從咳嗽治療談名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承

從咳嗽治療談名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承第一頁，共42頁。醫(yī)生成才三要素系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)正確的思維方式豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)第二頁，共42頁。中西醫(yī)理論的特點(diǎn)中醫(yī)：古籍浩繁，部分教材脫離臨床實(shí)際，理論自成體系，概念抽象模糊，且玄奧難解，眾說紛紜，玉石難分。西醫(yī)：教材較完善，說理比較透徹可信，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間大范圍反復(fù)篩選、凈化、認(rèn)同。第三頁，共42頁。中西醫(yī)成才的不同之處成才周期：中長(zhǎng)西短成才難度：中難西易成才率：中少西多第四頁，共42頁。中醫(yī)的三經(jīng)戰(zhàn)略經(jīng)典經(jīng)驗(yàn)經(jīng)方第五頁，共42頁。學(xué)習(xí)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)是青年中醫(yī)成才的快捷方式經(jīng)典：轉(zhuǎn)化成療效的周期長(zhǎng)，經(jīng)方：經(jīng)方數(shù)量有限，不夠用名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：即學(xué)即用，高效快捷第六頁，共42頁。中醫(yī)臨床的特點(diǎn)診療方法手段特多不夠規(guī)范潛力大靈活性大，難以把握經(jīng)典和教材難以反映中醫(yī)學(xué)的精華全貌第七頁，共42頁。不重視名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承是當(dāng)今中醫(yī)教育的一大缺陷臨床教材涉及較少，固定證型、列舉癥狀在、標(biāo)明治法、規(guī)定方劑的編寫體例，把活潑的辨證論治變成呆板固定的程式，讓中醫(yī)簡(jiǎn)單化、機(jī)械化、“傻瓜化”?！陡骷覍W(xué)說》講民國(guó)以前中醫(yī)多，講解放后的名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及學(xué)說少第八頁，共42頁。如何界定名醫(yī)一是有良好的臨床療效，有持久而眾多的主動(dòng)求醫(yī)患者二是知識(shí)淵博，理論造詣?shì)^深，有水平較高的論著問世兩者兼?zhèn)?，方可稱之為名符其實(shí)的名中醫(yī)以療效論英雄，理論、職稱、學(xué)歷等只居其次。第九頁，共42頁。當(dāng)代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)學(xué)術(shù)之瑰寶民國(guó)期間即以從事中醫(yī)工作，建國(guó)后成名的名老中醫(yī)，其傳統(tǒng)中醫(yī)功底深厚，又充分學(xué)習(xí)了當(dāng)時(shí)的西醫(yī)知識(shí)，知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。專攻一個(gè)系統(tǒng)的疾病，為其成才提供了豐富的臨床實(shí)踐所配備的高徒能準(zhǔn)確系統(tǒng)地表述老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)第十頁，共42頁。當(dāng)代中醫(yī)要讀當(dāng)代的中醫(yī)書要大量閱讀現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的書，近幾十年來這類書出版得很多，我收集的就有百種以上，由于近年來對(duì)中醫(yī)問題反思的結(jié)果，名醫(yī)的醫(yī)案、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，又重新受到重視。例如，人民衛(wèi)生出版社將上個(gè)世紀(jì)50～60年代著名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)著作，又重新再版，十分珍貴，購書的機(jī)會(huì)難得。第十一頁，共42頁。當(dāng)今名中醫(yī)著書的特點(diǎn)今人的書，個(gè)性化強(qiáng)，分科、專業(yè)更細(xì)化而具體。比中醫(yī)古籍更貼近生活，更容易接受，可以將其看作一座座溝通古今的橋梁，從中可以學(xué)到名老中醫(yī)是如何繼承古人、創(chuàng)新運(yùn)用的，由近及遠(yuǎn)，可以進(jìn)一步加深對(duì)中醫(yī)的理解。第十二頁，共42頁。不要用循證醫(yī)學(xué)的眼光看待中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為中醫(yī)的醫(yī)案、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，只是個(gè)案，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)不起統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，不具有普遍意義。