石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理制度管理辦法

石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理制度石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理制度患者出院，病案完善接待病案復(fù)印病案核對(duì)病案室回收病案病案整理排序裝訂首頁(yè)及ICD編碼審核病案質(zhì)控接待病案借閱病案入庫(kù)病人在門、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住院治療者，持醫(yī)師所開具的入院通知單及身份證辦理住院手續(xù)。由住院收費(fèi)處為患者建立一個(gè)唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。收集病人基本資料，項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。病房醫(yī)師要不斷地詳細(xì)記載病人的發(fā)病、治療及最后結(jié)果的整個(gè)過(guò)程，及時(shí)完成完整醫(yī)療記錄。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。住院病案首頁(yè)：有主管醫(yī)師簽字，列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁(yè)診斷填寫完整，確保主要診斷的正確率達(dá)到100%。病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室。病案管理人員按規(guī)定對(duì)病案資料進(jìn)行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過(guò)程存在的問(wèn)題，特作如下規(guī)定：在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無(wú)丟失，無(wú)非法使用及處置病歷的情況。辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室。病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對(duì)整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求及時(shí)完成病歷書寫、上級(jí)審簽，并及時(shí)將病歷資料交與歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)有責(zé)任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，并做好交接。如轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)應(yīng)書面報(bào)告質(zhì)控科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部，特殊情況可口頭報(bào)告。經(jīng)醫(yī)務(wù)部催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。病案收集制度1.每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。2.病案室病歷收集人員，每天下午上班時(shí)間到各科下收出院病歷，并做好簽收記錄，避免病歷丟失。3.出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集。應(yīng)在病人出院2日之內(nèi)將所有出院病案全部收回。4.由于某種原因醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對(duì)未能按時(shí)收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在7日內(nèi)再次收回。5.主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗(yàn)報(bào)告單，如病理報(bào)告等在出院7日內(nèi)取回報(bào)告，記錄病程中并粘貼報(bào)告，保證病歷資料的完整性。6.病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室病歷交接登記單序號(hào)交接日期患者住院號(hào)患者姓名出院日期科室簽名病案室簽收123…注：本表一式二份?？剖?、病案室各保存一份。病案整理制度出院當(dāng)日主診醫(yī)師必須逐頁(yè)檢查完善出院病歷，包括病人姓名、病案號(hào)，病案書寫的字跡是否工整易認(rèn)，各種必要的檢驗(yàn)回報(bào)是否齊全，各項(xiàng)記錄是否完整等，保證終末病案資料的準(zhǔn)確與完整，并對(duì)醫(yī)療部分進(jìn)行正確排序后交護(hù)理人員?？剖易o(hù)士長(zhǎng)指定專人按規(guī)定時(shí)限質(zhì)控，并對(duì)護(hù)理資料進(jìn)行正確排序。病案室整理人員應(yīng)按院部最新排序規(guī)定再次進(jìn)行審核。對(duì)不完整的病歷應(yīng)及時(shí)通知相應(yīng)的責(zé)任科室、責(zé)任人進(jìn)行限時(shí)進(jìn)行整改，對(duì)未及時(shí)進(jìn)行整改或整改不力者報(bào)送病案管理委員會(huì)進(jìn)行相應(yīng)處理。排序按住院病歷、病案排序規(guī)定要求執(zhí)行。病案歸檔上架制度歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號(hào)碼準(zhǔn)確性，病案室每月中下旬對(duì)上月的出院病歷進(jìn)行核對(duì)，對(duì)破損的病案進(jìn)行修補(bǔ)，核對(duì)正確后上架入庫(kù)。上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號(hào)碼，堅(jiān)持核對(duì)制。病歷上架時(shí)要認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺(jué)倒碼、順碼、變碼引起視覺(jué)誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。病案保存制度1.住院病案以原始形態(tài)，完整保存30年。2.活動(dòng)性病案為3年內(nèi)病案，在病案室上架保存。病案順序依病案編號(hào)從小到大、從左到右、從上到下保存。3.不活動(dòng)病案為3年前病案，儲(chǔ)存在庫(kù)房，做好標(biāo)識(shí)，按時(shí)間先后排放，易于查閱原始資料。4.病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得丟失、毀壞。病案庫(kù)房防護(hù)管理制度維護(hù)病案的完整與安全，最大限度地延長(zhǎng)病案的“壽命”，須嚴(yán)格管理病案庫(kù)房。1.防火(1)病案庫(kù)房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。(2)病案庫(kù)房?jī)?nèi)外防火，病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品:嚴(yán)禁吸煙、明火;電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫(kù)房切斷電源;庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器材，處于良好狀態(tài);庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。