腕管綜合征應(yīng)用解剖、易患因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、手術(shù)治療及非手術(shù)治療選擇

腕管綜合征應(yīng)用解剖、易患因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、手術(shù)治療及非手術(shù)治療「腕管綜合征」是很多人對(duì)周圍神經(jīng)系統(tǒng)問題最初的印象，腕管綜合征（CarpalTunnelSyndrome）是由正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征，是引起上肢神經(jīng)受壓最常見的原因。應(yīng)用解剖腕管是由腕骨橫弓的背側(cè)緣、鉤骨的鉤突、豌豆骨內(nèi)側(cè)緣、舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨嵴的側(cè)緣共同構(gòu)成底和兩側(cè)壁，屈肌支持帶為掌面或「頂」的一個(gè)骨-纖維隧道。

屈肌支持帶由3部分構(gòu)成：近側(cè)較薄是前臂深筋膜向下的延伸；覆于腕關(guān)節(jié)的腕橫韌帶(主要)；遠(yuǎn)側(cè)部分為大、小魚際間的筋膜。腕管內(nèi)有拇長屈肌腱，2～5指的指深、淺屈肌腱和正中神經(jīng)通過。正中神經(jīng)最表淺，直接處于腕橫韌帶下方。

拇長屈肌腱被橈側(cè)滑膜囊包裹，其他肌腱為尺側(cè)滑膜囊包裹，當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈時(shí)，正中神經(jīng)受壓，同時(shí)用力握拳，則受壓更劇。手部神經(jīng)支配區(qū)域正中神經(jīng)支配的感覺支及運(yùn)動(dòng)支配易患因素1、性別差異：

中年女性多見，好發(fā)于

30～60歲的女性，男性常有職業(yè)病史。2、生活習(xí)慣：生活中過度使用電腦、鍵盤，特別是手腕部位置，在腕管的發(fā)展中起著重要作用。3、職業(yè)因素：如木工、廚工等長期過度用力使用腕部，腕管內(nèi)壓力反復(fù)出現(xiàn)急劇變化：過度屈腕時(shí)的腕管內(nèi)壓力為中立位的100倍；過度伸腕時(shí)為中立位的300倍。這種壓力變化也易引起慢性正中神經(jīng)損傷。4、患有肢端肥大癥、黏液性水腫等內(nèi)分泌病變的患者。病因1、外力作用：

外源性壓迫因腕橫韌帶堅(jiān)韌，來自腕表面的壓迫少見。2、管腔本身變小：腕部骨折、脫位、腕橫韌帶增厚等。3、腕管內(nèi)容物增多：腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤、外傷后血腫機(jī)化等。

臨床表現(xiàn)雙腕發(fā)病率可高達(dá)30%以上，其中絕經(jīng)期女性占雙腕發(fā)病90%。2、腕管綜合征最常見的癥狀為正中神經(jīng)感覺分布區(qū)的感覺異常，即病人首先感到橈側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛，持物無力，以中指為甚腕管綜合征查體：拇、示、中指有感覺過敏或遲鈍。大魚際肌萎縮，拇指對(duì)掌無力。3、病人疼痛夜間或清晨癥狀最重，適當(dāng)抖動(dòng)手腕可以減輕。有時(shí)疼痛可牽涉到前臂。（夜間痛是CTS的一個(gè)較恒定的癥狀）4、測試拇指外展強(qiáng)度：要求患者將手放在桌子上，手掌朝上，拇指外展（指向天花板）。檢查者觸診大魚際、拇短展肌的肌肉體積、主動(dòng)收縮和收縮強(qiáng)度的證據(jù)，同時(shí)為患者的主動(dòng)拇指外展提供阻力。并與對(duì)側(cè)進(jìn)行比較。

5、腕管綜合癥的刺激性試驗(yàn)①Tinel征（叩擊實(shí)驗(yàn)）：將患者手腕平放在桌子上，檢查者用食指或中指從近端到遠(yuǎn)端輕叩患者正中神經(jīng)。如患者出現(xiàn)拇指、食指和中指有「放電」樣麻木感，即為陽性（敏感性60%，特異性67%）。②Phalen’s實(shí)驗(yàn)（屈腕實(shí)驗(yàn)）：屈肘、前臂上舉，雙腕同時(shí)屈曲90°，持續(xù)60秒。如患者60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)半手指有麻木感或刺痛感，即為陽性（敏感性75%，特異性47%）。③ReversePhalen實(shí)驗(yàn)：屈肘、前臂上舉，雙腕同時(shí)背伸90°，持續(xù)60秒。如患者60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)半手指有麻木感或刺痛感，即為陽性。④Durkan實(shí)驗(yàn)（腕管壓迫實(shí)驗(yàn)）這是考慮診斷腕管綜合征最敏感和特異性的刺激試驗(yàn)（敏感性87%，特異性90%）。將患者手腕平放在桌子上，檢查者將三個(gè)手指放在腕管上，并壓縮這個(gè)區(qū)域30秒。如果患者30秒內(nèi)出現(xiàn)拇指或食指、中指或無名指橈半部分（正中神經(jīng)分布）有刺痛、麻木或感覺改變，即為陽性。輔助檢查X線及CT檢查結(jié)果多為陰性。多作為手腕部骨折、脫位，腕管狹窄等疾病的鑒別手段。

