康復(fù)醫(yī)學(xué)-冠心病的康復(fù)

冠心病的康復(fù)

Cardiacrehabilitation冠心病冠心病是由于血脂增高和多種危險(xiǎn)因素綜合作用，致使冠狀動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，逐步發(fā)展為血管狹窄甚至閉塞，斑塊脫落可造成突然血管閉塞和心肌梗死。病理生理核心：心肌耗氧和供氧失衡臨床分型：無(wú)癥狀性心肌缺血型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型1700S英國(guó)醫(yī)生首先描述心絞痛癥狀首次提出CVD患者運(yùn)動(dòng)“Iknew

apatientwithanginapectoris，whosethimselfataskofsawingwoodforhalfanhoureveryday,andwasnearlycured”-1771Dr.WilliamHerberdenSr(1710-1801)1800SDr.MaxJosephOertel(1835-1897)德國(guó)醫(yī)生首先倡導(dǎo)“運(yùn)動(dòng)處方”逐漸增加運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓、心率和健康狀況的影響1900S早期Dr.JamesBryanHerrick(1861-1954)1912JAMA“MyocardialInfarction”（Landmarkarticle)1918首次建議用EKG診斷MI建議MI患者臥床6-8周1930S，Mallry、White:進(jìn)一步延長(zhǎng)臥床1950S1950S,Levine/Lowe公開(kāi)質(zhì)疑MI長(zhǎng)期臥床的必要1953LouisKatrzAHA:摒棄業(yè)已證實(shí)錯(cuò)誤的舊傳統(tǒng)，接受新理念1950Slate:Terell/Hellerstein逐步增加運(yùn)動(dòng)量的分級(jí)心臟康復(fù)方案1960S美國(guó)總統(tǒng)DwightEisenhower患MIProf.PaulDudleyWhiteGradedExercise(Swimming/Walking/Golf)1960:眾多研究顯示長(zhǎng)期臥床的弊病1960-至今Wenger/Zohman/Tobis/Bruce建立住院心臟康復(fù)體系（CCU急性期開(kāi)始）,結(jié)果令人振奮1960S末，Hellerstein(Cleveland心臟專家）啟動(dòng)第一個(gè)門(mén)診心臟康復(fù)系統(tǒng)心臟康復(fù)大事記簡(jiǎn)介1964年WHO成立康復(fù)專家委員會(huì)，評(píng)價(jià)了急性期與長(zhǎng)期治療的設(shè)施、流行的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)和現(xiàn)有的健康治療設(shè)施。AHA、ACC編寫(xiě)和出版?心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)和指南?1986年WHO出版?運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基礎(chǔ)?和?習(xí)慣性活動(dòng)的評(píng)價(jià)?1986年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）發(fā)表兩份有關(guān)心臟康復(fù)的參考資料：?運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與運(yùn)動(dòng)處方的指南?和?運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施手冊(cè)?1991年加拿大心臟康復(fù)學(xué)會(huì)（CACR）成立1991年AACVPR出版?心臟康復(fù)程序指南?1991年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)成立1992年第一屆國(guó)際心臟康復(fù)會(huì)議（1992年維多利亞心臟康復(fù)宣言）

藥物治療擴(kuò)冠溶栓…….PCICAGB…….急性期的治療冠心病的康復(fù)?心血管病康復(fù)的現(xiàn)狀-“堰塞湖”“前不防后不管得了心梗救治晚”人口快速老齡化預(yù)防薄弱患病年輕化帶病生存患者數(shù)劇增溶栓直接PCI循證用藥一級(jí)預(yù)防（PrimaryPrevention）亦稱為病因預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)致病因素（或危險(xiǎn)因素）采取措施，也是預(yù)防疾病和消滅疾病的根本措施。WHO提出的人類健康四大基石“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”是一級(jí)預(yù)防的基本原則。二級(jí)預(yù)防（SecondaryPrevention）亦稱“三早”預(yù)防，三早即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。是防止或減緩疾病發(fā)展而采取的措施。三級(jí)預(yù)防（TertiaryPrevention）亦稱臨床預(yù)防。三級(jí)預(yù)防可以防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。主要是對(duì)癥治療和康復(fù)治療措施。

胡大一語(yǔ)錄沒(méi)有服務(wù)與關(guān)愛(ài)，只有藥片、支架與手術(shù)的醫(yī)學(xué)是“冰冷”的醫(yī)學(xué)康復(fù)就是給患者提供持續(xù)的服務(wù)與關(guān)愛(ài)新世紀(jì)康復(fù)+二級(jí)預(yù)防整合化一的平臺(tái)國(guó)外冠心病的康復(fù)美國(guó)一項(xiàng)對(duì)60

