外科護(hù)理學(xué)-課程課件-13-小腸疾病病人的護(hù)理-

第十八章

小腸疾病病人

的護(hù)理

外科教研室羅森亮

第一節(jié)

解剖生理概要

【解剖】分段:十二指腸空腸〔2/5〕回腸〔3/5〕血運(yùn)：腸系膜上A、V淋巴：腸系膜上A周圍→腹腔A周圍【生理】消化〔食物〕吸收〔營養(yǎng)、水份〕分泌〔胃腸激素〕免疫〔IG〕第二節(jié)

腸梗阻

〔Intestinalobstruction〕【概述】腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，致通過障礙，稱為腸梗阻。是外科常見的急腹癥之一?！静∫蚺c分類】按梗阻發(fā)生原因可分：1、機(jī)械性—腸管受壓、腸壁病變、腔內(nèi)堵塞等致腸腔窄小〔最多見〕。2、動(dòng)力性—無器質(zhì)狹窄，為腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂〔少見〕。分：麻痹性—運(yùn)動(dòng)減弱痙攣性—運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)3、血運(yùn)性—腸壁血運(yùn)障礙所致。如腸系膜血管損傷、栓塞和血栓形成所致〔少見〕?！静∫蚺c分類】按腸壁血運(yùn)有無障礙：①單純性腸梗阻②絞窄性腸梗阻按梗阻的部位分：①高位性②低位性按梗阻的程度分：①完全性②不完全性按梗阻開展速度分：①急性②慢性閉袢性腸梗阻：指一段腸管兩端均受壓且不通暢者，易發(fā)生腸壞死和穿孔【病理生理】

梗阻→內(nèi)容物積聚→腸腔擴(kuò)大→血運(yùn)障礙→缺血壞死→腸管破裂↓↓↓↓↓不能進(jìn)食腸壁變簿↓腸內(nèi)細(xì)內(nèi)容物嘔吐吸收障礙↓菌游出漏出↓↓↓攝入少排出多←←滲液增多←腸壁充←←彌漫性腹膜炎↓↓血水腫↓↓水電紊亂↓低血容量性休克←失水酸中毒←感染性休克←毒素入血〔一〕病癥：1、腹痛：①單純性-為陣發(fā)性絞痛；②絞窄性-為持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇；③麻痹性-為持續(xù)性脹痛。2、嘔吐：①初為反射性，后為溢出性；②高位-嘔吐早而頻，多為胃內(nèi)容物；③低位-嘔吐遲,次數(shù)少,大量糞水樣物；④結(jié)腸梗阻-為閉袢，無嘔吐或嘔吐輕?！九R床表現(xiàn)】

【臨床表現(xiàn)】3、腹脹：①高位-腹脹不明顯；②低位-腹脹明顯。4、肛門停止排便排氣：①完全性梗阻多見；②早期梗阻-可有少量排氣排便；③絞窄性-排血性粘液便〔二〕體征：5、腹部體征：望診：可見腹脹、腸型、腸蠕動(dòng)波。觸診：①單純性-腹壁軟，輕壓痛，無腹膜刺激征②絞窄性-腹肌緊張、壓痛、反跳痛，痛性包塊。③蛔蟲性腸梗阻-可觸到條索狀物?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】叩診：腹腔滲液多時(shí)，可有移動(dòng)性濁音。聽診：①機(jī)械性-絞痛時(shí)腸嗚音亢進(jìn)，并有氣過水音和金屬音。②麻痹性-腸嗚音減弱或消失。6、直腸指檢：指套染血〔腸套疊〕、觸及腫塊〔直腸腫瘤〕。7、全身變化：①脫水征；②感染征；③嚴(yán)重休克1、實(shí)驗(yàn)室：后期Hb及血細(xì)胞比容增高、尿比重高、電解質(zhì)失衡，PH值及CO2CP下降。腸絞窄可有WBC增高。2、X線：梗阻4～6小時(shí)后，立位平片可見多數(shù)氣液平面和脹氣的腸袢，空腸脹氣可為“魚肋刺〞狀陰影?！据o助檢查】急性腸梗阻X線表現(xiàn)【診斷要點(diǎn)】〔一〕根據(jù)四大病癥；〔二〕腹部檢查與肛門指檢；〔三〕X線征象【治療原那么】原那么：解除梗阻，糾正全身生理紊亂〔一〕非手術(shù)：1、禁食2、胃腸減壓3、補(bǔ)液：糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡4、防治感染—應(yīng)用抗菌素5、病因治療：如單純性腸扭轉(zhuǎn)-顛波療法、麻痹性-促腸蠕動(dòng)、痙攣性-解痙、蛔蟲性驅(qū)蟲、糞塊性潤腸通便?！局委熢敲础俊捕呈中g(shù)：適于絞窄性、腫瘤、先天畸形及非手術(shù)無效者根據(jù)病因不同選：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、套疊復(fù)位、短路術(shù)、腸切除吻合和腸造口術(shù)等?！編追N常見機(jī)械性腸梗阻的臨床特點(diǎn)】1、粘連性腸梗阻—占20％～40%，腹部手術(shù)后，可為完全必和不完全性，很少絞窄。預(yù)防為主處理同上述。2、腸扭轉(zhuǎn)—多發(fā)生在小腸〔青壯〕與飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)有關(guān)，有典型梗阻表現(xiàn)及X線特征。其次為乙狀結(jié)腸〔老年人〕，多為便秘所致，除梗阻表現(xiàn)外，X線可見尖端呈“鳥嘴〞狀陰影。處理同上述。粘連性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)3、腸套疊—分回結(jié)腸型、小腸型、結(jié)腸型，前者多見，多見于2歲以下幼兒?？稍诙唐趦?nèi)導(dǎo)腸壞死。表現(xiàn)為：劇烈腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣粘液血便，檢查指套有粘液血便。處理同上述。4、腸蛔蟲堵塞—多見于農(nóng)村兒童，經(jīng)常腹痛史，假設(shè)驅(qū)蟲不當(dāng)常引起梗阻，除梗阻征外，可捫及條索狀團(tuán)塊。處理同上述。

