腫瘤精準(zhǔn)靶向治療

腫瘤治療相關(guān)基因檢測(cè)2.腫瘤個(gè)體化治療發(fā)展趨勢(shì)1.腫瘤個(gè)體化治療循環(huán)腫瘤細(xì)胞腫瘤分子診斷臨床上治療腫瘤的方法患者對(duì)藥物是否敏感？毒性是否可耐受？患者治療后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有多高？個(gè)體化治療：醫(yī)學(xué)概念。應(yīng)用它不僅降低并發(fā)癥的發(fā)生,還降低醫(yī)療費(fèi)用。腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化治療Ⅰ期患者：手術(shù)/化療Ⅲ、Ⅳ期患者：放/化療+手術(shù)局部晚期患者：手術(shù)、化療、放療、靶向腫瘤個(gè)體化治療標(biāo)本→基因檢測(cè)→遺傳特性→選擇化療/靶向藥物病理分型分子分型已發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)至少9種EML4-ALK融合基因的突變體：v1、v2、v3a、v3b、v4、v5a、v5b、v6、v7檢測(cè)方法：RT-PCR,FISH,PCR-測(cè)序等EML4和ALK兩個(gè)基因分別位于人類2號(hào)染色體的p21和p23帶克唑替尼的靶標(biāo)——EML4-ALK融合基因靶向EGFR的抗腫瘤藥物類別一：小分子酪氨酸激酶抑制劑（EGFR－TKI)作用機(jī)制：抑制EGFR胞內(nèi)區(qū)酪氨酸激酶活性，阻斷EGFR信號(hào)通路；藥物代表：吉非替尼（阿斯利康）；厄羅替尼（羅氏）。類別二：?jiǎn)慰寺】贵w(mAb)

作用機(jī)制：與EGFR胞外區(qū)結(jié)合，阻斷配體與EGFR的結(jié)合；藥物代表：西妥昔（默克）；貝伐單抗（羅氏）?；駿GFR熱點(diǎn)突變位點(diǎn)EGFR主要突變?cè)冢和怙@子18，19，20，21耐藥突變：T790M靶向藥物西妥昔單抗靶標(biāo)——K-ras基因檢測(cè)NCCN明確指出西妥昔單抗（愛必妥）用藥之前須檢測(cè)K-ras基因突變檢測(cè)；K-ras突變型患者并不能從抗EGFR治療（愛必妥）中獲益,反而徒增不良反應(yīng)危險(xiǎn)和治療費(fèi)用；中國(guó)人群中K-ras基因突變率15%！15%的病人不應(yīng)該使用愛必妥！野生型突變型WorldJGastroenterol.2011November21;17(43):4779-4786.基因KRAS熱點(diǎn)突變位點(diǎn)10KRAS主要突變?cè)冢和怙@子2（密碼子12，13），3（密碼子61）個(gè)體化檢測(cè)平臺(tái)基因突變檢測(cè)——ARMS技術(shù)，測(cè)序等ARMS技術(shù)——普通PCR等位基因特異性擴(kuò)增法（AlleleSpecificAmplification，ASA）建立于1989年，是PCR技術(shù)應(yīng)用的發(fā)展，也稱擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)（AmplificationRefractoryMutationSystem

，

ARMS）、等位基因特異性PCR（AlleleSpecificPCR，

ASPCR）等。方法：2條正向引物（針對(duì)正常DNA，突變DNA）1條反向引物2個(gè)平行的PCR反應(yīng)普通PCR儀應(yīng)用：對(duì)微量突變進(jìn)行檢測(cè)。TaqMan-ARMS技術(shù)TaqMan-ARMS探針技術(shù)基于實(shí)時(shí)PCR平臺(tái)，結(jié)合了ARMS突變富集和Taqman-MGB特異性熒光檢測(cè)兩種技術(shù)。Taqman-MGB：針對(duì)SNP位點(diǎn)特異性擴(kuò)增的探針，可區(qū)分一個(gè)堿基的突變。一個(gè)PCR體系中：1對(duì)引物，1條探針每個(gè)位點(diǎn)需要做至少兩管PCR擴(kuò)增?。?！SNP位點(diǎn)檢測(cè)應(yīng)用檢測(cè)方法/檢測(cè)靈敏度100%50%5%1%0.01%耗時(shí)費(fèi)用直接測(cè)序法+++++--->6h低Taqman-ARMS?++++++++++++-1.5h中等焦磷酸測(cè)序法++++++-->6h中等TaqmanQPCR技術(shù)+++++++/---<2h中等EGFR基因突變檢測(cè)方法靈敏度的比較

