第6講心房顫動的現(xiàn)代進展心電圖會

心房顫動的現(xiàn)代進展鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科趙玉蘭第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房顫動的現(xiàn)代進展心房顫動(atrialfibrillation)

是最常見的心律失常之一，人群中總發(fā)生率為1%,且隨年齡增加發(fā)病率升高,器質(zhì)性心臟病發(fā)生率為40%,易產(chǎn)生心功能不全和血栓栓塞等嚴重并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和顯著的增加致殘率和致死率。心房顫動將成為21世紀新生的心血管流行疾病。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料

P消失.快速混亂顫動波(f波)f波頻率350-600次/分，QRS室上性或伴差傳;室律極不規(guī)則(R-R.振幅不一)室率多100-160次/分伴房室傳導障礙心室率可緩慢．心房顫動第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心律失常

心房顫動第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料陣發(fā)性房顫第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料風心病二尖瓣狹窄房顫---粗顫冠心病房顫----細顫高血壓病左室肥厚合并房顫慢性肺心病房顫慢性肺心病房顫合并成對室早房顫合并傳導阻滯房顫合并交界性早搏心房顫動的機制--房顫起源20世紀早期：Garry提出房顫單灶起源理論1994年：Moe等提出多源折返理論近年來：提出了肺靜脈單灶起源理論病理上證實了肺靜脈段有心房肌細胞的延伸。現(xiàn)已證明，肺靜脈的快頻率激動不僅能誘發(fā)房顫，且可通過心房的電重構(gòu)使顫動持續(xù)。其它部位見于右心房、上腔靜脈、冠狀靜脈竇,但意義較小。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房顫動的機制--房顫起源目前多數(shù)學者認為，單灶起源和多源折返在房顫的形成中都有參與。單灶起源在陣發(fā)性房顫中可能更重要，慢性房顫的持續(xù)可能仍需多源折返的存在。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料房顫持續(xù)的機制房顫一旦發(fā)生，就進入了心房電重構(gòu)過程，房顫持續(xù)時間越長，房顫復律就越困難，即使復律也會很快復發(fā)，此現(xiàn)象稱為房顫連綴現(xiàn)象（AFbegetsAF）,此與心房電重構(gòu)機制有關(guān)，即房顫后心房肌不應(yīng)期持續(xù)縮短缺乏適應(yīng)性改變所致。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料房顫持續(xù)的機制臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性AF心房肌存在電重構(gòu).房顫轉(zhuǎn)復為竇性心律后,心房電生理特性很快恢復正常狀態(tài),而心房收縮功能卻需幾周甚至數(shù)月才能恢復正常.也就是說,除了電重構(gòu)之外心房肌細胞發(fā)生結(jié)構(gòu)重構(gòu).其參與了AF的發(fā)生和持續(xù).第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房電重構(gòu)機制心房電重構(gòu)的發(fā)生完全與房顫時心房極高頻率的除極有關(guān)（350-600次/min），持續(xù)高頻除極，使心房肌細胞內(nèi)鈣負荷大大增加，威脅細胞的生存，鈣濃度依賴的鈣通道短時失活使鈣通道蛋白合成降低，鈣通道密度降低。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房電重構(gòu)機制鈣離子流是動作電位平臺期的支撐電流，上述鈣通道的下調(diào)，鈣離子內(nèi)流減少，必然使動作電位時程縮短，相應(yīng)的有效不應(yīng)期也縮短，這樣就使心房肌接受高頻率激動的能力大大增加，有利心房內(nèi)多源折返的建立，因此，房顫持續(xù)且不易復律。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房電重構(gòu)機制高頻除極也使心房肌鈉通道基因表達降低，鈉通道下調(diào)，使心房內(nèi)傳導速度降低，這可能進一步促使房顫的持續(xù)或復發(fā)。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的組織學變化90%的房顫是由器質(zhì)性心臟病引起，組織學變化主要是心房肌細胞退行性變和間質(zhì)纖維化.孤立性房顫者有明顯間質(zhì)纖維增生。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料房顫對心房結(jié)構(gòu)的影響研究發(fā)現(xiàn)在房顫2~4周后才出現(xiàn)明顯的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的征象，8~16周后才達到一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料房顫時心房結(jié)構(gòu)改變的機制心房缺血：為了抵抗缺血心房肌以慢性冬眠心肌形式存在。心房肌細胞的反分化和凋亡：是心房肌細胞隨它工作環(huán)境的改變而在某種程度上的適應(yīng)。細胞調(diào)亡使心房肌細胞逐漸丟失而變少，并且心肌纖維化。心房收縮運動改變和心房牽張：由于房顫時心房有規(guī)律的收縮活動減少或消失而導致心房容量超負荷，因此心房被動牽張。鈣超負荷：是AF時心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)調(diào)節(jié)的重要因素心房局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活：研究發(fā)現(xiàn)慢性房顫病人的心房組織血管緊張素轉(zhuǎn)換酶含量比竇性心律者增高3倍。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房結(jié)構(gòu)改變在房顫

