對(duì)衛(wèi)生體制改革的再認(rèn)識(shí)-讓社區(qū)醫(yī)生成為獨(dú)立的執(zhí)業(yè)者

對(duì)衛(wèi)生體制改革的再認(rèn)識(shí)－讓社區(qū)醫(yī)生成為獨(dú)立的執(zhí)業(yè)者衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心黃石市醫(yī)學(xué)會(huì)崔小波0714－83911602Cuixiaobo@126.com1/12/20231衛(wèi)生改革過(guò)程中我們存在認(rèn)識(shí)和理論上的誤區(qū)，導(dǎo)致方向和行動(dòng)上的錯(cuò)誤1.時(shí)代變化，我們的認(rèn)識(shí)沒(méi)有改變。2.西方醫(yī)學(xué)變化了，我們的西醫(yī)學(xué)沒(méi)有改變。3.醫(yī)學(xué)的目標(biāo)變化了，我們的目標(biāo)沒(méi)有改變。4.醫(yī)學(xué)干預(yù)健康的手段變化了，我們的醫(yī)學(xué)干預(yù)的手段沒(méi)有改變。5.醫(yī)院的作用變化了，我們沒(méi)有改變。6.理論的落后，是導(dǎo)致衛(wèi)生組織過(guò)于龐大，社會(huì)衛(wèi)生管理水平低下，從而導(dǎo)致群眾看病難和看病貴的真正原因。1/12/202321.時(shí)代變化了，我們的認(rèn)識(shí)沒(méi)有改變世界經(jīng)歷了三次衛(wèi)生革命時(shí)代的變化，每次衛(wèi)生革命都是因?yàn)樾l(wèi)生工作主要對(duì)象發(fā)生了變化，干預(yù)手段也發(fā)生了變化。因而對(duì)衛(wèi)生工作發(fā)展戰(zhàn)略造成了重大改變。衛(wèi)生革命的目標(biāo)決定了我們的醫(yī)學(xué)模式的變化；醫(yī)學(xué)模式的變化導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)和醫(yī)學(xué)目的的改變。我們的問(wèn)題是無(wú)視這些變化，一味地以向所謂現(xiàn)代化發(fā)展為方向，結(jié)果導(dǎo)致了方向性錯(cuò)誤。造成了今天衛(wèi)生工作的被動(dòng)局面。1/12/20233第一次衛(wèi)生革命時(shí)代(公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)時(shí)代）以急、慢性傳染病和寄生蟲(chóng)病為主要對(duì)象

19世紀(jì)中期～20世紀(jì)中期衛(wèi)生革命的主要措施殺蟲(chóng)滅菌免疫接種抗菌藥物1/12/20234第二次衛(wèi)生革命（后醫(yī)學(xué)時(shí)代）以非傳染性疾病和慢性病以及意外傷害為主要敵人20世紀(jì)中期～1980年左右衛(wèi)生革命的主要措施社會(huì)醫(yī)學(xué)行為醫(yī)學(xué)

環(huán)境醫(yī)學(xué)1/12/20235

流感和肺炎心臟病結(jié)核癌癥胃腸炎腦血管病心臟病肺部疾患腦出血意外傷害慢性腎炎流感和肺炎意外傷害糖尿病癌癥愛(ài)滋病新生兒疾病自殺白喉他殺

美國(guó)的前10位死因，1900年和1993年1900年1993年1/12/20236中國(guó)城鄉(xiāng)居民的前5位死因

19571985

呼吸系統(tǒng)疾病心臟病傳染病腦血管病消化系統(tǒng)病癌癥心臟病呼吸系統(tǒng)疾病腦血管病消化系統(tǒng)疾病

1/12/20237中國(guó)城鄉(xiāng)居民的前10位死因(2000年)1.

腦血管病2.

癌癥3.

心臟病4.

吸系統(tǒng)疾病5.

傷害和中毒6.

消化系統(tǒng)病7.

內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、和代謝及免疫疾病8.

泌尿、生殖系病9.

