局部晚期直腸癌術(shù)前放化療

II-III期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療

局部晚期直腸癌術(shù)前放化療中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學李曄雄，金晶腫瘤醫(yī)院放療科TNM分期的生存率分期TNM分期5年生存率IT1-2N0M090%IIAT3N0M060-85%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%如何提高生存率？直腸癌根治術(shù)后局部復發(fā)率

T1-2N0M0:<10%

T3-4N0M0,T1N1M0:15-30%

T3-4N1-2M0:40-50%TME的局部區(qū)域復發(fā)率1980-1996年直腸癌根治術(shù):417例上段:直腸系膜切除至瘤下5cm中下段:接受TME手術(shù)未接受術(shù)前或術(shù)后放療III期接受術(shù)后化療中位隨訪時間5.2年BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究TME的局部區(qū)域復發(fā)率1980-1996年直腸癌根治術(shù):417例上段:直腸系膜切除至瘤下5cm中下段:接受TME手術(shù)未接受術(shù)前或術(shù)后放療III期接受術(shù)后化療中位隨訪時間5.2年BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究TME的局部區(qū)域復發(fā)率BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究5年局部區(qū)域復發(fā)率(%)P值分期I3.1<0.0001II4.1III24.1全組局部區(qū)域復發(fā)率為9.7%,中位復發(fā)時間為15個月.TME的局部區(qū)域復發(fā)率BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究5年局部區(qū)域復發(fā)率(%)P值淋巴結(jié)N04.1<0.00001N112.6N232.1N359.3TME的局部區(qū)域復發(fā)率BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究5年局部區(qū)域復發(fā)率(%)P值部位上段5.10.002中段7.1下段17.9TME的局部復發(fā)率Colorectaldisease,5:471-477-211,2003

5年局部復發(fā)率全組 12%Duke’sC 20%+臨床分期和復發(fā)率的相關(guān)性TME的局部復發(fā)率Colorectaldisease,5:471-477-211,2003

5年局部復發(fā)率全組 12%R1 30%+穿透腸壁 30%+II-III期直腸癌術(shù)前放療和放化療循證醫(yī)學證據(jù)術(shù)前放療和單純手術(shù)比較，降低了局部區(qū)域復發(fā)率，提高了無病生存率和總生存率(I類)術(shù)前放化療和術(shù)前放療比較，進一步降低了局部區(qū)域復發(fā)率，但兩組生存率相同(I類)術(shù)前放化療和術(shù)后放化療比較，毒副作用低，顯著降低了局部區(qū)域復發(fā)率，生存率相似(I類)術(shù)前放化療之新輔助化療，未提高近期療效，生存率有待長期隨診(III類)直腸癌術(shù)前放療和單純手術(shù)比較薈萃分析:

局部復發(fā)率13項術(shù)前放療RCT薈萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直腸癌根治術(shù)前放療和單純手術(shù)比較薈萃分析:

死亡率(BED30Gy)BED30Gy術(shù)前放療RCT薈萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直腸癌術(shù)前放療隨機分組—SwedishandDutchTrials可切除直腸癌,cT3-4或N+Swedish,NEJM,336:980-987,1997KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001隨機分組術(shù)前放療+手術(shù)(25Gy/5次,5X5Gy)手術(shù)(Dutch:TME,Swedish:常規(guī))直腸癌術(shù)前放療隨機分組—SwedishandDutchTrialsSwedish,NEJM,336:980-987,1997KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001R+SSPSwedish例數(shù)5年局部復發(fā)率5年總生存率55311%58%55727%48%<0.0010.004Dutch(TME)例數(shù)3年局部復發(fā)率2年總生存率9243.4%82%93710.1%81.8%<0.0010.84直腸癌術(shù)前放療—薈萃分析Cammaetal,JAMA,2000降低5年死亡率:OR0.84,p=0.03降低癌癥相關(guān)死亡率:OR0.71,p<0.001降低局部復發(fā)率:OR0.49,p<0.001遠處轉(zhuǎn)移率無變化:OR0.93,p<0.54術(shù)前放療比單純手術(shù)循證放射腫瘤學Evidence-BasedRadiationOncology直腸癌術(shù)前放化療vs術(shù)前放療循證醫(yī)學直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療EORTC22921:45Gyvs45Gy+5-FU

