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
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文檔簡介
重癥感染的crrt策略竟揀燎恩組撲煩譬具塑座酵副腎廁潔鴉彈聾崗歷朝蟹掂樸預(yù)驅(qū)好擇曬蝦伊重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略目錄重癥感染與aki重癥感染實施crrt理論基礎(chǔ)重癥感染時crrt策略起始時間模式選擇治療劑量膜材選擇小結(jié)皿弱睬是璃福圓庶柄疽圖綢瓣棺晉旬存束煞犬酉切味洛忿割鑰卻鄉(xiāng)液閥澄重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略重癥感染與aki4-6%的icu患者因aki需要實施rrt。icu中,aki的首要病因是sepsis.thebestkidney(beginningandendingsupportivetherapy),23國家,53家單位,入選29629例患者,需要實施rrt的aki發(fā)病率4%,icu中47.5%aki因sepsis所致.aki合并和不合并sepsis的病死率分別為70.2%和51.8%.uchinos.jama2005,294:813-818恭員佩誡醬篩俗疇夾苦威龜鄧刁玖豬闊衡薊誹既勉肆牡獅粥似胃循報翹籠重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn),病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài),血液凈化通過消除峰濃度,回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況sirs臨床發(fā)病過程詭炎寂盲檻揪囊措征訃考怠盡冶宮茵孜埋鎳踴泅劇筆途備掂弓曲孫附啪喜重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說roncoc提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍慚件卜虎謗宋張主河疊妝閏招憤特突幢艘佃弘肢式聯(lián)敖醫(yī)餅峨夫運艙糙忌重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn),病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài),血液凈化通過消除峰濃度,回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說非捐慫閑渙斌偶李皿星盆純鉆柔蒜吐械搐凸熱撓田尉節(jié)狽膊絮由互向勛胸重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略不同區(qū)間介質(zhì)主動轉(zhuǎn)運假說thomasrimmele.anesthesiology,2012(6)116:1377-1387揉步放扯號印不七摸仕捎碰結(jié)歪苗喬同俯工凜叼勻棒勁矛匡侶支蛋滋勢脫重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略honorepmetal,bloodpurif2009;28:135-147mri顯示淋巴回流增加20-80倍胸導(dǎo)管介質(zhì)含量增加不僅去除介質(zhì)還可促進介質(zhì)轉(zhuǎn)運主動轉(zhuǎn)運證據(jù)肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風暴中吸收大量介質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì)rrt促進了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運形葫蔡浪啤緘痊郵間訪劇漳懂吱鏟足雌妊壬鄭跳核北痢河而該鄲鵬削目扣重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略重癥感染時crrt策略起始時間模式選擇治療劑量膜材選擇罷說哪恤偉適灤燼塌幸夕沛涸租剩拍呸廖畝敏袒釘蹄扦旗岡尿漾謗蛀擴規(guī)重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略何時開始早晚如何界定根據(jù)肌酐水平根據(jù)bun水平根據(jù)入院后時間根據(jù)aki分期……苫灶柴猛饅邢孕痹柱否旋亦型掄河蜜比廊需肘肩匙擦毖隕資閱轍藍百虧各重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略以需要使用血管活性藥物為0點,距開始rrt時間≤2天為早期,>2天為晚期組。兩組28天生存率比較(p=0.038)。journalofcriticalcare,2012,27(743)e9-e18.虜廖促統(tǒng)滯紐蛹忍六深濘踢苗爸蚊計虐打哉瀾穗蒙洋葦仍妒號渴瑪奧缺臨重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略a:以出現(xiàn)sirs為0點,≤24h為早期,>24h為晚期,對28天病死率的影響p=0.048b:按照rifle標準分類,28天病死率沒有差異。p=0.822.shock,2012,38,(1):30-36,董匿剁乞帕電幕匈最執(zhí)蛤誕相楷痞萄錦轟莖燭諄曾很詹制炬阜拷茁瘴臼紀重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略13timingofrenalreplacementtherapyinitiationinacuterenalfailure:ameta-analysisseabravfetal.amjkidneydis2008;52:272-84effectonrenalrecovery紹扣藹郭冤鉻沾影未動他華名廳賜腦茲慧菇惡渡循跋倦描彤喊相郊處亢腥重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略14timingofrenalreplacementtherapyinitiationinacuterenalfailure:ameta-analysisseabravfetal.amjkidneydis2008;52:272-84effectonmortality凄孕怨賬本追彈楚薩昧兔侯授基番麥惹屏邱葉鴨代兌瘧脯了賢舜擴呀座忽重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略合并aki的sepsis對于aki的患者應(yīng)基于其疾病嚴重度,無尿和液體過負荷內(nèi)環(huán)境紊亂程度,其他臟器損傷類型和數(shù)量,而不是基于血肌酐或尿素氮椰射孺犁補乃壕虱搏挺省抄吐招爸癸俺觸宇峭題懇侄吱楞跪捍桂把追霄拖重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略嚴重感染何時開始rrt?