，采取哪項治療措施更為合理？IABP支持ECMO支持IABP聯(lián)合ECMO支持左心室輔助裝置60問題3：針對患者目前的心源性休克狀態(tài)，采224月24日科室討論后急診冠脈造影：冠脈未見明顯狹窄ECMO植入614月24日科室討論后急診冠脈造影：冠脈未見明顯狹窄23當機立斷給予ECMO支持一種持續(xù)體外生命支持療法，可部分或完全替代患者心肺功能，使心肺得以充分休息，從而為原發(fā)病的治療爭取時間。原理：一路管道將體內血液引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排除CO2并加溫后再經(jīng)過另一管路輸回體內。主要有單純輔助肺功能的VV-ECMO及同時輔助心肺的VA-ECMO兩種模式。ECMO

(extracorporeal

membrane

oxygenation)：體外膜肺氧合62當機立斷給予ECMO支持一種持續(xù)體外生命支持療法，可部分或1.挽救治療2.早期干預3.過渡治療：最常見于心肺移植患者，為等待供體而行ECMOECMO的治療目標631.挽救治療ECMO的治療目標251.循環(huán)支持：急性心肌炎，急性心肌梗死導致的心源性休克和心臟術后的心源性休克，安裝心室輔助、人工心臟和心臟移植前的過渡2.呼吸支持：成人呼吸窘迫綜合征，新生兒肺疾病3.替代體外循環(huán)：肺移植、神經(jīng)外科、供體臟器支持、急性肺栓塞ECMO的適應證641.循環(huán)支持：急性心肌炎，急性心肌梗死導致的心源性休克和心1.疾病潛在可逆性2.原發(fā)疾病病情的嚴重程度及進展情況3.合并癥及并發(fā)癥4.社會-經(jīng)濟因素5.禁忌癥6.管理經(jīng)驗及團隊建設ECMO患者的選擇651.疾病潛在可逆性ECMO患者的選擇27問題4：ECMO應用過程中需要警惕哪些并發(fā)癥的發(fā)生？栓塞出血感染溶血血小板減少66問題4：ECMO應用過程中需要警惕哪些并發(fā)癥28ECMO后67ECMO后29ECMO后出血風險大，謹防DIC輸注新鮮冰凍血漿及冷沉淀68ECMO后出血風險大，謹防DIC30ECMO后輸注紅細胞2u，為下機準備69ECMO后輸注紅細胞2u，為下機準備