腸套疊和蛔蟲性腸梗阻第三節(jié)護(hù)理【護(hù)理評(píng)佑】〔一〕術(shù)前評(píng)估1、健康史：年齡、既往如手術(shù)、腹膜炎、腫瘤〕、誘因〔飲食、活動(dòng)〕等2、身心狀況：局部〔四大表現(xiàn)〕、全身〔脫水、感染、休克〕、輔助檢查。3、心理社會(huì)支持狀況〔二〕術(shù)后評(píng)估1、手術(shù)情況2、生命體征3、腹部情況4、術(shù)后恢復(fù)情況〔切口、引流、腹腔膿腫、腸漏〕【護(hù)理診斷/問題】

【護(hù)理目標(biāo)】〔一〕體液缺乏維持水電酸堿平衡，糾正休克〔二〕疼痛減輕腹痛舒〔三〕體溫增高維持正常體溫〔四〕潛在并發(fā)癥預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥(吸入肺炎、腹腔感染腸瘺、腸粘連〕【護(hù)理措施】〔一〕非手術(shù)治療的護(hù)理：1、飲食：禁食梗阻解除后可進(jìn)流汁〔但禁甜食與牛奶〕。2、胃腸減壓:(胃管或M-A管)。記錄量質(zhì)色。3、體位：無休克時(shí)取半坐臥位4、止痛和緩解腹脹：腸痙攣可用阿托品解痙〔絞窄和麻痹性禁用〕，禁用嗎啡。也可用熱敷、針灸、服石臘油等。5、嘔吐護(hù)理：側(cè)臥、去除、防窒息。6、記出入量：胃腸減壓和嘔吐量等。7、補(bǔ)液：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。8、應(yīng)用抗菌素。9、病情觀察：全身情況和腹部體征，注意有無絞窄〔腹痛急驟、早期休克、腹膜刺激征明顯、腹脹不對(duì)稱、嘔吐或排出血性物、非手術(shù)無效、X線腸袢陰影〕。〔二〕術(shù)后護(hù)理1、病情觀察〔生命體征、腹部病癥、傷口及引流情況〕。2、半坐臥位3、禁食4、補(bǔ)液，胃腸功能恢復(fù)可開始進(jìn)流汁5、應(yīng)用抗菌素5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理〔腹腔感染和腸瘺〕。6、早期活動(dòng)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】〔一〕疼痛是否減輕?！捕掣姑浭欠窬徑狻踩乘娊赓|(zhì)及酸堿失衡是否得到糾正?！菜摹巢l(fā)癥〔腸壞死、腹腔感染、休克〕是否得到預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?！窘】到逃?、注意飲食衛(wèi)生，防止暴飲暴食。2、防止餐后進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。3、保持大便暢。4、如有腹痛、腹脹停止排便排氣等不適癥，及時(shí)就診?！拘〗Y(jié)】腸內(nèi)容物正常運(yùn)行和通過發(fā)生障礙，稱為腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣,檢查有腹部膨隆、腸型或蠕動(dòng)波,腸嗚音亢進(jìn)〔機(jī)械性〕或寂靜〔麻痹性〕,甚至壓痛、反跳痛，X線可見,腸管擴(kuò)張,有氣液平面即查明確診斷。處理：單純性、麻痹性及蛔蟲性腸梗阻先非手術(shù)治療，絞窄性、腫瘤或先天畸形和非手術(shù)無效的腸梗阻應(yīng)手術(shù)治療。非手術(shù)及術(shù)前護(hù)理應(yīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、半坐臥位、應(yīng)用抗菌素、嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后護(hù)理同術(shù)前，但應(yīng)注意活動(dòng)和處理并發(fā)癥?！緩?fù)習(xí)思考題】1、腸梗阻如何分類？2、機(jī)械性腸梗阻的病因有哪些？3、腸梗阻有哪些臨床表現(xiàn)？X線主要特點(diǎn)是什么？4、腸梗阻治療原那么如何？5、腸梗阻病人術(shù)前術(shù)后如何護(hù)理？第三節(jié)