同步化放療vs

輔助化療FFCD92-3:45Gyvs45Gy+5-FU波蘭研究:25Gy/5fvs50.4Gy+5-FU直腸癌術(shù)前放療vs同步化放療術(shù)前術(shù)后例數(shù)pCR(%)保肛(%)局部復發(fā)(%)5年DFS(%)5年OS(%)EORTC22921Bosset2006RTRTRT/5-FURT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA1011514P=0.00150.552.817.19.68.77.6P=0.00254566566FFCD9203Gerard2006RTRT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA7333.611.4P=0.001525316.58.1P=0.00356596667PolishBujko2007RT(5x5)RT/5-FU3120.715.2P=0.001615891458(4)55(4)67(4)66(4)直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療病理證實的直腸癌T3-4NxM0腫瘤位于距肛緣15cm以內(nèi)<80歲，WHO狀態(tài)評分0-199年后建議TME手術(shù)1993-2003，1011例入組EORTC-22921：入組條件BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療RCT隨機分組術(shù)前放療(45Gy,1.8Gy/次)EORTC22921：隨機分組術(shù)前同步化放療(5-FU+LV)術(shù)前放療+術(shù)后化療(5-FU+LV)術(shù)前同步化放療+術(shù)后化療5-FU350mg/m2,d1-5,IV,28天一周期LV20mg/m2,d1-5,IVBossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,200599年后建議TME手術(shù)45Gy,1.8Gy/fEORTC-22921：結(jié)果RT(n=505)RT+CT(n=506)PpCR5.3%14%0.005前切除52.8%55.3%0.005BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療RCTEORTC-22921：結(jié)果RTRT/CTRT+AdjCTRT/CTAdjCTP5年局部復發(fā)率(%)17.18.79.67.60.0025年遠處轉(zhuǎn)移率(%)38.233.735.330.70.4687BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療RCTEORTC-22921：結(jié)果RT(n=505)RT+CT(n=506)P5年無病生存率54.4%56.1%0.525年生存率64.8%65.8%0.84BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療RCT輔助化療vs無輔助化療EORTC-22921：結(jié)果BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005輔助化療vs無輔助化療EORTC-22921：結(jié)果輔助化療無輔助化療PypT0-25年DFS76.765.60.0135年OSHR0.640.03ypT3-45年DFS45.148.90.2445年OSHR1.190.337BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005ColletteL,etal.JCO,25:4379-4386,2007DFS直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療病理證實的直腸癌T3-4NxM0<75歲733例入組，供分析FFCD-9203：入組條件GerardJ,etal.JCO,24:4620-25,2006直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療FFCD-9203：隨機分組隨機分組術(shù)前放療(45Gy/25f/5W)術(shù)前同步化放療(45Gy/25f/5W)5-FU350mg/m2,d1-5,IV,onWeeks1,5LV20mg/m2,d1-5,IV,onWeeks1,5GerardJ,etal.JCO,24:4620-25,2006建議TME手術(shù)，但未做特別培訓和監(jiān)督直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療FFCD-9203：結(jié)果RT(n=363)RT+CT(n=370)PpCR5年局部復發(fā)5年P(guān)FS5年OS括約肌保存手術(shù)3.6%16.5%55.5%66.9%58.3%11.4%8.1%59.4%67.4%57.7%<0.00010.004NS0.684NSGerardJ,etal.JCO,24:4620-25,2006直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療FFCD-9203：毒副作用RT(n=363)RT+CT(n=370)P術(shù)前III-IV度急性毒性2.9%14.9%<0.0001手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(瘺/膿腫/出血/心梗)26.9%20.9%>0.05保肛手術(shù)瘺發(fā)生率7.6%7.4%>0.05手術(shù)30-60天死亡率2%2%>0.05GerardJ,etal.JCO,24:4620-25,2006術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004可切除直腸腺癌臨床分期為T3-4無括約肌受侵DRE可及直腸下緣(2-10cm)年齡75歲,WHO狀態(tài)評分0-21999年至2002年,共316例Poland:入組條件術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland:術(shù)后病理結(jié)果5x5Gy(n=155),%50Gy+CT(n=157),%P病理完全緩解率115<0.05T1-2比例425<0.05N0比例5268<0.05切緣陰性率87960.017II-III期直腸癌術(shù)后放療和放化療循證醫(yī)學證據(jù)術(shù)后放療和單純手術(shù)比較，提高了局部區(qū)域控制率和無病生存率，但未提高總生存率(I類)術(shù)后放化療和單純手術(shù)、術(shù)后放療、術(shù)后化療比較，顯著提高了局部區(qū)域控制率和生存率(I類)術(shù)后序貫放療、化療和單純手術(shù)比較，未提高無病生存率和總生存率(II類)術(shù)后放化療和化療順序：延遲術(shù)后放療時間，顯著降低了局部控制率(II類)直腸癌根治術(shù)后放療和單純手術(shù)比較薈萃分析:

