高血壓糖尿病等慢性非傳染性疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病患者健康管理

服務(wù)規(guī)范近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大轉(zhuǎn)變，我國人群的主要疾病模式及死因構(gòu)成已由原來以傳染性疾病和營養(yǎng)缺乏病為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅拘约膊。ㄒ韵潞喎Q慢病）為主，以心血管、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等為代表的慢病的發(fā)病，死亡以及相關(guān)危險因素的流行日益上升。慢病正在嚴(yán)重威脅我國人民的健康和生命，并給個人、家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟損失和負(fù)擔(dān)。為了有效預(yù)防和控制影響我縣人民健康的慢病，如高血壓、糖尿病等，應(yīng)對上述慢病高危個體和患者實施具有針對性、個性化、專業(yè)化和規(guī)范化的管理。下面我參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的內(nèi)容作一個講解。高血壓規(guī)范化管理4內(nèi)容提要基本概念健康管理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程工作要求評估指標(biāo)5（一）為何要對高血壓進行管理一、基本概念61.高血壓已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題從死亡率、患病率來看從危險因素暴露水平來看從疾病負(fù)擔(dān)來看

據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病呈明顯上升趨勢。

7中國心血管病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年億，目前約2億；心?；颊?00萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬。8

高血壓患病率持續(xù)增長

9湖南省人群高血壓流行趨勢標(biāo)化后,高血壓患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，農(nóng)村上升了55.5%。

標(biāo)化率（%）10高血壓流行一般規(guī)律高血壓患病率與年齡成正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；與飲食習(xí)慣有關(guān)，人均鹽與飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高，經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；有地理分布差異，一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；11高血壓流行一般規(guī)律同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān)，經(jīng)濟文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟文化越發(fā)達(dá)人均血壓水平越高；高血壓發(fā)病有一定的遺傳基礎(chǔ)，與直系親屬血壓有明顯相關(guān)，不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。我國人群高血壓患病呈上升趨勢，而高血壓知曉率、治療率與控制率仍處于較低水平。12高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（％）美國中國1976－19801988－199119912002知曉率51732730治療率31551224控制率10293613

高血壓的危害

高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對危險高達(dá)3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險的40%～50%歸因于高血壓。1415疾病負(fù)擔(dān)重2.高血壓可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療16全國活動開始（二）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。17

1、高血壓分級

按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進行診斷分級。類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓(輕度)140～159或90～992級高血壓(中度)160～179或l00～1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。18表1血壓水平的定義和分類(mmHg)

2、高血壓分層分層依據(jù)：血壓分級：1、2、3級；危險因素：年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動、C－反應(yīng)蛋白；靶器官損害：左心室肥厚，頸動脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損

（血清肌酐輕度升高、微量白蛋白）；并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視網(wǎng)膜病變，糖尿?。?；根據(jù)上述影響預(yù)后的因素，將危險量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。19

低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。中危層：高血壓2級或1～2級同時有1～2個危險因素者。高危層：高血壓1～2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。很高危層：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關(guān)疾病者。20

表2高血壓危險分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140～159或DBP90～992級SBP160～179或DBP100～1093級SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素Ⅱ1～2個危險因素Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危21（三）高血壓干預(yù)重在三級預(yù)防一級預(yù)防：健康教育，識別、評價、控制慢病危害因素；二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進康復(fù)。22高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象（二）服務(wù)內(nèi)容（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求（五）考核指標(biāo)（六）附件篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢高血壓篩查流程患者隨訪流程患者隨訪服務(wù)記錄表二、健康管理服務(wù)內(nèi)容23（一）篩查高危人群篩查高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑241.篩查對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。252.篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道篩查途徑每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時為其測量血壓。262.篩查途徑與發(fā)現(xiàn)渠道高血壓高危人群與患者其它發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查：就醫(yī)血壓測量與鄉(xiāng)鎮(zhèn)血壓測量點血壓測量。重點人群篩查：醫(yī)療機構(gòu)35歲及以上首診測壓制度的實施。健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查。居民健康建檔收集已確診患者信息：利用家庭訪視等機會收集不在當(dāng)?shù)卮_診的患者信息。27具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血脂異常：TC或；空腹血糖受損：≤FBG＜。3.高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)284.高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)與處理29對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。（二）隨訪評估與管理高危人群隨訪管理患者隨訪管理301.高危人群的隨訪管理登記造冊，建立信息庫，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測量1次血壓。31測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.患者隨訪管理內(nèi)容32身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）。了解患者服藥情況。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。333.隨訪管理要求