2.防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）3.防塵：庫(kù)房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。4.防蟲(1)改善庫(kù)房建筑條件，確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。(2)控制庫(kù)房溫、濕度，不適于害蟲生長(zhǎng)(濕度<60%)。(3)保持入庫(kù)前檢查，對(duì)可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒。(4)保持庫(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長(zhǎng)繁殖。(5)庫(kù)房?jī)?nèi)放置防蟲劑。(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。5.防光：窗戶上加遮陽(yáng)設(shè)施，庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案保護(hù)及信息安全制度一、病案安全保護(hù)：防火：病案室不準(zhǔn)明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。防蟲：定期用殺蟲劑進(jìn)行殺蟲處理。防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施。防有害氣體：保持空氣流通，無(wú)異味，空氣清新。二、信息安全保障：病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對(duì)丟失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，在出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時(shí)參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近親屬（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（4）公安司法機(jī)關(guān)復(fù)印病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15年，遵守病案資料保密制度。三、指定專人負(fù)責(zé)安全管理。四、科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。五、職能部門定期對(duì)病案室的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。病案庫(kù)房定期安全檢查表序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果應(yīng)急措施1消防通道是否通暢2滅火器是否正常使用3電源線、插座、開關(guān)是否正常使用4空調(diào)機(jī)是否正常使用5除濕機(jī)是否正常使用6病案柜是否正常使用7其它檢查者：檢查時(shí)間：病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和對(duì)社會(huì)的不良影響，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍病案（科）室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。二、應(yīng)急救援工作的原則1.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合；2.明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷；3.救助中，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點(diǎn)保護(hù)病歷。4.病案科所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。三、組織機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：郭善紅院長(zhǎng)；副組長(zhǎng)：朱子祥業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、王日強(qiáng)醫(yī)務(wù)副院長(zhǎng)、鄧永華公衛(wèi)副院長(zhǎng)。四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；（二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；（三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失；（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)；（五）定期或不定期督查病案室的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。五、報(bào)告程序工作時(shí)間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時(shí)間直接通知相關(guān)報(bào)警部門并報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。六、突發(fā)事件應(yīng)急措施1.火災(zāi)(1)辦公場(chǎng)所發(fā)生火災(zāi)時(shí)，應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時(shí)立即撥打“119”報(bào)警。報(bào)警時(shí)要說(shuō)明單位、地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢(shì)情況，請(qǐng)求滅火，報(bào)告人姓名，并記錄報(bào)警時(shí)間。(2)報(bào)警后要安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車，引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置。(3)消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況，移交指揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。(4)要按照現(xiàn)場(chǎng)指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒，維護(hù)公共秩序，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。(5)火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行；保潔人員負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生。2.突發(fā)漏水(1)工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，并通知后勤處維修人員要第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。