呼吸機(jī)的應(yīng)用相關(guān)理論

關(guān)于呼吸機(jī)的應(yīng)用相關(guān)理論現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共27頁主要內(nèi)容機(jī)械通氣患者的護(hù)理人工氣道護(hù)理常見并發(fā)癥及處理呼吸機(jī)的撤離現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共27頁機(jī)械通氣患者的護(hù)理病情觀察

患者在機(jī)械輔助通氣期間，應(yīng)注意評估機(jī)械通氣效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高機(jī)械通氣的安全性。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共27頁病情觀察機(jī)械通氣患者病情觀察重點(diǎn)如下：1．呼吸功能觀察呼吸節(jié)律、呼吸深度，評估有無呼吸困難、人機(jī)對抗等。機(jī)械通氣患者缺氧時(shí)可出現(xiàn)脈搏、呼吸增快，需嚴(yán)密觀察。注意氣到壓力、呼出潮氣量、SpO2，評估通氣和氧合狀況。觀察患者皮膚黏膜、口唇和甲床。二氧化碳潴留時(shí)可出現(xiàn)皮膚潮紅、多汗和淺靜脈充盈?？诖胶图状睬嘧咸崾镜脱跹Y。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須給予高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間吸入，氧濃度盡量不超過60%，同時(shí)密切觀察有無氧中毒所致肺損傷出現(xiàn)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共27頁病情觀察2．循環(huán)功能機(jī)械通氣可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低和后負(fù)荷增加，出現(xiàn)心排出量降低，組織器官灌注不足，表現(xiàn)出低血壓、心律失常、末梢循環(huán)灌注不良、尿量減少等。3．意識缺氧和（或）二氧化碳潴留所致意識障礙患者，若呼吸機(jī)支持適當(dāng)，患者意識狀況應(yīng)逐漸好轉(zhuǎn)。若意識障礙程度加重應(yīng)考慮呼吸機(jī)支持是否適當(dāng)或患者病情發(fā)生變化。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識狀況，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共27頁病情觀察4．血?dú)夥治鰴C(jī)械通氣30分鐘后應(yīng)做動(dòng)脈血?dú)夥治?，以評估機(jī)械通氣的效果和是否需要調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)。若治療有效，患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果趨于正常。若治療無效，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示無改善或繼續(xù)惡化。在機(jī)械通氣治療過程中，需根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)鉅顩r。5．體溫觀察氣道分泌物量、色、性狀和味，評估肺部感染變化情況?；颊叱霈F(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和原有肺部感染惡化時(shí)，可出現(xiàn)體溫異常改變，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6．其他機(jī)械通氣的患者上消化道出血發(fā)生率為6%-30%。如果原發(fā)病為ARDS或MOF，則發(fā)生率更高。應(yīng)注意觀察應(yīng)激性潰瘍所致消化道出血和有無腹脹?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共27頁心理護(hù)理1．焦慮與恐懼機(jī)械通氣患者常見的心理反應(yīng)是焦慮與恐懼，主要與對機(jī)械通氣的不理解、溝通交流障礙和撤機(jī)等有關(guān)。為緩解患者焦慮與恐懼心理，對于清醒患者，在機(jī)械通氣前應(yīng)向患者充分解釋機(jī)械通氣的目的、實(shí)施方法、患者可能會(huì)出現(xiàn)的感受和配合注意事項(xiàng)等。機(jī)械通氣患者由于氣管插管或切開，影響患者正常的語言溝通，因此必須與患者建立有效的溝通方式，如通過姿勢、手勢、面部表情和眼神等，也可通過寫字板、卡片等與患者交流，增加視覺信息傳遞。對有書寫能力的患者，可鼓勵(lì)其把自己的感受和要求寫出來，以供醫(yī)護(hù)人員參考。撤機(jī)前做好患者心理護(hù)理，向患者解釋撤機(jī)目的、方法、注意事項(xiàng)和撤機(jī)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對措施，消除患者顧慮?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共27頁心理護(hù)理2．缺乏安全感引起機(jī)械通氣患者不安全感的因素主要有：①擔(dān)心呼吸機(jī)出現(xiàn)故障；②擔(dān)心痰液堵塞氣道；③擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；④擔(dān)心管道脫落等。為增加患者安全感，在準(zhǔn)備呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)保證呼吸機(jī)性能良好并告知患者；按需要及時(shí)吸痰和清除呼吸機(jī)管道積水，保持氣道通暢；加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，讓醫(yī)護(hù)人員身影時(shí)刻都在患者視線內(nèi)；關(guān)心、體貼患者，加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適并予相應(yīng)處理等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共27頁機(jī)械通氣相關(guān)人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開置管，護(hù)理重點(diǎn)包括人工氣道固定、濕化和氣管內(nèi)吸引。