快速康復(fù)指南圍手術(shù)期管理、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后拔管、體液平衡及早期下地活動(dòng)VIP

快速康復(fù)指南圍手術(shù)期管理快速康復(fù)外科是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以有效降低手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),達(dá)到快速康復(fù)的目的?？焖倏祻?fù)其核心在于減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)一方面，外科醫(yī)生可通過縮短術(shù)前禁飲時(shí)間，避免機(jī)械性灌腸，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)等措施，減少圍手術(shù)期應(yīng)激。另一方面，麻醉醫(yī)生可采取抗應(yīng)激、抗炎，維持重要臟器灌注防止臟器缺血缺氧發(fā)生，維護(hù)圍手術(shù)期腸道功能以及采用低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛等措施，防范圍手術(shù)期外科操作、麻醉操作等傷害性刺激對(duì)重要臟器功能的傷害。快速康復(fù)外科對(duì)傳統(tǒng)麻醉學(xué)管理提出挑戰(zhàn)（1）要求麻醉醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束后，首選在手術(shù)間拔除氣管導(dǎo)管，并經(jīng)麻醉后恢復(fù)室（PACU）而非ICU將患者送回外科病房；對(duì)于經(jīng)過外科手術(shù)及麻醉后，機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重惡化及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可考慮送至ICU作進(jìn)一步治療。（2）采用低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案，避免阿片類藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐、頭暈以及腸梗阻影響下地活動(dòng)進(jìn)程，以加速患者術(shù)后早期下地活動(dòng)。（3）優(yōu)化圍手術(shù)期管理措施，以保護(hù)患者的腸道功能,為術(shù)后快速恢復(fù)經(jīng)口攝食攝飲創(chuàng)造條件。具體內(nèi)容具體實(shí)踐要求：術(shù)后早期下地活動(dòng)和盡早恢復(fù)經(jīng)口攝食飲水。如何防止術(shù)后發(fā)生譫妄（1）譫妄是影響患者術(shù)后住院時(shí)間、花費(fèi)以及圍手術(shù)期死亡的高危因素。（2）全麻吸入丙泊酚優(yōu)于七氟醚，可降低譫妄的發(fā)生率，同時(shí)全身麻醉中監(jiān)測BIS也可以降低。

如何做到術(shù)后早期拔管肺保護(hù)能確定術(shù)后拔管，相關(guān)原則：（1）肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施：維持低潮氣量（6～8mL/kg）、低氧濃度（<60%）吸入、給予呼氣末正壓（5～8cmH2O）以及在拔管前至少實(shí)施一次肺復(fù)張性通氣手法。（2）肺泡與肺血流交換系統(tǒng)的保護(hù)：可通過實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理（GDFT）聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物防止容量過負(fù)荷導(dǎo)致肺靜水壓型肺水腫的發(fā)生，大型手術(shù)實(shí)施抗炎管理可預(yù)防肺內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加相關(guān)的滲透性肺水腫的發(fā)生。（3）對(duì)于術(shù)前已經(jīng)并存左心室舒張功能障礙的老年患者，圍手術(shù)期管理中慢心率聯(lián)合適當(dāng)血壓（基線血壓）可有效降低術(shù)后急性心肌損傷、急性心肌梗死以及圍手術(shù)期死亡率。

在手術(shù)間氣管插管拔管條件，必須滿足4個(gè)條件：（1）停止麻醉藥物使用后，患者意識(shí)可快速恢復(fù)（推薦使用短效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，并通過復(fù)合椎管內(nèi)/外周神經(jīng)阻滯麻醉以降低阿片類藥物用量；維持患者體溫>36.0℃；采用術(shù)中持續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）

以反映麻醉鎮(zhèn)靜深度。

（2）手術(shù)結(jié)束后患者自主呼吸盡快恢復(fù)，且呼吸空氣時(shí)脈搏血氧飽和度至少>92%。（3）患者拔管后的循環(huán)、呼吸、認(rèn)知功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（4）患者鎮(zhèn)痛評(píng)分，即視覺模擬評(píng)分法（VAS）活動(dòng)時(shí)評(píng)分<3分。

如何確保術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食（1）避免術(shù)前過長時(shí)間禁食禁飲，術(shù)前2h可口服不超過400mL的碳水化合物飲料，以防止出現(xiàn)胰島素抵抗，使機(jī)體過早進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)和分解代謝階段。（2）盡量避免術(shù)前實(shí)施機(jī)械性灌腸導(dǎo)致的腸道內(nèi)環(huán)境改變。（3）圍手術(shù)期使用短效阿片類藥物聯(lián)合椎管內(nèi)/外周神經(jīng)阻滯/右美托咪定，實(shí)施低阿片類麻醉鎮(zhèn)痛維持方案。（4）實(shí)施GDFT，防止腸道間質(zhì)性水腫而影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。（5）實(shí)施抗炎與有效抗應(yīng)激管理，防止應(yīng)激以及炎性反應(yīng)對(duì)腸道微循環(huán)的損害。（6）預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，以增強(qiáng)患者經(jīng)口攝食攝飲的耐受性，可預(yù)防性給予地塞米松4～8mg+高選擇性的5-羥色胺拮抗劑（如昂丹司瓊、托烷司瓊）。（7）采取低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案，以降低阿片類藥物對(duì)腸功能的抑制效應(yīng)。如何確保術(shù)后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

實(shí)施有效的抗應(yīng)激管理有助于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（1）可使用全麻復(fù)合外周神經(jīng)阻滯/右美托咪定，既可提供同等有效抗應(yīng)激措施，又可降低阿片類藥物用量。（2）血糖檢測，控制血糖濃度<10.0mmol/L。（3）GDFT聯(lián)合α1腎上腺素能激動(dòng)劑。

圍手術(shù)期炎癥控制有助于術(shù)后康復(fù)大型手術(shù)中，預(yù)防性給予烏司他丁、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對(duì)于抑制過強(qiáng)的炎性反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有重要價(jià)值。如何控制體液平衡圍手術(shù)期控制體液平衡是降低術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)。GDFT+預(yù)防性縮血管藥物策略有助于維持術(shù)后患者血管內(nèi)總?cè)萘克浇咏g(shù)前生理狀態(tài)，而有效抗應(yīng)激以及抗炎管理有助于預(yù)防血管內(nèi)液體向間質(zhì)轉(zhuǎn)移形成組織水腫，最終實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期體液零平衡的目標(biāo)。

如何術(shù)后早期下地活動(dòng)低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛能加快術(shù)后早期下地活動(dòng)。（1）低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案可保證患者術(shù)后早期神志清醒、下地活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分<3分、不影響患者的胃腸道功能、無術(shù)后惡心嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)。（