精神病10.其他疾病

1/12/20238第三次衛(wèi)生革命（新公共衛(wèi)生與后醫(yī)學(xué)時(shí)代）以提高生活質(zhì)量，促進(jìn)全人類(lèi)健康長(zhǎng)壽和實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標(biāo)主要防治目標(biāo)是：文明病、社會(huì)病(新型傳染?。?、富裕病主要衛(wèi)生措施：自我保健、家庭保健和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)1/12/202392.西方的醫(yī)學(xué)變化了，中國(guó)的西醫(yī)學(xué)沒(méi)有改變?cè)诮?jīng)歷了20世紀(jì)50年代～70年代的“死亡停滯期”后，歐美普遍認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)向健康維護(hù)方向發(fā)展－培養(yǎng)全科醫(yī)生發(fā)展社區(qū)全科醫(yī)學(xué)。1/12/202310西醫(yī)學(xué)的改進(jìn)西方也經(jīng)歷了一個(gè)由社區(qū)診所向大醫(yī)院發(fā)展的扭曲歷程，只是到了20世紀(jì)60年代，它們才猛醒。因?yàn)閲?guó)家大量投資興建的大型醫(yī)院，并沒(méi)有創(chuàng)造出奇跡，而是使社會(huì)死亡率處于某種“停滯”狀態(tài)。進(jìn)入到80年代以后，許多國(guó)家不準(zhǔn)再隨意添置病床，而是按照一定人口比例設(shè)置病床；家庭病床的增多將不受限制。1/12/202311英國(guó)居民衛(wèi)生服務(wù)

需要的研究英國(guó)調(diào)查：在1000人的社區(qū)里，每個(gè)月有500人患有疾病、疾患或健康問(wèn)題，但其中250人不看醫(yī)生，有250人看醫(yī)生；結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中有10個(gè)人需要住院，5個(gè)人需要再作專(zhuān)科檢查。1/12/202312基層醫(yī)療保健二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療優(yōu)點(diǎn)-各司其職-互補(bǔ)互利-方便周到-轉(zhuǎn)診適宜-成本效益衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）1/12/202313醫(yī)學(xué)目的再審查1993年，14個(gè)國(guó)家（11個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家，3個(gè)發(fā)展中國(guó)家：中國(guó)、智利和印尼）發(fā)起了一個(gè)《醫(yī)學(xué)目的再審查》研究計(jì)劃。研究醫(yī)學(xué)到底是干什么的？包括最發(fā)達(dá)國(guó)家在內(nèi)都認(rèn)為，當(dāng)代世界性的醫(yī)學(xué)危機(jī)來(lái)源于近代醫(yī)學(xué)模式，主要針對(duì)疾病的技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期統(tǒng)治，也就是“術(shù)”統(tǒng)治了“學(xué)”，是工具理性主義。因而造成醫(yī)生脫位，主體缺位，角色錯(cuò)位。1996年WHO發(fā)表《迎接21世紀(jì)挑戰(zhàn)》，“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要的研究?jī)?nèi)容了?！?/12/202314醫(yī)學(xué)模式

醫(yī)學(xué)模式（Medicalmodel)是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中產(chǎn)生的，是人類(lèi)在與疾病抗?fàn)幒驼J(rèn)識(shí)自身生命過(guò)程的無(wú)數(shù)實(shí)踐中得出的對(duì)醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識(shí)。是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本觀點(diǎn)。醫(yī)學(xué)模式的核心是醫(yī)學(xué)觀，我們用它來(lái)指導(dǎo)我們研究醫(yī)學(xué)的屬性、職能、結(jié)構(gòu)和發(fā)展規(guī)律。1/12/202315醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變歷程世界醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變大體經(jīng)歷了以下幾階段：神靈主義醫(yī)學(xué)；自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式；機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式；生物醫(yī)學(xué)模式；生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。1/12/202316人類(lèi)生物因素健康環(huán)境因素衛(wèi)生保健因素生活方式因素復(fù)雜的內(nèi)部體系遺傳成熟老化社會(huì)心理自然康復(fù)預(yù)防治療職業(yè)危害因素消費(fèi)形式生活危害因素

20世紀(jì)80年代綜合健康醫(yī)學(xué)模式1/12/202317WHO全球主要死因歸類(lèi)調(diào)查

（1991年）主要?dú)w因歸因比例生物因素15%環(huán)境因素17%衛(wèi)生服務(wù)因素8%行為生活方式因素60%合計(jì)100%1/12/202318新醫(yī)學(xué)模式的理論基礎(chǔ)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新研究的進(jìn)展表明：人體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)共同形成一個(gè)復(fù)雜廣泛的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體內(nèi)所有細(xì)胞、組織無(wú)一不受這個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與控制，它們既是這個(gè)系統(tǒng)的成員，又接受這個(gè)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，以適應(yīng)周?chē)h(huán)境的變化，維持機(jī)體的正常生理功能，發(fā)揮防病和抗病作用。

