1a射線裝置申領(lǐng)輻射安全許可證要求要點

射線裝置使用單位申領(lǐng)輻射安全許可證須提交的材料清單（按順序?qū)⒁韵虏牧嫌肁4紙打印裝訂成冊，一式四份，加蓋單位騎縫公章）書面申請（書面申請為申請單位正式編號的紅頭文件，并加蓋申請單位公章。申請內(nèi)容：辦理《輻射安全許可證》的申請，要寫明所用射線裝置的類別、數(shù)量、用途等）；111類射線裝置單位報送部門為臨沂市環(huán)境保護(hù)局，11類射線裝置單位填寫的報送部門為山東省環(huán)境保護(hù)廳。輻射安全許可證申請表（a）申請單位企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正、副本或者事業(yè)單位法人證書正、副本復(fù)印件（b）機(jī)構(gòu)代碼證書復(fù)印件（c）法定代表人身份證原件復(fù)印件；申請單位現(xiàn)有或擬新增加的放射源和射線裝置明細(xì)表（無放射源的要在明細(xì)表里填寫無）申請單位設(shè)立專門的輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)或指定專、兼職人員負(fù)責(zé)輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理工作的正式文件（紅頭）申請單位指定專、兼職人員負(fù)責(zé)輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理工作的，應(yīng)提供專、兼職技術(shù)人員的學(xué)歷證明材料（即畢業(yè)證復(fù)印件，111類射線裝置單位要有1名大專以上學(xué)歷的技術(shù)人員，11類射線裝置單位要有1名本科以上學(xué)歷的技術(shù)人員，并需用文件形式明確其管理職責(zé)、是專職或兼職）申請單位從事輻射工作的管理人員和操作人員參加輻射安全與防護(hù)的證明材料（即單位人員參加環(huán)保部門培訓(xùn)獲得的各閡位培訓(xùn)合格證復(fù)印件）申請單位制定的與本單位輻射活動相適應(yīng)的各項管理制度（1.健全的設(shè)備操作規(guī)程（如X線機(jī)操作規(guī)程等）（2.崗位職責(zé)（3.輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度 （4.設(shè)備檢修維護(hù)制度（5.人員培訓(xùn)計劃（沒參加培訓(xùn)單位要寫培訓(xùn)承諾書）（6.放射診療質(zhì)量保證和質(zhì)量控制檢測計劃（放射源為登記制度）（7.輻射監(jiān)測方案 （說明：另外射線裝置使用場所有防止誤操作、防止工作人員和公眾受到意外照射的安全措施，必須有放射性警示標(biāo)志等）申請單位制定的與本單位輻射活動相適應(yīng)的輻射事故應(yīng)急預(yù)案（其中要分析可能發(fā)生的輻射事故，并有事故發(fā)生后具體的報送程序和聯(lián)系電話，比如要寫明“如發(fā)生輻射事故，應(yīng)填寫《輻射事故初始報告表》并于2小時內(nèi)報送當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門、公安部門，發(fā)生超劑量照射的同時報衛(wèi)生部門，并有當(dāng)?shù)厝块T等單位的聯(lián)系電話”等）。

.配備與輻射水平相適應(yīng)的防護(hù)用品和儀器（即附相應(yīng)購買發(fā)票的復(fù)印件）；.申請單位輻射工作場所平面位置圖一注明射線裝置的位置。輻射工作安全責(zé)任書（要蓋章、單位法人簽字）《輻射安全許可證》申請條件核查表（單位蓋章，縣區(qū)環(huán)保局要填寫核查意見并蓋章）注意：申請材料按先后順序整理并列一個目錄表經(jīng)審批的核技術(shù)應(yīng)用項目環(huán)境影響評價文件（如果核技術(shù)應(yīng)用項目環(huán)境影響評價文件還經(jīng)未審批，111類射線裝置即填報環(huán)評登記表、II類射線裝置應(yīng)報送有資質(zhì)單位編寫的環(huán)評報告表，）附件一：受理編號輻射安全許可證申請表申請文號:附件一:受理編號輻射安全許可證

申請表申請文號：受理編號輻射安全許可證申請表申請文號:申請單位 （蓋章）申請日期家環(huán)境保護(hù)總局制填表說明一、 申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、 申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（宋體小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、 申請活動的種類和范圍（一） 申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二） 申請活動范圍分為I類放射源、||類放射源、ill類放射源、IV類放射源、V類放射源、I類射線裝置、II類射線裝置、III類射線裝置。（三） 申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)I類放射源和II類放射源，使用I類射線裝置。（四） 特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造I類射線裝置的，填寫銷售（含建造）1類射線裝置。四、 “日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱申請單位地址郵編工作場所名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號碼輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請活動的種類和范圍使用W放射源所附材料：（請在所提供材料前的口內(nèi)打“””）□1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件；3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；4.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料：所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國務(wù)院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字： 日期：

輻射安全許可內(nèi)容申請（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計的放射性總活度（貝可）活動種類工作場所名稱