萬(wàn)例老年住院的冠心病患者5

年隨訪（1997-2002

年）的研究發(fā)現(xiàn)：心臟康復(fù)組患者5

年死亡率較非心臟康復(fù)組患者減少21％~34％，且不論康復(fù)次數(shù)的多少均可獲益，其中高康復(fù)次數(shù)組（25

次以上）降低34％，低康復(fù)次數(shù)組（1~24

次）降低21％，其效果與心血管病的預(yù)防用藥組相當(dāng)（如他汀類藥物和β-

受體阻滯劑），而費(fèi)用卻顯著低于預(yù)防用藥組。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)(EACPR)綜合大量臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，推出了包含運(yùn)動(dòng)內(nèi)容的心血管疾病預(yù)防和康復(fù)指南[3,4,5]，有保險(xiǎn)，強(qiáng)制執(zhí)行，7天轉(zhuǎn)入康復(fù)病房，超過(guò)拒付。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)也于2013年發(fā)布了冠心病心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)[6]?？偹劳雎省?0%心血管死亡率↓30%反復(fù)住院↓↓反復(fù)PCI/CABG↓↓醫(yī)療費(fèi)用↓醫(yī)患關(guān)系和諧-共贏康復(fù)的效益冠心病康復(fù)的定義

指綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。對(duì)象：冠心病患者、未發(fā)病人群一年內(nèi)具有以下一種或多種情況的患者M(jìn)I/ACSPCI/CABG穩(wěn)定性心絞痛心臟瓣膜手術(shù)心臟或心肺移植慢性心力衰竭外周血管病心臟康復(fù)目標(biāo)人群冠心病康復(fù)治療分期及適應(yīng)癥分期定義適應(yīng)癥I期指急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復(fù)。CABG或PTCA術(shù)后早期康復(fù)也屬于此列。發(fā)達(dá)國(guó)家此期已經(jīng)縮短到3-7d患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯心絞痛，安靜心率〈110次/分，無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。II期指患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間5-6周。由于急性階段縮短，II期的時(shí)間也趨向于逐漸縮短?；颊呱w征穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3代謝當(dāng)量(METs)以上，家庭活動(dòng)時(shí)無(wú)顯著癥狀和體征。III期指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)，或II期過(guò)程結(jié)束的冠心病患者，包括陳舊性心梗、穩(wěn)定型心絞痛、隱性冠心病。康復(fù)程序一般為2-3個(gè)月，自我鍛練應(yīng)該持續(xù)終生。有人將終生維持的鍛煉列為第IV期。臨床病情穩(wěn)定者，包括陳舊性MI，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，CABG或PTCA術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。過(guò)去被列為禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被逐步列入適應(yīng)證的范疇。MET（MetabolicEquivalentofEnergy）指能量代謝當(dāng)量，音譯為梅脫，是以安靜、坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)。每公斤體重從事1分鐘活動(dòng)，消耗3.5毫升的氧氣，這樣的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為1MET。MET值越大說(shuō)明該項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大。禁忌證凡是康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中可能誘發(fā)臨床病情惡化的情況均為禁忌證。病情不穩(wěn)定或合并其它新的臨床病癥。此外不理解或不合作者不宜進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)治療原理及目標(biāo)I期康復(fù)：通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來(lái)的不利影響。

目標(biāo):100-200m或上下1-2層樓，了解冠心病知識(shí)，心理上適應(yīng)。II期康復(fù)：保持適當(dāng)體力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭活動(dòng)，待病情完全穩(wěn)定準(zhǔn)備參加III期康復(fù)。

目標(biāo):ADLIII期康復(fù)：外周效應(yīng)、中心效應(yīng)、危險(xiǎn)因素控制

目標(biāo):恢復(fù)工作，回歸社會(huì)。III期康復(fù)外周效應(yīng)：指心臟以外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變肌肉適應(yīng)性改善運(yùn)動(dòng)肌氧利用能力和代謝能力改善交感神經(jīng)興奮性降低肌肉收縮機(jī)械效率提高，能量消耗相對(duì)減少最大運(yùn)動(dòng)能力提高

公認(rèn)的冠心病的康復(fù)治療機(jī)制，需持之以恒III期康復(fù)中心效應(yīng)：指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用心臟側(cè)枝循環(huán)形成冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備提高心肌內(nèi)在收縮性提高III期康復(fù)危險(xiǎn)因素控制：脂質(zhì)代謝異常高血糖、糖耐量異常高血壓血液高凝狀態(tài)吸煙

冠心病康復(fù)治療的重要方面ABCDE方案A阿司匹林和抗心絞痛Bβ受體阻滯劑和控制血壓C膽固醇和吸煙D飲食和糖尿病E教育和運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)定（一）生理功能評(píng)定心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、疼痛、感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、循環(huán)功能、呼吸功能等（二）心理功能評(píng)定（三）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（四）社會(huì)參與能力評(píng)定心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

