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健保新紀(jì)元

－醫(yī)院總額制度報(bào)告人:呂嵐欽內(nèi)容大綱壹、概說總額支付制度貳、總額未來實(shí)施方式2-1:總額預(yù)算之分配方式2-2:支付制度與改革2-3:審查組織與制度2-4:平衡各層級醫(yī)院發(fā)展配套措施參、總額對醫(yī)療環(huán)境之衝擊肆、應(yīng)變伍、結(jié)論前言1現(xiàn)行支付制度以論服務(wù)量計(jì)酬為主2速食醫(yī)療文化嚴(yán)重影響醫(yī)療品質(zhì)3總額支付制度是為解決健保財(cái)務(wù)困境所設(shè)計(jì)財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)壹、概說總額支付制度健保局付費(fèi)方式前瞻性:(一)總額支付制度

(二)論人計(jì)酬.論病例計(jì)酬…等後續(xù):(使用者付費(fèi)原則)

做多少申報(bào)多少醫(yī)院現(xiàn)行採用之支付方式論量計(jì)酬論日計(jì)酬論人計(jì)酬論病例計(jì)酬總額支付制度目前醫(yī)院支付制度之問題支付制度以論量計(jì)酬為主.無法有效抑制浪費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)失衡.藥品支出過高.影響醫(yī)療生態(tài)與醫(yī)療行為論量計(jì)酬下為合理控制費(fèi)用.醫(yī)療專業(yè)自主性受到影響對提升醫(yī)療品質(zhì)及民眾健康之鼓勵誘因不足健保醫(yī)療費(fèi)用支付制度現(xiàn)況論量計(jì)酬－主要支付制度診療項(xiàng)目主要延續(xù)公勞保的規(guī)定論病例計(jì)酬－門住診共計(jì)50項(xiàng)論日計(jì)酬－精神病的慢性住院及社區(qū)服務(wù)總額支付－牙科門診(87年7月)中醫(yī)門診(89年7月)西醫(yī)基層門診(90年7月)西醫(yī)醫(yī)院(91年7月)何謂總額支付制度指付費(fèi)者和醫(yī)療提供者.就特定範(fàn)圍的醫(yī)療服務(wù)。例:中醫(yī).牙醫(yī)..等,預(yù)先以協(xié)商的方式,訂定一定時間(通常為一年)內(nèi)健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)總支出,以酬付該部門在該期間內(nèi)所提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額支付制與論量計(jì)酬制比較總額支付制度與論量計(jì)酬的申報(bào)、審查與核付行政流程的異同總額支付制度改革重點(diǎn)分散權(quán)力與責(zé)任,建立商議式民主運(yùn)作模式,與醫(yī)界形成夥伴關(guān)係以財(cái)務(wù)誘因(制度)引導(dǎo)醫(yī)療行為藉資源重新配置導(dǎo)正醫(yī)療生態(tài)總額支付模式設(shè)定支出目標(biāo)(cap)設(shè)定支出上限(target)支出目標(biāo)制(點(diǎn)值固定)預(yù)先依醫(yī)療服務(wù)成本及服務(wù)量的成長,設(shè)定健康保險(xiǎn)支出的年度預(yù)算總額,醫(yī)療服務(wù)是以相對點(diǎn)數(shù)反映各項(xiàng)服務(wù)成本,惟每點(diǎn)支付金額採回溯性計(jì)算方式。支出上限制(點(diǎn)值浮動)預(yù)先定訂醫(yī)療服務(wù)支付價格及醫(yī)療服務(wù)利用量可容許的上漲率,當(dāng)實(shí)際醫(yī)療服務(wù)利用率低於預(yù)先的目標(biāo)值時,年度預(yù)算將有結(jié)餘,超過時,則以打折支付或不付。每點(diǎn)支付金額=預(yù)算/醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)實(shí)施總額預(yù)算之目的促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用總額及分配之合理性共同分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用提升醫(yī)療效率及品質(zhì)提升專業(yè)自主性及尊嚴(yán)整合醫(yī)療服務(wù),促成醫(yī)療院所之適當(dāng)分工與合作國家支付制度及成效加拿大醫(yī)院：支出上限制醫(yī)師費(fèi)：支出上限制與目標(biāo)制優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用獲得控制、醫(yī)院管理較具效率及成本意識缺點(diǎn)：醫(yī)院在醫(yī)療科技的引進(jìn)及擴(kuò)建方面受限德國醫(yī)院：支出上限制，並將其成長率與薪資成長率掛勾醫(yī)師費(fèi)：支出上限制與目標(biāo)制；對個別醫(yī)師設(shè)定服務(wù)量的目標(biāo)，控制費(fèi)用成長在不超過薪資成長的範(fàn)圍內(nèi)藥品費(fèi)：1997年以前(支出上限制)；1998年以後(支出目標(biāo)制)荷蘭醫(yī)院：個別總額制；以醫(yī)院為單位，一家醫(yī)院一筆預(yù)，可了解那家醫(yī)院會出現(xiàn)哪些問題醫(yī)師費(fèi)：論人計(jì)酬制；支付家庭醫(yī)師世界各國實(shí)施總額支付制度之成效貳、總額未來實(shí)施方式醫(yī)院總額預(yù)算協(xié)定公式(一)年度總額預(yù)算=基期年每人平均醫(yī)療費(fèi)用×(1+非協(xié)商因素+