測(cè)序技術(shù)發(fā)展歷程SangerSequencing（1977）IonSemiconductorSequencing（2011）Next-GenSequencing（2005以后）IonTorrent半導(dǎo)體測(cè)序原理

IonTorrent半導(dǎo)體測(cè)序平臺(tái)及芯片PI芯片：sequenceexomesandwholetranscriptomes（5Gb）腫瘤類型靶向藥物基因樣本療效佳的情況非小細(xì)胞肺癌易瑞沙（Iressa）特羅凱（Tarceva）EGFRKRAS手術(shù)/穿刺/胸腹水/血漿EGFR突變/KRAS野生克唑替尼EML4-ALK融合手術(shù)/穿刺/胸腹水陽(yáng)性胃腸間質(zhì)瘤格列衛(wèi)（Gleevec）C-KitPDGFRA手術(shù)/穿刺/內(nèi)鏡活檢/血漿C-kit第11外顯子突變/PDGFR突變慢性粒細(xì)胞白血病格列衛(wèi)（Gleevec）達(dá)沙替尼(Dasatinib)尼羅替尼(Nilotinib)ABL骨髓/全血無(wú)T315I突變?nèi)橄侔├撂婺幔↙apatinib）PI3K手術(shù)/穿刺/內(nèi)鏡活檢/血漿野生型赫塞汀Her-2病理切片高表達(dá)/表達(dá)陽(yáng)性目前成熟的腫瘤分子靶向藥物敏感性基因檢測(cè)基因表達(dá)量（mRNA）檢測(cè)——指導(dǎo)個(gè)體化化療可使標(biāo)準(zhǔn)化療方案得到個(gè)體化應(yīng)用mRNA檢測(cè)主要技術(shù)特色采用熒光定量PCR技術(shù)，采用內(nèi)參比RNA作為質(zhì)控對(duì)照，應(yīng)用beta-actin作為內(nèi)對(duì)照，定量檢測(cè)檢測(cè)目的基因mRNA表達(dá)水平。適用于各種腫瘤組織檢測(cè)，包括石蠟標(biāo)本、穿刺標(biāo)本、冰凍活檢標(biāo)本等。國(guó)內(nèi)采用校準(zhǔn)RNA（CalibratorRNA）方法進(jìn)行基因表達(dá)定量。23基礎(chǔ)：>5000例樣本人種：中國(guó)患者樣本標(biāo)準(zhǔn)：正態(tài)分布定位：精確到1%統(tǒng)計(jì)：p<0.05Q-PCR檢測(cè)基因表達(dá)數(shù)據(jù)庫(kù)NCCN

2012年版臨床治療指南明確指出：患者接受吉西他濱化療前進(jìn)行RRM1mRNA檢測(cè)可提高治療有效率和患者生存率。RRM1mRNANo.PatientsMedianSurvivalP<1.4815.5mos0.0028>1.486.8mosRRM1表達(dá)與吉西他濱療效相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)ERCC1表達(dá)與鉑類藥物療效相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)ERCC1低表達(dá)患者，能從鉑類輔助化療中獲益.BRCA1/2表達(dá)與鉑類藥物療效相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)BRCA1過(guò)度表達(dá)鉑類耐藥的預(yù)測(cè)因子抗微管類藥物的敏感因子28低TSmRNA水平的腫瘤患者接受氟類化療的效果較好，中位生存期較長(zhǎng)。

