甲狀腺功能亢進癥課件

關于關于甲狀腺功能亢進癥第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲狀腺的解剖位置第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲狀腺生理功能甲狀腺激素：惟一、細胞外、內(nèi)分泌對代謝的影響對生長發(fā)育的影響對神經(jīng)系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響鈉-碘轉(zhuǎn)運體、甲狀腺球蛋白、TPO第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸

負反饋調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)（wolff-chaikoff效應）

甲狀腺危象、甲狀腺術前準備自主神經(jīng)調(diào)節(jié)第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日下丘腦－垂體－甲狀腺軸下丘腦

TRH（促甲狀腺激素釋放激素）-

+↓

腺垂體

TSH（促甲狀腺激素）-

+↓

甲狀腺

T4+T3

↙↘

rT3T3

第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日定義甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣?、分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征女：男=4~6:1高發(fā)年齡：20~40歲第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機制病因復雜，最常見的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[）發(fā)病機制：自身免疫性疾病。遺傳易感感染誘發(fā)免疫功能紊亂產(chǎn)生自身抗體——精神創(chuàng)傷促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）TRAb與TSH受體結(jié)合T3、T4合成、分泌增加導致Graves?。谞钕偎胤置谶^多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲亢病理第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫大眼征

第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強：體重下降精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時出現(xiàn)幻覺、多言好動、手震顫、腱反射亢進第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲狀腺激素分泌過多癥候群心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病

癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動后加重。體征：心動過速：100～120次/分，休息和睡眠時仍快；心律失常：房早、房顫常見；

心尖區(qū)S1亢進，聞及1～2級收縮期雜音；收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大；心臟擴大、心力衰竭。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲狀腺激素分泌過多癥候群消化系統(tǒng)：

食欲亢進、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病

肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓其他：月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細胞總數(shù)偏低、紫癜第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲狀腺腫大特點：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度腫大）第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日眼征分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對稱性眼球前突（＜18mm）Stellwag征Mobius征Graefe征Joffroy征第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日單純性突眼第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日浸潤性突眼眼球高度突出，活動受限，不對稱眼瞼腫脹不能閉合，嚴重者眼球固定，畏光流淚、復視、斜視、眼部脹痛刺痛視力下降，視野縮小角膜外露、潰瘍或全眼球炎—失明第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日浸潤性突眼第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象：

發(fā)病機理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加誘因：感染、手術、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應激狀態(tài)表現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心率快、嚴重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷實驗室檢查：外周血白細胞及血清FT3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進性心臟病心率相關性心力衰竭第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進癥多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長期不能及時診治，易發(fā)生甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進妊娠合并甲亢HCG相關性甲亢第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日實驗室檢查促甲狀腺激素（TSH）：診斷甲亢最敏感的指標。TT3、FT3、TT4、FT4甲狀腺自身抗體（TRAb）：陽性促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗：甲狀腺原攝131I率：甲亢時：3小時、24小時明顯升高，高峰提前T3抑制試驗：甲狀腺自身抗體測定影象學

第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日診斷甲狀腺功能亢進的診斷

1、高代謝癥狀和體征；2、甲狀腺腫伴血管雜音；3、血清FT4增高，TSH減低GD的診斷

1、甲亢診斷明確；2、甲狀腺彌漫性腫大；3、浸潤性突眼；4、TRAb和TSAb陽性；5、脛骨前粘液水腫第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日鑒別診斷甲狀腺炎癥激素漏出性甲狀腺毒癥甲亢所致甲狀腺毒癥

GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能先留第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療一般治療

休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定

避免含碘豐富食物。甲亢治療

抗甲狀腺藥物放射性131I

手術治療

第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日抗甲狀腺藥物治療常用藥物：硫脲類咪唑類甲硫氧嘧啶（MTU）

丙硫氧嘧啶（PTU）甲巰咪唑（他巴唑MMI）卡比馬唑（甲亢平

CMZ）作用機制：

(1)抑制甲狀腺激素合成（抑制TPO功能）(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3

第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日抗甲狀腺藥物治療適應證：

(1)病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者；

(2)<20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能手術者；

(3)術前準備；

(4)術后復發(fā)而不宜用131I治療者；(5)放射性131I治療前后的輔助治療。劑量和療程：

初治：MTU/PTU：300—450mg/dMM/CMZ：30—40mg/d減量：MTU/PTU：50—100mg/次MM/CMZ：5—10mg/次維持：MM/CMZ：5—10mg/dMTU/PTU：50—100mg/d

總療程約1.5~2.5年

第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日不良反應（1）粒細胞減少

先使用增加白細胞的藥物，當外周血白細胞低于3000，或者中性粒細胞低于1500時，應當停藥（2）藥疹（3）肝損傷

第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日停藥指標停藥指標：一般認為ATD維持治療18個月可以停藥甲亢治愈指標:甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰性、T3抑制試驗恢復正常第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日放射性131I治療作用機理：釋放射線，破壞甲狀腺組織細胞，不累及毗鄰組織適應證：（1）年齡>25歲、中度甲亢

（2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復發(fā)

（3）不宜手術或不愿意手術禁忌證：（1）年齡<20歲（2）妊娠、哺乳期婦女（3）嚴重心、肝、腎功能不全，活動性肺結(jié)核（4)活動性浸潤性突眼（5）甲狀腺危象（6）白細胞、中性粒細胞減少者第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日手術治療適應癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復發(fā)或不愿長期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術（3）青少年、妊娠早期和晚期（4）癥狀較輕者第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日術前準備一般準備術前檢查藥物準備

先用硫脲類藥物，然后加用碘劑兩周

不準備手術者，不要服用碘劑第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日手術及術后通常切除80~90%甲狀腺保留兩葉腺體背面部分，避免損傷神經(jīng)嚴格止血第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日術后并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息

術后最危急并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐（限制肉類、乳品和蛋類食品）第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日其它治療復方碘液：僅用于甲亢危象及術前準備

?受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改善心血管癥狀、抑制T4轉(zhuǎn)化為T3

第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日甲狀腺危象的處理

迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：①大量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶

②無機碘溶液

迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應：?受體阻滯劑－普萘洛爾

糖皮質(zhì)激素的應用：氫化可的松

去除誘因：有感染者用抗生素。支持和對癥處理：①給氧；②給予大量維生素尤其是B族；③物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；④糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。

第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日浸潤型突眼的防治（1）夜間高枕臥位限鹽利尿（2）免疫抑制劑（3）控制高代謝癥狀（4）球后放射治療（5）L-T4與抗甲狀腺