協(xié)商因素)×實(shí)際投保人數(shù)醫(yī)療費(fèi)用總額之年成長率受付費(fèi)者能力之限制基期年每人平均醫(yī)療費(fèi)用以實(shí)施前最近完整一年之每人平均醫(yī)療費(fèi)用為基期非協(xié)商因素自然成長率:投保人口年齡性別結(jié)構(gòu)改變(醫(yī)療利用或密度改變)對醫(yī)療費(fèi)用之影響醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)改變率:反映醫(yī)療服務(wù)成本上漲率1.人事成本按薪資指數(shù)改變率2.醫(yī)療設(shè)備成本按出售物價指數(shù)改變率3.藥材成本按出售物價改變率4.其他成本則按消費(fèi)者物價指數(shù)改變率計(jì)算四者依照醫(yī)院執(zhí)業(yè)成本佔(zhàn)率加權(quán)平均計(jì)算(0.60)醫(yī)院總額預(yù)算協(xié)定公式(二)協(xié)商因素*保險(xiǎn)給付範(fàn)圍或支付項(xiàng)目改變(如未具替代效應(yīng)之新藥或新科技)對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用之影響*鼓勵提昇醫(yī)療品質(zhì)或民眾健康之誘因*西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)利用及密集度之改變(例山地離島或資源缺乏區(qū)獎勵方案)*與基期醫(yī)療門診之互動或風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)*可預(yù)期法令或政策改變(例鼓勵門診手術(shù))不可預(yù)期法令或政策改變:經(jīng)費(fèi)協(xié)會或任何委員提案後,得另行檢討應(yīng)否增減預(yù)算醫(yī)院總額預(yù)算之總額九十年醫(yī)療費(fèi)用為基期×1.04期間:91/07~91/12基期年:90/07~90/12六大訴求:

1.擴(kuò)大論病例計(jì)酬2.擴(kuò)大論質(zhì)計(jì)酬3.品質(zhì)監(jiān)控指標(biāo)(手術(shù)死亡率的監(jiān)測)4.合理用藥比例5.合理門住診費(fèi)用比例6.重急癥從優(yōu)支付總額控制費(fèi)用配套措施分區(qū)預(yù)算部門預(yù)算支付制度改革審查制度改革???醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)

改革方案之選擇及與基層之比較(一)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)

改革方案之選擇及與基層之比較(二)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)

改革方案之選擇及與基層之比較(三)總額費(fèi)用控制之宏觀面藉支出上限制之實(shí)施,合理控制費(fèi)用

(除預(yù)防保健、門診手術(shù)及論病例計(jì)酬案件外,絕大多數(shù)採支出上限制)藉分區(qū)預(yù)算及區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)之運(yùn)作,鼓勵院所合作,提升照護(hù)之連續(xù)性

(藉由聯(lián)合服務(wù)、聯(lián)合採購、物流系統(tǒng)、電子病歷、IC卡病人資訊共享系統(tǒng)之建立降低成本)設(shè)定部門預(yù)算,或訂內(nèi)部資源重分配之目標(biāo)

(1.設(shè)定部門預(yù)算)(2.訂定費(fèi)用結(jié)構(gòu)改革目標(biāo))(3.支付配套措施)總額費(fèi)用控制之微觀面改革支付基準(zhǔn),建立節(jié)約誘因

(逐步推動(DRGs/APGs)或論人計(jì)酬,擴(kuò)大支付單位,提供節(jié)約誘因)改革支付標(biāo)準(zhǔn)與藥價基準(zhǔn)持續(xù)試辦整合性照護(hù)體系,或推行疾病管理制度藉分級醫(yī)療與轉(zhuǎn)診之試辦,鼓勵合理利用門診