（一）人工氣道固定1.氣管插管氣管插管患者應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管固定情況，每班記錄導(dǎo)管深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨呼吸移動(dòng)。對使用膠布固定導(dǎo)管的患者要注意保護(hù)面部皮膚，防止皮膚撕傷。2.氣管切開氣管切開患者應(yīng)妥善固定氣管導(dǎo)管，固定松緊度以可通過一根手指為宜。密切觀察氣管切開處皮膚情況，評估有無炎性紅、腫和分泌物表現(xiàn)。觀察導(dǎo)管固定帶與頸項(xiàng)皮膚的接觸處，評估有無皮膚損傷。人工氣道護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共27頁人工氣道護(hù)理（二）氣管內(nèi)吸引1.吸引原則吸引是一種具有潛在損害的操作，不應(yīng)該把吸引作為一個(gè)常規(guī)，應(yīng)在有臨床指征時(shí)進(jìn)行。盡量鼓勵(lì)患者把分泌物自行咳出。2.吸引指征包括：①在氣管導(dǎo)管內(nèi)看見明顯分泌物；②患者頻繁或持續(xù)嗆咳；③聽診在氣管和支氣管處有明顯痰鳴音；④可疑為分泌物引起的SpO2降低；⑤氣道峰值壓力升高；⑥患者突發(fā)呼吸困難等。3.吸引壓力一般適宜的負(fù)壓為150-200mmHg。壓力過大易損傷氣道黏膜引起出血等，過小不易清除氣道分泌物。（二）氣管內(nèi)吸引1.吸引原則吸引是一種具有潛在損害的操作，不應(yīng)該把吸引作為一個(gè)常規(guī)，應(yīng)在有臨床指征時(shí)進(jìn)行。盡量鼓勵(lì)患者把分泌物自行咳出。2.吸引指征包括：①在氣管導(dǎo)管內(nèi)看見明顯分泌物；②患者頻繁或持續(xù)嗆咳；③聽診在氣管和支氣管處有明顯痰鳴音；④可疑為分泌物引起的現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共27頁人工氣道護(hù)理（二）氣管內(nèi)吸引（二）氣管內(nèi)吸引（二）氣管內(nèi)吸引4.吸引方式包括開放式和密閉式吸引方式。開放式吸引為傳統(tǒng)氣管內(nèi)吸引方式，吸引前必須先斷開患者與呼吸機(jī)之間的連接，容易出現(xiàn)氣道分泌物和呼吸回路冷凝水外噴污染環(huán)境，同時(shí)斷開呼吸機(jī)后PEEP消失，肺容量降低，容易出現(xiàn)肺內(nèi)負(fù)壓增加和低氧血癥等。密閉式吸引對呼吸和循環(huán)影響較小，可減少吸引過程中肺容量損失和環(huán)境污染。研究證明聲門下分泌物吸引可降低VAP發(fā)生率，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意使用負(fù)壓20-150mmHg行聲門下吸引，定時(shí)檢查吸引系統(tǒng)，保持吸引通暢?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共27頁人工氣道護(hù)理（二）氣管內(nèi)吸引5.吸痰注意事項(xiàng)吸痰前、后高濃度吸氧可避免出現(xiàn)低氧血癥。吸痰管的直徑不應(yīng)超過人工氣道導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一，以避免氣道內(nèi)較大的負(fù)壓和盡量減少PaO2的下降。每次吸痰時(shí)間不超過15秒，以降低低氧血癥發(fā)生率。為顱內(nèi)損傷患者吸痰時(shí)，吸引的間隔時(shí)間應(yīng)盡量超過10分鐘，以免引起顱內(nèi)壓累積性升高?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共27頁人工氣道護(hù)理（三）人工氣道濕化對吸入氣體進(jìn)行溫化和濕化補(bǔ)充治療是維持氣道黏膜完整、纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染發(fā)生的重要手段之一，常見的溫化和濕化方法包括加熱濕化器加熱濕化、常溫水-氣接觸加濕、霧化加濕、使用熱濕交換器（人工鼻）和氣管內(nèi)滴注（或輸注）加濕等方法。理想的氣道濕化狀態(tài)是使吸入氣體溫度達(dá)37℃，相對濕度達(dá)100%。機(jī)械通氣時(shí)使用加熱濕化器對吸入氣體進(jìn)行溫化和濕化，濕化器內(nèi)需加入無菌蒸餾水，不能加入生理鹽水或其他藥液?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共27頁人工氣道護(hù)理（四）氣囊護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)包括：①推薦使用高容量低張力氣囊導(dǎo)管。②采用最小閉合容積法或最小漏氣技術(shù)進(jìn)行氣囊注氣。③氣囊壓力不超過25-30cmH2O。④定時(shí)檢查氣囊壓力，及時(shí)調(diào)整。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共27頁常見并發(fā)癥及處理使用機(jī)械通氣得當(dāng)可改善患者氧合，緩解低氧血癥，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。使用不當(dāng)會(huì)帶來一些并發(fā)癥，甚至危及患者生命。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共27頁人工氣道相關(guān)并發(fā)癥1.脫管與導(dǎo)管固定不佳和牽拉等有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸機(jī)低潮氣量報(bào)警、喉部發(fā)聲和窒息等。出現(xiàn)的脫管應(yīng)緊急處理，保持氣道通暢，應(yīng)用簡易呼吸器通氣和供氧，必要時(shí)重新氣管插管。2.氣道堵塞由痰栓、異物、導(dǎo)管扭曲、氣囊脫出嵌頓導(dǎo)管口、導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口嵌頓于氣管隆嵴、脫管等引起，表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)窒息。