TS低表達(dá)的患者對(duì)培美曲賽的療效好。TS高表達(dá)影響氟類和培美曲塞藥效ShirotaYetal.JClinOncol.2001;19:4298-304TUBB3高表達(dá)對(duì)紫杉醇和長(zhǎng)春堿類不敏感TUBB3陽(yáng)性表達(dá)是抗微管類藥物敏感預(yù)測(cè)因子30STMN1表達(dá)檢測(cè)意義

預(yù)后：表達(dá)水平越高，患者的生存率越低，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。

療效：低表達(dá)接受長(zhǎng)春瑞濱/順鉑治療的效果較好，中位生存期較長(zhǎng)；STMN1高表達(dá)接受長(zhǎng)春瑞濱/順鉑的療效較差。ElizabethAetal.CancerRes.2002;62:6864-6869

——乳腺癌患者預(yù)后指標(biāo)及曲妥珠單抗治療的靶點(diǎn)——胃癌曲妥珠單抗靶向治療的靶點(diǎn)HER2基因檢測(cè)FDA2013年關(guān)于胃癌HER2檢測(cè)流程建議ASCO/CAP2013指南關(guān)于乳腺癌HER2檢測(cè)推薦：IHC檢測(cè)HER2蛋白表達(dá)水平FISH檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增藥物名稱檢測(cè)靶點(diǎn)檢測(cè)內(nèi)容靶向藥物貝伐單抗VEGFRmRNA表達(dá)水平，1項(xiàng)西妥昔單抗K-ras(2項(xiàng));B-raf;PIK3CA(2項(xiàng))基因突變，5項(xiàng)EGFRmRNA表達(dá)水平，1項(xiàng)厄洛替尼EGFR(Exon18/19/20/21);K-ras(2項(xiàng));B-raf基因突變，7項(xiàng)曲妥珠單抗HER-2;PTENmRNA表達(dá)水平，2項(xiàng)索拉菲尼PDGFRβ;VEGFRmRNA表達(dá)水平，2項(xiàng)伊馬替尼C-kit(4項(xiàng));PDGFRα(2項(xiàng))基因突變，6項(xiàng)PDGFRβmRNA表達(dá)水平，1項(xiàng)舒尼替尼VEGFR;PDGFRβmRNA表達(dá)水平，2項(xiàng)C-kit(4項(xiàng));PDGFRα(2項(xiàng))基因突變，6項(xiàng)靶向藥物敏感性解決方案藥物名稱檢測(cè)靶點(diǎn)檢測(cè)內(nèi)容化療藥物卡鉑/順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑ERCC1;BRCA1mRNA水平，2項(xiàng)XRCC1(2項(xiàng));ERCC1;ERCC2;GSTP1;

GSTM1;MRP2基因多態(tài)性，7項(xiàng)5-Fu/卡培他濱/培美曲賽TSmRNA水平，1項(xiàng)MTHFR;TS;GSTP1基因多態(tài)性，3項(xiàng)紫杉醇/多西紫杉醇/長(zhǎng)春瑞濱/長(zhǎng)春新堿/多西他賽/卡巴他賽TUBB3;STMN1;TaumRNA水平，3項(xiàng)GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多態(tài)性，3項(xiàng)吉西他濱RRM1mRNA水平，1項(xiàng)RRM1基因多態(tài)性，1項(xiàng)依托泊苷TOP2AmRNA水平，1項(xiàng)MDR1基因多態(tài)性，1項(xiàng)阿霉素/脂質(zhì)體多柔比星TOP2AmRNA水平，1項(xiàng)MDR1;GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多態(tài)性，4項(xiàng)絲裂霉素NQO1基因多態(tài)性，1項(xiàng)替莫唑胺MGMT,ERCC2mRNA水平，2項(xiàng)MGMT甲基化水平，1項(xiàng)MDR1基因多態(tài)性，1項(xiàng)卡莫司汀/司莫司汀/洛莫司汀ERCC1;ERCC2mRNA水平，2項(xiàng)化療藥物敏感性解決方案循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）檢測(cè)1869年AustMedJ，Ashworth最早在轉(zhuǎn)移性癌癥患者血液中觀察到。2005年NEnglJMed，Cristofanilli證實(shí)治療前CTC數(shù)目是轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。循環(huán)腫瘤細(xì)胞指從實(shí)體瘤中脫離出來(lái)并進(jìn)入外周血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞。循環(huán)腫瘤細(xì)胞原發(fā)腫瘤血管生成侵潤(rùn)侵入血管內(nèi)侵入血管外