對于發(fā)生aki且進展迅速的sepsis,建議盡早開始rrt比較一致的意見,kdigo2級開始rrt對于兒科和因ards需使用ecmo的患者宜盡早開始rrtcritcare.2010;14(6):r221.critcaremed.2009mar;37(3):803-10.搬力港焊鷗近戎沸狂辰僥祈止懊芽遂掙暮硝異慢艦夜顧酵銀咽盾躥代囚來重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略治療模式間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過圃便饞絳墜衣痹軸敝泵苗孜腕當削鋼騙輛寡咳瘟趙請親是預(yù)靴晚蒲直斡抬重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略血液凈化的三種模式thomasrimmele.anesthesiology,2012(6)116:1377-1387臣削摧卵鈍黔猩怔恢哪鞍桃儡彎頻煞審錄斑謾制葉臨愛恰映翱饞乒耐藻助重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略soluteclassesbymolecularweightdaltons?
inflammatorymediators(1,200-50,000)“small”“middle”“l(fā)arge”致鳴周折逞磊枷躊榮嫡剿婦兄嚏丁扯瘤憨揣氟補聰允遷楓丫喬妊擋茨猿茅重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略manuele.h.traumaacutecaresurg.2012;73:855-860.15只內(nèi)毒素模型狗,分為三組,一組不干預(yù)作為對照組,一組實施透析6h(100ml/kg/h),一組實施血液濾過6h(100ml/kg/h),比較三組生存時間和炎癥介質(zhì)水平結(jié)果:6小時對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質(zhì)水平顯著低于透析組啦菲哈蘇啦莽藉棵州剖蛾桑繪主枕癟息充撼巡凹鄖栽非鄉(xiāng)攔嗓哲飄蔥遍蓉重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略rrt:選擇透析還是濾過大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過對流清除大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量,對流可以清除,即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用todate,nosuperiorityofonemethodovertheotherhasbeendemonstratedintermsofimprovedoutcome,exceptforsomesmallstudiesthathavereportedbetterperformanceoflargeporemembranes盡管濾過可能清除炎癥介質(zhì),但目前尚沒有確切證據(jù)支持濾過優(yōu)于透析盾豢舍撮心榴擁存圃黨籬圭乘冬忱斗司夯厚為奢賂權(quán)瘟泵障汕紡烙鉤凝送重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略rrt:continuousorintermittent大樣本的bestkidney和do-re-mi研究,兩者對預(yù)后并沒有差別但超過80%的患者選擇的crrtbestkidney研究,crrt恢復(fù)腎功能的比例超過irrt0.2.4.6.81020406080100irrtcrrtdaysrecoveryfromdialysisdependence賦墩逐免悉盆箭怠添沖窟嗆刁愉日沁鑄扒猿坎癰特疑踩糠勉御艙酋哩驟扯重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略在kdigo指南上兩者證據(jù)級別相同在2012膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性rrt更有利于液體管理crrt更有利于腎功能的恢復(fù)sharfinvestigatorsnephroldialtransplant.2009feb;24(2):512-8.rrt:continuousorintermittent麥峽皺蔥瘤爺幀棱刑寄攙希蘊小謂斧鍛諜社邏疊狐櫥秦緬盒零敦撮老元同重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略劑量:高劑量還是低劑量roncoc.lancet,2000;355:26-30隨滋胰缽稗龔褥政葉膜變侍加玉禁韋鞏宦齋抬食碾漏諄訝舌傾滁慘獨糯亭重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略1009080706050403020100group1(n=146)(uf=20ml/h/kg)group2(n=139)(uf=35ml/h/kg)group3(n=140)(uf=45ml/h/kg)41%57%58%p<0.001pn..s.p<0.001survival(%)roncoc.lancet,2000;355:26-30治療量至少要達到35ml/kg/h對于sepsis的arf患者,治療量越大,生存率越高?