發(fā)生和持續(xù)中的意義房顫復律后7~14天心房電重構(gòu)完全逆轉(zhuǎn)，但心房的結(jié)構(gòu)改變，均無明顯逆轉(zhuǎn)，提示心房結(jié)構(gòu)改變是房顫發(fā)生和持續(xù)的重要因素。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房結(jié)構(gòu)改變在房顫

發(fā)生和持續(xù)中的意義心房由于纖維組織增生而導致心房局部傳導異常，這樣容易產(chǎn)生單向傳導減慢或阻滯，進而形成折返環(huán)，因而使心房具有形成折返的異?；|(zhì)。目前盡管房顫的機制還不清楚，但折返機制在房顫發(fā)生和持續(xù)中作用已為絕大多數(shù)學者所認同。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房結(jié)構(gòu)改變在房顫

發(fā)生和持續(xù)中的意義心房結(jié)構(gòu)改變，尤其是心房纖維化，是房顫發(fā)生和持續(xù)的重要基礎(chǔ)。此外，房顫患者復律后心房收縮功能不全，并且心房功能恢復的時間及程度是與房顫持續(xù)時間有關(guān)。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料心房顫動的現(xiàn)代治療陣發(fā)性AF或持續(xù)性AF的治療有兩種恢復竇律，維持竇律——節(jié)律控制保留AF、控制心室率——室率控制第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料AF復律與竇律維持的重要性竇性心律是生理性心律，AF后恢復竇性符合生理狀態(tài)，AF后可伴有血流動力學障礙，生活質(zhì)量下降，誘發(fā)心衰，栓塞發(fā)生率上升因此AF治療首先考慮恢復竇律。如果復律不可能，或?qū)颊卟焕?，則控制心室率也是AF治療的有效措施之一。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料AF室率控制的標準：休息狀態(tài)下心室率控制在60~80次/min、中等運動時在90~115次/min，既認為已達到滿意控制。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料室率控制常用的藥物洋地黃阻滯劑鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）胺碘酮：室率控制的二線藥物非藥物治療：房室結(jié)消融+起搏器第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料室率控制常用的藥物除口服藥物外，當心室率過快時則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料AF的抗凝治療常用藥物有兩種：抗凝藥：華法林抗血小板藥：阿司匹林。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料AF的抗凝治療WHO要求統(tǒng)一采用國際標準化比值（INR）在2.0~3.0是公認的抗凝的合理指標，此時出血率最低而抗栓效果最好。高齡患者適當減低INR在1.6~2.5。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料AF復律的方法同步直流電復律(DCC)藥物第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料轉(zhuǎn)復竇律——節(jié)律控制一、DCC：當發(fā)作時伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛者應(yīng)立即轉(zhuǎn)復，DCC轉(zhuǎn)復成功率可達67%~94%。慢性AF者復律多采用在抗心律失常藥準備的基礎(chǔ)上使用DCC。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料轉(zhuǎn)復竇律——節(jié)律控制二、抗心律失常藥：用于復律和維持竇律的藥物有奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮、依布利特等。AF不超過7d者，藥物復律的有效率較高，因此，AF7d以內(nèi)者應(yīng)盡快爭取藥物復律。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料房顫的非藥物治療經(jīng)導管射頻消融：起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復除顫器（IAD）

外科迷宮術(shù)新的預防心房顫動患者卒中的方法――經(jīng)皮左心耳堵閉第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學教育》學習班資料房顫的預防在房顫的預防中，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）可能有重要作用。動物試驗證明，血管緊張素II與心房纖維化和房顫的形成有關(guān)，而臨床研究也證明，ACE抑制劑和AT1受體拮抗劑；可使房顫發(fā)生率降低