(2)后勤處維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對(duì)措施。若水勢(shì)過(guò)大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件充許的情況下，盡量將漏水點(diǎn)控制?。ㄈ珀P(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點(diǎn)等）。(3)要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場(chǎng)重要資料、貴重物品，并指定人員看管，防止丟失。3.盜竊案件（1）在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時(shí)，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全，發(fā)現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)處報(bào)告，同時(shí)封鎖辦公樓的各個(gè)出口，若發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑，一時(shí)又追捕不上時(shí)要記清人數(shù)、衣著、相貌、身體特征，逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時(shí)應(yīng)記下車牌號(hào)碼，重大案件要立即撥打“110”電話報(bào)警。（2）要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，任何人不得擅自觸摸和移動(dòng)任何東西，包括罪犯經(jīng)過(guò)的通道，爬越的窗戶、打開的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門人員勘察現(xiàn)場(chǎng)或勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀。（3）要記錄好被盜物品的名稱、價(jià)值等情況。（4）對(duì)犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處理4.停電（1）工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時(shí)打電話通知后勤處維修（2）拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)時(shí)損壞機(jī)器。5.辦公設(shè)備及病案管理軟件安全管理指定專人對(duì)各項(xiàng)病案管理軟件進(jìn)行維護(hù)管理，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系)，定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行備份。 病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序?yàn)榱烁玫臑獒t(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對(duì)象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷?；颊哒{(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定為了保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性，保證患者在出院后7個(gè)工作日之內(nèi)病案回歸病案科≥90%，個(gè)別病案未到者及時(shí)催收，保證滿足患者復(fù)印病案的要求。在工作時(shí)間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案者持有效身份證明按病案服務(wù)制度隨叫隨到。在工作時(shí)間8小時(shí)之外因危急重需要書寫病歷而借閱病歷者應(yīng)提前與病案室工作人員聯(lián)系。三、病案服務(wù)規(guī)范與程序1、復(fù)?。涸斠姟恫v復(fù)印制度》。2、病案借閱歸還：詳見《病案借閱歸還管理制度》。病歷復(fù)印制度醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。我院由病案科受理病歷復(fù)印申請(qǐng)。受理復(fù)印申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料（如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會(huì)證明等）；（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病案科受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，審核申請(qǐng)人證明材料是否齊全，證明材料不齊,通知申請(qǐng)人補(bǔ)齊材料后再次申請(qǐng)；申請(qǐng)人證明材料攜帶齊全,在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和病歷復(fù)印人員確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋我院復(fù)印專用章。住院期間病歷原則上不提供復(fù)印服務(wù)。特殊情況申請(qǐng)人確實(shí)急需病歷資料的，申請(qǐng)人應(yīng)向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，申請(qǐng)人攜帶相關(guān)證明材料，由所在病區(qū)辦理。如病歷尚未完成，按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷復(fù)印申請(qǐng)書請(qǐng)仔細(xì)閱讀背面須知后填寫，并帶齊所需證明材料辦理審批手續(xù)。一、填寫患者信息:患者姓名住院號(hào)出院日期出院科室二、選擇復(fù)印內(nèi)容（請(qǐng)?jiān)谛蛱?hào)上打“√”）：1.門（急）診病歷6.麻醉同意書11.輸血治療知情同意書2.體溫單7.麻醉記錄12.特殊檢查（治療）同意書3.醫(yī)囑單8.手術(shù)記錄13.病理報(bào)告4.入院記錄9.病重（病危)護(hù)理記錄15.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）5.手術(shù)同意書10.出院記錄16.醫(yī)學(xué)影像檢查資料三、客戶簽名：1、申請(qǐng)人簽名及證件號(hào)：日期：年月日非本人申請(qǐng)復(fù)印病歷須由患者填寫以下委托書：病歷復(fù)印授權(quán)委托書石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院：現(xiàn)本人全權(quán)委托（代理人姓名）：（與本人關(guān)系：）向貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，請(qǐng)予辦理，代理人復(fù)印資料后導(dǎo)致的相關(guān)責(zé)任（如資料丟失、個(gè)人隱私泄露等）由本人負(fù)責(zé)。