1/12/202319生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的健康觀

健康觀是建立在一定醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上，隨著醫(yī)學(xué)模式的更新而改變的，研究健康與疾病的聯(lián)系，是對(duì)健康和疾病的本質(zhì)性認(rèn)識(shí)。1/12/202320WHO關(guān)于健康的定義健康是指一種身體、心理和社會(huì)的完滿狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病或不虛弱。道德健康－指每個(gè)人對(duì)自己和社會(huì)健康負(fù)有責(zé)任。心靈健康－（spirtualhealth)指心靈處于良好狀態(tài)，常由某種信念所支配。這些信念對(duì)于人來(lái)說(shuō)可以是自然的、科學(xué)的，也可能是政治的或超自然的等。個(gè)人在面對(duì)復(fù)雜的社會(huì)生活時(shí)仍表現(xiàn)為具有某種信仰和內(nèi)心的寧?kù)o感。1/12/202321社會(huì)因素影響健康的基本規(guī)律社會(huì)因素對(duì)健康存在廣泛性及因果聯(lián)系的多元性：?jiǎn)我蚨喙?，多因單果和多因多果。?）泛影響性：一種因素可導(dǎo)致全身多個(gè)器官發(fā)生功能變化。（2）恒常性與累積性：社會(huì)因素對(duì)人類(lèi)產(chǎn)生稠密和持久的作用，并以一定的時(shí)序作用于人體，可形成應(yīng)答累積及功能損害累積作用。（3）交互作用：社會(huì)因素常以交互方式發(fā)揮作用，主要是由于因果關(guān)系的多元性所決定的。1/12/202322亞健康狀態(tài)指人的機(jī)體雖然無(wú)明顯的疾病，但呈現(xiàn)出活力降低，適應(yīng)力呈不同程度減退的一種生理狀態(tài)，是由機(jī)體各系統(tǒng)的生理功能和代謝過(guò)程低下所導(dǎo)致，是介于健康與疾病之間的一種生理功能降低的狀態(tài)，亦稱“第三狀態(tài)”或“灰色狀態(tài)”。1/12/2023233.醫(yī)學(xué)的目標(biāo)變化了，

我們的目標(biāo)沒(méi)有改變1996年WHO發(fā)表《迎接21世紀(jì)挑戰(zhàn)》，“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要的研究?jī)?nèi)容了?！币詸C(jī)器設(shè)備為檢查手段，沒(méi)有改變；以藥物為干預(yù)的方法沒(méi)有改變。唯一改變的是各種新的檢查手段層出不窮，各種新藥日新月異。這些恰恰是群眾看病難、看病貴的來(lái)源。1/12/202324西醫(yī)學(xué)干預(yù)的手段變化了，

我們還沒(méi)有改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是生物醫(yī)學(xué)模式下的藥物干預(yù)和物理干預(yù)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新醫(yī)學(xué)模式下的除了藥物和物理干預(yù)手段之外，增加了行為干預(yù)、心理干預(yù)、社會(huì)干預(yù)、健康教育干預(yù)和多種醫(yī)學(xué)方法的干預(yù)。1/12/202325二十一世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)教育的最低標(biāo)準(zhǔn)1/12/202326關(guān)于醫(yī)學(xué)優(yōu)先戰(zhàn)略的討論醫(yī)學(xué)的目的：確立預(yù)防疾病和促進(jìn)健康；解除疼痛和疾苦；治療疾病和對(duì)不治之癥的照料；預(yù)防早死和提倡安詳?shù)厮劳觥?/12/202327SARS引發(fā)了關(guān)于醫(yī)學(xué)性質(zhì)的再討論