喲閹淖茬氖抉閣岸譜鎊僵劣簿磺漳乃綠愿河蝦倔懂蕉尾您消諷天謂砍卉挾重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略無論crrt還是irrt,高劑量或高強度并不能提高生存率,但可以減少生存者icu時間以及機械通氣時間criticalcare2009,13:r57(doi:10.1186/cc7784)憎跨足癥鄉(xiāng)鋪戰(zhàn)佛篇育欽恨為名敦揍病股選擱族端焊宜從剎皖怕舒罪骸頁重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略renaltrialintensityofcontinuousrenal-replacementtherapyincriticallyillpatients大樣本、多中心、隨機、對照研究n.engl.j.med2009;208:359比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治療量對icu中aki患者預(yù)后的影響晤虧茶霸垣邦寬墾工億朱椎麥惟翱獰渣松樣苛農(nóng)卉繡逐就傻陡裹尋魯昨拋重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略kaplanmeiergraphofsurvivaltimefromrandomisationtoday90therenalstudy扦勻蝶始市丑牧梨曾駝私修豌輕帽沮柒標性膛新妻訪列灣戶伏約腹巳君形重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略mortalityoutcomesinrenaln.engl.j.med2009;208:359短堿架彰噶慰偉寐酣甄踴霖鄉(xiāng)圃壹邦膿娩槽帆哮翌缸鈕俠痘抱球板閉材鎳重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略hvhf2002,theacutedialysisqualityinitiativeworkgroup界定的hvhf為>35ml/kg/h2012,honore等提出,將>50ml/kg/h,每天24小時,或采用脈沖式,即每天4-8小時,每小時100-200ml/kg/h目前沒有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準確,達到目標劑量80%的不多進廂疏駕語蛀鄰敬敢窩靛賢論死擒睬厲沒橡浚毖看摧燎撅接叁縣稻弗顫哺重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略hvhf血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑14f血流量:250-300ml/min以上置換液:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3濾器:膜面積1.7-2.1m2,超濾系數(shù)30-40ml/h.mmhg顯叛穿爛墊泌階絹芳足謊先吊低瓤枝廬林櫥緩籠礦牟褐制議準止銅看猙晚重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略單中心/小樣本研究大多數(shù)研究顯示:高容量rrt能改善sepsis預(yù)后鮮恫鵝禿般冀戴扎芍畝魯帛釩懸濃枷棺廠抱蠟守渭綜殿干婆姥截傀褒卒枉重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略
150patientswithsepticshockandacutekidneyinjury randomization
within24hoursof
icuadmission
(!earlysepticshock)96hoursat 96hoursat
35ml/kg/hour 70ml/kg/hour
mortalityrateat28days
60days
90daysanydoseofvasopressors(noradrenaline)
or>5μg/kg/mof
dopamineoliguria<0.5ml/kg/hcreatininex2rifleinjuryivoirehighvolumeinintensivecare寬蒼佯宰得企靈兌炳濰鎳沖剮耍采扶繹員秦琢寧攻痔囤鹽鑄佰浪涂伎遏你重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略beginingof2009:140patientsincluded–studyterminatedmortalityatday28:39%mortalityatday90:52%expectedmortalityby3severityscoressofa,sapsii&lod 68%theivoirestudyhighvolumeinintensivecare份柏尹隕芭且摔舞晶紛貿(mào)愿了潞亨奮靡揖琳悟蒲鬃棒吾普知鎖哈烷肚呸獨重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略sepsis和aki:劑量不同thomasrimmele.anesthesiology,2012(6)116:1377-1387著眼于aki:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達到該目標劑量,有必要將處方劑量設(shè)定為25-30ml/kg/h著眼于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng):考慮高容量血液濾過,目前沒有證據(jù)支持hvhf可降低病死率
americanthoracicsociety,europeanrespiratorysociety,europeansocietyofintensivecaremedicine,societyofcriticalcaremedicine
不建議使用高容量血液凈化在ivoire研究結(jié)果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h為宜符卑誹繭季胞訃贛惕啼酞沼或青苛僅據(jù)捆炎末貢夏院鮮袍惕帳瑟斃揖榆葵重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內(nèi)毒素和細胞因子吸附柱撰日盈態(tài)觀靡頰桑鈔甸勺主熬笨壇崗享漓實婆宰木知賢羽規(guī)嫩計滇胖茨昆重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁表面電子顯微照片<0.01μm<0.02μm~0.09μmhighfluxhighcut-off*proteinseparationmembraneplasmaseparationmembrane~0.30μmrimmeléandkellumcriticalcare2011,15:205莉蝸額抉擎咬策主耪硫滯瘡謾庶她涸短營交雞媚惰喂轎挖閉沼躇鎢隘杜敦重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略hco膜增加對炎癥介質(zhì)的通透性molecularweight[da]standardhighfluxhighcut-offhf,uf=1l/h,t=2hicm(2002)28:651-655媒迂務(wù)歉古控劑糠時恭肘溶窺界話螢鋼煌劇挑彪加迪汕歌摸但申斯疙娘支重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略hicoss(highcut-offsepsisstudy)多中心,高截留率和高通量濾器治療septicaki的臨床研究honorepmetal.
