無創(chuàng)通氣病人的護(hù)理查房

無創(chuàng)機(jī)械通氣病人的護(hù)理查房?jī)?nèi)三科謝琳

（二）負(fù)壓通氣階段蘇格蘭內(nèi)科醫(yī)生John-Dalziel在1838年首先發(fā)明“身體”通氣（bodyventilation），并制作成型一負(fù)壓呼吸機(jī)：患者坐在一密閉的箱子中，頭頸部顯露于箱外，通過在箱外操縱一內(nèi)置于箱中的風(fēng)箱產(chǎn)生負(fù)壓而輔助通氣1864年，美國人Jones申請(qǐng)了第一個(gè)負(fù)壓呼吸機(jī)的專利，但真正成功進(jìn)入臨床并廣泛使用的負(fù)壓呼吸機(jī)是由波士頓的工程師Philip.D在1928年研制成了第一臺(tái)電動(dòng)呼吸機(jī)：“鐵肺（ironlung）”，這種呼吸機(jī)的使用使當(dāng)時(shí)脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低由于當(dāng)時(shí)脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)用和負(fù)壓通氣的發(fā)展，直至本世紀(jì)50年代正壓通氣的再次崛起歷史“鐵肺”（三）正壓通氣階段在二十世紀(jì)30和40年代陸續(xù)發(fā)明“胸甲”式呼吸機(jī)、呼吸“夾克”、“搖擺床”（rockingbed）、“充氣帶”（pneumaticbelt）等1947年，Woollam首先提出間歇正壓通氣（IPPV）的概念，并于60年代用于治療COPD、神經(jīng)肌肉疾病所致的呼吸衰竭1984年，法國人Rideau提出了經(jīng)鼻罩正壓通氣方式治療肌營(yíng)養(yǎng)不良癥歷史（三）正壓通氣階段1989年美國偉康公司成功研制了無創(chuàng)性鼻（面）罩雙水平呼吸道正壓BiPAP通氣機(jī)，從而揭開了無創(chuàng)正壓通氣的新篇章20世紀(jì)80年代初期，澳大利亞Sullivan教授首次使用經(jīng)鼻面罩持續(xù)正壓通氣（CPAP）成功治療OSAS，被認(rèn)為是無創(chuàng)通氣復(fù)興的標(biāo)志90年代初期，美國的Sanders教授報(bào)道用雙水平持續(xù)氣道正壓（BiPAP）技術(shù)治療OSAS，由于BiPAP較CPAP在模式及功能上更趨完善，從而被廣泛應(yīng)用于臨床歷史（三）正壓通氣階段機(jī)械通氣的經(jīng)驗(yàn)對(duì)正壓通氣的發(fā)展起了極大的推動(dòng)作用，正壓通氣方式不斷增多、完善，而負(fù)壓通氣幾乎被淘汰

歷史概述

有創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)氣管插管或氣管切開連接人與呼吸機(jī)行呼吸支持治療

無創(chuàng)機(jī)械通氣無需建立人工氣道的正壓通氣，通過鼻罩或口鼻面罩實(shí)施的機(jī)械通氣

機(jī)械通氣

無創(chuàng)通氣的臨床優(yōu)點(diǎn)可早期應(yīng)用，不必考慮氣管插管的指征；患者痛苦小，減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；可間歇性應(yīng)用，避免了廢用性呼吸肌萎縮及呼吸機(jī)依賴性；當(dāng)病人需咳痰、講話或進(jìn)食時(shí)可取下面罩，方便舒適，一般無需鎮(zhèn)靜。無創(chuàng)通氣的局限性不能直接清除氣管內(nèi)分泌物；緊扣面罩聽引起的不適和面部皮膚擦傷；需病人充分合作；更嚴(yán)重的后果是面罩的偏移或人機(jī)對(duì)抗以致通氣不足更趨惡化。無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類各種品牌系列的無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)特點(diǎn)以渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)為動(dòng)力，小巧輕便功能單一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP）價(jià)格低廉，維修保養(yǎng)方便不僅可在醫(yī)院內(nèi)使用，也可自備在家中使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類傳統(tǒng)呼吸機(jī)附加無創(chuàng)通氣功能為當(dāng)前呼吸機(jī)的先進(jìn)機(jī)型具有多種模式（SIMV、BIPAP、APRV、PAV、Autoflow、ATC等）具有完善的呼吸檢測(cè)系統(tǒng)無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥:患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。禁忌癥：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPVARDS（急性呼吸窘迫綜合征）

OSAS(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征)對(duì)氧療效果不佳的肺炎患者

護(hù)理評(píng)估

病史患者，女性，40歲，因“咳嗽、咳痰，氣喘20余天，加重伴發(fā)熱2天入院。既往無特殊病史，無慢性咳嗽史，無肺結(jié)核接觸史；20余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，咳嗽呈陣發(fā)性，咳白色粘痰，咳嗽時(shí)感胸痛，伴乏力、納差，伴發(fā)熱，發(fā)熱呈間歇性，體溫高達(dá)38.5℃，診斷為：1兩肺炎，2心功能不全，予積極抗感染、護(hù)心、強(qiáng)心、營(yíng)養(yǎng)心肌、活血化淤、改善微循環(huán)、利尿、止咳化痰對(duì)癥支持治療后，患者氣喘、紫紺仍明顯，心率快，120-136次/分，血壓維持在正常范圍。復(fù)查血常規(guī)提示感染存在，復(fù)查胸片考慮為肺水腫血?dú)馓崾敬鷫A，缺氧較前嚴(yán)重，經(jīng)我科主任會(huì)診后為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)ICU。

查體

T37℃，BP120／74mmHg，HR140次/分，R39次/分神清，精神差，出汗，顏面無浮腫，面部、口唇、肢端紫紺明顯，呼吸促，扁桃體不大，兩肺呼吸音粗，兩中下肺聞及少量散在濕羅音，未聞干羅音，心界不大，心率140次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

查血常規(guī)示W(wǎng)BC20.0×109/L、RBC4.30×1012/L、Hb137g/L、PLT383×109/L；血?dú)夥治鍪綪H:pH7.481,pCO227mmHg,pO230mmHg

，BE14mmol/L。電解質(zhì)基本正常，腎功能UREA9.5mmol/L、CR44.0umol/L、UA419.0umol/L，余項(xiàng)目正常。胸正位片示：考慮兩肺炎，肺水腫，肺梗死待排，兩側(cè)胸腔積液？護(hù)理診斷

氣體交換受損與肺部感染引起的肺有效通氣面積減少有關(guān)。

清理呼吸道無效與下列因素有關(guān)：肺部感染分泌物多而粘稠，病人無力咳痰。知識(shí)缺乏與病人缺乏無創(chuàng)呼吸機(jī)佩戴的體驗(yàn)及相關(guān)知識(shí)有關(guān)。恐懼與初次接觸呼吸機(jī)害怕帶來傷害有關(guān)。潛在并發(fā)癥面部壓傷，胃脹氣，吸入性肺感染，刺激性結(jié)膜炎，面罩漏氣等。重點(diǎn)護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃與措施

（一）氣體交換受損1.定義個(gè)體處于肺泡和毛細(xì)血管之間的氣體交換（氧和二氧化碳）降低的狀態(tài)。2.診斷依據(jù)①主訴喘憋，活動(dòng)后氣促；②血?dú)夥治鍪綪aO2:30mmHg,PaCO2:27mmHg,SPO275%.3.原因以及促發(fā)因素①肺有效通氣面積減少；②肺部感染使肺泡內(nèi)液體滲出增多，影響肺換氣；③肺泡表面活性物質(zhì)減少，彈性降低。4.護(hù)理目標(biāo)①病人憋氣癥狀在行無創(chuàng)通氣面后24小時(shí)內(nèi)緩解；②病人血?dú)夥治鲈?8小時(shí)內(nèi)回復(fù)正常。5.護(hù)理措施

（1）氧療：對(duì)于缺氧病人氧療是改善缺氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢性患者，氧療時(shí)必須注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過高，因此時(shí)呼吸中樞的化學(xué)感受器對(duì)二氧化碳反應(yīng)差，主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈化學(xué)感受器的刺激來維持。該病人不存在二氧化碳潴留，因此無創(chuàng)通氣面罩吸氧濃度65%，同時(shí)可根據(jù)病情變化適當(dāng)調(diào)整吸氧濃度。5.護(hù)理措施（2）無創(chuàng)機(jī)械通氣采用鼻或口罩雙正壓呼吸機(jī)，是機(jī)械通氣治療的突破性進(jìn)展。該通氣模式是在吸氣相施加一個(gè)較高的恒定壓力，在呼氣相施加一個(gè)較低的恒定壓力，以達(dá)到輔助通氣和增加氣體交換的目的，從而在短期內(nèi)改善病人缺氧和二氧化碳潴留的狀態(tài)。容量流速時(shí)間時(shí)間呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置PB840呼吸機(jī)

NIV（無創(chuàng)通氣）→SPONT（自主呼吸模式）→PCV（壓力控制）★吸氣相壓力（IPAP）通常吸氣相壓力從6-8cmH2O開始，按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓(每次2－4cmH2O，使潮氣量至8－10ml/Kg)，直到滿意的通氣水平，或調(diào)至患者可耐受的最高通氣支持水平。正常人上段食管括約肌的張力是33±12cmH2O，為避免通氣時(shí)發(fā)生胃脹氣，IPAP的選擇應(yīng)由低向高調(diào)，IPAP不宜超過30cmH2O。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置★呼氣壓力（PEEP）呼氣壓力從1-2cmH2O開始；逐漸上調(diào)壓力水平，一般不大于10cmH2O?！镂鼩鈺r(shí)間

0.8~1.2秒★壓力支持（PS）6~8cmH2O★氧濃度（FiO2）既要糾正患者的低氧血癥,又要防止氧中毒,一般FiO2<50%-60%,若>60%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧濃度使PaO2>60mmHg,維持SPO2在90％以上?！飰毫ι仙荻冗f減型40-60L/min★呼吸頻率12~15次∕分通氣參數(shù)的監(jiān)測(cè)-------------------------------------------------------------------------------------------------

參數(shù)常用值-------------------------------------------------------------------------------------------------潮氣量8-10ml/Kg呼吸頻率12-30次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40-60L/min吸氣時(shí)間0.8-1.2秒吸氣壓力<30cmH2O呼氣壓力<10cmH2O-------------------------------------------------------------------------------------------------5.護(hù)理措施（3）記錄上機(jī)時(shí)間、潮氣量，觀察有無漏氣，記錄通氣效果。（4）治療中常規(guī)監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)：神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、皮膚顏色及心理狀況，呼吸系統(tǒng)體癥狀體征：呼吸頻率、呼吸音等；呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等。（5）隨時(shí)記錄心電、血氧飽和度的變化。及時(shí)抽取血?dú)夥治觥Ｒ话闵蠙C(jī)前抽血?dú)夥治觯蠙C(jī)30分鐘后復(fù)查血?dú)夥治鲆员阏{(diào)整各呼吸參數(shù)，之后每4小時(shí)抽取一次，記錄并通知醫(yī)生處理。穩(wěn)定后每班抽血一次，以監(jiān)測(cè)持續(xù)通氣效果。5.護(hù)理措施（6）觀察病人：包括受壓面部皮膚的變化，面罩是否漏氣，呼吸頻率變化，有無腹脹、口干、眼痛以及排痰情況，人機(jī)對(duì)抗等，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。（7）對(duì)人機(jī)配合不良，痰多不易排出，通氣效果差的病人據(jù)實(shí)進(jìn)行有創(chuàng)通氣。（8）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及促進(jìn)排痰藥物。（二）清理呼吸道無效

1.定義個(gè)體處于無法清理呼吸道的分泌物或堵塞物，以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。2.診斷依據(jù)①無效的咳嗽；②無力排除呼吸道分泌物；③雙肺有干濕性啰音，口唇紫紺。3.原因及促發(fā)因素①呼吸道感染，分泌物多而粘稠；②病人無力咳嗽。4.護(hù)理目標(biāo)①病人能掌握有效的排痰方法；②病人能夠有效排痰；5.護(hù)理措施（1）呼吸道通暢是保證呼吸機(jī)順應(yīng)性的關(guān)鍵。無論患者取平臥位還是半臥位均要使頭、頸、肩在同一水平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭過高使呼吸道壓窄影響氣流通過，療效降低。（2）由于沒有建立人工氣道，排痰主要依靠患者自主排痰.指導(dǎo)病人：①有效排痰重要性；②教會(huì)病人有效咳嗽排痰的方法；，咳嗽前先緩慢深吸氣，吸氣后稍屏氣片刻。軀干略向前傾，然后兩側(cè)手臂屈伸，平方在兩側(cè)胸壁下部，內(nèi)收并稍加壓?？人詴r(shí)腹肌用力收縮，腹壁內(nèi)陷，一次吸氣，可連續(xù)咳嗽3聲。停止咳嗽并縮唇將余氣盡量呼出。再緩慢吸氣或平靜呼吸片刻，準(zhǔn)備再次咳嗽動(dòng)作。5.護(hù)理措施（3）多飲水，以便痰液稀釋。（4）翻身拍背每2小時(shí)一次，拍背的順序：由下向上，由外向內(nèi)，手掌屈曲呈勺狀，用力要適中、均勻。振動(dòng)支氣管內(nèi)分泌物，使痰易于排出。（5）霧化吸入，NS20ml、沐舒坦15mg霧化吸入bid可稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。對(duì)合并支氣管痙攣的患者，可霧化吸入β2受體的激動(dòng)劑如沙丁胺醇，有利于舒張支氣管，增加纖毛運(yùn)動(dòng)，稀釋痰液。(6)藥物治療：沐舒坦45mg，iv,tid,棕色合劑10ml，tid。（7）保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18～22℃，濕度60%～70%

5.護(hù)理措施（8）備好吸痰器及氣管插管用物。（9）觀察病人的咳嗽、咳痰情況，病人痰液不多、呼吸困難癥狀加重，說明痰液阻塞呼吸道；若病人突然煩躁、大汗、面色蒼白，極度呼吸困難，可能是痰液阻塞引起的窒息，要及時(shí)吸出痰液，開放氣道。（三）知識(shí)缺乏

1.定義個(gè)體缺乏某種特定的信息，出現(xiàn)認(rèn)知或心理活動(dòng)能力不足的狀態(tài)。2.診斷依據(jù)①病人恐懼；②病人初次接觸機(jī)器，缺乏人機(jī)配合的經(jīng)驗(yàn)。3.原因及促發(fā)因素①病人恐懼使用面罩后使憋氣加重；③怕產(chǎn)生依賴，家人對(duì)NIV認(rèn)識(shí)不正確。4.護(hù)理目標(biāo)使患者對(duì)使用NIV的必要性、治療目的、使用方法及注意事項(xiàng)有所了解，消除顧慮，樹立信心。5.護(hù)理措施（1）對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。無創(chuàng)機(jī)械通氣需要患者的合作和強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，所以要向患者講述治療目的，指導(dǎo)患者有規(guī)律放松呼吸，消除恐懼心理，使患者能夠配合和適應(yīng)。（2）指導(dǎo)病人鼻或鼻面罩的取戴方法：面罩是NIV的關(guān)鍵外部構(gòu)件，要求鼻面罩死腔小于50～70ml，組織相容性較好，可塑性較好，與面部吻合較好。佩戴后密閉良好、感覺舒適。密閉不嚴(yán)使有效通氣量減少，造成人機(jī)不配合，舒適度差，可降低患者依從性。佩戴過程中避免生硬操作而造成面罩損壞，如拽、扯等。盡量避免頻繁取戴面罩，以免影響通氣效果。（3）指導(dǎo)病人通氣過程中盡量閉嘴，避免過度吞氣引起腹脹。5.護(hù)理措施（4）指導(dǎo)病人采用深而緩慢的呼吸方式。當(dāng)呼吸頻率＞30次／分時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)器頻繁送氣，病人舒適度下降，甚至?xí)霈F(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，造成NIV不能實(shí)施。通氣過程中，盡量使病人保持安靜，避免呼吸頻率加快。（5）向病人講解報(bào)警的原因，如面罩漏氣等。告訴病人勿隨便移動(dòng)面罩位置，必要時(shí)更換面罩。（6）指導(dǎo)病人多飲水，＞2000ml／d.以免痰液粘稠，影響排出。通氣過程中及時(shí)拍背、翻身。（7）病人自覺癥狀恢復(fù)，血?dú)夥治稣：笸Ｓ肗IV，改用單純吸氧。（四）潛在并發(fā)癥———面部壓傷

壓迫損傷與面罩對(duì)面部的壓力和面罩材料有關(guān)

護(hù)理措施如下：（1）應(yīng)選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩，及時(shí)調(diào)整固定帶的壓力以減輕壓迫癥狀（2）每隔2小時(shí)放松頭帶一次，溫?zé)崦頍岱箢^面部并按摩受壓部位5分鐘，鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或海綿襯墊以減輕壓迫。有壓傷者，及時(shí)用藥，防止繼發(fā)感染。（3）評(píng)估面部皮膚的變化，出現(xiàn)潮紅、淤血、水泡甚至壞死時(shí)，及時(shí)檢查氣墊壓力，必要時(shí)換藥或間斷應(yīng)用呼吸機(jī)。（五