超聲在疼痛科中的應(yīng)用

超聲在疼痛科中的應(yīng)用第57頁(yè)，共57頁(yè)。微創(chuàng)介入治療是疼痛科的核心技術(shù)影像引導(dǎo)技術(shù)促進(jìn)了微創(chuàng)介入治療的發(fā)展臨床上常用的引導(dǎo)技術(shù)是C臂透視CT引導(dǎo)超聲引導(dǎo)技術(shù)迅速發(fā)展，正越來(lái)越多被臨床科室醫(yī)師應(yīng)用，成為臨床醫(yī)師的第三只眼概述第57頁(yè)，共57頁(yè)。超聲引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)超聲引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行安全無(wú)輻射實(shí)時(shí)引導(dǎo)，避開(kāi)血管穿刺超聲引導(dǎo)技術(shù)的缺點(diǎn)超聲下辨識(shí)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線深部組織或肥胖患者成像不清楚第57頁(yè)，共57頁(yè)。疼痛科超聲引導(dǎo)下介入操作的應(yīng)用體會(huì)解剖是基礎(chǔ)熟練使用一臺(tái)好的超聲機(jī)器很關(guān)鍵多識(shí)圖，多操作，熟能生巧超聲只是進(jìn)行介入操作的工具第57頁(yè)，共57頁(yè)。熟悉解剖熟悉解剖是基礎(chǔ)！第57頁(yè)，共57頁(yè)。優(yōu)化超聲圖像模式、深度、增益第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。超聲引導(dǎo)入路

第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。優(yōu)化超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑，平面內(nèi)避免角度過(guò)大C6選擇性頸神經(jīng)根阻滯第57頁(yè)，共57頁(yè)。超聲引導(dǎo)下穿刺在各個(gè)操作的應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯頸部選擇性神經(jīng)根阻滯頸源性頭痛的治療（C2、C3脊神經(jīng)后支）腕管屈肌腱腱鞘炎胸椎椎旁/背根神經(jīng)節(jié)肋間神經(jīng)腹橫肌平面前鋸肌平面第57頁(yè)，共57頁(yè)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)解剖：2.5cm長(zhǎng)*1cm寬*0.5cm厚，由頸下交感節(jié)和T1交感節(jié)融合而成，位置在C7橫突前方或第一肋表面頸交感干的位置：在頸長(zhǎng)肌表明，椎前筋膜下方，在C5-C7水平斜向外下走行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯前路盲穿的缺點(diǎn)：藥物注射入頸長(zhǎng)肌、并發(fā)癥較多（血腫形成、損傷食管、甲狀腺、甲狀腺下動(dòng)脈以及喉返神經(jīng)阻滯）、手指分離給患者造成不適感第57頁(yè)，共57頁(yè)。C6水平頸長(zhǎng)肌前后徑的平均值：11mm穿刺可以選在C6、C7以及C6、7之間第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。C6水平注入5ml碘海醇和利多卡因的混合液C4-T1部分患者上達(dá)C3，部分下至T2第57頁(yè)，共57頁(yè)。各種穿刺入路的選擇：

C6橫突前結(jié)節(jié)和頸長(zhǎng)肌的相對(duì)關(guān)系第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。1%利多卡因5ml第57頁(yè)，共57頁(yè)。選擇性頸神經(jīng)根阻滯C7頸椎橫突前結(jié)節(jié)不明顯C6橫突前結(jié)節(jié)明顯高，橫突基底部最寬第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。C7第57頁(yè)，共57頁(yè)。C6第57頁(yè)，共57頁(yè)。選擇性頸神經(jīng)根阻滯1=前結(jié)節(jié)2=C6神經(jīng)根3=后結(jié)節(jié)123123平面內(nèi)技術(shù)穿刺，穿刺針到達(dá)后結(jié)節(jié)前方第57頁(yè)，共57頁(yè)。C5第57頁(yè)，共57頁(yè)。C4 、C3第57頁(yè)，共57頁(yè)。后內(nèi)側(cè)支阻滯（MBB）第57頁(yè)，共57頁(yè)。側(cè)臥位，低頻探頭，從身體背側(cè)平面外進(jìn)針第57頁(yè)，共57頁(yè)。上頸段脊神經(jīng)后支阻滯*#*=C2后支，#=C3后支第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。頸部：后內(nèi)側(cè)支阻滯（MBB）第57頁(yè)，共57頁(yè)。C2脊神經(jīng)后支阻滯第57頁(yè)，共57頁(yè)。肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯高頻探頭平面內(nèi)進(jìn)針第57頁(yè)，共57頁(yè)。肋間神經(jīng)阻滯注意胸膜下降征第57頁(yè)，共57頁(yè)。胸椎旁阻滯、背根神經(jīng)節(jié)第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。胸椎椎旁長(zhǎng)軸切面第57頁(yè)，共57頁(yè)。胸椎椎旁短軸切面第57頁(yè)，共57頁(yè)。腕管第57頁(yè)，共57頁(yè)。腕管坐骨結(jié)節(jié)大粗隆臀大肌第57頁(yè)，共57頁(yè)。坐骨結(jié)節(jié)大粗隆臀大肌第57頁(yè)，共57頁(yè)。手指屈肌腱腱鞘炎坐骨結(jié)節(jié)大粗隆臀大肌指屈肌腱鞘滑車系統(tǒng)是肌腱纖維鞘在不同部位增厚所形成的一系列致密結(jié)締組織束，可以約束屈指肌腱、充分發(fā)揮屈指功能的作用第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。坐骨結(jié)節(jié)大粗隆臀大肌第57頁(yè)，共57頁(yè)。第57頁(yè)，共57頁(yè)。腹壁前外側(cè)的肌肉組織主要有3層，由外及里依次為：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層。腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面稱為TAP，也就是TAP阻滯的目標(biāo)平面

腹橫肌平面阻滯第57頁(yè)，共57頁(yè)。前腹部的皮膚、肌肉及壁層腹膜由低位的胸腰段神經(jīng)支配(T7—LI)，這些神經(jīng)離開(kāi)椎間孔后越過(guò)橫突，穿人側(cè)腹壁肌肉，進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，在腋中線附近發(fā)出分支支配側(cè)腹部皮膚，然后繼續(xù)往前進(jìn)入腹直肌層，再發(fā)出前分支支配腹中線附近的皮膚。第57頁(yè)，共57頁(yè)。盲穿法----Petit三角Petit三角：后界背闊肌，前界腹外斜肌，基底部髂棘第57頁(yè)，共57頁(yè)。超聲引導(dǎo)下穿刺方法腋前線入路（經(jīng)典）肋緣下入路第57頁(yè)，共57頁(yè)。腋前線入路第57頁(yè)，共57頁(yè)。肋緣下入路第57頁(yè)，共57頁(yè)。腹橫肌平面阻滯將局麻藥單次注射到腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的Petit三角，能阻滯整個(gè)側(cè)腹壁第57頁(yè)，共57頁(yè)。注射藥物量：25-30ml第57頁(yè)，共57頁(yè)。

有觀點(diǎn)認(rèn)為在進(jìn)行操作中，

目標(biāo)神經(jīng)為T7-T9，可以將進(jìn)針點(diǎn)調(diào)至肋緣下

目標(biāo)神經(jīng)為T9-L1，可以選擇進(jìn)針點(diǎn)在髂嵴上方第57頁(yè)，共57頁(yè)。SAP第57頁(yè)，共57頁(yè)。推薦讀物第57頁(yè)，共57頁(yè)?？偨Y(jié)超聲