學(xué)中醫(yī)的人，不要被所謂統(tǒng)計(jì)學(xué)嚇住，統(tǒng)計(jì)學(xué)抹殺了個(gè)體的差別，否認(rèn)個(gè)別中包含了一般規(guī)律，這種近代科學(xué)的方法不適合中醫(yī)。因?yàn)橹嗅t(yī)辨證論治的靈魂就在于活，就在于必須因人、因地、因時(shí)地進(jìn)行個(gè)性化的精確治療。第十三頁，共42頁。如何繼承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)一聽：聽其言，在理否？二看：觀其行，有效否？三想：想一想，有效之因何在？四試：親手驗(yàn)證若此四環(huán)皆通，則此學(xué)說或經(jīng)驗(yàn)便為確實(shí)可信。第十四頁，共42頁。當(dāng)前對(duì)中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的一般認(rèn)識(shí)

在當(dāng)前的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承過程中，存在一種認(rèn)識(shí)傾向與觀點(diǎn)，即認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)的傳承屬于傳統(tǒng)文化中“術(shù)”的層而，而醫(yī)理醫(yī)道的傳承則屬于傳統(tǒng)文化中“道”的層而;認(rèn)為醫(yī)術(shù)的傳承屬“標(biāo)”屬“末”，而醫(yī)理醫(yī)道的傳承才是“本”是“根”，本立方能道生;第十五頁，共42頁。形似VS神似認(rèn)為學(xué)習(xí)老中醫(yī)的醫(yī)術(shù)是在學(xué)習(xí)傳承其經(jīng)驗(yàn)，往往能得到“形似”境界、“學(xué)我”境界，學(xué)醫(yī)理醫(yī)道則是在學(xué)習(xí)傳承其理論精髓;能得到“神似”境界、“像我”境界甚至“超我”境界;第十六頁，共42頁。醫(yī)匠VS醫(yī)家認(rèn)為學(xué)習(xí)前者最多只能成為治療疾病的工匠，即“醫(yī)匠”。學(xué)習(xí)后者則能成為指導(dǎo)并影響本領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展的醫(yī)學(xué)大家，即“醫(yī)家”。第十七頁，共42頁。道與術(shù)的關(guān)系術(shù)中寓道，道中有術(shù)，兩者不可須臾分離，如果一味夸大醫(yī)理醫(yī)道的傳承，甚至輕視、忽視醫(yī)技經(jīng)驗(yàn)的傳承則往往在臨證時(shí)落于哲學(xué)上的思辯推演，落于中醫(yī)學(xué)醫(yī)理上的循環(huán)論證。從目前中醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍、存在的規(guī)模和所形成的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的實(shí)際效果看，中醫(yī)臨床有滑坡趨勢(shì)，說明中醫(yī)學(xué)有許多臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)沒有能夠傳承下來，有失傳，這是一個(gè)急待解決的問題。第十八頁，共42頁。學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)意義重大毛主席：把別人的經(jīng)驗(yàn)變成自己的，他的本事就大了。毛主席：我是靠總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吃飯的。以前我們?nèi)嗣窠夥跑姶蛘?，在每個(gè)戰(zhàn)役后，總來一次總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)，克服缺點(diǎn)，然后輕裝上陣，乘勝前進(jìn)，從勝利走向勝利，終于建立了中華人民共和國(guó)。牛頓：如果我看得更遠(yuǎn)一點(diǎn)的話，是因?yàn)槲艺驹诰奕说募绨蛏稀５谑彭?，?2頁。直接經(jīng)驗(yàn)VS間接經(jīng)驗(yàn)對(duì)中醫(yī)而言，有時(shí)候間接經(jīng)驗(yàn)比直接經(jīng)驗(yàn)還重要，比如，在年輕時(shí)，因?yàn)閰⒓优R床的時(shí)間短，見識(shí)少，必然有很多病從未見過，完全靠自己從頭摸索，會(huì)耽誤病情，走許多彎路。第二十頁，共42頁。學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)只有進(jìn)行時(shí)，沒有完成時(shí)如果讀的書多，發(fā)現(xiàn)古今名醫(yī)有類似的治療經(jīng)驗(yàn)，拿來運(yùn)用，則可以用之彌補(bǔ)自己直接經(jīng)驗(yàn)的不足。即使到老了，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富了，也不可能所有的病都見識(shí)過，旁人的經(jīng)驗(yàn)永遠(yuǎn)是值得珍惜的。這就需要讀書，不斷地讀書，不斷地吸取他人的經(jīng)驗(yàn)。第二十一頁，共42頁。提高療效的快捷方式