輻射安全許可內(nèi)容申請（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）工作場所名稱工作場所等級規(guī)劃設(shè)計的放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計的最大等效年用量（貝可）活動種類（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動種類工作場所名稱

輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)

及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組電話管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設(shè)備、報警儀器和輻射防護(hù)用品登記表現(xiàn)有或擬新增加的放射源和射線裝置明細(xì)表

（一、放射源）單位名稱（公章）:-序號核素名稱出廠日期出廠活度（貝可）標(biāo)號放射源編碼類別裝置名稱方工作場所/生產(chǎn)線―、現(xiàn)有放射r源明細(xì)二、擬新增加放射源明細(xì)a

現(xiàn)有或擬新增加的放射源和射線裝置明細(xì)表

（二、射線裝置）單位名稱（公章）:-序號射線裝置名稱規(guī)格型號射線種類類別生產(chǎn)廠家用途工作場所/生產(chǎn)線1三、現(xiàn)有射線裝置明細(xì)四、擬新增加射線裝置明^田開放性核素明細(xì)表

（三、放射性同位素）單位名稱（公章）:輻射工作安全責(zé)任書為防治放射性污染，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，落實輻射工作安全責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國放射性污染防治法》有關(guān)規(guī)定，承諾：一、法定代表人或負(fù)責(zé)人為輻射工作安全責(zé)任人。二、 設(shè)置專職機(jī)構(gòu)或指定專人負(fù)責(zé)放射性同位素與射線裝置的安全和防護(hù)工作。三、 在許可規(guī)定的范圍內(nèi)從事輻射工作。四、 健全安全、保安和防護(hù)管理規(guī)章制度，制定輻射事故應(yīng)急方案，并采取措施防止輻射事故的發(fā)生。一旦發(fā)生事故將立即報告當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門。五、 建立放射性同位素的檔案，并定期請點。六、指定專人負(fù)責(zé)放射性同位素保管工作。放射性同位素單獨存放，不與易燃、易爆、腐蝕性等物品混存。確保貯存場所具有效防火、防水、防盜、防丟失、防泄漏的安全措施。貯存、領(lǐng)用、使用、歸還放射性同位素時及時進(jìn)行登記、檢查，做到帳物相符。七、 保證輻射工作場所安全、防護(hù)和污染防治措施符合國家有關(guān)要求，并確保這些設(shè)施正常運行。八、 發(fā)生任何涉及放射性同位素的轉(zhuǎn)讓、購買行為時，在規(guī)定時間內(nèi)辦理備案登記手續(xù)。九、 在運輸或委托其他單位運輸放射性同位素時，遵守有關(guān)法律法規(guī)，制定突發(fā)事件的應(yīng)急方案，并有專人押運。十、按有關(guān)規(guī)定妥善處置放射性廢物或及時送城市放射性廢物庫貯存。十一、對本單位輻射工作人員進(jìn)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)和應(yīng)急響應(yīng)等知識的培訓(xùn)教育，持證上崗。十二、每年對本單位輻射工作安全與防護(hù)狀況進(jìn)行一次自我安全評估，安全評估報告對存在的安全隱患提出整改方案，安全評估報告報省市環(huán)保部門備案。十三、建立輻射工作人員健康和個人劑量檔案。十四、認(rèn)真履行上述責(zé)任，如有違反，造成不良后果的，將依法承擔(dān)有關(guān)法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任。負(fù)責(zé)人:聯(lián)系人:負(fù)責(zé)人:聯(lián)系人:聯(lián)系電話:法定代表人：日期：

《輻射安全許可證》申請條件核查表申請單位名稱（蓋章）申請單位地址郵編法定代表人身份證號碼聯(lián)系人聯(lián)系電話申請活動的種類和范圍（以上由申請單位填寫）核查意見：（蓋章）核查人： 年月日市環(huán)境保護(hù)局審核意見：經(jīng)辦人： （蓋章）年月日附件:核技術(shù)應(yīng)用項目

環(huán)境影響登記表項目名稱 填表人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話填報單位全名稱 填報單位公章年—月—日國家環(huán)境保護(hù)總局監(jiān)制填表說明本登記表一式5份，由建設(shè)單位填報，報有審批權(quán)的環(huán)境保護(hù)主管部門簽署審批意見。凡生產(chǎn)、銷售、使用III類射線裝置，銷售、使用V類放射源的核技術(shù)應(yīng)用項目，均填報本表。一、項目概況單位名稱通訊地址法人代表 電話郵編聯(lián)系人及電話項目名稱建設(shè)地點建設(shè)性質(zhì) 口新、口改、口擴(kuò)建項目用途項目依據(jù)核技術(shù)項目投資核技術(shù)項目環(huán)保投資（萬元）（萬兀）應(yīng)用類型放射源射線裝置其它二、項目擬建設(shè)地址及鄰近環(huán)境狀況示意圖（如非占用整

序核素名稱放射性活度(Bq)物理、化學(xué)性狀用 途貯存方式貯存地