圍術(shù)期低體溫

圍手術(shù)期低體溫護(hù)理研究進(jìn)展懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室武丹薇

2010年11月內(nèi)容提綱圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生原因圍手術(shù)期低體溫對機(jī)體的影響圍手術(shù)期低體溫護(hù)理措施保溫效果的相關(guān)研究圍手術(shù)期低體溫的定義正常情況下，體溫的維持是產(chǎn)熱和散熱兩個過程的動態(tài)平衡。人體核心溫度的正常范圍在36.5～37.5℃，通常將核心溫度在34.0～36.4℃時稱之為輕度低體溫圍手術(shù)期輕度低體溫發(fā)生率為50％～70％圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生原因麻醉手術(shù)室溫度和濕度手術(shù)相關(guān)操作的影響患者因素麻醉主要原因：麻醉對體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的抑制全麻期間代謝率減少15％～40％藥物抑制中樞性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)全麻降低體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)閾值，閾值范圍從0.2℃增至4℃麻醉藥多能直接擴(kuò)張血管肌松藥對寒戰(zhàn)反應(yīng)抑制全麻低體溫呈特征性的“三階段模式”，即再分布期--線性期--平臺期手術(shù)室溫度和濕度室溫低于2l℃時，所有患者都會出現(xiàn)低體溫原因：皮膚與環(huán)境溫度差值過大，輻射和對流散熱均顯著增加呼吸時機(jī)體為加溫氣體而散失的熱量通過氣體對流丟失濕度和空氣的流動率也會影響體溫變化嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，全麻手術(shù)時易受環(huán)境影響手術(shù)相關(guān)操作的影響手術(shù)野的暴露、手術(shù)時間過長手術(shù)野消毒液的使用術(shù)中輸血輸液及大量胸腹腔沖洗液的影響（在成人每輸入lL與環(huán)境等溫的液體可使平均體溫降低約0.25℃）手術(shù)體位擺放也會影響體溫，下肢抬高減低血管收縮閾值，加重體溫下降患者因素年齡：小兒、老年人體重：體重過低服藥史：抗精神病藥、β受體阻滯劑等既往病史：自主神經(jīng)病變、甲狀腺功能異常、低血壓等圍手術(shù)期低體溫對機(jī)體的影響增加傷口感染率增加心血管并發(fā)癥影響凝血功能改變藥物代謝增加傷口感染率低體溫引發(fā)體溫調(diào)節(jié)性血管收縮，顯著降低皮下氧張力，組織缺氧間接抑制中性粒細(xì)胞功能，從而增加切口感染幾率低體溫直接抑制免疫功能，包括T細(xì)胞介導(dǎo)的抗體的產(chǎn)生以及中性粒細(xì)胞非特異性氧化殺傷細(xì)菌的能力增加傷口感染率當(dāng)核心溫度低于正常1.5～2.0℃時，切口細(xì)菌培養(yǎng)陽性是正常體溫的3倍，住院時間平均延長1周，低溫病人即使無切口感染住院時間也會增加2天謝小玲等研究發(fā)現(xiàn)胃腸道手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生低體溫可顯著增加術(shù)后感染發(fā)生率增加心血管并發(fā)癥抑制心肌收縮力，降低心排血量，導(dǎo)致心肌缺血和心律失常，如果體溫<30℃，還可出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速、甚至室顫Frank等對接受胸部、腹部手術(shù)的高危心血管患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)體溫較低的患者相對于正常體溫者的圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率增加了300%影響凝血功能通過三條途徑影響凝血功能：血小板功能、凝血酶功能、纖溶狀態(tài)血栓素A2的釋放減少抑制血小板功能凝血時間延長導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后出血量和胸腹腔引流量明顯增加凝血機(jī)制異常也增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險改變藥物代謝調(diào)節(jié)器官功能和藥物代謝的酶對溫度敏感核心體溫降低2℃后，肌松藥的作用時間會延長一倍低體溫還降低靜脈麻醉藥的清除率增加揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解度增加布比卡因的心臟毒性圍手術(shù)期低體溫護(hù)理措施術(shù)前評估加強(qiáng)術(shù)中體溫檢測調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度和濕度被動隔絕措施主動加溫裝置靜脈輸入已加溫的液體、沖洗液加溫