局部復發(fā)率7項術(shù)后放療RCT薈萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直腸癌根治術(shù)后放療和單純手術(shù)比較薈萃分析:

死亡率9項術(shù)后放療RCT薈萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直腸癌根治術(shù)后同步化放療5-FU連續(xù)靜脈滴注vs滴注(RCT)

GTSG7180/NCCTG864751trial,INT0144Trial5-FU±CF/左旋咪唑(RCT)

INT0114trial,INT0144Trial術(shù)后化放療(4RCT)

vs單純手術(shù)(2):GTSG7175,Norway

術(shù)后放療(2):GTSG7175,Mayo/NCCTG794751術(shù)后化療(2):GTSG7175,NSABPR02同步放化療的放療時間(RCT)SeoulKoreatrialII/III期直腸癌根治術(shù)后同步放化療5年局部5年5年例數(shù)復發(fā)率(%)PDFS(%)POS(%)PNorway術(shù)后放化療66120.01640.05640.01單純手術(shù)70304650Mayo/NCCTG術(shù)后放化療10413.50.036590.002580.025術(shù)后放療100253748NSABP-R02術(shù)后放化療34680.02—660.89術(shù)后化療34813—66直腸癌根治術(shù)后同步化放療RCT(1)術(shù)后放化療

單純手術(shù)

(n=66) (n=70)P值

局部復發(fā)率12%30%0.015年生存率

64%50%0.01TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年無病生存率

64%46%0.05Norway:放化療vs

手術(shù)遠處轉(zhuǎn)移率33%39%0.52和GTSG7175的區(qū)別為放療中同步化療，未做維持化療化放療放療局部復發(fā)率13.5%25%0.036遠處轉(zhuǎn)移率28.8%46%0.015年無病生存率

59%37%0.002KrookJ,etal.NEJM,324:709-715,1991(n=104)(n=100)P值

Mayo/NCCTG794751:放化療vs

放療5年總生存率

58%48%0.025直腸癌根治術(shù)后同步化放療RCT(2)Duke’sB&C(T3或N+)1987-1992年:694例直腸癌根治術(shù)后化療方案:

男性:MOF或5-FU+LV

女性:5-FU+LV直腸癌根治術(shù)后同步化放療RCT(3)NSABP-R02:放化療vs

化療WolmarkN.JNCI,92:388-396,2000NSABP-R02：放化療vs

化療根治術(shù)后放化療和化療隨機研究生存率WolmarkN.JNCI,92:388-396,2000根治術(shù)后放化療和化療隨機研究局部復發(fā)率NSABP-R02：放化療vs

化療WolmarkN.JNCI,92:388-396,20005-FU+LV MOF P男性

DFS(5-year)55%47%0.009RFS(5-year) 61% 55%0.046OS(5-year) 65%62%0.17NSABP-R02：化療方案比較根治術(shù)后放化療和化療隨機研究WolmarkN.JNCI,92:388-396,2000術(shù)后化療和化放療比較放療開始于術(shù)后3個月，放療延遲降低同步化放療療效。部分病人接受MOF化療，療效差NSABP-R02：設計缺陷WolmarkN.JNCI,92:388-396,2000直腸癌根治術(shù)后序貫放療/化療和單純放療比較(RCT)CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003根治術(shù)后序貫放療和化療病理證實為直腸腺癌pT3-4N0M0或pT1-4N1-3M0切緣陰性1992年至1998年意大利：入組條件CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003根治術(shù)后序貫放療和化療隨機分組術(shù)后放療(50Gy,2Gy/次)5-FU450mg/m2/d,d1-5,滴注+LEV150mg/d1-3(第一周)術(shù)后放療(50Gy,2Gy/次,第二周)5周期5-FU+LEV意大利：隨機分組CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003根治術(shù)后序貫放療和化療序貫化放療單純放療無病生存率

-%-% 0.66(N=110)(N=108)P值

總生存率

-%-% 0.18OS

DFS

意大利RCT：結(jié)果5FU為主的同步放化療+輔助化療(GradeA)II/III期直腸癌根治術(shù)后輔助治療—NCCN推薦標準治療方法PVI5-FU(N=328)總復發(fā)率

37%47%Bolus5-FU(N=332)P0.01遠轉(zhuǎn)復發(fā)率

31%40%0.03局部復發(fā)率

--0.11

4年無復發(fā)生存率

63%53%0.01

4年總生存率

70%60%0.005O’ConnellMJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG7180/NCCTG864751:IVFU

vs

CIFU直腸癌術(shù)后同步化放療—5FU給藥方式5-FU+左旋咪唑

(N=226)5-FUAlone(N=219)P局部復發(fā)率

9%11%>0.05無復發(fā)生存率

約60%約60%=0.61=0.33總生存率

約62%約62%O’ConnellMJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG7180/NCCTG864751:IVFU

vs

CIFU直腸癌術(shù)后同步化放療—5FU給藥方式SmallySR,etal.JCO,24:3542-3547,2006直腸癌根治術(shù)后同步化放療RCT(3)INT-0144:結(jié)果BolusFUPVIFUBolusFU+LV+LEVP局部區(qū)域復發(fā)(首發(fā))8%4.6%7%>0.055年DFS62%62%57%0.255年OS68%71%68%0.50術(shù)后同步放化療的放療時間韓國:

入組條件T3-T4N0-2M0任何TN+M0KPS>=80分既往未做放療或化療1996-1999年:308例LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002術(shù)后同步化放療的放療時間韓國:隨機分組LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002RTCTX2CTX6RTCTX2CTX4CTX2W1W5W9W13W17W21W26W29早放療組晚放療組韓國:結(jié)果LeeJH,etal,JCO,20:1751-1758,2002術(shù)后同步化放療的放療時間早放療(%)(n=135)晚放療(%)(n=139)P局部區(qū)域復發(fā)率17270.0474年無病生存率81700.0434年總生存率84820.387循證放射腫瘤學Evidence-BasedRadiationOncology直腸癌術(shù)前放化療

vs術(shù)后放化療循證醫(yī)學術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004術(shù)前分期：直腸內(nèi)超聲和腹盆腔CT手術(shù)：TME，術(shù)前組放化療6周后手術(shù)放療：全盆腔50.4Gy,1.8Gyx28f

三野或四野，術(shù)后組瘤床補量540cGy同步化療：5FU1000mg/m2/d,d1-5,CI,第1和5周鞏固化療：5FU500mg/m2/d,d1-5,IV,

每4周為一周期，共4周期German-CAO/ARO-94：診斷和治療German-CAO/ARO-94:隨機研究SauerR,etal.ColorectalDisease,5:406-415,2003手術(shù)手術(shù)術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT放化療S(n=397)S放化療(n=384)P5年局部復發(fā)率6%13%0.0065年無病生存率68%65%0.325年總生存率76%74%0.80術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94：結(jié)果SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：結(jié)果總生存率局部復發(fā)率術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：復發(fā)率遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)率局部復發(fā)率German-CAO/ARO-94:

括約肌保存率術(shù)前化放療

術(shù)后化放療

(N=415)(N=384) P認為需腹會陰聯(lián)合切除術(shù)

116(28%)78(20%)實際括約肌保存手術(shù) 45/116(39%)15/78(19%)0.004術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004194例術(shù)前外科醫(yī)生認為需做腹會陰聯(lián)合切除病人的保肛率German-CAO/ARO-94:

3-4級毒副作用術(shù)前化放療

術(shù)后化放療

P腹瀉

12%18%0.04血液毒性 6% 8% 0.27皮膚 11% 15% 0.09其它任何3-4度毒性27% 40% 0.0013-4度急性毒性SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004胃腸道

9%15%0.07解剖部位狹窄 4% 12% 0.003膀胱 2% 4% 0.21其它任何3-4度毒性14% 24% 0.01長期毒性術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94:

毒副作用術(shù)前化放療

術(shù)后化放療

(363)(355)P術(shù)后并發(fā)癥 36% 34% 0.68吻合口瘺(任何級別)11%12%0.77傷口延遲愈合

10%4%0.10腸梗阻絞痛

2%1%0.26術(shù)后出血

3%2%0.50術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT住院死亡率

0.7%1.3%0.41SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：結(jié)論術(shù)前和術(shù)后同步放化療比較顯著降低局部復發(fā)率毒副作用減少未改善總生存率術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009可切除直腸腺癌臨床分期為II(T3-4N0)或III期(N+)年齡75歲未做過放療或化療WHO0-11993年至1999年,中位隨訪8.4年NSABPR-03：入組條件術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：結(jié)果放化療S(n=123),%S放化療(n=131),%P5年無病生存率64.753.40.0115年總生存率74.565.60.0655年總復發(fā)率23.927.50.01155年局部區(qū)域復發(fā)率10.710.70.693pCR15pCR病人無復發(fā)!!術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：結(jié)果放化療S(%)S放化療(%)P5年無病生存率64.753.40.0115年總生存率74.565.60.065術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：結(jié)果放化療S(%)S放化療(%)P5年總復發(fā)率23.927.50.01155年局部區(qū)域復發(fā)率10.710.70.693術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：毒副作用放化療S(n=123),%S放化療(n=131),%≥4度毒副作用3323≥3度毒副作用4150括約肌保存率4839Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009距肛門15cm直腸腺癌(內(nèi)鏡)可切除(經(jīng)腔內(nèi)超聲/CT和MRI決定)無遠處轉(zhuǎn)移M0除外:即往有惡性腫瘤全部接受治療TME手術(shù)MRCCR07/NCIC-CTG016:入組條件術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療比較Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009MRCCR07/NCIC-CTG016:隨機分組術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療比較術(shù)前放療,DT5x5Gy/周n=674直腸癌N=1350術(shù)后選擇性放化療(環(huán)切緣≤1mm)5-FU200mg/m2/d或300mg/m2/wDT45Gy/25f/5wn=676隨機分組Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009MRCCR07/NCIC-CTG016:分組術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療比較直腸癌N=1350術(shù)前放療N=674選擇性術(shù)后放化療N=676614例術(shù)前25Gy10例<=25Gy14例未放療4例不明32例無資料676例接受選擇性術(shù)后放化療606例TME6例引流8例其他5例未切除49例無資料631例TME9例引流6例其他3例未切除27例無資料533例CRM陰性57例CRM陽性84例未切除/不明541例CRM陰性無術(shù)后放化療77例CRM陽性接受術(shù)后放化療58例未切除或不明所有病人按ITT分析輔助化療:術(shù)前放療組40%

術(shù)后放化療組45%Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009MRCCR07/NCIC-CTG016:結(jié)果術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療比較術(shù)前放療5x5+TMETME+術(shù)后放化療(CRM+)P危險度5年局部復發(fā)率4.7%11.5%<0.0001減少61%0.395年無復發(fā)生存率73.6%66.7%0.013減少24%0.765年總生存率70.3%67.9%<0.400.91Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009MRCCR07/NCIC-CTG016:結(jié)果術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療比較局部復發(fā)率無病生存率術(shù)前和術(shù)后放療對功能的影響術(shù)前放療術(shù)后放療無放療大便次數(shù)增多41%91%41%便急46%82%36%排便控制(Continence)92%82%78%病人滿意度72%55%75%局部晚期直腸癌術(shù)前化放療循證醫(yī)學60-85%的病人通過術(shù)前放化療可達到R0切除(根治性切除)術(shù)前化放療和術(shù)前放療比較,進一步降低了局部復發(fā)率,提高無病生存率,并可能提高總生存率.術(shù)前同步化放療是標準治療不可手術(shù)切除局部晚期直腸癌的定義絕大多數(shù)T4病變（MRI或超聲內(nèi)鏡診斷）部分T3病變（marginalresectable）可切除T3MarginalT3不可切除局部晚期直腸癌的治療指南—2009v.2NCCNGuideline同步放化療手術(shù)輔助化療T4和/或局部不可切除同步放化療5FU持續(xù)靜脈滴注5FU/CF靜脈灌注希羅達同步放化療輔助化療5FU?CFFOLFOX4希羅達如果可以不可手術(shù)切除局部晚期直腸癌

術(shù)前放化療的目的不可手術(shù)切除可手術(shù)切除提高切除率（R0）降低分期局部晚期直腸癌術(shù)前放化療BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:

入組條件局部晚期不可切除直腸癌直腸超聲或腸鏡認為不可切除CT或MRI顯示侵及骶骨/盆壁/膀胱/前列腺局部復發(fā)，即往未做過放療(n=25)無遠處轉(zhuǎn)移年齡75歲,WHO0-2分血相和肝腎功能等基本正常局部晚期直腸癌術(shù)前放化療BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:

治療放療技術(shù)CTV1:GTV+2cm,DT50Gy/25fCTV2:CTV1+LN,46Gy/23f3或4野,8-21MV-X線化療同步化療5-FU:400mg/m2,d1-2,11-12,21-22術(shù)后化療5-FU+LV:500mg/m2,每兩周隨機分組術(shù)前放療

III期：術(shù)后化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:

隨機分組術(shù)前放化療+化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:結(jié)果放化療+手術(shù)(n=98)放療+手術(shù)(n=109)PR0切除84%68%0.009R0+R187%81%0.03pCR16%7%0.04局部晚期直腸癌術(shù)前放化療BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:結(jié)果放化療+手術(shù)(n=98)放療+手術(shù)(n=109)P5年TTF63%44%0.0035年CSS72%55%0.035年OS66%53%0.09局部復發(fā)(R0+R1)5%7%局部晚期直腸癌術(shù)前放化療BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:結(jié)果CSSOSTTF循證放射腫瘤學Evidence-BasedRadiationOncology同步放化療的最佳方案?IMRT/3D-CRT新的全身治療藥物循證醫(yī)學II-III期直腸癌新的隨機對照研究包含奧沙利鉑的相似研究:ACCORD12,STAR,PETACC6,NSAPBR04RRT50.4Gy+5-FURT50.4Gy+5-FU/OXATME5-FUmFOLFOXGerman-CAO/ARO-04希羅達同步放療I期臨床試驗作者時間例數(shù)入組化療劑量MTD推薦劑量DLTDunst200236術(shù)前或術(shù)后,DT45Gy250-1250mg/m2,每天,Bid,6W825mg/m2,Bid3度手足綜合癥Ngan200428T3-4術(shù)前,DT50.4Gy850-2000mg/m2/d,每周1-5X5W,2000mg/m2/d1800mg/m2/d3度腹瀉、脫水皮膚反應Souglakos200331II-III直腸癌術(shù)后,DT50.4Gy1000-1700mg/m2,7d/W1700mg/m2/d1600mg/m2/d3度手足綜合癥、腹瀉Jin(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院)200624II-III直腸癌術(shù)后,DT50Gy1000-1700mg/m2,7d/wX2w,停１周1700mg/m2/d1600mg/m2/d3度腹瀉Veerasarn

200627術(shù)前，DT45-46Gy700-1200，D1-42未得到3度腹瀉(16%)作者年代N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Kim200245cT3-4或N+希羅達825mg/m2,Bid,d1-14,22-35RT50.4Gy6331NRKim200595uT3-4/N+直腸下2/3段希羅達825mg/m2,Bid,d1-40RT50Gy→TME7612Dunst200896cT3-4/N+希羅達825mg/m2,Bid,d1-40RT50.4Gy61794Dupuis200751cT3-4/N+希羅達825mg/m2,Bid,d1-40RT45Gy/25f/5w5820Krishnan(MDACC)200651cT3-4/N+希羅達825mg/m2,Bid,d1-35RT45GytoPelvis,to52.5Gy/30f591851/54(80%)DePaoli200653cT3-4/N+希羅達825mg/m2,Bid,d1-40RT50.4Gy572491希羅達術(shù)前同步放化療II期臨床結(jié)果作者年代N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Craven200770局部晚期希羅達900mg/m2,Bid,每周5次RT45Gy-9.279Velenik200657II-III期希羅達825mg/m2,Bid,每周5次RT45Gy/25,TME499DeBruin200860局部晚期希羅達825mg/m2,Bid,每周5次RT50Gy/25次671397ElshazlyWG200926低位直腸癌<6cm希羅達825mg/m2,Bid,每周5次61.511.5Zampino200951T3-4或N+希羅達825mg/m2,Bid,每周5次RT50.4Gy/28次,希羅達1250mg/m2,Bid,兩周,休一周.T12N3018100Elwanis2009434-7cm,T3-4希羅達825mg/m2,Bid,每周5次RT45Gy/25,TME74.49.3希羅達術(shù)前同步放化療II期臨床結(jié)果作者時間N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)Gerard(Lyon-R04)200240cT3-4/N+奧沙利鉑130mg/m2,d1,29;CI5-FU350mg/m2,d1-5,RT50Gy15Carraro200222cT3-4/N+奧沙利鉑25mg/m2/d;Bolus5-FU375mg/m2/d,RT50.4Gy25Aschele200525cT3-4/N+直腸中下段奧沙利鉑60mg/m2+infusion5-FURT50.4Gy8428Alonso(ASCO)200453cT3-4/N+奧沙利鉑60mg/m2,每周一次,infusion5-FU200mg/m2,d1-5,RT50.4Gy23Calvo(ASCO)200562cT3-4/N+FOLFOX4(奧沙利鉑85mg/m2,每二周x2;5-FU1m/m2,d1-2;RT54Gy/30f7526Francois200530cT3-4/N+奧沙利鉑30-80mg/m2/wk;CI5-FU150-225mg/m2,d1-35,RT45Gy13.3奧沙利鉑+5-FU術(shù)前同步放化療結(jié)果(1)作者時間N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)Sebag-Montefiore

