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文檔簡介
全胃腸外營養(yǎng)〔TPN〕的臨床應(yīng)用概念全胃腸外營養(yǎng)〔Totalparenteralnutrition,TPN〕又稱靜脈高營養(yǎng)〔IVH〕,即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口,而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì),包括熱量〔碳水化合物、脂肪乳劑〕、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水概念分類:完全腸外營養(yǎng)和局部補充腸外營養(yǎng)目的:是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合三大消耗:根底代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量應(yīng)用TPN對治療有益1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期
3炎性腸道疾病
2腸外瘺
應(yīng)用TPN對治療有益4妊娠劇吐,持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6重要臟器功能不全
5嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人
腸外營養(yǎng)療效顯著適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙:①短腸綜合征:廣泛小腸切除>70%~80%。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。重癥胰腺炎:先輸液搶救休克或MODS,待生命體征平穩(wěn)后,假設(shè)腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng),那么屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。高分解代謝狀態(tài):大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。嚴(yán)重營養(yǎng)不良:蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙,無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。TPN的適應(yīng)癥總結(jié)成一句話就是:
需要營養(yǎng)支持但卻不能從胃腸道來補充營養(yǎng)的患者。TPN的臨床應(yīng)用優(yōu)點更科學(xué):均勻輸入,糖脂熱卡比合理,提高了糖脂的利用率;比單瓶輸注能更快到達(dá)正氮平衡。有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和吸收,減少代謝并發(fā)癥更平安:統(tǒng)一配制,穩(wěn)定性好,污染時機(jī)減少,輸注只需一根導(dǎo)管,降低了導(dǎo)管性感染的風(fēng)險;減少了敗血癥、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。更經(jīng)濟(jì)、更便利:減輕護(hù)理工作;減少配制時間;降低醫(yī)療費用〔總體下降25%〕;可以家庭使用。
1992年4月8日,蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)〔TPN〕孕育的第一人,載入吉尼斯世界紀(jì)錄。全胃腸外營養(yǎng)1986年2月,上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸,依靠全胃腸外營養(yǎng)〔TPN〕長期健康生存.全胃腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果重要生命器官功能受損,營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長體重喪失0-10%平安期10-15%進(jìn)入危險期,如需繼續(xù)治療,應(yīng)開始營養(yǎng)支持20-25%危險期應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持30-35%惡液質(zhì),死亡,馬上開始營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反響出現(xiàn)變化免疫反響變化病人預(yù)后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人〔免疫功能受損〕感染率高免疫反響的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響呼吸,消化及心血管功能受損臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果并發(fā)癥增多康復(fù)期延長住院期延長死亡率增高醫(yī)療費用增加
營養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致:腸外營養(yǎng):單瓶輸注還是全合一?國內(nèi)臨床使用腸外營養(yǎng)產(chǎn)品時較普遍使用單瓶輸注單獨輸入氨基酸單獨輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥: 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多: 呼吸應(yīng)激反響滲透壓過高: 多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來源的缺陷低磷血癥: 降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和:增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎: 高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-1單獨輸注氨基酸供給能量缺乏,組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲存氨基酸,過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)起不到促進(jìn)蛋白合成的作用,外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害病人AA×單輸氨基酸單獨輸注氨基酸:無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān),可能造成并發(fā)癥機(jī)體正常能量代謝的機(jī)制糖是代謝的根底:70%的組織器官能量來源于糖脂肪:高密度的能量供給氨基酸:合成代謝的中心如果給以患者腸外營養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運轉(zhuǎn),那么三大代謝底物都必須同時投給。否那么將導(dǎo)致營養(yǎng)供給的缺陷不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-2單瓶輸注糖和氨基酸,不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓,損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導(dǎo)致血糖升高,感染風(fēng)險大單獨輸注葡萄糖引起血糖波動糖與氨基酸沒有充分混和,氨基酸利用效率依然差A(yù)A糖
單獨將糖和氨基酸一起串輸病人×單獨輸注糖和氨基酸:無法有效促進(jìn)氮合成由于滲透壓比重不同,這種輸液方法CHO&AA無法做到充分混合,氨基酸利用效果依然差脂肪是腸外營養(yǎng)不可或缺的局部脂肪的作用能量密度高,減少葡萄糖的用量滲透壓低,降低腸外營養(yǎng)(PN:Parenteralnutrition)輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產(chǎn)量,減輕肺功能負(fù)擔(dān)對血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用提供必需脂肪酸不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-3單瓶輸注脂肪乳:物理性并發(fā)癥脂肪過快進(jìn)入血管:脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大量脂肪氧化:患者發(fā)熱脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反響,涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運、-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán),其氧化在多個步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒有足夠糖存在時,輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨輸注脂肪乳:代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體酮癥-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積,糖異生加速,導(dǎo)致蛋白分解代謝增強當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快,超過機(jī)體對脂肪酸的最大氧化利用能力,導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝:血脂升高肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征,可以導(dǎo)致患者死亡!單瓶輸注脂肪乳:代謝變化用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入,不易調(diào)節(jié)滴速,需用輸液泵因滲透壓比重不同,三通管的另一端并未到達(dá)充分混合雖然可行,但復(fù)雜、麻煩,臨床不易操作可能有并發(fā)癥軟包裝
糖FATAA單瓶串輸無法到達(dá)真正的全合一什么才是真正的全合一??軟包裝
糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人全合一〔ALL-IN-ONE,AIO〕
各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同時輸注病人全合一是腸外營養(yǎng)的首選方式全合一全靜脈營養(yǎng)混合液〔totalnutrientadmixture,TNA〕:是將一日所需的全部營養(yǎng)要素〔脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素〕按比例混合于密封的無菌的3L輸液袋中,以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑,或稱全合一營養(yǎng)液〔Allinone,AIO〕國內(nèi)現(xiàn)狀配置中心的建立需要大量投資目前全國有配置中心的醫(yī)院不超過400家配置時間長,產(chǎn)出有限,難以完全滿足臨床需要配置中心目前配置的三升袋有80%為標(biāo)準(zhǔn)配方,完全可以用工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋產(chǎn)品替代TPN的處方構(gòu)成
TPN處方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等成分可根據(jù)病情需要參加胰島素等藥物通常情況TPN的處方總量為1.5L~3L
糖類是主要熱能來源,每克葡萄糖代謝可產(chǎn)熱量4.1Kcal。TPN處方中葡萄糖含量為5%~25%。對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素,一般用量為4~8克糖比1個單位胰島素脂肪脂肪乳一般濃度為10%、20%,每克可產(chǎn)熱量9.3Kcal,且可幫助脂溶性維生素的吸收TPN的處方構(gòu)成氨基酸人體所需氨基酸可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三類。為使人體保持正氮平衡.所輸氨基酸輸液中必須含有各一定比例的復(fù)方制劑,即非必需氨基酸與必需氨基酸總氮盈之比為2:l或3:1維生素在體內(nèi)作為輔酶或輔基的組成成分參于代謝過程,使機(jī)體各有關(guān)生化反響能正常進(jìn)行。分脂溶性和水溶性兩大類。現(xiàn)在常用于TPN的多數(shù)為復(fù)合維生素制劑TPN的處方構(gòu)成TPN的處方構(gòu)成
電解質(zhì)最常使用的有10%KCl和10%NaCl。成人每天的輸入量分別為Na+40~160mmol。K+60~100mmol微量元素長期TPN支持的患者可因微量元素的攝入缺乏而導(dǎo)致機(jī)體不適?,F(xiàn)在使用的一般為多種微量元素的復(fù)合制劑TPN的組成-電解質(zhì)