要想在臨床成熟得快，不能靠自己一點(diǎn)點(diǎn)去摸索去積累，那要到何年何月?只能靠借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，靠“偷”，真正聰明的人是會(huì)偷的人，是會(huì)讀書，肯聯(lián)系臨床思考的人，是有準(zhǔn)備的頭腦。那種一天到晚埋頭于臨床，不讀書不思考，遇到疑難疾病繞著走，不肯深入下去的所謂“從來沒有脫離臨床”的人，這不過是在低層次、低水平的臨床徘徊。第二十二頁，共42頁。治咳經(jīng)驗(yàn)的來源陳蘇生：胸膈呼吸系統(tǒng)疾病以二麻四仁湯為基本方祝諶予：治咳四法，宣降潤(rùn)收，過敏煎姜春華：《姜春華談澀藥開禁》、截?cái)嗯まD(zhuǎn)思想武維屏：外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)是咳嗽發(fā)生的中心環(huán)節(jié)第二十三頁，共42頁。治療咳嗽要處理好以下關(guān)系宣肺與斂肺的關(guān)系肺與肝臟的關(guān)系第二十四頁，共42頁。宣肺與斂肺宣肺止咳，作為常法，深入人心久咳不愈者，不少就是宣散太過，肺氣受損，致開合失司。宣斂并用，可用于外感咳嗽初期第二十五頁，共42頁。調(diào)肝治咳外感治肺，內(nèi)傷治肝《萬病回春》有：“從來咳嗽十八端，只因邪氣入于肝”之說第二十六頁，共42頁。治療咳嗽常用方劑二麻四仁湯過敏煎第二十七頁，共42頁。二麻四仁湯來源：陳蘇生原方組成：炙麻黃4.5克麻黃根4.5克桃仁9克杏仁9克郁李仁9克白果9克炙百部9克炙冬花9克車前草9克甘草6克第二十八頁，共42頁。二麻四仁湯變通：炙麻黃9克麻黃根9克桃仁9克杏仁9克牛子12克白果9克炙百部9克炙冬花9克木蝴蝶9克甘草6克第二十九頁，共42頁。二麻：麻黃-麻黃根麻黃-麻黃根：麻黃辛散，開腠理，透毛竅，散風(fēng)寒，解痙平喘，乃發(fā)散肺部邪郁之良藥，但收收縮血管，用度高血壓患者慎用，而麻黃根與麻黃相反，不但能固表止汗，并能擴(kuò)張血管，使血壓下降，呼吸幅度增大。二者合用，一開一合，開合相濟(jì)，既調(diào)整肺氣，又不致使肺氣開泄太過，既能加強(qiáng)肺的呼吸功能，又無升高血壓、助長(zhǎng)興奮之弊。第三十頁，共42頁。四仁之一：桃仁-杏仁杏仁走氣分，降肺氣之上逆，桃仁走血分，化血絡(luò)之凝瘀二者同用，一氣一血，既能順氣降逆，滌痰解凝，又能流通肺部郁血。有痰瘀同治之效第三十一頁，共42頁。四仁之二：牛子-白果牛子疏散風(fēng)熱；清熱解毒；宣肺祛痰，利咽散腫，滑腸通便。白果仁斂肺而不斂痰，能抑制痰濁的過度分泌二者合用，一滑一澀，使已成之痰能化，未成之痰可斂，能起上（痰）下（便）分消之功。第三十二頁，共42頁。其他藥物百部-冬花：二者合用，源自《濟(jì)生方》之百花膏，擅治暴嗽久嗽，亦可治療痰中帶血。木蝴蝶：清肺利咽，疏肝和胃。甘草：調(diào)和諸藥。第三十三頁，共42頁。肝臟與咳嗽外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)是咳嗽發(fā)作的中心環(huán)節(jié)肝氣以升為常，肺氣以降為用，氣機(jī)升降失暢是咳嗽發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵肝主疏泄，肺主治節(jié)，氣血失調(diào)、痰瘀內(nèi)阻為咳嗽發(fā)生的病理基礎(chǔ)第三十四頁，共42頁。調(diào)肝治咳常用方劑過敏煎方劑來源：首創(chuàng)文革時(shí)期，由上海市第十一人民醫(yī)院研制，由祝諶予從醫(yī)學(xué)雜志中學(xué)來，并加以推廣應(yīng)用組成：銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子各9克，甘草6克第三十五頁，共42頁。過敏煎方義銀柴胡甘寒益陰，清熱涼血；防風(fēng)辛溫解表散風(fēng)勝濕；烏梅酸澀收斂，化陰生津；五味子酸甘而溫，益氣斂肺，補(bǔ)腎養(yǎng)陰。甘草調(diào)和諸藥。本方藥味似乎平淡，但立方確有巧思，五藥配合，有收有散，有補(bǔ)有泄，有升有降，陰陽并調(diào)。經(jīng)臨床驗(yàn)證，此方對(duì)過敏性疾患確有良效。第三十六頁，共42頁。過敏煎在肺系疾病中的應(yīng)用咳嗽：接觸刺激性氣味、冷熱空氣、煙霧而引起或加重的咳嗽哮喘過敏性鼻炎第三十七頁，共42頁。治療咳嗽常用中藥及藥對(duì)仙鶴草：強(qiáng)壯補(bǔ)虛，收斂止咳，30克合歡皮：清熱解毒，夜間咳重時(shí)選用，24克鉤藤、薄荷：咽癢則咳時(shí)選用，各10克，后下僵蠶、蟬蛻：咽癢咳嗽，咳則咽痛，聲音嘶啞，久咳時(shí)選用，各10克干姜、細(xì)辛、五味子：遇寒則咳時(shí)選用，干姜、五味子各9克，細(xì)辛3克第三十八頁，共42頁。關(guān)于收澀藥在外感咳嗽中的應(yīng)用姜春華教授：主張澀藥開禁個(gè)人體會(huì)：早期外感咳嗽，不是收澀藥的絕對(duì)禁忌征咳嗽劇烈時(shí)，易過傷正氣，不易驅(qū)邪外出，投以收澀藥以緩之，有利于截?cái)嗖?shì)進(jìn)展，扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面，較快取得療效宣斂并用，相反相成，是減輕收斂止咳藥不良反應(yīng)的關(guān)鍵第三十九頁，共42頁。從肝治咳的常用藥物木蝴蝶：疏肝利咽止咳，對(duì)于痙攣性咳嗽，配合其他藥物，療效較好鉤藤、薄荷：清熱平肝，舒肝利咽，宜后下,對(duì)小兒夜咳，療效