外科學：腹外疝腹外疝

腹外疝，腹外疝，Abdominalexternalhernia,abdominaltrauma,

重點：斜直疝，腹部損傷表現

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見習時學生看病人技巧1-以學生了解病人情況為主舉例，一病人看見見習的來了，說馬上要做B超檢查去2-尊重病人隱私，不透露惡性病名舉例，一次肝癌病人家屬聽見有肝癌病名說出，去投訴了護士長3-體查時特殊部位示教舉例，有時教師要示教乳腺病人體查，病人直接說不同意4-體查時不加重出血舉例，一次病人拒絕肛查，說會出血5-不提倡物質補償舉例，約定好第二天患者出去做B超了1見習安排盡量多看病人或多學生操作2無病人時看在架病例3無在架病歷時看錄像或做習題。11腹外傷病人難見1-一般120不收2-收的病人多已經手術無體征

1腹外疝常見癥狀，體征1-癥狀腹股溝區(qū)不適，疼痛2—體征腹股溝區(qū)一腫塊，可降入陰囊，觸之軟，腫塊可回納入腹腔，壓住內環(huán)，腫塊不再出現，壓住內環(huán)咳嗽時，內環(huán)有沖擊感，捫及外環(huán)口擴大，聽診腫塊可聞及腸鳴音。1 目前，肝結核的診斷多依賴于術后病理。臨床醫(yī)生應該提高對肝結核的警惕，應充分認識肝結核在肝臟疾患中并非罕見，對于疑似病例應該行肝穿刺活檢，如仍無法確診，應盡早行剖腹探查術，術中送冰凍明確病理性質。肝結核同肺結核一樣，也應給予及時規(guī)律有力的抗癆治療，當肝結核形成結核性肝膿腫或結核球時，應予外科手術治療，術后同樣應進行規(guī)律抗癆治療。臨床醫(yī)療糾紛1肝癌病例2001年2月，吳某因上感到某區(qū)級二甲醫(yī)院就診，B超發(fā)現肝臟占位病變，CT也發(fā)現占位病變，提示為脂肪肝，同年12月，往當地省腫瘤醫(yī)院，CT考慮為肝癌，02年1月往上海某肝膽醫(yī)院治療，前后共花費10多萬元，半年后因肝癌死亡，家屬提出索賠，認為該區(qū)級醫(yī)院誤診，延誤了病人治療，導致死亡，索賠20萬，法院最終判賠醫(yī)院賠3萬，認為醫(yī)院有一定責任，但不是醫(yī)療事故，該病例提示醫(yī)院診斷要慎重，檢查不能確診要提出進一步檢查的建議，要完善檢查，也說明區(qū)級醫(yī)院檢查有提高的空間。臨床誤診病例2急性膽囊炎病例摘要患者，女，40歲，因右上腹陣發(fā)性絞痛伴發(fā)熱1天急診入院，患者既往無腹痛病史，1天前突發(fā)上腹部疼痛，伴腹脹，呈陣發(fā)性絞痛，并逐漸加重，入院2小時后轉移為右上腹痛查體：痛苦貌，體型較胖，右上腹壓痛，反跳痛明顯，肌緊張，Murphy征陽性，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，血常規(guī)白細胞12.9X109/L，臨床診斷急性膽囊炎1急診手術，術中見腹腔內有少量淡黃色滲出液，膽囊無明顯炎癥反應，在十二指腸左側觸及胰腺變硬，充血，被膜緊張，其下有積液。1患者誤診原因1膽源性胰腺炎患者腹痛始于右上腹，2患者腹肌緊張，查體時觸診不到位，3患者無既往腹痛史，未查血尿淀粉酶，未作B超，CT通過本病例，提示臨床醫(yī)生，做診斷前，應該認真鑒別，該做的必要檢查，一定要做。醫(yī)療糾紛2急性胰腺炎2005年9月，原告蘇某因腹痛到云南平安中西醫(yī)結合醫(yī)院治療，原告因轉移性右下腹痛7小時加重伴全腹疼痛1小時入院，行剖腹探查闌尾切除術，術后依舊感腹痛，查血尿淀粉酶高，病情無緩解，后轉上級醫(yī)院治療，按胰腺炎治療好轉，原告認為平安醫(yī)院診斷治療有誤，索賠8萬，法院認為醫(yī)院有責，判賠3萬。醫(yī)院診斷有漏診。1臨床知識搶答活動目的，促進大家學習專業(yè)，活躍學習氣氛，加強師生聯系搶答，每人只答一題，判斷題，答錯也有獎勵，答錯獎勵2支簽字筆及2支筆芯，答對獎勵2支簽字筆及2支筆芯及五元錢，可互相討論，每題答題時間不超過30秒。題目1肝癌初期癥狀不明顯2肝癌晚期主要表現為肝痛，乏力，消瘦，黃疸，腹水3肝癌臨床上采取西醫(yī)的手術，放化療與中醫(yī)結合療法4晚期肝癌治愈率低是因為癌細胞擴散5我國肝癌的原因有甲肝感染，食物污染，水污染6肝癌無癥狀，無體征，僅AFP或B超有發(fā)現稱為亞臨床肝癌7肝癌一旦出現癥狀，大多已進入中晚期8中晚期肝癌一般不進行綜合治療19肝癌可有伴癌綜合征，可先于肝癌本身癥狀出現10肝癌現在的治愈率有提高，最長可活幾十年。