醫(yī)學(xué)是社會(huì)公益事業(yè)，屬于社會(huì)公共管理醫(yī)學(xué)是人道的和慈善的事業(yè)醫(yī)學(xué)是社會(huì)福利事業(yè)醫(yī)學(xué)是不以贏利為目的的服務(wù)性產(chǎn)業(yè)1/12/202328“假如沒(méi)有理想目標(biāo)的話，即使我們大步行走，實(shí)際上卻沒(méi)有任何進(jìn)步可言?！保繝柛?/12/202329方向比努力重要在未來(lái)的世界里：方向比努力重要；能力比知識(shí)重要；健康比成績(jī)重要；水平比文憑重要；情商比智商重要。1/12/2023304、我們要建立理想目標(biāo)A、提高衛(wèi)生服務(wù)的普及程度和居民接受衛(wèi)生服務(wù)的能力，即保證衛(wèi)生服務(wù)利用的社會(huì)公平性；B、控制醫(yī)藥費(fèi)用，提高衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；C、改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高居民健康水平。1/12/202331英美的社區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展道路英國(guó)于20世紀(jì)60年代開(kāi)始在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)社區(qū)醫(yī)學(xué)課程，美國(guó)于1969年成立全科／家庭醫(yī)學(xué)會(huì)。歐、美、澳都相繼不再新建大型醫(yī)院和醫(yī)療中心，并嚴(yán)格控制醫(yī)院床位的發(fā)展，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而開(kāi)始走社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的道路。1/12/202332慢性病危害嚴(yán)重慢病預(yù)后差,病程長(zhǎng),并且有并發(fā)癥和殘疾的出現(xiàn)糖尿病患者的腎功能衰竭是正常人的17倍,致盲率高25倍.

在現(xiàn)存的600萬(wàn)腦卒中患者中,75%有不同程度的勞動(dòng)喪失.1/12/202333慢性非感染性疾病的五個(gè)特點(diǎn)1.多因多果，原因不清，非特異性強(qiáng)，有多變性和不確定性；2.一旦患病，難以治愈；3.藥物治療效果差；4.病人與醫(yī)生合作對(duì)疾病控制有效；5.患病前控制或去除危險(xiǎn)因素有效。1/12/202334健康教育是最重要的預(yù)防手段患者與醫(yī)生的配合成為控制疾病的惟一手段。醫(yī)生必須參與到疾病預(yù)防中來(lái)，他們必須不斷地學(xué)習(xí)，利用各種醫(yī)學(xué)研究的成果，幫助居民發(fā)現(xiàn)并減少生活中的危險(xiǎn)因素，這是預(yù)防疾病最有效的手段。

1/12/2023355、醫(yī)院－高成本的治療系統(tǒng)在舊的醫(yī)學(xué)模式控制下，廣泛和迅速發(fā)展的醫(yī)院組織，會(huì)成為大量消耗衛(wèi)生資源處理極端個(gè)案的場(chǎng)所。醫(yī)生和護(hù)理人員的服務(wù)勞動(dòng)如不被政府承認(rèn)，也會(huì)形成具有特殊利益集團(tuán)的壓力組織；大醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程的高成本，必然更加大了社會(huì)醫(yī)療成本的支出。醫(yī)院異化成一種影響大多數(shù)居民健康的巨系統(tǒng)。1/12/202336醫(yī)院中醫(yī)生的行為方式

改變了患者的就醫(yī)方式過(guò)去的獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生成為了在醫(yī)院里的醫(yī)生以后，負(fù)責(zé)分工對(duì)某一個(gè)小器官進(jìn)行檢查和修復(fù)的工匠。西醫(yī)學(xué)的引進(jìn)不僅帶來(lái)了抗生素和手術(shù)刀，還帶來(lái)了機(jī)器化大生產(chǎn)的醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)生離開(kāi)設(shè)備變成束手無(wú)策的普通人。醫(yī)生的行為使當(dāng)代的人們寧肯相信設(shè)備，相信藥物，就是不再相信醫(yī)生的技術(shù)了。醫(yī)生只是開(kāi)藥的工具，沒(méi)有設(shè)備和藥物的醫(yī)生一錢(qián)不值，即所謂“西醫(yī)看門(mén)、中醫(yī)看人”。1/12/202337錯(cuò)誤的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致醫(yī)療成本高漲錯(cuò)誤的發(fā)展方向，逼迫醫(yī)生們放棄醫(yī)療中最寶貴的東西，他們不再努力地、綜合地分析每個(gè)人不同的、復(fù)雜的疾病過(guò)程。醫(yī)患關(guān)系的緊張更使醫(yī)生開(kāi)展“預(yù)防性檢查”，防止“舉證責(zé)任倒置”時(shí)沒(méi)有證據(jù)；大量分科和分器官的檢查，也使醫(yī)生們走上了一條只有靠賣(mài)藥和昂貴的檢查才能掙錢(qián)活命的道路。這是我們看病難和看病貴的真正原因。

1/12/2023386、我們需要的是對(duì)中國(guó)衛(wèi)生體制脫胎換骨的改變提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)清時(shí)代，認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)面對(duì)的真正敵人。掌握新的醫(yī)學(xué)模式，學(xué)習(xí)健康教育、健康促進(jìn)干預(yù)生活方式的方法，提高醫(yī)學(xué)干預(yù)的水平。應(yīng)用行政的和市場(chǎng)的手段，迫使大醫(yī)院瘦身，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展力度。讓社區(qū)全科醫(yī)生成為讓人們羨慕的新時(shí)代的醫(yī)生－獨(dú)立的社區(qū)醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)者。成為新生活方式的代表群體。1/12/202339后醫(yī)學(xué)時(shí)代的醫(yī)生流行病學(xué)告訴我們，大醫(yī)院的建設(shè)其實(shí)只是為1.5％的患者服務(wù)，大多數(shù)人的疾病是不需要到大醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療的。相當(dāng)多的疾病，是自愈性和照顧型的。自我保健需要專(zhuān)門(mén)的保健醫(yī)生給予關(guān)心和照顧。結(jié)論就是：我們需要那種對(duì)我們自己及家庭給予長(zhǎng)期關(guān)注和幫助的醫(yī)生——家庭醫(yī)生。1/12/202340全科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)代家庭醫(yī)生也被稱為全科醫(yī)生，他們以家庭醫(yī)學(xué)為支撐，采用連續(xù)性保健和綜合性保健的手段，結(jié)合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持，將醫(yī)生變?yōu)榫用竦呐笥?。他們不分患者的年齡、性別和疾病種類(lèi)，綜合性地診療，連續(xù)性地服務(wù)，幾乎24小時(shí)提供醫(yī)療咨詢和健康幫助，以減少居民疾病的發(fā)生為目標(biāo)，用自己的實(shí)際行動(dòng)幫助居民解決困難，連續(xù)地觀察和記錄，尋找疾病發(fā)生的原因和控制的手段。他們不需要大型設(shè)備，但經(jīng)驗(yàn)成了醫(yī)生的最好幫手。這是一條經(jīng)濟(jì)的、有效的、適宜的和便利的醫(yī)學(xué)發(fā)展道路。

1/12/202341改革的目標(biāo)我們的改革，一定要使醫(yī)生用精心的服務(wù)和照顧換來(lái)自己的執(zhí)業(yè)威望、高尚的道德和縝密的醫(yī)術(shù)，要讓社區(qū)醫(yī)生和大醫(yī)院結(jié)成網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)居民看病的雙向轉(zhuǎn)診。哪怕把20％的患者通過(guò)社區(qū)醫(yī)生的篩查然后送到遠(yuǎn)處的醫(yī)院，而80％的居民看病靠身邊的醫(yī)生和電話咨詢就可以解決。這不是兩全其美的事情嗎？！1/12/202342新的理想－獨(dú)立的全科執(zhí)業(yè)者我的設(shè)計(jì)是，每個(gè)足夠大的社區(qū)都要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃搞一到幾個(gè)社區(qū)診所（或巡診室），這個(gè)診所的房屋所有權(quán)歸地方政府或街道辦事處，由街道代表居民聘請(qǐng)醫(yī)生。醫(yī)生通過(guò)一年的服務(wù)，百姓感到滿意，留他繼續(xù)做，否則換人。所謂“鐵打的營(yíng)盤(pán)，流水的兵”。1/12/202343居民選擇醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)1．社區(qū)醫(yī)生首先要取得全科／家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格。2．有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)進(jìn)行的每年1次的例行注冊(cè)登記，像司機(jī)年審一樣，對(duì)一年中發(fā)生過(guò)道德問(wèn)題的醫(yī)生和重大責(zé)任事故的醫(yī)生除名或罰款。1/12/2023443．醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照每1500名居民配備1名醫(yī)生和1名護(hù)士的比例平均分配衛(wèi)生資源。因?yàn)獒t(yī)生比例過(guò)高，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生間為爭(zhēng)奪患者而進(jìn)行的不公平競(jìng)爭(zhēng)；而醫(yī)生比例過(guò)低，又會(huì)出現(xiàn)群眾看病難并導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。國(guó)際上的社區(qū)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)工作量是1500至2000名居民1名醫(yī)生。1/12/2023454．在社區(qū)里，居民看醫(yī)生使用掛“年號(hào)”的方法，一年中，低于1500名居民掛“年號(hào)”的醫(yī)生，衛(wèi)生部門(mén)要請(qǐng)他“移地經(jīng)營(yíng)”。說(shuō)明這里的老百姓不歡迎他。1/1