2023歸納總結(jié)現(xiàn)有全國所有新冠肺炎診療（全文）

2023歸納總結(jié)現(xiàn)有全國所有新冠肺炎診療（全文）重癥早期預(yù)警指征低氧血癥加重或吸氧需求增加；呼吸困難癥狀加重；炎癥指標(biāo)（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升高；心肌酶、肝酶和肌肝水平升高；凝血常規(guī)提示D-D明顯升高；淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降；肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進(jìn)展等。急診科分流早期預(yù)警評分（TREWS）、改良早期預(yù)警評分（MEWS）、快速急診內(nèi)科評分（REMS）是預(yù)測ICU入住和死亡可參考的關(guān)鍵指標(biāo)。重癥診斷標(biāo)準(zhǔn).出現(xiàn)氣促，RR230次/分；.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度493%;.氧合指數(shù)（動脈血氧分壓/吸氧濃度）4300mmHg（1mmHg=0.133kPa）,或在靜息狀態(tài)下呼吸空氣時動脈氧分壓460mmHg；高海拔地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2x[760/大氣壓（mmHg）];.臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24?48小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者。危重患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任何一條，即可診斷為危重型COVID-19:.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；.出現(xiàn)休克；.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。治療原則（一）一般治療。包括臥床休息；密切監(jiān)測生命體征，特別是指脈氧飽和度；根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。（二）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間（1?2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）

或呼吸機(jī)輔助通氣。（三）經(jīng)鼻高流量（HFNC）氧療。對于氧合指數(shù)（P/F）為200~300mmHg的患者，可以選擇HFNC氧療作為一線治療。必須對接受HFNC治療的患者進(jìn)行密切監(jiān)測，以防延誤氣管插管時機(jī)，可以選用ROX（呼吸頻率-氧合脂數(shù)作為評估HFNC是否成功的預(yù)測指標(biāo)［其算法為（SpO2/FiO2）/呼吸頻率］。（四）呼吸機(jī)輔助通氣。對于氧合指數(shù)4200mmHg的COVID-19患者,可以嘗試使用無創(chuàng)機(jī)械通氣支持。對于氧合指數(shù)＜150mmHg、意識障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸窘迫,或在接受了無創(chuàng)機(jī)械通氣或HFNC后仍然低血氧的患者，給予氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣。無禁忌證的COVID-19重癥肺炎患者，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應(yīng)大于16小時。抗病毒原則奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）:適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的成人和青少年（12-17歲，體重"0kg）。用法:300mg奈瑪特韋（2片）與10Omg利托那韋同時服用，每12小時一次，連續(xù)服用5天。阿茲夫定適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的成人。用法：5mg阿茲夫這5片）,每天阿茲夫定適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的成人。用法：5mg阿茲夫這5片）,以上藥物切記都是發(fā)病五天內(nèi)有用，超過幾乎沒有效果。靜注C0VID-19特異性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使用劑量為400mg/kg,靜脈輸注,根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過5次。免疫治療糖皮質(zhì)激素。對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素。建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。預(yù)防消化道出血。白介素-6受體阻滯劑（托珠單抗工對于重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4?8mg/kg,推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml,輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2次,單次最大劑量不超過800mgo注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。抗凝治療只要使用氧氣治療(無論是鼻導(dǎo)管、面罩吸氧、呼吸機(jī)、ECMO)無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。都建議給予低分子肝素3000-40002,一天一次。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。ARDS治療鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間。~2小時)密切觀察,若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善,應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)O經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣。PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應(yīng)大于12小時。接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)等，提示NIV治療療效不佳，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。PaO2/FiO2低于150mmHg,特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者,意識障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸窘迫、或在接受了無創(chuàng)機(jī)械通氣或HFNC后仍然低血氧的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機(jī)械通氣。（80歲以上可能上呼吸機(jī)預(yù)后也不好）營養(yǎng)支持重型、危重型COVID-19患者往往存在經(jīng)口進(jìn)食困難，可以下胃管或者空場營養(yǎng)管，應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）0對不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)全熱卡管飼喂養(yǎng)者，可給予腸外營養(yǎng)（PN）,即優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)治療目標(biāo)：入住ICU早期（第1周）營養(yǎng)治療目標(biāo)攝入熱卡為20~25kcal/kg（若BMI<30kg/m2,按實際體重；肥胖患者按校正體重）；入住ICU晚期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)適當(dāng)增加熱卡攝入達(dá)到30?35kcal/kg。每日蛋白質(zhì)攝入