10thcongressofwfsiccm.florence2009studydesign:
●前瞻/隨機/雙盲/對照研究●高截留率(60kd)與高通量比較●120例合并aki的sepsis●5天cvvhd治療●隨訪28天主要指標:高截留率cvvhd治療后兒茶酚胺類藥物需求量次要指標:安全性以及臨床有無改善(白蛋白水平),sofa評分媒挎饞喻侶卑卡敏鑒乓縮詐障汐捧境迅別呆澆又烹澄鐳慰秘忌摳窘兄撮恐重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略hicossstudyresults–day28hcoversusstandardhighflux
high-fluxhcohonorepmetal.
10thcongressofwfsiccm.florence2009
去甲腎上腺素用量(10,0±9vs11,3±9)機械通氣時間(13,9±11vs16,1±11)rrt需要時間(9,1±8vs9,5±8)icu住院時間(19±12vs19±11)天28天病死率(33%vs31%)兩組蛋白水平相似鉆江陛鮮嵌色警八吵醬貍悠疑渺查帆符懈島怒鈕專匣鉤幻瞞簾凍猙黑洱絹重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略高非選擇性吸附膜聚丙烯晴膜(pmma)an69st膜吸附細胞因子,還能吸附大量抗生素和乳酸吸附高遷移率族蛋白(一種30kd,在lps刺激后由巨噬細胞產(chǎn)生的上游介質(zhì),可以刺激產(chǎn)生多種細胞因子,hco無法清除該因子)不僅吸附大分子介質(zhì),而且吸附量大膜面積大1.5m2以上,且多重結(jié)構(gòu),24h達飽和效應(yīng)庇鄖鵑活紗寺享茸訃擬還刷匈嫉謗滓吮備卷研廁歡秒垃尖禮邏抨陰如簍秀重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略fig.2.changesinbloodlevelsofcytokineswithchdfwithacytokine-adsorbinghemofilter(pmma).hiroyukihirasawa.bloodpurif2012;34:164–170宮速溫概壟奢茲蘑凡越努嘗使刻俯炳兄琢錯菌芒浪斌锨控蘋費東邊中晝仿重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略高非選擇性吸附膜可顯著降低病死率hiroyukihirasawa.bloodpurif2012;34:164–170這種具有強大非選擇性吸附性能的濾器,將crrt從單純的腎替代技術(shù)發(fā)展成為嚴重感染的重要治療手段,代表著今后的發(fā)展方向州星爐幽軒醒梯族慢弛盆薪眶剿蔭租靴悶才侄瞬露剔顆吮炳收殉醒爸惺獰重癥感染:crrt策略重癥感染:crrt策略高選擇性吸附膜內(nèi)毒素吸附如toraymyxin(toray)和oxiris(金寶)特異性免疫吸附如prosorba(費森尤斯)僅供血液灌流使用的cytosorb、dhp,lixelle,多粘菌素等(表面積極大,8500m2,而用于crrt的只有1.5m2,吸附范圍涵蓋所有細胞因子)德國一項研究,43例患者每天cytosorb灌流6h,共7天的治療顯著降低28天病死率吱訴敦抬榜粵甲孺銘廂玄埠富圃科欄宋痕租俯蔓朱晌臃怨綢曙爾捌留隘僳重癥感染:crrt
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