(CTC)血管內(nèi)增殖

(CTM)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移播散腫瘤細(xì)胞（DTC）微轉(zhuǎn)移休眠灶循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）循環(huán)腫瘤

微栓（CTM）凋亡的CTC侵潤(rùn)腫瘤細(xì)胞

擴(kuò)增血管生成上皮－間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）間質(zhì)－上皮轉(zhuǎn)化（MET）轉(zhuǎn)移到骨髓和其他器官循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）檢測(cè)全球唯一一個(gè)獲得FDA和SFDA認(rèn)證的循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)(CirculatingTumorCell)強(qiáng)生CellSearch系統(tǒng)國(guó)內(nèi)注冊(cè)情況白細(xì)胞Anti-CD45CD45NucleusDAPI如何鑒別出CTC?藻紅蛋白(PE)變?cè)逅{(lán)蛋白(APC)CTCAnti-EpCAM磁珠Anti-CK-PENucleusDAPICKEpCAM在CellSearch?檢測(cè)中，CTC被設(shè)定為：EpCam（上皮來(lái)源細(xì)胞表面抗原）CK-8,18和/或19（腫瘤細(xì)胞表面抗原）DAPI（細(xì)胞核染料）

CD45（白細(xì)胞表面抗原）+++-CTC數(shù)量與無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期的關(guān)系化療后CTC數(shù)量少于閾值的患者無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期明顯高于CTC數(shù)量大于閾值的患者。化療前后CTC數(shù)量都少于閾值的患者無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期明顯高于只有一次測(cè)出CTC數(shù)量少于閾值的患者。乳腺癌閾值5，結(jié)直腸癌閾值3，前列腺癌閾值5為什么要選擇使用CTC系統(tǒng)?唯一的標(biāo)準(zhǔn)化，自動(dòng)化循環(huán)腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)系統(tǒng)具可重復(fù)性和高敏感度系統(tǒng)最低檢測(cè)限度：7.5ml外周血中的1個(gè)腫瘤細(xì)胞臨床意義預(yù)測(cè)無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期轉(zhuǎn)移性癌癥的監(jiān)護(hù)療效監(jiān)控復(fù)查（早于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展情況）CTC檢測(cè)樣本使用CellSave儲(chǔ)存管采集靜脈血液標(biāo)本10ml輕輕顛倒8次，防止凝塊樣本室溫條件(15-30攝氏度)下96小時(shí)之內(nèi)接受處理接受阿霉素治療的患者給藥之后，至少需要等待7天術(shù)后15天以后樣本溶血及結(jié)塊不能用于CTC檢測(cè)！送檢樣本要求腫瘤分子診斷基因表達(dá)類手術(shù)組織/活檢組織/石蠟切片/蠟塊基因突變/多態(tài)性類全血/手術(shù)組織/活檢組織/石蠟切片CTC外周血7.5mL，專用的Cellsave管腫瘤個(gè)體化用藥是發(fā)展趨勢(shì)腫瘤個(gè)體化用藥分子靶標(biāo)及靶向藥物開發(fā)的關(guān)聯(lián)研究越來(lái)越多部分基因檢測(cè)近年已逐步在臨床推廣

比較完整的個(gè)體化診療解決方案逐步誕生結(jié)語(yǔ)腫瘤個(gè)體化治療發(fā)展趨勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)我是否易得某種腫瘤？復(fù)發(fā)監(jiān)控療效判斷治療選擇預(yù)后判斷臨床分期鑒別診斷早期篩