（cardiopulmonaryexercisetesting，CPET）通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)疾病早期靜息狀態(tài)下潛伏的病理生理改變。根據(jù)受試者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心臟、呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)及氣體代謝等表現(xiàn)特征，客觀評(píng)價(jià)受試者的心肺功能，從而有助于探討疾病的病理生理機(jī)制，可用于疾病的診斷，評(píng)價(jià)病情的進(jìn)展，指導(dǎo)臨床決策，判斷疾病的療效及預(yù)后。最大攝氧量(VO2max)代謝當(dāng)量(MET)氧通氣等量(VE/Vo2)無(wú)氧閾(AT)運(yùn)動(dòng)最大通氣量(MVV)心排血量(CO)每搏量(SV)每搏氧耗量(O2pulse)二氧化碳排出量(Vco2)每分鐘通氣量(VE)……康復(fù)治療I期康復(fù)II期康復(fù)III期康復(fù)I期康復(fù)康復(fù)目標(biāo)1.低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可行走100-200米/上下1-2層樓2.運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2-3MET，能適應(yīng)家庭生活3.了解冠心病危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)4.在生理和心理上適應(yīng)疾病發(fā)作，能處理生活相關(guān)問(wèn)題I期康復(fù)治療方案1.床上活動(dòng)、排便2.呼吸訓(xùn)練3.坐位訓(xùn)練4.步行訓(xùn)練、上樓5.心理康復(fù)及健康宣教6.康復(fù)方案調(diào)整及監(jiān)護(hù)7.出院前評(píng)估及治療策略活動(dòng)步驟1234567冠心病知識(shí)宣教宣教宣教宣教宣教宣教宣教宣教腹式呼吸10min20min30min30min×230min×230min×230min×2腕踝動(dòng)（不抗，抗阻力）10t,0t20,1030,2030×2,3030×2,…30×2,…30×2,…膝肘動(dòng)（不抗，抗阻力）5t,0t5,010,520,1030,2030×2,3030×2,…肩髖動(dòng)（不抗，抗阻力）0t,0t5,010,515,1020,1530,2030×2,30軀干（不抗，抗阻力）0t,0t5,010,515,1020,1530,2030×2,30自己進(jìn)食（洗漱大小便）幫助幫助幫，獨(dú)獨(dú)獨(dú)獨(dú)獨(dú)床上坐（靠，不靠）5m,0m10，520，1030，2030×2,3030×2,…30×2,…床邊坐（靠，不靠）5，010，520，1030，2030×2,30床邊站（靠，不靠）5，010，520，1030，2030×2,30行走（床邊，治療室）5，010，520，1030，20一層樓（下、上）1，02，1。。。。。。。康復(fù)治療具體方案—Ⅰ期康復(fù)II期康復(fù)康復(fù)目標(biāo)1.逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力2.運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4-6MET，提高生活質(zhì)量

Ⅱ期康復(fù)治療具體方案強(qiáng)度為活動(dòng)時(shí)心率達(dá)最大心率的40%-50%一般活動(dòng)無(wú)需醫(yī)療監(jiān)測(cè)，較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可用心電圖監(jiān)測(cè)。無(wú)并發(fā)癥的患者可在家屬幫助下逐步過(guò)渡到無(wú)監(jiān)護(hù)活動(dòng)。日常生活和工作時(shí)應(yīng)采用能量節(jié)約策略。每周需要門(mén)診隨訪1次。出現(xiàn)任何不適均應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就診?；顒?dòng)內(nèi)容第1周第2周第3周第4周門(mén)診宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30min×2次廚房工作5min10min10min×2次10min×3次看書(shū)或電視15min×2次20min×2次30min×2次30min×3次醫(yī)療體操10min×1次20min×1次30min×2次30min×2次緩慢上下樓1層×2次2層×2次3層×1次3層×2次指身體的各關(guān)節(jié)大肌群的運(yùn)動(dòng)園藝社區(qū)購(gòu)物。。。III期康復(fù)康復(fù)目標(biāo)1.鞏固II期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素2.改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能3.恢復(fù)發(fā)病前生活和工作III期康復(fù)治療方案1.有氧訓(xùn)練2.循環(huán)抗阻訓(xùn)練3.柔韌性訓(xùn)練4.醫(yī)療體操5.作業(yè)訓(xùn)練6.放松性訓(xùn)練7.行為治療、心理治療有氧運(yùn)動(dòng)常用的有氧訓(xùn)練方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20~40分鐘。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50％-80％。體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為50％常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有：心率儲(chǔ)備法、無(wú)氧閾法、靶心率法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。其中，前兩種方法需要心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)。阻抗運(yùn)動(dòng)冠心病的阻抗運(yùn)動(dòng)形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有利用自身體重（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。每次訓(xùn)練8-10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2-3次，初始推薦強(qiáng)度為：上肢為1-RM的30％～40％（1-RM

，one

repetition

maximum，一次最大負(fù)荷量，即在保持正確的方法且沒(méi)有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量），下肢為50％～60％，Borg評(píng)分11-13分。切記運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。柔韌性訓(xùn)練骨骼肌的最佳功能需要患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有的范圍內(nèi)。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，并逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一個(gè)部位拉伸時(shí)間6-15秒，逐漸增加到30秒，如果可以耐受可增加到90秒，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3-5次，總時(shí)間10分鐘左右，每周