術(shù)前評估評估高危因素：年齡、體重、既往病史、麻醉方式、手術(shù)時間長短、術(shù)中是否需要大量的沖洗液等高齡，身材高，收縮壓低，心率慢有可能是引起術(shù)中低體溫的高危因素對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張焦慮情緒，取得患者最大程度的配合加強(qiáng)術(shù)中體溫檢測體溫檢測必須反映核心溫度金標(biāo)準(zhǔn)：通過肺動脈導(dǎo)管上的傳感器測得的血液溫度，測量困難理想監(jiān)測點(diǎn)：根據(jù)患者特征和手術(shù)操作方式選擇加強(qiáng)術(shù)中體溫檢測鼻咽溫與腦溫及核心溫度很接近，廣泛應(yīng)用于全麻手術(shù)膀胱和直腸溫度由于患者能很好地耐受，為椎管內(nèi)麻醉時可行的監(jiān)測方法皮溫不能精確反映核心溫度，測量平均皮膚溫度至少需四個點(diǎn)體溫檢測注意事項鼻咽溫度易受呼吸氣流溫度影響直腸溫度測量溫度計放置部位應(yīng)超過肛門6cm以上膀胱溫度易受尿量的影響，尿量減少時反映速度將會變慢鼓膜溫度能反映核心溫度,反應(yīng)迅速、誤差小，但需要特殊的測溫裝置，操作不當(dāng)可引起外耳道損傷出血或鼓膜穿孔調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度和濕度麻醉誘導(dǎo)前為病人主動加溫。好處是可以使病人溫暖舒適；血管擴(kuò)張有助于靜脈和橈動脈置管；減少硬膜外麻醉后的低體溫預(yù)防低體溫的第一步：防止環(huán)境溫度過低室溫保持在24～25℃，相對濕度40％～50％，新生兒室溫保持在27℃～29℃26℃以上的室溫增加醫(yī)務(wù)人員的不適，有增加感染的可能性被動隔絕措施術(shù)中常用被動隔絕方式：用絕緣毯、棉毯或多層手術(shù)單、阻熱毯等遮蓋患者身體單層隔離即可減少皮膚失熱30％最好的隔離也很少能將熱損失減少到50％隔離保溫的能力與覆蓋的體表面積直接相關(guān)主動加溫裝置強(qiáng)制氣流加溫系統(tǒng)：安全有效熱電阻加溫毯：運(yùn)行時安靜，消毒相對簡單，降低病原菌的定植的風(fēng)險。但是，它材質(zhì)較硬且易起皺，必須正確覆蓋使其與皮膚緊密貼合循環(huán)水褥：效率有限，不減少寒冷主訴和寒戰(zhàn)的發(fā)生，可能導(dǎo)致“壓力-熱損傷”熱輻射加溫架高于患者頭部的一種裝置，離頭部大約40cm，使紅外線匯聚在患者前額主要優(yōu)點(diǎn)：加溫器與病人沒有接觸，其他所有體表加溫裝置必須接近皮膚表面適合新生兒監(jiān)護(hù)病房和兒科手術(shù)效能、運(yùn)作模式、副作用可能限制熱輻射裝置的應(yīng)用帶搏動性負(fù)壓溫水系統(tǒng)患者一只手臂固定于定做的圓柱狀有機(jī)玻璃容器中，42.5℃溫水循環(huán)于容器和自動調(diào)節(jié)器之間，這個容器內(nèi)容3／4溫水，且有一個空氣囊，可抽走其內(nèi)空氣，使壓力波動于0～40mmHg之間血管內(nèi)加溫方法具體方法是將導(dǎo)管置入右側(cè)股靜脈，這根導(dǎo)管型號為9.3F，45cm三腔帶有3個氣囊可以循環(huán)加熱的無菌鹽水，這個控制裝置的目標(biāo)溫度設(shè)定在37℃，最高42℃，平均溫度為38.5℃這種方法安全、易于操作，是一種非常有前景的術(shù)中加溫技術(shù)其他保溫裝置熱量-水分交換濾器(人工鼻)用于為吸入氣體加熱和加濕，由于經(jīng)呼吸道散熱僅占不到10％，因此吸入氣體加溫維持核心溫度的作用十分有限熱水袋放置在血流豐富的部位(如腋窩)來為病人加溫,這種做法既缺乏效率又危險,手術(shù)病人應(yīng)該禁用靜脈輸入液體、沖洗液加溫術(shù)中輸入的液體加溫至37℃，接近正常體溫，可以減少熱量的散失，同時不會增加機(jī)體代謝，有利于保持體溫的恒定在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，使用室溫沖洗液與使用加溫至37℃～39℃的沖洗液比較，使用加溫的沖洗液明顯減少術(shù)中低體溫的發(fā)生保溫效果的相關(guān)研究謝小玲等控制室溫在24～26℃，術(shù)中和術(shù)后2天覆蓋升溫毯工作溫度設(shè)定在38～40℃；所輸液體加溫到39～40℃，沖洗液加溫等措施可有效預(yù)防輕度低體溫發(fā)生，防止手術(shù)部位感染趙文書等采用電熱保暖毯，輸入加溫液體，用溫鹽水沖洗體腔等必要的保暖措施，可有效阻止體溫下降保溫效果的相關(guān)研究姜鮮等研究證明術(shù)中保持體溫正常可以防治術(shù)后心肌缺血的發(fā)生李風(fēng)玲等術(shù)中使用電子液體加溫裝置加熱輸液、輸血至37℃左右，腹腔沖洗液為37℃生理鹽水，使用康寧控溫毯將溫度控制在36.2～37.4℃，在麻醉環(huán)路中使用溫?zé)峤粨Q器給吸入氣體加溫等措施，可有效預(yù)防開腹手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生，并可降低其并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率保溫效果的相關(guān)研究劉旭偉等采用保持環(huán)境溫度適宜，減少體熱散失，營養(yǎng)及心理護(hù)理，藥物治療等措施，能夠防止低體溫的發(fā)生并減少低體溫的并發(fā)癥蔡小嫻等采用將手術(shù)室溫度設(shè)置為26℃，手術(shù)床上鋪循環(huán)水毯，電子加溫儀加溫輸液及輸血，沖洗液用水溫浴箱加溫至37℃等綜合保溫