(短期:配合實(shí)施合理門診量、鼓勵開立較長時間支慢性病處方箋、擴(kuò)大論病例計(jì)酬涵蓋時辰)(中長期:試辦轉(zhuǎn)診制度)健全審查制度及強(qiáng)化稽核制度

(明確診療指引、強(qiáng)化醫(yī)病檔案分析的功能等審查技術(shù))2-1:總額預(yù)算之分配方式醫(yī)院總額分配:甲案(不分區(qū))醫(yī)院年度總額預(yù)算一般預(yù)算(支出上限)一般門、住診服務(wù)門、住診藥品及藥事服務(wù)以每點(diǎn)一元優(yōu)先扣除急、重癥醫(yī)療及部份地區(qū)醫(yī)院服務(wù)從優(yōu)支付門診手術(shù)及論病例計(jì)酬案件從優(yōu)支付以鼓勵控制費(fèi)用特別預(yù)算山地離島獎勵方案(?？顚Ｓ?預(yù)防保健(支出目標(biāo))洗腎品質(zhì)改善方案論人計(jì)酬及其他試辦計(jì)劃保留款臺北分局北區(qū)分局中區(qū)分局南區(qū)分局高屏分局東區(qū)分局分區(qū)預(yù)算－不分區(qū)分配優(yōu)點(diǎn):(1)維持現(xiàn)狀,對利用率較高地區(qū)影響較小(2)避免因區(qū)分配預(yù)算影響團(tuán)體的和諧缺點(diǎn):(1)同儕制約不易發(fā)揮(2)缺乏誘因鼓勵醫(yī)療資源合理分布(3)無法因地制宜(4)無法有效解決資源過剩地區(qū)醫(yī)院競爭之壓力(5)無法賦予醫(yī)療院所照護(hù)之責(zé)任區(qū)醫(yī)院總額分配:乙案(備案)醫(yī)院年度總額預(yù)算分區(qū)預(yù)算特別預(yù)算山地離島獎勵方案(專款專用)預(yù)防保健(支出目標(biāo))保留款臺北分局北區(qū)分局中區(qū)分局南區(qū)分局高屏分局東區(qū)分局一般預(yù)算(支出上限)一般門、住診服務(wù)門、住診藥品及藥事服務(wù)以每點(diǎn)一元優(yōu)先扣除急、重癥醫(yī)療及部份地區(qū)醫(yī)院服務(wù)從優(yōu)支付門診手術(shù)及論病例計(jì)酬案件從優(yōu)支付以鼓勵控制費(fèi)用特別預(yù)算洗腎品質(zhì)改善方案

論人計(jì)酬及其他試辦計(jì)劃保留款預(yù)防保健

*預(yù)算可採分區(qū)或不分區(qū)方式執(zhí)行分區(qū)預(yù)算－分區(qū)分配優(yōu)點(diǎn):

(1)明確劃分責(zé)任區(qū)(2)促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布與整合(3)因地制宜滿足民眾需要(4)促進(jìn)同儕制約缺點(diǎn):

(1)對於醫(yī)療利用率較高的地區(qū)衝擊較大,影響各區(qū)和諧(2)易造成聯(lián)合壟斷部門預(yù)算部門預(yù)算分割應(yīng)考量下列原則:

(1)易從總額預(yù)算中區(qū)分出來,且不易移轉(zhuǎn)至其他預(yù)算者

(如:洗腎、藥品、預(yù)防保健或門診手術(shù)等)(2)屬於須鼓勵醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,避免被其他排擠者

(如:預(yù)防保健)(3)屬於須抑制醫(yī)療費(fèi)用成長之項(xiàng)目

(如:洗腎、藥品)(4)醫(yī)療費(fèi)用須佔(zhàn)醫(yī)院整體費(fèi)用達(dá)一定百分比者(5)採用不同支付模式或支付基準(zhǔn),且其成長率不同者部門預(yù)算－其他考量因各層級醫(yī)院提供之醫(yī)療服務(wù)重疊性高,切割不易,且切割為個別總額,不利醫(yī)療資源整合,故仍以各層級醫(yī)院在一個總額支付制度下整體規(guī)劃為原則醫(yī)院總額預(yù)算分配方式:(1)原規(guī)劃方案亦朝分區(qū)預(yù)算之方向研議(2)於研議小組第5次會議決定,初期可考慮將預(yù)防保健、洗腎、急診、門診手術(shù)列為部門預(yù)算,但門、住診及藥品則暫不訂定部門預(yù)算醫(yī)院總額分配－特別預(yù)算山地離島或資源缺乏地區(qū)獎勵方案