(CCOG)200540cT3-4/N+奧沙利鉑85,130,180mg/m2,d2,30;CI5-FU350mg/m2,d1-5,29-33,LVRT50Gy19(+mimic)Turitto200628cT3-4奧沙利鉑80mg/m2,d1,8,15;CI5-FU300mg/m2,d1-5,RT45Gy6515劉魯迎等(浙江)200755cT3-4奧沙利鉑130mg/m2,d1,29;CI5-FU500mg/m2,d1-3,CF200mg/m2,d1-3,RT46Gy58(pCR+微小殘存)20Rosenthal(ECOGE1297)200821cT3-4奧沙利鉑55,70,85mg/m2,d1,15,29;CI5-FU200mg/m2,d1-7,RT50.4Gy37(pCR+微小殘存)26奧沙利鉑+5-FU術(shù)前同步放化療結(jié)果(2)作者時間N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Rodel200332T3-4術(shù)前,低位直腸癌奧沙利鉑50-60mg/m2,d1,8,22,29;希羅達825mg/m2,Bid,D1-14,22-35;RT50.4Gy55%(T)1979Duck(ASCO)200431cT3-4/N+奧沙利鉑50mg/m2,weeklyx5;希羅達825mg/m2,Bid,D1-35;RT45Gy/25f6(1/17)Tucci(ASCO)200414cT3-4/N+奧沙利鉑60mg/m2,每二周x3;希羅達825mg/m2,Bid,D1-40;RT54Gy/30f28Machiels200540cT3-4/N+奧沙利鉑50mg/m2,weeklyx5;希羅達825mg/m2,Bid,D1-35;RT45Gy/25f581483Glynne-J200618cT3-4/N+奧沙利鉑130mg/m2,d1,29;希羅達500-825mg/m2,Bid,D1-35;RT45Gy/25f27奧沙利鉑+希羅達術(shù)前同步放化療結(jié)果(1)作者時間N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Chau200667低位T3,cT4,T1-4N2奧沙利鉑130mg/m2,d1,22,29;希羅達2g/m2,d1-14,22-35→825mg/m2,Bid,D1-42;RT54Gy/30f7224Glynne-J200695奧沙利鉑130mg/m2,d1,29X5w;希羅達650mg/m2,bid,x5w;RT45Gy/25fNR1988Rodel2007103cT3-4,N+奧沙利鉑50mg/m2,d1,8,22,29;希羅達825mg/m2,Bid,d1-14,22-35;RT50.4Gy+輔助化療67(T)1679Fakih200825cT3-4,N+II-III期奧沙利鉑50mg/m2,weekly,5w;希羅達725mg/m2,bid,周1-5,x5w;RT45Gy/25f+5.4boost5224NRAristuJJ200820cT3-4N0-1M0奧沙利鉑60mg/m2,d1,8,15;希羅達825mg/m2,bid,d1-5,IMRT37.5-47.5Gy,劑量爬坡652085Carlomagno200946uT3-4或N+M0,距肛門≤12cm奧沙利鉑50mg/m2,d1,8,22,29;希羅達82