兒科課件：先天性甲低

先天性甲狀腺功能減退癥（congenitalhypothyroidism）

涂芳芳概念是由于各種不同的疾病累及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，導(dǎo)致甲狀腺素缺乏；或是由于甲狀腺素受體缺陷，所造成的臨床綜合征。分類根據(jù)病變涉及的位置：

①原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：因甲狀腺先天性發(fā)育不良或缺如者

②繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥：因甲狀腺外原因引起者根據(jù)病因：

①散發(fā)性

②地方性流行病學(xué)發(fā)病率：1/3000-4000其中大約85%是散發(fā)的和甲狀腺發(fā)育異常，10%是甲狀腺激素合成障礙，很少是中樞性的。新生兒期發(fā)生的暫時(shí)性甲狀腺功能減退癥，是繼發(fā)于母體內(nèi)的一些藥物或抗甲狀腺自身抗體通過胎盤所致。甲狀腺激素的合成甲狀腺激素—TT4、TT3、FT4、FT3甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺濾泡細(xì)胞分泌三碘甲腺原氨酸（T3）僅有20%直接來自甲狀腺，其余80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來循環(huán)中T4約99.97%與血清蛋白結(jié)合（包括甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG），F(xiàn)T4僅占0.03%循環(huán)中的T3約99.7%呈結(jié)合狀態(tài)，0.3%為游離狀態(tài)（FT3）甲狀腺素的生物作用⒈

產(chǎn)熱⒉

促進(jìn)生長發(fā)育及組織分化⒊

對(duì)代謝的影響⒋

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響⒌

對(duì)維生素代謝的作用⒍

對(duì)消化系統(tǒng)的影響7.對(duì)肌肉的影響8.對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)影響病因甲狀腺發(fā)育異常甲狀腺激素合成障礙促甲狀腺素（TSH）分泌缺乏甲狀腺和靶器官反應(yīng)低下母體孕期攝入某些藥物孕婦飲食缺碘新生兒甲低表現(xiàn)胎動(dòng)少,出生體重常>4kg

面部浮腫,皮膚粗糙生理性黃疸延遲(>2周)前囟大后囟未閉

胎便排出延遲、便秘、臍疝、腹脹常處于睡眠狀態(tài)，對(duì)外界反應(yīng)低下，肌張力低，吮奶差，呼吸慢，哭聲低，體溫低，四肢冷，末梢循環(huán)差，皮膚出現(xiàn)斑紋或有硬腫現(xiàn)象。典型癥狀

㈠特殊面容和體態(tài)：頭大，頸短，皮膚粗糙，面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部黏液性水腫，唇厚，舌大而寬等㈡生長發(fā)育遲緩：身材矮小，軀干長、四肢短?、缟窠?jīng)系統(tǒng)癥狀：表情淡漠、呆板，智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后典型癥狀㈣生理功能低下：安靜少動(dòng)，對(duì)周圍事物反應(yīng)少，嗜睡、納差、聲音低啞、怕冷㈤消化道功能紊亂：胎便排出延遲，腹脹，便秘㈥心血管功能：脈搏緩慢，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心包積液㈦其他：貧血，其他垂體激素缺乏的表現(xiàn)地方性甲狀腺功能減退癥“神經(jīng)性”綜合征：共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞、智力低下等表現(xiàn)?！梆ひ核[性”綜合征：顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后、智能低下、黏液性水腫等表現(xiàn)。中樞性甲狀腺功能減退癥TSH、TRH分泌不足（新生兒篩查呈假陰性）常伴有其他垂體激素缺乏的情況：低血糖、小陰莖、尿崩癥等新生兒甲低篩查歷史及現(xiàn)狀我國1995年6月頒布的“母嬰保健法”將先天性甲低列入篩查的疾病之一。目前多采用出生后2-3天的新生兒干血濾紙片檢測TSH濃度作為初篩，結(jié)果大于15~20mIU/L時(shí)，再檢測T4、TSH以確診。無法檢出中樞性甲狀腺功能減退癥及TSH延遲升高的患兒。實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺軸：