(經(jīng)費(fèi)協(xié)會協(xié)商後,該筆預(yù)算以專款傳用方式處理)預(yù)防保健保留款

(為因應(yīng)支出目標(biāo)制可能超支或基層與醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的需要,可於總額協(xié)商時預(yù)先扣留保留款)醫(yī)院總額分配－分區(qū)預(yù)算一般預(yù)算

(1)一般門診及住診服務(wù):採支出上限制,其中急、重癥醫(yī)療與地區(qū)醫(yī)院之服務(wù),可採優(yōu)先扣除或從優(yōu)支付

(2)門診手術(shù)及論病例計(jì)酬服務(wù):採固定點(diǎn)值,以每點(diǎn)1元支付

(3)藥品及藥事服務(wù)

(門診:配合醫(yī)藥分業(yè),採支出目標(biāo)制)(住院:甲案－逐步採論病例計(jì)酬,點(diǎn)值採浮動方式

乙案－若認(rèn)為住院藥品之重要性較其他住院服務(wù)為高,屬保障之服務(wù),亦可採固定點(diǎn)值每點(diǎn)1元優(yōu)先扣除)特別預(yù)算

(1)洗腎

(2)品質(zhì)改善方案、論人計(jì)酬及其他試辦計(jì)劃2-2:支付制度與改革支付基準(zhǔn)改革加速門住診論病例計(jì)酬之推動

(住院論病例計(jì)酬、門診論病例計(jì)酬)試辦論人計(jì)酬*支付標(biāo)準(zhǔn)修訂方向:建議以相對數(shù)反映各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目(病例)之成本,每一項(xiàng)目(病例)之相對點(diǎn)數(shù)宜預(yù)先公告,作為申報(bào)醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)*藥價基準(zhǔn)改革及藥費(fèi)控制策略:總額實(shí)施後,短期內(nèi)論量計(jì)酬仍將是費(fèi)用支付主要方式,因此醫(yī)療院所仍需依藥價基準(zhǔn)申報(bào)藥品費(fèi)用論病例計(jì)酬未來之推動採用DRGs當(dāng)作檔案分析單位,提高住院審查之適當(dāng)性,降低同類個案費(fèi)用及住院日之變異,以利論病例計(jì)酬之?dāng)U大推動(1)全面採用DRGsorAPDRGs定義論病例計(jì)酬病例(2)分析各組DRGs之相對權(quán)值並予以適當(dāng)修正(本土化)(3)檢討論病例計(jì)酬現(xiàn)行支付方案(如除外個案支付之合理性)(4)配合總額支付制度逐年擴(kuò)大論病例計(jì)酬之適用範(fàn)圍(5)發(fā)展有效醫(yī)療適當(dāng)性及品質(zhì)確保方案(6)推動門診論病例計(jì)酬制度

以門診病人組群(AmbulatoryPatientGroups,APGs)為基礎(chǔ))支付標(biāo)準(zhǔn)改革建議期程2-3:審查組織與制度醫(yī)院總額預(yù)算相關(guān)組織及其分工架構(gòu)健保局醫(yī)院總額支付委員會1籌組及辦理(醫(yī)院總額支付制度)2確認(rèn)該制度相關(guān)辦理及規(guī)定行政委託契約醫(yī)院協(xié)會(暫定)醫(yī)院總額支付委員會各區(qū)執(zhí)委會分會1法規(guī)制度訂定2政策執(zhí)行3設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整優(yōu)先順序4專業(yè)審查5宣導(dǎo)1健保特約醫(yī)院輔導(dǎo)2專業(yè)審核、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)之查核，以及違規(guī)事項(xiàng)之提報(bào)3各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)資料收集、統(tǒng)計(jì)分析4負(fù)責(zé)執(zhí)行品質(zhì)確保方案相關(guān)事宜醫(yī)院總額支付執(zhí)行委員會～組織架構(gòu)醫(yī)院總額支付制度規(guī)劃委員會(計(jì)19人)召集人(1人)副召集人(3人)委員(15人)執(zhí)行長(1人)副執(zhí)行長(3人)資訊組(組長一人,組員若干)審查組(組長一人,組員若干)法規(guī)組(組長一人,組員若干)品質(zhì)組(組長一人,組員若干)支付組(組長一人,組員若干)Ps(1)由醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院及地區(qū)醫(yī)院各推派1/3委員為原則(2)預(yù)計(jì)經(jīng)費(fèi)1000~1200萬元醫(yī)院總額支付制度審查技術(shù)改革審查單位,提升可比較之基礎(chǔ)建立以證據(jù)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)療準(zhǔn)則審查以電腦作業(yè)為主強(qiáng)化審查醫(yī)師之訓(xùn)練強(qiáng)化事前.實(shí)地及同步審查抽樣方式門診:(排除洗腎、居家照護(hù)、精神疾病社區(qū)復(fù)健、預(yù)防保健、論病例計(jì)酬及愛滋病案件)(1)慢性病:隨機(jī)抽樣(2)非慢性病:隨機(jī)抽樣住院:(排除高額、特定案件、論病例計(jì)酬)(1)內(nèi)科:隨機(jī)抽樣(2)外科:隨機(jī)抽樣(3)小兒科:隨機(jī)抽樣(4)婦產(chǎn)科:隨機(jī)抽樣(5)骨科:隨機(jī)抽樣(6)其他申報(bào)檢核電腦審檔案分析專審不予支付不平衡退件實(shí)地審查稽核審查流程圖醫(yī)院總額支付制度審查方式甲案:由健保局負(fù)責(zé)行政及專業(yè)審查,但由醫(yī)院協(xié)會

