資產(chǎn)評估機構(gòu)(分支機構(gòu))備案表

附件1資產(chǎn)評估機構(gòu)（分支機構(gòu)）備案表、資產(chǎn)評估機構(gòu)主要信息（資產(chǎn)評估機構(gòu)、分支機構(gòu)辦理登記備案時填寫）資產(chǎn)評估機構(gòu)名稱統(tǒng)一社會信用代碼組織形式電子信箱辦公電話移動電話傳真郵編辦公場所通訊地址評估師總數(shù)資產(chǎn)評估師數(shù)量其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師數(shù)量評估師以外的專業(yè)人員數(shù)量執(zhí)行合伙事務(wù)的合伙人（法定代表人）評估機構(gòu)聯(lián)系人及聯(lián)系方式姓 名資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書登記編號姓名電話資產(chǎn)評估機構(gòu)制度建立情況是否建立資產(chǎn)評估機構(gòu)質(zhì)量控制制度是否建立資產(chǎn)評估業(yè)務(wù)管理制度是否建立業(yè)務(wù)檔案管理制度是否建立人事管理制度是否建立繼續(xù)教育制度是否建立財務(wù)管理制度是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口二、分支機構(gòu)主要信息（分支機構(gòu)辦理登記備案時填寫）分支機構(gòu)名稱分支機構(gòu)辦公場所分支機構(gòu)評估師總數(shù)分支機構(gòu)資產(chǎn)評估師數(shù)量其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師數(shù)量評估師以外的專業(yè)人員數(shù)量電子信箱辦公電話移動電話傳真郵編分支機構(gòu)負(fù)責(zé)人分支評估機構(gòu)聯(lián)系人及聯(lián)系方式姓 名資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書登記編號姓名電話二、資產(chǎn)評估機構(gòu)合伙人（股東）信息（資產(chǎn)評估機構(gòu)辦理登記備案時填寫）序號合伙人（股東）性別政治面貌專業(yè)職稱身份證號碼聯(lián)系電話資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書編號其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師資格名稱出資額（萬元）（或股權(quán)比例％）是否具有三年以上從業(yè)經(jīng)歷有尢不良執(zhí)業(yè)記錄簽署或參與的主要評估項目近期1寸免冠藍底彩色照片12

（本區(qū)域可續(xù)欄，如有增加，請在電子版中整體復(fù)制續(xù)接即可）四、分支機構(gòu)負(fù)責(zé)人信息（分支機構(gòu)辦理登記備案時填寫）姓名性別政治面貌專業(yè)職稱身份證號碼聯(lián)系電話資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書編號其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師資格名稱出資額（萬元〕（或股權(quán)比例%）簽署或參與的主1 要評估項目近期1寸免冠藍底彩色照片五、資產(chǎn)評估機構(gòu)法人合伙人（股東）信息〔資產(chǎn)評估機構(gòu)辦理登記備案，有法人合伙人（股東）時填寫〕資產(chǎn)評估機構(gòu)法人合伙人（股東）名稱統(tǒng)一社會信用代碼組織形式電子信箱辦公電話移動電話傳真郵編執(zhí)行合伙事務(wù)的合伙人（法定代表人）合伙人（股東）總數(shù)出資總額（注冊資本）去人合伙人（股矢）具有的專業(yè)服務(wù)資質(zhì)辦公場所通訊地址經(jīng)營范圍法人合伙人（股東）執(zhí)行合伙事務(wù)的合伙人（法定代表人）簽名并蓋章：法人合伙人（股東）蓋章：年月曰六、資產(chǎn)評估專業(yè)人員情況信息（資產(chǎn)評估機構(gòu)、分支機構(gòu)辦理登記備案時填寫）序號姓名性別出生日期政治面貌身份證號碼資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書編號其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師資格名稱及其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師資格證書編號是否是評估師以外的專業(yè)人員執(zhí)業(yè)時間出資額（萬元）（或股權(quán)比例％）近三年受到行政處罰及行業(yè)自律懲戒情況1是口否口2是口否口3是口否口4是口否口5是口否口

6是口否口7是口否口???是口否口 （本區(qū)域可續(xù)欄，如有增加，請在電子版中整體復(fù)制續(xù)接即可）七、資產(chǎn)評估師轉(zhuǎn)所信息（資產(chǎn)評估機構(gòu)、分支機構(gòu)辦理登記備案時填寫，并加蓋有關(guān)機構(gòu)、協(xié)會公章）姓名性別資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書登記編號聯(lián)系電話身份證號碼本人是否為轉(zhuǎn)出機構(gòu)合伙人或者股東轉(zhuǎn)出機構(gòu)轉(zhuǎn)入機構(gòu)□是□否轉(zhuǎn)出機構(gòu)意見轉(zhuǎn)入機構(gòu)意見機構(gòu)公章：機構(gòu)公章：負(fù)責(zé)人簽章：負(fù)責(zé)人簽章：年月日年月 日轉(zhuǎn)出地方協(xié)會管理部門意見轉(zhuǎn)入地方協(xié)會管理部門意見轉(zhuǎn)所專用章:轉(zhuǎn)所專用章:經(jīng)辦人簽字:經(jīng)辦人簽字:年月日年月日姓名性別資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書登記編號聯(lián)系電話身份證號碼本人是否為轉(zhuǎn)出機構(gòu)合伙人或者股東轉(zhuǎn)出機構(gòu)轉(zhuǎn)入機構(gòu)□是□否轉(zhuǎn)出機構(gòu)意見轉(zhuǎn)入機構(gòu)意見機構(gòu)公章：機構(gòu)公章：負(fù)責(zé)人簽章：負(fù)責(zé)人簽章：年月日年月 日轉(zhuǎn)出地方協(xié)會管理部門意見轉(zhuǎn)入地方協(xié)會管理部門意見轉(zhuǎn)所專用章:轉(zhuǎn)所專用章:經(jīng)辦人簽字:經(jīng)辦人簽字:年月日年月日 （本區(qū)域可續(xù)欄，如有增加，請在電子版中整體復(fù)制續(xù)接即可）八、簽字蓋章區(qū)域一（資產(chǎn)評估機構(gòu)、分支機構(gòu)辦理登記備案時，供有關(guān)人員、機構(gòu)簽字、蓋章使用）經(jīng) 等—名合伙人（股東）一致同意，現(xiàn)報送相關(guān)備案材料，請予備案。我機構(gòu)保證備案材料內(nèi)容全部屬實。如有不實，我們愿承擔(dān)由此而產(chǎn)生的一切責(zé)任。全體合伙人（股東）簽名： 執(zhí)行合伙事務(wù)的合伙人（法定代表人）簽名并蓋章資產(chǎn)評估機構(gòu)蓋章:年月曰

九、簽字蓋章區(qū)域二（分支機構(gòu)辦理登記備案時，供有關(guān)人員、機構(gòu)簽字、蓋章使用）資產(chǎn)評估機構(gòu)分支機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名并蓋章:資產(chǎn)評估機構(gòu)分支機構(gòu)：（蓋章）資產(chǎn)評估機構(gòu)分支機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名并蓋章:資產(chǎn)評估機構(gòu)分支機構(gòu)：（蓋章）年月曰注：執(zhí)行合伙事務(wù)的合伙人（法定代表人）分支機構(gòu)負(fù)責(zé)人若無資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書，則不填寫相關(guān)內(nèi)容。有法人合伙人（股東）的，在全體合伙人（股東）簽名處蓋法人公章；其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師是指根據(jù)國務(wù)院有關(guān)文件確定的評估專業(yè)資格人員，“其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師資格名稱及資格證書編號”欄目中請?zhí)顚懛康禺a(chǎn)估價師、土地估價師、礦業(yè)權(quán)評估師等，并填寫對應(yīng)證書的編號；“職務(wù)”欄請?zhí)顚憟?zhí)行合伙事務(wù)的合伙人（法定代表人）、正副董事長、正副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理、部門經(jīng)理、項目經(jīng)理及其他職務(wù)；“簽署或參與的主要評估項目”欄填寫最近3年簽署或參與的主要項目名稱、時間并注明簽署或參與情況；“有無不良執(zhí)業(yè)記錄”欄請?zhí)顚懸蛟u估執(zhí)業(yè)行為受到行政處罰、行業(yè)自律懲戒情況；不擔(dān)任合伙人（股東）的評估師不需要填寫“出資額”和“出資或者股權(quán)比例”欄；執(zhí)業(yè)時間欄目請?zhí)罾塾媹?zhí)業(yè)時長；本表所稱評估師以外的專業(yè)人員