授權(quán)人簽名及證件號(hào)：日期:年月日石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷復(fù)印須知申請(qǐng)復(fù)印病歷需帶證件：申請(qǐng)人為患者本人:應(yīng)提供本人有效身份證明（如身份證、軍官證等）；申請(qǐng)人為患者代理人：應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、授權(quán)委托書以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人：應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料（如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會(huì)證明等）；申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的代理人：提供以上第3點(diǎn)所列材料、授權(quán)委托書及代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》第二十條執(zhí)行。住院期間病歷原則上不提供復(fù)印服務(wù)。特殊情況申請(qǐng)人確實(shí)急需病歷資料的，申請(qǐng)人應(yīng)向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，由所在病區(qū)通知客戶服務(wù)中心后，申請(qǐng)人攜帶相關(guān)證明材料到客戶服務(wù)中心辦理。申請(qǐng)人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等造成的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)法律責(zé)任。病歷復(fù)印登記制度為嚴(yán)格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復(fù)印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際特制定此制度。1.嚴(yán)格遵守我院《復(fù)印病歷須知》中的各項(xiàng)規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù)。2.醫(yī)院病案室建立專用復(fù)印病歷登記本，登記做到準(zhǔn)確、無(wú)誤、無(wú)遺漏。3.復(fù)印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。4.在進(jìn)行復(fù)印病歷登記記錄時(shí)，留存復(fù)印病歷人員的全部資料、證件等復(fù)印件。5.對(duì)于未嚴(yán)格履行復(fù)印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重給予警告、通報(bào)批評(píng)、行政處罰等處理措施。住院病歷復(fù)印登記本日期患者姓名性別年齡科室身份證號(hào)用途復(fù)印日期住院號(hào)聯(lián)系電話備注病案借閱歸還管理制度病案室嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案。醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無(wú)特殊情況病案不得借出病案室。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要相關(guān)管理部門批準(zhǔn)。新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借用。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況如可延長(zhǎng)至1個(gè)月。借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個(gè)人一般不予外借。必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，可摘錄病史。庫(kù)房架上病案借出時(shí)，病案室受理人應(yīng)將“病案示蹤卡”插入病案取出處。歸還病案時(shí)病案室人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病案，確保無(wú)誤后歸檔。借閱歸還應(yīng)及時(shí)登記簽名。借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。對(duì)不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會(huì)根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院部處理。病案示蹤卡住院號(hào)（次數(shù)）病人姓名借閱科室借出時(shí)間借閱人用途歸檔時(shí)間病案借閱、歸還登記本序號(hào)住院號(hào)（次數(shù)）病人姓名出院科室借閱科室借閱人借出時(shí)間借閱目的歸還時(shí)間接收人簽名石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案借閱流程圖借閱人在1周內(nèi)歸還病案借閱人在1周內(nèi)歸還病案，等特殊情況可延長(zhǎng)至1個(gè)月。本院正式醫(yī)務(wù)人員至病案室借閱病案資料工作人員判斷申請(qǐng)人資質(zhì)因科研、教學(xué)等特殊原因需要借閱大數(shù)量，須經(jīng)相關(guān)科主任提出書面申請(qǐng)并簽名質(zhì)控科審核病案室工作人員辦理借閱手續(xù)，申請(qǐng)人簽章確認(rèn)不符合條件不予借閱無(wú)資質(zhì)借閱人不予借閱符合借閱條件申請(qǐng)人借閱病案申請(qǐng)申請(qǐng)人歸還病案回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施一、加強(qiáng)病案保護(hù)1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明（身份證、戶口本）證明方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)原則上在病案室閱讀，特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數(shù)量（超過(guò)10本以上），須經(jīng)相關(guān)科主任簽名并經(jīng)質(zhì)控科同意方可借閱。3、病案管理人員不得擅自開放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強(qiáng)病案監(jiān)督1、加強(qiáng)病案管理,嚴(yán)格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失,造成患者隱私的泄露。同時(shí)對(duì)病案要進(jìn)行分類管理。2、維護(hù)病案安全、真實(shí)、原始性，不允許任何組織、個(gè)人篡改病案內(nèi)容和外形特征,也不允許任何個(gè)人隨意“鑒別”病案。3、加強(qiáng)監(jiān)督管理,由專人負(fù)責(zé),明確監(jiān)督職責(zé),規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法,要定期進(jìn)行檢查,對(duì)于違規(guī)行為,要采取及時(shí)糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理者因工作關(guān)系對(duì)每份病案都要進(jìn)行收集、整理、檢查、裝訂對(duì)病人的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權(quán)和