電解質(zhì)的每天靜脈根本用量:鈉1.0~1.4mmol/kg〔0.9%NaCl500ml〔77mmol〕或10%NaCl50ml〕氯1.3~1.9mmol/kg鉀0.7~0.9mmol/kg〔10%KCl30ml〔40mmol〕〕鎂0.04mmol/kg鈣0.11mmol/kg磷0.15mmol/kg
TPN的組成-微量元素
銅0.3mg
碘131ug
鋅3.2mg
硒30~60ug
鉬19ug
錳0.2~0.3mg
鉻10~20ug
鐵1.2mg安達(dá)美別忘記TPN的組成-丙氨酰谷氨酰胺在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸,補充谷氨酰胺(Gln)谷氨酰胺廣泛存在于腦、骨骼肌〔61%AA〕和血中谷氨酰胺含2個氮原子,是“氮源運載工具〞谷氨酰胺作用:〔1〕防止肌肉分解:Gln缺乏時發(fā)生肌肉分解〔2〕促進(jìn)胃腸愈合:腸細(xì)胞主要供能物質(zhì),腸道修復(fù)營養(yǎng)物質(zhì)〔3〕保護(hù)肝臟:合成谷胱甘肽,去除氧自由基〔4〕增強免疫:免疫細(xì)胞供能〔5〕防止腫瘤生長配置處方50%葡萄糖:20ml×21支;10%葡萄糖:250ml×2瓶胰島素:260/6.25=42iu〔一般維持在6.25:1〕10%NaCl:10ml×4支10%KCl:10ml×3支〔一般每500ml溶液給予15mlKCl〕微量元素〔安達(dá)美〕:10ml×1支甘油磷酸鈉〔格利福斯〕:10ml×1支水溶性Vit:10ml×1支;脂溶性Vit:10ml×1支11.4%復(fù)方氨基酸:250ml×2瓶20%丙氨酰谷氨酰胺〔力太〕:100ml×1瓶20%脂肪乳〔卡路、力能〕:250ml×1瓶配制三升袋的一般處方5%GNS500ml10%GS500ml50%GS100ml硫酸鎂1.25g葡萄糖酸鈣20ml谷氨酰胺20g力能500ml中長鏈脂肪乳250ml氯化鉀40mlV-佳林2支維他利匹特10ml安達(dá)美1支胰島素20IU三升袋入
120-130ml/h配制腸外營養(yǎng)液的環(huán)境和設(shè)備要求腸外營養(yǎng)液可在醫(yī)院藥劑科大量配制后供院內(nèi)各臨床科室,甚至院外的病人使用,在我國目前情況下多在病區(qū)中配制不管在何處配制腸外營養(yǎng)液,均應(yīng)具備條例要求的配制環(huán)境、一定的設(shè)備及配制步聚、規(guī)那么,以保證所配制的腸外營養(yǎng)液的潔凈、理化性質(zhì)穩(wěn)定、不受微生物污染,可作平安、有效靜脈輸注設(shè)備靜脈藥物配置中心是符合國際標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)藥物特性設(shè)計的工作環(huán)境,潔凈層流臺是配置中心的最重要的凈化設(shè)備。它是通過加壓風(fēng)機(jī)將室內(nèi)空氣經(jīng)高效過濾后送到凈化工作臺內(nèi)的區(qū)域,最終到達(dá)局部百級的操作環(huán)境環(huán)境要求配置間應(yīng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設(shè)備及通風(fēng)換氣設(shè)施,保證配置間溫度20℃~25℃,相對濕度70%以下,保持空氣流通TPN的配制要求
配制前準(zhǔn)備:環(huán)境準(zhǔn)備:設(shè)專用配液室,應(yīng)在空氣凈化臺內(nèi)操作,凈化臺操作前后應(yīng)用75%乙醇擦拭,配液前用紫外線燈或電子滅菌燈照射30分鐘以上,防止人員過多走動而增加污染時機(jī)。每月做一次空氣培養(yǎng)及配液臺細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌培養(yǎng)陽性時暫停使用根據(jù)醫(yī)囑單準(zhǔn)備所需藥品及用品:經(jīng)2人核對無誤前方可加藥。檢查藥物的有效期,有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等,核對營養(yǎng)配方,包括床號、姓名、年齡、性別等;檢查三升袋的有效期、有無漏氣等。準(zhǔn)備好各種液體,將所有液體瓶、藥物均先用酒精紗布擦抹,不附灰塵并經(jīng)第2次核對、將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺配制程序
配制程序
操作人員準(zhǔn)備:按規(guī)定洗手戴口罩,口罩需遮住口鼻,穿無菌隔離衣,帽子遮住頭發(fā)和耳朵,戴無粉乳膠手套,工作服袖口應(yīng)卷在手套內(nèi)配液過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,防止污染先將電解質(zhì)、微量元素注入葡萄糖和氨基酸液中磷酸鹽〔格利福斯)單獨參加另一瓶晶體液中或氨基酸中水溶性維生素參加脂溶性維生素中后搖勻,再參加脂肪乳劑中〔力能或英脫利匹特〕然后將上述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營養(yǎng)液袋中,并檢查有無渾濁與雜質(zhì),如混合液清亮無雜質(zhì),再將肪乳注入營養(yǎng)袋中,充分混合最后將丙氨酰谷氨酰胺灌入營養(yǎng)袋中充分混勻,再次檢查排出袋內(nèi)多余氣體,夾緊輸入管,無菌剪刀將余管剪除,末端用無菌紗布包裹即可配置順序在配置過程中隨時擦凈操作臺上的安剖碎屑,以免將營養(yǎng)袋扎漏。隨時用75%酒精消毒手套和操作臺配置中應(yīng)按每位患者用藥標(biāo)簽順序逐一進(jìn)行配置,每完成一份配置工作,應(yīng)立即清理干凈,不得在操作臺同時擺放多位患者的靜脈藥物或同時交叉操作多位患者的輸液如果配置過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異常現(xiàn)象,應(yīng)立即停止配置,查明原因,必要時應(yīng)重新配置強調(diào)小細(xì)節(jié):
配置本卷須知注意藥物配伍禁忌:如硫酸鎂不能與氯化鈣配伍,但能與葡萄糖酸鈣配伍鈣與磷制劑混合后形成磷酸鈣沉淀、混濁。但是先用磷與晶體混合后,再參加鈣制劑并適當(dāng)振搖那么不產(chǎn)生沉淀常見的是微量元素〔安達(dá)美〕和磷酸鹽〔格力福斯〕不能參加同一瓶氨基酸或糖溶液中,防止產(chǎn)生磷酸鹽沉淀變色,會出現(xiàn)黃綠色的變色反響電解質(zhì)不應(yīng)直接參加脂肪乳中,配制中防止電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,抽藥液時注射器也應(yīng)分開使用配置本卷須知注意藥物配伍禁忌:微量元素不能和維生素加在一起,抗生素、血漿制品、白蛋白等不能參加腸外全營養(yǎng)混合液中,應(yīng)單獨輸注胰島素與維生素C并用,后者在體內(nèi)脫氫,形成可逆性氫化復(fù)原系統(tǒng),導(dǎo)致胰島素失活,可降低胰島素的效價,由于維生素c注射液穩(wěn)定,PH值為6.0~6.2之間,接近中性,因此可以把維生素c注
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