出現(xiàn)氣道堵塞應(yīng)針對原因及時(shí)處理，如調(diào)整人工氣道位置、抽出氣囊氣體、實(shí)驗(yàn)性插入吸痰管等。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管導(dǎo)管，重新建立人工氣道。3.氣道損傷與插管時(shí)機(jī)械性損傷、氣道內(nèi)吸痰、氣道腐蝕、導(dǎo)管壓迫氣道和氣囊壓迫氣管黏膜有關(guān)，表現(xiàn)為出血、肉芽增生、氣管食管瘺等。為避免氣道損傷，插管前應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管，插管時(shí)動(dòng)作輕柔，帶管過程中保持導(dǎo)管中立位，合理吸痰，做好氣囊護(hù)理等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共27頁機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥

1.呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）指機(jī)械通氣對正常肺組織造成的損傷或使已損傷的肺組織進(jìn)一步加重，包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸和肺水腫等。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適PEEP，以預(yù)防萎陷傷。出現(xiàn)張力性氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共27頁機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。VAP與口咽部分泌物和胃腸內(nèi)容物反流誤吸密切相關(guān)，高危因素包括高齡、APACHEⅡ評分高、急慢性肺部疾病、Glasgow評分＜9分、長時(shí)間機(jī)械通氣、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等。預(yù)防措施主要包括：①半臥位，床頭抬高30°-45°。②避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長和程度過深。③避免口咽部和胃內(nèi)容物反流入口腔誤吸。④進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。⑤規(guī)范使用呼吸機(jī)管道，不同患者之間必須更換呼吸機(jī)管道，長期帶機(jī)患者定期更換。⑥做好口腔護(hù)理。⑦盡早撤機(jī)等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共27頁四、呼吸機(jī)的撤離當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共27頁撤機(jī)指征機(jī)械通氣患者由于疾病的個(gè)體化差異，撤機(jī)指征也具有一定差異性。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年），患者到達(dá)以下條件可考慮撤機(jī)，包括：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除。②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2>150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%-50%，pH≥7.25。COPD患者要求pH>7.30，PaO2≥60mmHg，F(xiàn)iO2＜40%。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓[不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(kg?min)]。④有自主呼吸能力和較強(qiáng)的咳嗽能力。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共27頁撤機(jī)方法直接撤機(jī)適用于原心肺功能好，支持時(shí)間短的患者。若患者自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，可直接撤離呼吸機(jī)，讓其自主呼吸。呼吸模式過渡適用于原心肺功能較差，支持時(shí)間較長的患者，通過改變呼吸支持模式和參數(shù)，降低呼吸機(jī)支持水平逐步過渡撤機(jī)，如使用SIMV、PSV等模式過渡。間接撤機(jī)在脫機(jī)間歇使用射流給氧、T形管給等氧間接支持，逐步延長脫機(jī)時(shí)間，宜在白天進(jìn)行?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共27頁撤機(jī)實(shí)施選擇充分休息后的上午進(jìn)行撤機(jī)，此時(shí)患者狀態(tài)較好，醫(yī)護(hù)人員較多，能保證搶救及時(shí)有效。撤機(jī)后嚴(yán)密觀察患者病情，包括呼吸狀況、SpO2、心率、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不耐受撤機(jī)指征并進(jìn)行相應(yīng)處理。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共27頁不能耐受撤機(jī)的指征患者出現(xiàn)以下變化應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣：①呼吸頻率>30次/分鐘。②血壓升高或降低超過20mmHg，心率增加或減慢超過20次/分鐘。③PaO2<60mmHg,PaCO2>55mmHg。④出現(xiàn)煩躁、出汗及尿量進(jìn)行性減少。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共27頁呼吸機(jī)依賴及護(hù)理呼吸機(jī)依賴是指機(jī)械通氣患者使用呼吸機(jī)通氣支持的實(shí)際時(shí)間超過根據(jù)患者病情所預(yù)期的通氣支持時(shí)間的一種狀況，患者至少有一次撤機(jī)失敗。呼吸機(jī)依賴的原因包括生理和心理因素兩方面，生理因素包括氣體交換降低、通氣負(fù)荷增加、通氣需求增加、通氣驅(qū)動(dòng)力降低和呼吸肌疲勞等，心理因素包括不能控制呼