訂定審查制度與推薦審查醫(yī)師乙案:由健保局負(fù)責(zé)行政審查,醫(yī)院團(tuán)體負(fù)責(zé)專業(yè)審

查,並訂定審查制度與聘請審查醫(yī)師.健保局

保有複審權(quán)丙案:醫(yī)院總額支付制度實(shí)施初期仍由健保局負(fù)責(zé)專

業(yè)審查,於制度穩(wěn)定後,則交由醫(yī)院團(tuán)體負(fù)責(zé)。醫(yī)院總額制暫不委外醫(yī)師公會質(zhì)疑委託醫(yī)協(xié)辦理總額之適法性健保局決自行辦理,實(shí)施日程不受影響落實(shí)轉(zhuǎn)診,部分負(fù)擔(dān)將調(diào)整資料來源:91.06.06(四)民生報(bào)未來仍會委外辦理,將邀更多專業(yè)人士參與,使其能兼顧各方代表性。依據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)或藥價基準(zhǔn)申報(bào)費(fèi)用越區(qū)就醫(yī)之支付方式保險(xiǎn)對象至非投保單位所在分局之醫(yī)療院所就醫(yī),其費(fèi)用由原投保單位所在分局支付。各區(qū)藥品及支出目標(biāo)外服務(wù)每點(diǎn)點(diǎn)值的計(jì)算各區(qū)各季醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算扣除越區(qū)就醫(yī)之總費(fèi)用,除以審核後醫(yī)療服務(wù)之總點(diǎn)數(shù),即為該區(qū)該季每點(diǎn)支付金額。點(diǎn)值=各區(qū)預(yù)算/各區(qū)慎審查後總點(diǎn)數(shù)支出目標(biāo)項(xiàng)目(預(yù)防保健,門診手術(shù)及門診藥品)點(diǎn)值固定一元總額下醫(yī)療費(fèi)用支付2-4:平衡各層級醫(yī)院發(fā)展配套措施平衡各層級醫(yī)院發(fā)展配套措施(一)偏遠(yuǎn)地區(qū)獎勵方案每點(diǎn)支付額從優(yōu)支付以政策引導(dǎo)區(qū)域以上醫(yī)院減少初級或次級照護(hù)支付標(biāo)準(zhǔn)之調(diào)整加速推動論病例計(jì)酬平衡各層級醫(yī)院發(fā)展配套措施(二)建立各層級醫(yī)院監(jiān)控指標(biāo),平衡其發(fā)展放寬支付標(biāo)準(zhǔn)表診療項(xiàng)目適用表別之限制審查標(biāo)準(zhǔn)之制定於各層級醫(yī)院平衡配套措施落實(shí)前,應(yīng)依各層級醫(yī)院服務(wù)量等因素訂定其合理佔(zhàn)率參、總額對醫(yī)療環(huán)境之衝擊90年度醫(yī)療費(fèi)用支出情形牙醫(yī)門診:

(1)平均每人醫(yī)療費(fèi)用為1,273元。

(2)平均每人醫(yī)療費(fèi)用成長率為3.32%中醫(yī)門診:

(1)平均每人醫(yī)療費(fèi)用為712元。

(2)平均每人醫(yī)療費(fèi)用成長率為8.47%西醫(yī)基層: