糖尿病腎病管理適用對象及實踐要點

糖尿病腎病管理要點表1.適用對象作為基礎(chǔ)治療的一部分，能改善腎臟和心血管結(jié)局的藥物連同生活方式調(diào)整，旨在改善患者的臨床結(jié)局。無論血糖水平如何，SGLT2i都是2型糖尿病和CKD患者的一線治療方法，但SGLT2i也能降低血糖。因此，SGLT2i被認為是2型糖尿病和CKD藥物治療的基礎(chǔ)，根據(jù)需要在SGLT2i和二甲雙胍之上添加額外的藥物，以實現(xiàn)個體化的血糖目標（圖1）。作為基礎(chǔ)治療的一部分，能改善腎臟和心血管結(jié)局的藥物連同生活方式調(diào)整，旨在改善患者的臨床結(jié)局。無論血糖水平如何，SGLT2i都是2型糖尿病和CKD患者的一線治療方法，但SGLT2i也能降低血糖。因此，SGLT2i被認為是2型糖尿病和CKD藥物治療的基礎(chǔ)，根據(jù)需要在SGLT2i和二甲雙胍之上添加額外的藥物，以實現(xiàn)個體化的血糖目標。表3.實踐要點表4.在2型糖尿病和CKD患者中啟動SGLT2i的實踐指導*暫時停用SGLT2i，繼續(xù)進食（若可能），提高血糖和血酮的監(jiān)測頻率，并盡早就醫(yī)。圍手術(shù)期管理：告知患者糖尿病酮癥酸中毒的風險；①日間手術(shù)/檢查當日停用SGLT2i，并盡可能降低禁食限制；②預計住院時間≥1天和/或需要腸道準備的手術(shù)/檢查應至少提前2天停用SGLT2i（在此期間可能需要改用其他降糖藥物），入院時測定血糖和血酮（如果患者臨床狀況良好且血酮≤1.0mmol/L，則可進行手術(shù)），并在術(shù)后恢復正常飲食時重啟SGLT2i。

>>建議1.3.1

建議使用SGLT2i治療T2D、eGFR≥20mL/min/1.73m2

的CKD患者（1A）。SGLT2i有很多種，需要結(jié)合不同藥物的說明書酌情考慮。SGLT2i包括達格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。達格列凈及相關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般eGFR<60mL/min/1.73m2

時不推薦使用，但有研究顯示在45~60mL/min/1.73

m2

時使用達格列凈是安全有效的。恩格列凈經(jīng)糞便（41.2%）和尿液（54.4%）消除，eGFR<45mL/min/1.73

m2

禁用?？ǜ窳袃艚?jīng)糞便（51.7%）和經(jīng)尿液（33%）排泄，eGFR在45~60mL/min/1.73

m2

時限制使用劑量為每日100mg，eGFR<45mL/min/1.73

m2

的患者不建議使用。SGLT2i的降糖作用隨腎功能減退而下降，直至無明顯療效。應注意的是，SGLT2i可能增加尿路及生殖道感染風險，患者應適量增加飲水，保持外陰清潔，必要時給予監(jiān)測和治療。此類藥物除通過抑制SGLT2降糖外，還具有降壓、減重、降低尿酸等額外獲益，上述作用可能與管球反饋、腎臟局部血流動力學改善以及某些代謝效應有關(guān)。在EMPA-REG預后試驗中，相比安慰劑，恩格列凈使腎臟終點（包括進展至大量蛋白尿，血清肌酐翻倍，開始腎臟替代治療，或因腎臟疾病死亡）的風險下降39%，其中血清肌酐翻倍的發(fā)生風險降低44%。相比安慰劑，卡格列凈可使復合終點（持續(xù)肌酐翻倍、ESRD、因腎臟疾病死亡）的風險下降47%，其中白蛋白尿進展風險降低27%。在DECLARE研究中，相比安慰劑，達格列凈可使腎臟終點（eGFR下降40%至60mL/min/1.73

m2、新發(fā)ESRD、因腎臟疾病死亡）風險下降47%。以腎臟結(jié)局作為主要終點的CREDENCE研究納入了2型糖尿病合并CKD患者（eGFR30~90mL/min/1.73

m2），在中期分析時就已提前達到了預設(shè)的療效終點（即ESRD、血清肌酐翻倍、腎臟或心血管死亡的復合終點），證實卡格列凈具有降糖以外的腎臟保護作用。>>實踐要點1.3.6

一旦啟動SGLT2i，如果eGFR降至20mL/min/1.73

m2

以下，酌情根據(jù)實際情況選擇繼續(xù)使用或者停藥。臨床實踐中，如果eGFR降至20mL/min/1.73

m2

以下繼續(xù)使用SGLT2i、超藥物說明書用藥，有可能eGFR會繼續(xù)下降，患者無法理解、產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，權(quán)衡后可停藥。>>建議4.2.1

對于T2D和CKD患者，在接受二甲雙胍和SGLT2i治療后仍未能達到個體化血糖目標或存在使用禁忌癥，建議使用GLP-1RA（1B）（不見得必須為長效制劑，短效的GLP-1RA一樣有效）。GLP-1RA亦有初步證據(jù)顯示可改善腎臟結(jié)局。合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲雙胍后血糖不達標，且eGFR在合適水平，可優(yōu)選SGLT2i；如SGLT2i不耐受或有禁忌，宜選擇GLP-1RA。GLP-1RA包括利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽等。利拉魯肽代謝產(chǎn)物可通過尿液或糞便排泄；艾塞那肽經(jīng)蛋白水解酶降解后，主要通過腎小球濾過消除；利司那肽通過腎小球濾過清除，然后經(jīng)過腎小管重吸收及后續(xù)的代謝降解，產(chǎn)生更小的肽和氨基酸，再次進入蛋白質(zhì)代謝過程。這類藥物均可應用于CKD1~3期患者，ESRD患者不建議使用。與安慰劑相比，利拉魯肽使