按照危險分層，分別進行一、二、三級管理344.隨訪管理形式門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理：有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，醫(yī)生可通過在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)點或上門服務(wù)開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。35（三）分類干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進行評估和分類干預(yù)。血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。36（四）高血壓的治療1.高血壓治療的總體原則高血壓的非藥物治療應(yīng)終身進行，除高血壓急癥和并發(fā)癥以及繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時應(yīng)用。非藥物治療要與日常生活相結(jié)合，要具體化、個體化。針對不健康的生活方式進行干預(yù)，循序漸進、逐步改善、持之以恒。37（四）高血壓的治療2、治療目標(biāo)通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險。目標(biāo)血壓：將普通高血壓病人的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)予以關(guān)注。降壓治療達(dá)標(biāo)時間：一般情況下，1～2級高血壓治療爭取在4～

12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅持長期達(dá)標(biāo)。若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長。38（四）高血壓的治療

3、高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓的基礎(chǔ)治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險因素水平，進而使血壓水平下降。對于1級高血壓患者，僅通過非藥物治療就有可能使血壓降至正常水平；對于必須接受藥物治療的2、3級高血壓患者，非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費用。39（四）高血壓的治療非藥物治療重點內(nèi)容包括：膳食指導(dǎo)：重點有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（＜總熱量10％），鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達(dá)到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%）。40（四）高血壓的治療身體活動指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導(dǎo)原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，量力而行，循序漸進，防止發(fā)生意外。沒有嚴(yán)重心血管病患者可選擇中等強度的活動，每周3－5次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，運動強度可通過心率來反映，中等強度運動心率一般應(yīng)達(dá)到150－年齡（次/分鐘），除了體質(zhì)較好者，運動心率不宜超過170－年齡（次/分鐘）。需在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。41（四）高血壓的治療身體活動指導(dǎo)：身體活動后自我感覺良好、且保持理想體重，表明活動量與方式合適?？捎们Р綖槌哌M行測量，每天各次活動量可累計。千步為尺是指以中等速度步行1千步為一把尺子度量每天的活動量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大約需要10分鐘，每小時大約能走6km，能量消耗增加2倍。各種活動都可以換算為1千步的活動量。不同活動完成1千步活動量的時間不同，如保齡球、照顧孩子生活的千步時間均為10分鐘，拖地板分鐘，手洗衣服分鐘，太極、爬山、乒乓球、騎自行車均為分鐘，集體舞分鐘等。應(yīng)選擇適合自身的活動強度與活動量，鍛煉才會更加安全有效。42（四）高血壓的治療限酒指導(dǎo)：對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。戒煙指導(dǎo)：對高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。43生活方式改變對血壓的影響措施目標(biāo)收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽每人每日平均食鹽量控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。----增加及保持適當(dāng)體力活動一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。4-9mmHg保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量?！錈?、限酒不吸煙，不提倡飲酒。如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。2-4mmHg據(jù)中國高血壓防治指南（2005）44（四）高血壓的治療4.藥物治療治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用長效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時），若使用中效或短效藥物，每天需用藥2－3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高危患者要達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。45（四）高血壓的治療4.藥物治療降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，推薦以下前4種組合方案，必要時或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）。46（四）高血壓的治療4.藥物治療聯(lián)合用藥的兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點可據(jù)臨床需要調(diào)整品種于劑量。二是采用固定配比處方，如復(fù)方制劑中的復(fù)方降壓片等。其優(yōu)點是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。治療方案血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；血壓水平≥160/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥物聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4～1/2。47（四）高血壓的治療4.藥物治療降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整盡量選用長效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者，且無不良反應(yīng)的，一般予以長期維持治療，長期達(dá)標(biāo)，不要隨便調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長效藥物，以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量。若有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換用其它種類降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜50次/分鐘者，停用β受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。48（四）高血壓的治療4.藥物治療降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測血壓變化，待血壓恢復(fù)后，用小劑量開始繼續(xù)藥物治療，長期隨訪中不可隨意中斷治療，因長期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。對于1－2級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。49（四）高血壓的治療4.藥物治療高血壓的相關(guān)治療在取得上級醫(yī)院的治療方案，對高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調(diào)脂治療）、冠心?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、腦血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、糖尿?。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M行相關(guān)治療。50（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)初診轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級；懷疑繼發(fā)性高血壓患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。51（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：按治療方案用藥2－3個月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難于處理的不良反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。52（五）高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診3.上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)的條件：高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨的臨床情況已控制穩(wěn)定。531.健康檢查頻次：

每年應(yīng)至少進行1次，可與隨訪相結(jié)合。2.健康檢查內(nèi)容：

體檢內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（六）高血壓患者全面健康檢查54三、高血壓篩查、隨訪管理流程高血壓篩查流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷；登記、納入管理。高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評估是否存在危急情況；進行分類干預(yù)；定期隨訪管理。55四、工作要求宣傳動員建立健康檔案，消除死檔連續(xù)性管理與門診服務(wù)相結(jié)合記錄服務(wù)信息掌握患病情況評估管理效果56

（一）高血壓管理指標(biāo)患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜?biāo)）?；颊咭?guī)范管理率=按要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。五、評估指標(biāo)57

（二）人群高血壓預(yù)防控制指標(biāo)血壓知曉率；高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率；高血壓患病知曉率。通過人群抽樣監(jiān)測獲得。五、評估指標(biāo)58

糖尿病患者健康管理59內(nèi)容23基本概念服務(wù)內(nèi)容管理流程145管理要求考核與評估指標(biāo)60一、基本概念糖尿病簡介糖尿病流行現(xiàn)狀糖尿病的危害糖尿病的診斷與分型糖尿病并發(fā)癥的篩查糖尿病的治療原則61（一）糖尿病簡介糖尿病的定義

糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病。引起血糖升高的病理機制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。降糖激素胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素皮質(zhì)激素胰高血糖素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑糖尿病是一種涉及多方面因素的慢性的復(fù)雜疾病，所謂“一病多因”胰島素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎(chǔ)因素，即“多病一因”一些因素甚至是互為因果，如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常，脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗、促使動脈硬化，因此，在這些危及健康的常見的非傳染性慢性疾病防治中，應(yīng)該強調(diào)綜合防治綜合防治可以減少費用的投入而提高效益（一）糖尿病簡介糖尿病是一種涉及多個組織、器官的全身性疾病，共同關(guān)懷(sharedcare)的概念十分重要應(yīng)該讓糖尿病患者在盡可能短的時間內(nèi)得到高質(zhì)量的多學(xué)科合作的醫(yī)療服務(wù)。這種服務(wù)可以使糖尿病并發(fā)癥盡早發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療和科研的效益并減少醫(yī)療費用（一）糖尿病簡介（一）糖尿病簡介糖尿病的特點終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo)（一）糖尿病簡介糖尿病的特點67終身疾病自我管理的疾病常見病漸進性疾病可控制的疾病一、基本概念糖尿病的典型表現(xiàn)（一）糖尿病簡介糖尿病的其他癥狀（一）糖尿病簡介（二）糖尿病的流行現(xiàn)狀截至2007年，全球糖尿病患者約為億，患病率％。預(yù)計到2025年，全球?qū)⒂袃|人受到糖尿病的困擾2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因為出現(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死也是經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾??；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6%糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20073GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.（二）糖尿病流行現(xiàn)狀

2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，當(dāng)時估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。（二）糖尿病流行現(xiàn)狀（三）糖尿病的危害糖尿病的損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖遠(yuǎn)期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變74（三）糖尿病的危害并發(fā)癥患病情況超過1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最常見53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時合并血糖異常并發(fā)癥患病情況從2001年起，連續(xù)5年，每年11月14日的世界糖尿病日都將關(guān)注的重點放在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制上2001年為糖尿病與心血管疾病2002年為糖尿病與眼病2003年為糖尿病與腎臟疾病2004年為糖尿病與肥胖2005年為糖尿病與足部護理

世界糖尿病日2006年底聯(lián)合國通過決議，將每年的11月14日定為“聯(lián)合國糖尿病日”,號召世界各國在這一天廣泛開展糖尿病宣傳、教育工作。聯(lián)合國糖尿病日PresentationtitleSlideno79Date中國城市糖尿病的直接醫(yī)療費用0.00%50.00%100.00%直接醫(yī)療費用有并發(fā)癥的糖尿病患者

無并發(fā)癥的糖尿病患者18.9%81.1%陳興寶等:中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2003,22(12):21醫(yī)療費用百分比改變糖尿病的治療模式

預(yù)防

篩檢就醫(yī)

診斷

改變生活方式

口服糖尿病藥物GLP1/胰島素治療強化治療晚期并發(fā)癥并發(fā)癥治療

終止流行預(yù)防/延緩并發(fā)癥的發(fā)生昂貴的治療

便宜的治療

?將糖尿病的大量醫(yī)療費用化在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯誤治療策略

（MarthaEmneus2007）新開鋪社區(qū)糖尿病患者管理效果

各項指標(biāo)均值呈下降趨勢空腹血糖收縮壓舒張壓餐后血糖管理半年后，各項臨床指標(biāo)良好控制率顯著上升空腹血糖餐后血糖舒張壓收縮壓（四）糖尿病的診斷與分型

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平≥也可診斷為糖尿病。83（四）糖尿病的診斷與分型糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)

84（四）糖尿病的診斷與分型85（四）糖尿病的診斷與分型病因分型糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病四個大類（表3），其中1型糖尿病又分2個亞型，其他特殊類型糖尿病有8個亞型，2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%。86（四）糖尿病的診斷與分型87

糖尿病并發(fā)癥篩查

—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段（五）糖尿病慢性并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對糖尿病患者進行檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥新發(fā)病的1型糖尿病應(yīng)在發(fā)病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者則應(yīng)在確診糖尿病后即行篩查，然后根據(jù)檢查結(jié)果，對于無糖尿病并發(fā)癥者，每年篩查一次對于已有并發(fā)癥者，則視情況進一步檢查或決定復(fù)查時間，同時更有針對性地加強治療（五）糖尿病慢性并發(fā)癥篩查參加篩查的人員：

糖尿病并發(fā)癥通常影響到多個系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、腦、眼底等多個系統(tǒng)或臟器，因此參加篩查的人員應(yīng)來自多個學(xué)科人員組成如糖尿病?？啤⒀劭?、心臟科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等（五）糖尿病慢性并發(fā)癥篩查篩查內(nèi)容查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經(jīng)病變和高血壓、心臟病變查足的外形、血管搏動以了解有無糖尿病足病變尿的白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變查有關(guān)血液的生化指標(biāo)以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他

營養(yǎng)學(xué)調(diào)查治療調(diào)查糖尿病知識程度調(diào)查糖尿病并發(fā)癥篩查的效益篩查是及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的一種手段，又是保證患者及時得到科學(xué)的綜合治療的前提一些患者已經(jīng)接受治療，通過篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發(fā)癥篩查是有社會效益和經(jīng)濟效益的從社會效益而言，無糖尿病并發(fā)癥的患者可以放下思想包袱，輕裝上陣，更好地工作、生活或?qū)W習(xí)對于有并發(fā)癥者，及時治療可使相當(dāng)多的患者避免殘廢和死亡，可以節(jié)省相當(dāng)多的醫(yī)療費用

糖尿病并發(fā)癥篩查的效益及時篩查糖尿病眼底并發(fā)癥就是糖尿病防盲的主要措施防盲只是體現(xiàn)篩查臨床價值的一個方面通過篩查，我們還發(fā)現(xiàn)，在并有高血壓的患者中，相當(dāng)多的患者或者不知道自己有高血壓、或者雖然服用抗高血壓藥物但并未控制好血壓，對于這些患者，我們及時的加強了降壓治療，得到良好效果。

糖尿病并發(fā)癥篩查的基本目標(biāo)通過篩查，每一位糖尿病患者應(yīng)該能夠回答以下問題：我是否有糖尿病，答案當(dāng)然是肯定的我是什么類型的糖尿病我的糖尿病處于什么狀態(tài)，是否合并其它的代謝異?；虿∽儯绺哐?、高血壓、冠心病等我是否已經(jīng)有糖尿病的并發(fā)癥，如眼底病變、神經(jīng)病變、腎臟病變等我應(yīng)該選用什么樣的治療方案，目前的治療是否有效，是否應(yīng)該有所改變我應(yīng)多長時間該復(fù)查一次，復(fù)查什么糖尿病治療的現(xiàn)狀我國糖尿病患者中超過90％的患者為2型糖尿病2型糖尿病起病隱匿，部分患者初次被診斷為糖尿病時已經(jīng)并有多種異常，尤其是多種心血管危險因素2型糖尿病患者中約有三分之一到三分之二的患者合并高血壓我國的高血壓發(fā)病率高，治療率低，血壓得到良好控制率更低約有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊亂糖尿病患者對血脂紊亂的認(rèn)識不足，甚至于相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對血脂紊亂糾正的重要性認(rèn)識不足（六）糖尿病的治療原則基本原則限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)（六）糖尿病的治療原則三級預(yù)防的概念一級預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二級預(yù)防是從糖尿病的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無癥狀的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；強調(diào)糖尿病的綜合治療達(dá)標(biāo)，防止糖尿病并發(fā)癥三級預(yù)防是在糖尿病患者中積極控制血糖、血壓和糾正脂代謝異常，努力使治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和死亡率。（六）糖尿病的治療原則糖尿病治療的五項基本措施糖尿病教育飲食控制運動治療藥物治療

1、口服藥物治療2、胰島素治療血糖監(jiān)測（六）糖尿病的治療原則口服降血糖藥物適應(yīng)征首次確診的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在飲食控制和運動治療4-6周效果不好時使用約有20%的2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運動治療而使血糖得到良好控制對于部分血糖高尤其是肥胖的患者，確診后即可在飲食、運動治療同時，給予口服二甲雙胍對于部分起病即發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血糖者，可實行胰島素治療（最好在醫(yī)院進行）（六）糖尿病的治療原則1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無法控制高血糖2型糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手術(shù)糖尿病妊娠、分娩口服降血糖藥物禁忌癥（六）糖尿病的治療原則全面達(dá)標(biāo)的重要性控制高血糖調(diào)整血脂控制高血壓盡可能使體重正?；蚪咏Ｐ睦頎顟B(tài)良好（六）糖尿病的治療原則糖尿病治療的控制目標(biāo)二、服務(wù)內(nèi)容糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理糖尿病患者的隨訪管理糖尿病患者的年度健康檢查非藥物治療103（一）患者的發(fā)現(xiàn)目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生104（一）患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。高危人群篩查：對符合高危人群條件的對象進行血糖篩查。建立健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)確診的糖尿病患者。105（一）患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）晨7～9時開始，受試者空腹取血后，口服溶于200～300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖則為；兒童則予每公斤體重，總量不超過75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開始計時，2小時取血。106（二）糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量低減（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血癥（TG）者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。107（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。108（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容

（3）每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。②血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個月后再測1次血糖。109（三）糖尿病患者的隨訪管理隨訪管理的目的掌握血壓、血糖、行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進健康行為和規(guī)范治療促進血壓和血糖的有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)

110（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（1）測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：

①空腹血糖﹥或﹤；②收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次）；111（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容

⑤體溫超過39度；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。112轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)（三）患者隨訪管理113（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（2）詢問

①癥狀：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀。②疾病史及用藥情況。③生活方式包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。114（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（3）進行一般檢查

①測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意義：～為正常，～為超重，≥28為肥胖。腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。

（4）記錄檢查結(jié)果

記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。115（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（5）干預(yù)

①告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診②對患者進行健康教育③進行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。116（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容④分類干預(yù)：血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，在滿3月時隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。117（三）患者的隨訪管理隨訪管理的方式與頻次隨訪方式①門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理；③隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者；④集體隨訪：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)點開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次對確診的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對面的隨訪。118（四）患者的年度健康檢查頻次與方式每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進行。內(nèi)容一般體格檢查；血壓、空腹血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢查；有條件時增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查；老年患者建議進行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。119調(diào)查者首先說出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢查居民無法立即重復(fù)或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性。需計時工具?！拔椰F(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會說三件物品的名稱，說完后會要求你立即重復(fù)我說過的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開始，我要說的三件物品是：鉛筆、卡車、書。請問我剛才說過的三件物品是什么？（一分鐘以后），請問剛才我提到過的三件物品是什么？”確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵。120（五）非藥物治療定義非藥物治療是通過指導(dǎo)其采取相應(yīng)措施，改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣、控制可改變的危險因素，達(dá)到預(yù)防控制糖尿病的目的。

非藥物治療的原則是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進行。除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時進行；要與日常生活相結(jié)合，要具體化、個體化；循序漸進，逐步改善，持之以恒；定期隨訪，以提高效果。121非藥物治療的內(nèi)容膳食指導(dǎo)運動治療控制體重戒煙心理指導(dǎo)122

膳食指導(dǎo)123飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，是所有治療的基礎(chǔ)對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，糖尿病就不能得到理想的控制不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重膳食指導(dǎo)營養(yǎng)治療的原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)治療的目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重膳食指導(dǎo)膳食指導(dǎo)的主要內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入126糖尿病飲食治療的原則127少量多餐禁煙酒控制總熱量向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,123-125.合理配餐高纖維飲食口味清淡膳食指導(dǎo)控制總熱量糖尿病人每日攝入的總熱量應(yīng)比正常人少500千卡左右?？偀崃繑z入多少應(yīng)根據(jù)每個人的情況具體計算。計算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高（cm）-105，理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重±10%；超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦；再根據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表計算每日所需熱量。

128膳食指導(dǎo)129舉例

患者趙某某，男性，55歲，身高175cm,體重88kg，職業(yè)是會計，計算其每日所需總熱量。第一步計算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70（kg），實際體重88kg，超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，屬肥胖，職業(yè)會計屬輕體力勞動。第二步計算每日所需熱量：按照上表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20～25kcal/（kg/d），則每天所需總熱量=70×（20～25）kcal/（kg/d）=1400～1750kcal。膳食指導(dǎo)130平衡膳食

平衡膳食是一種科學(xué)合理的膳食，能達(dá)到總熱量平衡、結(jié)構(gòu)平衡、食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達(dá)到：碳水化合物占每日總熱量的50%～60%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占12%～15%。膳食指導(dǎo)131中國居民平衡膳食寶塔(2007)132減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入總脂肪：<總熱量的30%飽和脂肪酸：人群目標(biāo)<10%LDL-C升高或心血管病人<7%膳食指導(dǎo)133減少食鹽的攝入避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）用其他調(diào)味品代替鹽了解食品含鹽量及烹調(diào)用鹽量制作低鹽食品，如低鈉鹽多食鉀——每人每日食鹽攝入小于6克134介紹幾種食物含鹽量1小平勺鹽6克1個咸雞蛋2克1片火腿腸1克二兩油餅克一袋方便面克一片配餐面包克

二兩榨菜克兩片醬蘿卜克135每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克——<300毫克/天牛奶全脂40毫克脫脂4毫克減少膽固醇的攝入136水果:中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜:8兩-1斤1斤增加蔬菜與水果的攝入膳食指導(dǎo)137適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品；多吃豆類及其制品

適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白

膳食指導(dǎo)138100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于580千卡熱量100克雞肉含克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量豬肉（肥瘦）100克魚肉含克脂肪18克蛋白質(zhì)相當(dāng)于115千卡熱量雞肉膳食指導(dǎo)原則：具體化

以食物為基礎(chǔ)進行指導(dǎo)?高血壓防治基層實用規(guī)范?139限酒最好不飲酒！如飲，每日飲用量折合白酒少于1兩

膳食指導(dǎo)140運動治療141運動治療作用

增加胰島素敏感性，改善血糖控制；減輕體重，增強患者的體力和心肺功能；規(guī)律運動還對冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。142運動指導(dǎo)的關(guān)鍵安全性：嚴(yán)格掌握禁忌癥。下列情況不適宜運動治療：冠心病伴有心功能不全、增殖性視網(wǎng)模病變、臨床蛋白尿性腎病、糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變、足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期、血糖控制很差。運動前要體檢，發(fā)現(xiàn)潛在疾病，減少意外發(fā)生；重視運動感覺，出現(xiàn)不適應(yīng)停止運動；注意環(huán)境變化和身體變化，適當(dāng)調(diào)整運動。運動治療143

無運動習(xí)慣,運動量較小，無有效運動運動不規(guī)律(三天打魚,兩天曬網(wǎng))

運動時間過長或不連續(xù)空腹鍛煉運動強度不夠受天氣、環(huán)境等影響

，運動不能長期堅持運動鍛煉存在哪些問題運動治療144

進行有規(guī)律的體育鍛煉形式。根據(jù)患者的身體狀況、個人喜好和實際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運動為宜。頻率。每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強度。健康人運動時的適宜心率可參考下面公式來推算：運動時的適宜心率=170–年齡。運動治療145高強度的體力活動短期內(nèi)高強度運動主要以消耗體內(nèi)碳水化合物（肌糖原、肝糖原）提供的能量為主，而不是首先消耗脂肪。中低強度體力活動持續(xù)時間長動員脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高強度體力活動多運動治療146幾種常見活動的能量消耗

（體重65公斤男子活動30分鐘為例）活動量活動項目能量消耗運動時心率極輕睡眠、靜臥35＜80臥位看電視、看書、寫字、玩牌、聊天、編織、修鞋49家務(wù)烹調(diào)、掃地94購物、擦地、熨衣服12180-100輕度臺球、立位、跳舞（慢）82-119乒乓球、游泳（20米/秒）133太極拳、走（中速）、跳舞（劇烈）168－172羽毛球146-178中度慢跑、爬山、網(wǎng)球、旱冰、少林拳224－240100-120運動治療147自我感覺判定法

運動量小運動量大運動量適宜汗無淋漓微汗脈搏變化無運動后15分鐘不能恢復(fù)加快運動后15分鐘恢復(fù)自我感覺無不適(頭暈眼花、胸悶氣喘、疲勞倦怠)輕度疲勞次日感覺疲勞乏力輕松愉快運動治療148

運動的方式有氧運動依據(jù)病人平時運動習(xí)慣最好不受季節(jié)、場合等因素限制提倡步行運動治療149運動治療150最好的運動是步行

增強心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進體內(nèi)血糖、血脂代謝正?；兄谘泳徍头乐构琴|(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張“散步出智慧”是唯一能終生堅持的鍛煉方式

運動治療151

體重控制152控制體重衡量指標(biāo)及控制目標(biāo)肥胖程度可用體質(zhì)指數(shù)（BMI）衡量。

BMI=體重(kg)/身高2（m2）。

BMI在2為正常體重，

2427.9kg/m2為超重，

28kg/m2為肥胖。超重或肥胖患者應(yīng)積極減重。

減重目標(biāo)：BMI<24kg/m2

腰圍：男性<85cm（相當(dāng)于2尺6寸）女性<80cm（相當(dāng)于2尺4寸）153單純性肥胖體重增加的生理機制能量攝取

能量消耗

控制和調(diào)節(jié)因素遺傳食欲吸收率基礎(chǔ)代謝率性格體力活動飲食結(jié)構(gòu)154減重步驟與速度減重的步驟

第一步：確定目標(biāo)第二步：制定一系列的短期目標(biāo)，達(dá)到最終的目標(biāo)第三步：獎勵第四步：監(jiān)測減重的速度

比原體重減5%-10%(6個月),每周減少1-2斤

控制體重155

減重逐級目標(biāo)的確定體重治療的年數(shù)或間歇性監(jiān)測正常

過重肥胖體重進一步增加的自然進程成功與否1.維持現(xiàn)有體重而不進一步增加2.輕度減肥以減少患并發(fā)癥的危險性3.中等程度減肥并伴有明的顯各種危險因素降低如降低血壓4.體重恢復(fù)至正常：少見AdaptedfromRosner,1997156減重手段低熱量膳食：

800-1500千卡/天限制過量飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米2兩600千卡白酒2兩395千卡油1湯匙80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運動量散步2小時300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時34分鐘300千卡返回控制體重157不同減體重方式對健康指標(biāo)素影響（1）指標(biāo)單獨控制飲食控制飲食＋運動最大氧吸取量降低改善瘦體重?fù)p失增加或保持體脂肪丟失少丟失多營養(yǎng)缺乏容易發(fā)生一般不發(fā)生胰島素敏感度？改善肌肉和韌帶力量降低肌肉張力和韌帶力量改善158不同減體重方式對健康指標(biāo)素影響（2）指標(biāo)單獨控制飲食控制飲食＋運動體力下降改善、耐力提高精神狀態(tài)壓力大改善、對減體重有信心靜息代謝率下降保持或增加血清HDL-C水平下降提高減體重計劃不易堅持容易執(zhí)行和堅持減體重后反彈容易發(fā)生一般不會發(fā)生159肥胖的藥物治療下列情況考慮在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，非藥物減肥失敗因增加體力活動可能加重原有疾病者適應(yīng)癥食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量大合并高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝合并關(guān)節(jié)疼痛肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥BMI＞24，合并有上述合并癥BMI＞28，不論是否有合并癥，經(jīng)3-6月非藥物治療無效（減重＜5％），甚至體重有上升趨勢160戒煙解釋危害戒煙的意識制定戒煙日營造環(huán)境藥物治療

尼古丁替代治療（NRT）

鹽酸安非他酮（Bupropion）戒斷癥狀易怒缺乏耐心敵意焦慮情緒沮喪注意力不集中失眠坐立不安食欲和體重增加

161戒煙162判斷標(biāo)準(zhǔn)：

0～2分為極輕；3～4分為較輕；5分為普通；6～7分為較重；≥8分為極重。戒煙專家認(rèn)為：煙癮程度評分≥5分者，就應(yīng)采用尼古丁替代治療（NRT），煙癮程度評分≥8分者，不采用尼古丁替代治療幾乎很難戒煙。戒煙163心理指導(dǎo)減輕精神壓力，保持平衡心理開導(dǎo)

使之保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。鼓勵 勞逸結(jié)合 社交活動 培養(yǎng)興趣164三、管理流程確定管理對象測量血糖、血壓，評估是否存在危險情況根據(jù)評估結(jié)果，進行分類干預(yù)按要求及時隨訪165三、管理流程流程圖166四、管理要求宣傳動員

使更多的糖尿病患者愿意接受管理。掌握患者情況

通過各種渠道發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病的患者情況。建立健康檔案

按要求為所有糖尿病患者建立健康檔案，及時完整記錄每次服務(wù)信息。連續(xù)性管理

2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。167五、考核與評估評估指標(biāo)

1、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成年人群糖尿病患病率進行估算)×100％。2、糖尿病患者規(guī)范健康管理率＝按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)×100％。4、檔案資料完整率=非空項的個數(shù)/檢查檔案的全部項目數(shù)。5、失訪率=3個月及以上未就診患者數(shù)/管理的全部患者數(shù)。168老年人健康管理

服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活