2、磁共振成像（MRI）

可以觀察正中神經(jīng)的粗細(xì)、壓迫等情況，并且確定腕關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)是否正常，作為確定病變部位和鑒別診斷的有效方法。

3、B超

可以觀察正中神經(jīng)的粗細(xì)、壓迫等情況，并且確定腕部關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)是否正常，還可以觀察手/手腕在不同位置時(shí)腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)的變化，經(jīng)濟(jì)快捷。

4、電生理學(xué)檢查

包括神經(jīng)傳導(dǎo)研究和肌電圖(EMG)。

遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期大于4.5ms，感覺潛伏期大于3.5ms的神經(jīng)傳導(dǎo)研究被認(rèn)為是異常的。

肌電圖可能顯示神經(jīng)損傷的證據(jù)：插入活動(dòng)增加、正銳波、休息時(shí)的纖顫、運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充減少和復(fù)雜的重復(fù)放電（電生理學(xué)檢查的敏感性90%~94%，特異性50%~60%）。

此檢查當(dāng)前在臨床上被認(rèn)為是腕管綜合征診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榇嬖谝欢ǖ穆┰\率和誤診率，且檢查中的電刺激可能讓病患感到不舒服及，所以通常一般會(huì)優(yōu)先以臨床癥狀來診斷并治療。非手術(shù)治療一旦CTS被確診，首選便是非手術(shù)治療。

1、正確使用鍵盤

鍵盤位置不當(dāng)。桌面鍵盤需要肘屈曲，導(dǎo)致肘管尺神經(jīng)受壓。

理想的鍵盤位置。肘部伸展大于90°，手腕處于中立位置，鍵盤向下傾斜（負(fù)傾斜）。鼠標(biāo)或軌跡球應(yīng)放置在與鍵盤相同的傾斜表面上。

2、口服藥物治療

包括非甾體抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺）等，其目的主要為減輕局部水腫、消炎止痛、營養(yǎng)受損神經(jīng)。

3、夾板/支具治療

常用于患有輕度CTS癥狀的患者。腕關(guān)節(jié)中立位支具固定可以緩解甚至消除癥狀。使用方法為先行支具全天固定3～4周，然后保持夜間固定至癥狀消失。

4、局部封閉治療

輕度至中度CTS患者可推薦注射皮質(zhì)類固醇。

腕管內(nèi)注射皮質(zhì)醇能減輕癥狀，具有治療和診斷意義。

注意事項(xiàng)：禁用于腫瘤和化膿性炎癥者。注射位置應(yīng)準(zhǔn)確，以防發(fā)生其他并發(fā)證。不應(yīng)將藥物注入神經(jīng)內(nèi)，否則可能因類固醇晶體積累而產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，反而加重癥狀。

入路：

5、物理治療

決定非手術(shù)治療是否成功的重要因素：①>50歲；②病程超過10個(gè)月；③持續(xù)的感覺異常；④狹窄性屈肌腱鞘炎；⑤30s之內(nèi)Phalen試驗(yàn)陽性。如果存在兩個(gè)或更少的因素，多達(dá)83.3%的患者的保守治療是成功的。如果存在三個(gè)因素，則成功率小于7%；如果存在4個(gè)或5個(gè)因素，則成功率為0%。手術(shù)治療

手術(shù)目的：

為解除正中神經(jīng)的壓迫，為恢復(fù)神經(jīng)功能創(chuàng)造條件。

手術(shù)指征：骨折、脫位或占位性病變?cè)斐傻恼猩窠?jīng)卡壓；大魚際肌萎縮、正中神經(jīng)分布區(qū)有明顯感覺減退，電生理檢查陽性；保守治療無效。AAOS指南建議：如果臨床和/或刺激試驗(yàn)呈陽性并考慮手術(shù)治療，醫(yī)生