1答1對2對3對4對5錯乙肝感染6對7對8錯進行綜合治療9對10對手術室參觀注意事項1嚴格遵守無菌原則，不接觸無菌的地方2呼吸道感染，化膿感染不進入，學生自查3穿參觀衣服，戴口罩，帽子，換鞋4每間手術室參觀不超過3人，分組5不距離手術臺太近，大于40厘米6不站立于手術臺邊過高，以免違反無菌原則7不在手術間隨意走動8進入手術間教師帶進去，不隨意進出手術間9保持手術室干凈，不要喧嘩，盡量少在手術間走動10出手術室后歸還參觀參觀衣服，手術鞋11領衣服柜子鑰匙憑學生證，出手術室歸還鑰匙12參觀手術在指定區(qū)域，與手術野最好保持一米距離手術室相關知識1手術室與血庫，麻醉，復蘇室鄰近2分為非限制區(qū)（有菌區(qū)），半限制區(qū)（潔凈區(qū)），限制區(qū)（無菌區(qū)）3有三通道，工作人員，病人，污物4有空氣凈化裝置，中心供氧，中心吸引，發(fā)電設備5分為無菌和有菌，和非無菌手術室6參觀者在指定區(qū)域活動，不得任意穿行，教師帶領7乙肝表面抗原陽性專用紅色手術間，手術人員穿隔離衣8手術間凈化分為百級（千級），萬級，十萬級四種9有?？剖中g間110百級（特等潔凈）如心臟手術萬級（一般潔凈）如骨科手術十萬級（準潔凈）如急診，感染手術，無菌間，藥品間，走廊11特殊手術參觀者少于2人PBL病例一個PBL病例患者：女，60歲，因“轉移性右下腹痛3天，加重3小時”急診入院?；颊?天前無明顯誘因覺臍周隱痛不適，未就診。3小時前疼痛轉移至右下腹，感右下腹劇痛不適，繼而感全腹劇烈疼痛。于是來我院就診，門診行腹部平片檢查示膈下游氣體。查血常規(guī)：1查體：體溫37.2℃，脈搏90次/分，血壓128/90mmHg，神志清楚，急性痛苦面容。鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白。心肺無異常。腹平坦：未見胃腸型和蠕動波，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，尤以右下腹明顯，肝濁音界消失，移動性濁音陰性，腸鳴音1～3次/分，未聞及氣過水聲。1第一次提問參考；1． 該病人的可能診斷？2． 該病人的鑒別診斷？3． 該病人應作何進一步檢查？4． 膈下游離氣體的原因是什么？1第二次資料：直腸指檢未見異常，腹腔穿刺未見異常未見膿及血，wbc18.7x109/L,N0.93Hb101g/L1討論住院醫(yī)師：患者系老年女性，病史短，發(fā)病急，主要癥狀是轉移性右下腹痛。查體：全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，尤以右下腹壓痛明顯。白細胞及中性粒細胞高，有膈下游離氣體，考慮急性闌尾炎伴闌尾穿孔，但闌尾穿孔引起膈下游離氣體較罕見。單純用急性闌尾炎伴闌尾穿孔來解釋欠妥。上消化道穿孔應高度懷疑，因上消化道穿孔，胃腸內容物可沿著右結腸旁溝轉移至右下腹，可類似急性闌尾炎引起的轉移性右下腹痛，少數患者由于腹壁肌肉高度緊張，上腹壓痛反而不如右下腹明顯。1另外，老年人對疼痛敏感性降低，腹壁肌肉萎縮，故老年人腹痛、肌緊張可比成年人弱，癥狀、體征可不典型，故本人認為上消化道穿孔可能性大，急性闌尾炎伴闌尾穿孔不能排除。1主治醫(yī)師：出現氣腹的情況有：胃腸道穿孔；輸卵管通氣試驗；人工氣腹；開腹手術后；異位橫結腸位于膈下。其中消化道穿孔是最常見的原因，上消化道穿孔有突發(fā)的上腹劇烈疼痛，隨即全腹劇烈疼痛，也可有轉移性右下腹痛。體征：板狀腹，全腹壓痛和反跳痛，尤以上腹部明顯。肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失，即所謂的“寂靜腹”。80%的患者腹部平片可有膈下游離氣體。發(fā)病前有的患者可無“胃病”史。1本病例如考慮上消化道穿孔值得懷疑：(1)病史中沒有突發(fā)的上腹部劇烈疼痛史。(2)患者劇烈疼痛首先出現在右下腹，繼而感到全腹疼痛。(3)查體：壓痛、反跳痛均以右下腹明顯。(4)有腸鳴音，雖然較弱，但能聽到，而非腸鳴音消失。本病例是否應考慮回盲部病變而導致的腸穿孔。1主任醫(yī)師：患者腹部平片有膈下游離氣體，首先應考慮為胃腸道穿孔。急性闌尾炎伴闌尾穿孔出現膈下游離氣體的可能性較小，而胃、十二指腸穿孔也應懷疑，回盲部腸穿孔的可能性較大。近來，回盲部腫瘤誤診為急性闌尾炎屢有報道。右半結腸任何部位的惡性腫瘤有可能出現類似闌尾炎的轉移性右下腹痛的臨床表現。另外，因回盲部腸壁較薄，且血供較差，容易并發(fā)腸穿孔，導致急性彌漫性腹膜炎，且回盲部腫瘤可并發(fā)闌尾炎。1其原因有：(1)癌性組織分解壞死，感染導致周圍炎癥波及闌尾。(2)腸梗阻致闌尾引流不暢。(3)癌組織向周圍組織擴散，闌尾管腔部分梗阻，引起闌尾血流受阻。(4)腸道菌群的改變而誘發(fā)闌尾炎。早期腫瘤癥狀不很明顯，出現轉移性右下腹痛易誤診為急性闌尾炎?；孛げ磕[瘤患者年齡多為60歲左右，有的患者早期僅表現為無原因的貧血，乏力。故本例應