腸瘺

外科教研室羅森亮【概念】系腸管內(nèi)容物經(jīng)異常通道流至他處并引起感染。并發(fā)癥多、處理難度大、死亡率高。

【分類】〔一〕按發(fā)生原因：

1、先天性：臍瘺

2、病理性：憩室炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等

3、創(chuàng)傷性：腹部火器傷、腹部術(shù)后并發(fā)癥占90%〔誤傷、吻合不良、異物遺留〕

4、治療性：人工造瘺

【分類】〔二〕按腸瘺走向：

1、腸外瘺

2、腸內(nèi)瘺

〔三〕按腸瘺病理分：

1、管狀瘺

2、唇狀瘺

3、完全瘺〔斷端瘺〕

〔四〕按瘺管所在位置：

1、高位瘺〔空腸上段以上〕

2、低位瘺【病理生理】

高位生理紊亂重、低位感染重。

〔一〕水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

〔二〕營養(yǎng)不良

〔三〕消化液腐蝕及感染【臨床表現(xiàn)】〔一〕局部表現(xiàn)

1、腹膜炎病癥和體征

2、腹壁瘺口

3、瘺口周圍皮膚潰爛

〔二〕全身表現(xiàn)

脫水、營養(yǎng)不良及全身感染，甚至膿毒血癥。【輔助檢查】〔一〕實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)：RBC↓HB↓WBC↑N↑

2、肝功能檢查：GPT↑GOT↑AKP↑r-GT↑膽紅素↑

3、低鉀、低鈉

4、營養(yǎng)不良指標(biāo)：血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降

【輔助檢查】〔二〕特殊檢查1、口服或胃管注入美蘭以判斷瘺口部位

2、瘺管組織活檢判斷有無腫瘤、結(jié)核

〔三〕影像學(xué)檢查：

1、B超、CT助于發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、積液和占位性病變。

2、瘺管造影

3、胃腸道鋇劑造影【診斷】

1、病史

2、臨床床表現(xiàn)

3、造影檢查

【處理原那么】糾正水電酸堿平衡、控制感染、加強(qiáng)瘺口護(hù)理、重視營養(yǎng)支持、維護(hù)重要器官功能和防治并發(fā)癥。

〔一〕全身治療：

1、控制感染：抗菌素充分引流

2、糾正水電、酸堿失衡

3、營養(yǎng)支持：早期PN后期EN

【處理原那么】〔二〕局部治療

1、充分負(fù)壓引流經(jīng)手術(shù)或瘺管放入雙套管行負(fù)壓引流

2、堵塞瘺道〔內(nèi)堵、外堵〕如采用醫(yī)用膠、乳膠片等〔見P245頁，圖18-5、18-6〕?！踩呈中g(shù)治療

1、時(shí)機(jī)：感染完全控制、全身營養(yǎng)改善后

2、手術(shù)適應(yīng)癥：①唇狀瘺伴有腸梗阻；②管狀瘺已上皮化或疤痕化；③特異性病變；④多全瘺口存在等?！咎幚碓敲础?、手術(shù)方式：①腸段局部切除；②腸瘺局部楔形切除縫合術(shù)；③腸瘺曠置術(shù)；④小腸漿膜補(bǔ)片覆蓋術(shù)。

【護(hù)理評(píng)估】〔一〕術(shù)前評(píng)估

1、健康史：外傷、手術(shù)腹部感染

2、身體狀況

局部：瘺管類型、腹膜刺激征、瘺管周圍情況。

全身：營養(yǎng)不良狀況和全身感染狀況

輔助檢查狀況

3、心理和社會(huì)支持狀況【護(hù)理評(píng)估】〔二〕術(shù)后評(píng)估

1、手術(shù)情況

2、生命體征、腹部部、傷口和引流情況

3、有無肺部和腹腔感染、胃出血和瘺口出血、肝功能損害等并發(fā)癥。

4、認(rèn)知狀況

【護(hù)理診斷/問題】【預(yù)期目標(biāo)】〔一〕體液缺乏病人體液平衡得到改善。〔二〕體溫升高病人體溫恢復(fù)正常?！踩碃I養(yǎng)失調(diào)〔低〕病人營養(yǎng)得到改善?！菜摹称つw完整性受損瘺口周圍皮膚得到有效保護(hù)?！参濉碀撛诓l(fā)癥并發(fā)癥得到預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】〔一〕維持體液平衡