下丘腦—

垂體—

甲狀腺（TRH）（TSH）（T3、T4）實(shí)驗(yàn)室檢查

血清T4和TSH測定

目前新生兒甲低篩查，均采足跟血，測定TSH，而測定T4很少。新生兒TSH、T3、T4動(dòng)態(tài)變化

不同日齡血TSH、T3、T4變化

總T4

64～154nmol/L（5～12μg/dl）

總T3

1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）

游離T4

9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）游離T3

2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）

（不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大）T4、T3標(biāo)準(zhǔn)值實(shí)驗(yàn)室檢查

TRH刺激試驗(yàn)：疑有TSH或TRH分泌不足的患兒。靜脈注射TRH7ug/kg，正常者在注射20-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)高峰，考慮垂體病變，峰值延遲，提示下丘腦病變。實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺球蛋白測定：

陰性說明無甲狀腺組織或甲狀腺球蛋白合成異常；

陽性伴T3、T4降低、TSH升高說明有殘余甲狀腺組織。實(shí)驗(yàn)室檢查骨齡測定骨齡即骨骼發(fā)育年齡是人體成熟的重要標(biāo)志患兒骨齡常常明顯落后于實(shí)際年齡

實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺B超和放射性核素顯象（99mTc123I）

此種方法可判斷甲狀腺位置、大小、密度分布和有無占位性病變。鑒別診斷1.21-三體綜合征特殊面容智力障礙、草鞋足、關(guān)節(jié)松弛染色體為21三倍體甲狀腺功能正常鑒別診斷2.軟骨發(fā)育不良四肢短小，尤其上臂與股部，“O”型腿臀部后翹，腹部膨隆X線見干骺端向兩側(cè)膨出智力正常軟骨發(fā)育不良鑒別診斷

3.先天性巨結(jié)腸

出生后即開始便秘、腹脹，并常有臍疝，但面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常，鋇灌腸造影可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段。鑒別診斷⒋佝僂病

患兒有動(dòng)作發(fā)育遲緩、生長落后等表現(xiàn)。但智能正常，皮膚正常，有佝僂病的體征，血生化和X線片可鑒別。先天性甲低治療原則不論病因是甲狀腺本身病變或下丘腦－垂體，一旦確診，立即治療。甲低系先天性甲狀腺發(fā)育異?；虼x異常引起，需終生治療。下丘腦－垂體性甲低，甲狀腺素治療需從小劑量開始，同時(shí)給生理需要量皮質(zhì)素治療，防止突發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。先天性甲低治療原則4.疑似病例：2-3歲以后，可以嘗試停藥1個(gè)月，以評(píng)估是否暫時(shí)性甲狀腺功能減退癥的可能性，如甲狀腺功能正常，則可停藥。停藥后繼續(xù)隨訪1年以上，部分患者停藥后又出現(xiàn)TSH升高。5.甲狀腺素是治療甲低最有效藥物。

L-甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）

0-3個(gè)月10-15ug/kg.d3-6個(gè)月8-10ug/kg.d6-12個(gè)月6-8ug/kg.d1-3歲4-6ug/kg.d在臨床癥狀及TSH,T4監(jiān)測下,逐漸調(diào)整劑量.TSH值在服藥后6-9周內(nèi)恢復(fù)正常.先天性甲低治療原則6.治療期間應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D,Ca,Fe,Zn.早期防治貧血,佝僂病.7.定期專人隨訪,指導(dǎo)家長作好早期幼兒教育,開發(fā)智力.隨訪治療目標(biāo)：血清TSH正常和游離T4在正常范圍上限。甲狀腺功能檢查：開始治療的2-4周，生后6個(gè)月內(nèi)每1-2個(gè)月，6個(gè)月-3歲每3-4個(gè)月及在此之后都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。智測時(shí)間：1歲，3歲，6歲，9歲甲狀腺素副反應(yīng)可引起興奮、心跳加快、出汗、煩躁極少數(shù)可有精神病樣發(fā)作先天性甲低預(yù)