1、禁食、胃腸減壓

2、靜脈輸液，以維持體液平衡〔補(bǔ)充應(yīng)>引流量)〔二〕控制感染1、體位：低半坐臥位，有利于引流和呼吸

2、負(fù)壓吸引和灌洗的護(hù)理

〔1〕保持引流管的通暢

〔2〕調(diào)節(jié)負(fù)壓大小〔10~20Kpa,即75~150mmHg〕

〔3〕調(diào)節(jié)灌洗液速度(目的是保持管內(nèi)濕潤)每日沖洗量為3000~5000ml

〔4〕觀察和紀(jì)錄：觀察灌洗時(shí)病人有無不良反響，注意記錄引流質(zhì)、量、色。3、合理應(yīng)用抗生素【護(hù)理措施】〔三〕營養(yǎng)支持〔腸內(nèi)、腸外〕〔1〕注意輸注速度和量〔2〕注意無菌操作〔營養(yǎng)支持維持至腸功能恢復(fù)止〕〔四〕瘺口周圍皮膚的護(hù)理：

〔1〕及時(shí)去除溢出的腸液

〔2〕敞露瘺口，保持枯燥

〔3〕保護(hù)瘺口周圍皮膚〔氧化鋅油膏〕【護(hù)理措施】〔五〕并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

1、堵片移位及松動(dòng)〔1〕注意觀察〔2〕發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、脫落報(bào)告醫(yī)生2、肝腎功能障礙〔1〕及時(shí)糾正水電失衡〔2〕加強(qiáng)肝腎功能監(jiān)測(cè)〔3〕護(hù)肝護(hù)腎〕3、胃腸道及瘺口出血〔消化液腐蝕血管、胃粘膜糜爛、應(yīng)激潰瘍〕〔1〕病情監(jiān)測(cè)〔2〕保持引流通暢

〔3〕應(yīng)用止血藥【護(hù)理措施】4、腹腔感染及腸瘺〔1〕術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備〔2〕術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)〔3〕加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理〔腸排列管、腸造口管、腹腔負(fù)壓引流管、胃管、導(dǎo)尿管等〔接引流袋、固定、通暢、無菌、觀察記錄質(zhì)量色〕〔4〕全身抗菌素〔5〕加強(qiáng)病情觀察及早發(fā)現(xiàn)及早處理5、粘連性腸梗阻〔1〕注意體位和術(shù)后早期活動(dòng)〔2〕病情觀察：有腸梗阻病癥時(shí)及早報(bào)告醫(yī)生處理【護(hù)理評(píng)價(jià)】〔一〕體液平衡是否得到維持〔二〕病人體溫是否維持在正常范圍

〔三〕病人營養(yǎng)狀況是否得到改善

〔四〕瘺口皮膚是否得到保護(hù)

〔五〕有無發(fā)生腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥

【健康教育】〔一〕指導(dǎo)病人進(jìn)食：開始低脂、低渣、高碳水化合物、適量蛋白，腸胃功能恢復(fù)時(shí)增加蛋白和脂肪量。〔二〕鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人早期活動(dòng)。

〔三〕定期門診隨訪?！拘〗Y(jié)】系腸管內(nèi)容物經(jīng)異常通道流至他處并引起感染。腸瘺為腹部感染、創(chuàng)傷和腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全身感染、水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良，局部表現(xiàn)為腹膜炎、腹腔膿腫及腹壁瘺口形成。通過X造影可了解瘺管形態(tài)走向。處理：全身抗菌素、營養(yǎng)支持，局部充分引流和堵瘺。護(hù)理：關(guān)鍵是注意觀察生命體征和腸漏情況，掌握全身營養(yǎng)支持療法的護(hù)理，以及負(fù)壓引流和瘺口皮膚的護(hù)理，同時(shí)注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。【思考題】1、何謂腸瘺？有何局部和全身表現(xiàn)？〔全身：感染、水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。局部：腹膜炎、腹腔膿腫及腹壁瘺口〕2、為明確瘺管的部位和走向何種檢查方法為優(yōu)？〔X造影〕3、腸瘺的處理原那么？〔應(yīng)及抗菌素、營養(yǎng)支持，局部引流和堵瘺〕4、腸瘺的護(hù)理措施是什么？〔觀察、營養(yǎng)支持、負(fù)壓引流、瘺口周圍皮膚的護(hù)理〕

謝謝！謝謝！6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#iTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaIaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7Ja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